Czy NFZ jest bankrutem? Wyjaśniamy, skąd się wzięła finansowa zadyszka naszego płatnika

„Zdrowie jest najważniejsze”. Ten slogan słyszymy często z ust polityków. Jednak, gdy popatrzymy na sytuację finansową naszego systemu ochrony zdrowia – i to na przestrzeni wielu lat – widać jak na dłoni, jak niewiele ta deklaracja ma wspólnego z praktyką.

„Podstawowym problemem naszego systemu są z jednej strony zbyt małe nakłady na ochronę zdrowia, a z drugiej zbyt duże oczekiwania wobec niego ze strony nas wszystkich” – mówił niedawno OKO.press Marcin Pakulski, dyrektor ds. medycznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Najświętszej Marii Panny w Częstochowie, były wiceprezes NFZ.

„Bo przecież oczekujemy, że on będzie działał tak, jak w większości krajów starej Europy, tymczasem wydajemy na niego najmniej w Europie. I nie dopuszczamy do siebie myśli, że to niewykonalne”.

Reguła n-2

Przez lata nasze nakłady na zdrowie rosły w ślimaczym tempie. Istotną zmianę wywalczyli w tej kwestii dopiero młodzi lekarze. W 2017 roku Porozumienie Rezydentów podjęło głodowy protest, domagając się ustawowego zabezpieczenia porządnego wzrostu wydatków na zdrowie z budżetu państwa. Skończyło się zmianą ministra zdrowia i podpisaniem stosownego porozumienia.

Dopiero po jakimś czasie się okazało, że rządzący postanowili owszem, podnosić wydatki, ale liczyć je w stosunku do PKB sprzed 2 lat, a nie danego roku kalendarzowego.

System ten pokutuje do dziś.

Politycy (zarówno za poprzedniej, jak i obecnej władzy) chwalą się więc wciąż rosnącym budżetem NFZ, nie zająkując się przy tym, iż procent naszych wydatków na zdrowie de facto nie przekroczył do dziś wartości 5,5 proc.

Dla porównania średnie wydatki publiczne dla całej Unii w roku 2022 wyniosły 7,7 proc. PKB.

Spełnione przewidywania

Publiczne nakłady na zdrowie w 2024 roku zaplanowano na poziomie 195 mld zł. To o ok. 30 mld więcej niż w roku poprzednim.

Na pierwszy rzut oka kwoty te robią wrażenie, jednak eksperci już na samym początku roku ostrzegali, że wkrótce pieniędzy na bieżące finansowanie systemu ochrony zdrowia zacznie brakować. Tym bardziej że proste możliwości pokrywania niedoborów w kasie narodowego płatnika zostały za poprzedniej władzy wyczerpane.

Wydarzenia ostatnich tygodni pokazują, że przewidywania te się spełniły.

Wypłacimy połowę wynagrodzenia

„Z uwagi na opóźnienia w wypłacie środków za nadwykonania, w tym nielimitowane za pierwszy kwartał 2024 r., jesteśmy zmuszeni wypłacić państwu jedynie 50 proc. wynagrodzenia” – napisała pod koniec maja dyrekcja Szpitala Żywiec do ok. 350 pracowników kontraktowych (wszystkich jest ok. 1000).

Jak ustalił „Dziennik Gazeta Prawna”, 7 czerwca 2024 szpital wypłacił kontraktowcom drugą połowę wynagrodzenia. Ci jednak obawiają się o pensje w przyszłości.

„Podobnie jest w innych szpitalach na Śląsku” – pisze DGP. „Przez brak pieniędzy z NFZ my także mamy problemy z terminowym regulowaniem faktur i mamy opóźnienie w wypłacie kontraktów” – przyznaje na łamach dziennika wspomniany dr Marcin Pakulski.

Cierpią najbogatsze województwa

Wyjaśnijmy, że nadwykonania to świadczenia, które zostały wykonane ponad wartość wynikającą z umowy z Funduszem. A świadczenia nielimitowane to te, na które – jak sama nazwa wskazuje – nie obowiązują limity przyjęć.

Za rządów Zjednoczonej Prawicy zniesiono ograniczenia finansowania w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym. Od 1 lipca 2021 nie obowiązują też limity na przyjęcia do wszystkich poradni specjalistycznych.

Z kolei od 1 kwietnia 2024 zgodnie z decyzją ministry Izabeli Leszczyny nie ma ograniczeń w przypadku opieki hospicyjnej i paliatywnej.

Trudności z uzyskaniem od NFZ zapłaty za tegoroczne nadwykonania nie dotyczą całej Polski.

„Sytuacja jest asymetryczna” – mówił DGP Krzysztof Żochowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, zrzeszającego 202 placówki. „W północno-zachodniej części Polski nie ma problemu z wypłatą nadwykonań, natomiast na południowym wschodzie – na Podlasiu, Podkarpaciu i Lubelszczyźnie, ale też w dwóch najbogatszych województwach, jakimi są Mazowsze i Śląsk, jest dramat” – alarmował Żochowski.

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, którym kieruje rozmówca DGP, też czeka na zapłatę nadwykonań. I to nie tylko z pierwszego kwartału 2024 roku, lecz także całego 2023 roku, z tym że pensje wypłaca w całości.

Problem jest, gigantyczny

Skąd biorą się dzisiejsze problemy NFZ? Co jest przyczyną finansowej zadyszki, która praktycznie trwa od końca pierwszego kwartału? A w zasadzie dłużej, bo – jak widać – płatnik zalega z wypłatami jeszcze za poprzedni rok.

Przyczyny naszym zdaniem są trzy.

• Po pierwsze wspomniane liczenie nakładów według reguły n-2 [według PKB sprzed 2 lat].

„Wbrew rekomendacjom ekspertów, wbrew apelowi prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej, minister zdrowia nie wzięła nawet pod uwagę możliwości nowelizacji ustawy 7 proc. PKB na zdrowie i usunięcia z niej reguły n-2, przy jednoczesnej korekcie ścieżki dojścia do tytułowych 7 proc. PKB” – pisała niedawno dla „Medycyny Praktycznej” Małgorzata Solecka.

I dalej: „Utrzymywanie fikcji [o wzroście nakładów] (…) jest jedną z przyczyn destabilizacji finansów. Obecny rząd nie zamierzał też przyspieszać wzrostu wydatków publicznych na zdrowie w stopniu, jaki byłby odczuwalny dla systemu”.

„Trudno jednocześnie w takiej sytuacji utrzymywać, że wszystko jest pod kontrolą i problemu nie ma” – pisze dziennikarka. „Problem jest, gigantyczny, a imię jego 5,2 proc. PKB na zdrowie – czyli tyle, ile mniej więcej wyniosą bieżące wydatki publiczne na ochronę zdrowia. To jest źródło kryzysu, nawet jeśli nie ulega wątpliwości, że część pieniędzy w systemie jest źle alokowana. Co więcej – można śmiało postawić i obronić tezę, że jedną z głównych przyczyn niewłaściwej alokacji jest właśnie poziom nakładów”.

Przerzucone 10 mld

• Przyczyna numer 2 obecnych kłopotów to prosta konsekwencja decyzji podjętej przez rząd Mateusza Morawieckiego w 2022 roku o przerzuceniu na barki NFZ ponad 10 mld świadczeń wcześniej finansowanych przez budżet państwa.

Chodzi m.in. o opłacanie tzw. świadczeń wysokospecjalistycznych, do których należą m.in. przeszczepy serca czy wątroby, kosztów ratownictwa medycznego, darmowych leków dla osób 75 + oraz dla kobiet w ciąży czy pokrywania składek na ubezpieczenie zdrowotne żołnierzy, czy uczniów.

Newralgiczny sierpień

• I wreszcie przyczyna numer 3. Zagwarantowana ustawowo waloryzacja wynagrodzeń minimalnych w całym sektorze medycznym, która ma miejsce w połowie roku.

„Z przerażeniem myślę o lipcu, kiedy zgodnie z ustawą o minimalnych wynagrodzeniach będę zmuszony podnieść pensje niektórym grupom zawodowym” – mówił DGP Krzysztof Żochowski. „Bo podnosząc płace pracownikom medycznym, będę musiał wprowadzić podwyżki dla niemedycznych, bez których nie działa żaden szpital” – dodał.

„Newralgicznym momentem [dla finansów ochrony zdrowia] będzie nie tyle lipiec, czyli wejście w życie nowej waloryzacji wynagrodzeń minimalnych, ile sierpień, gdy placówki będą się mierzyć z koniecznością dokonania wypłat” – pisze dla „Medycyny Praktycznej” Małgorzata Solecka. „Tak było w dwóch poprzednich latach, tak będzie – wszystko na to wskazuje – również teraz”.

Dodajmy, iż wybrane pensje minimalne w ochronie zdrowia od 1 lipca 2024 wyniosą (brutto):

• Lekarz albo lekarz dentysta ze specjalizacją – 10375,45 zł (wzrost o 1173,53 zł);
• Lekarz albo lekarz dentysta bez specjalizacji – 8515,02 zł (wzrost o 963,10 zł)
• Stażysta – 6797,71 zł (wzrost o 768,87 zł).

Domański: „To obszar pani minister”

Co na to rząd?

5 czerwca 2024 gościem w programie “Graffiti” Polsat News był minister finansów Andrzej Domański.

Zapytany o to, czy NFZ posiada wystarczające środki, by sfinansować świadczenia nielimitowane, odparł, że świadczenia te „nie są zagrożone”.

„To oczywiście obszar pani minister Izabeli Leszczyny, ale przekazujemy dodatkowo obligacje skarbowe [na kwotę 3 mld zł], które będą finansowały m.in. świadczenia nielimitowane" – tłumaczył Domański.

„Trudno mi dyskutować o sytuacji w konkretnych oddziałach czy szpitalach. Jako minister finansów mogę zagwarantować to, że wydatki na ochronę zdrowia jako całość będą rosły zgodnie z ustawą" – dodał.

Jak to rozumieć?

Po pierwsze minister finansów, który wszak gwarantuje wzrost wydatków na ochronę zdrowia, mówi, że kłopoty płatnika, które nietrudno było przewidzieć, to „obszar pani minister Izabeli Leszczyny”.

Po drugie Andrzej Domański wpisuje się w suflowaną od kilku lat narrację o fikcyjnym wzroście nakładów na zdrowie. Wzrost „rzędu miliardów złotych” nie załatwi sprawy, w sytuacji, gdy fundusz zapasowy w NFZ został wydrenowany do dna za poprzedniej władzy [na koniec 2022 roku wynosił on 18,4 mld zł, tymczasem na koniec 2023 już tylko niespełna 1,8 mld zł].

Są niewielkie niedobory

Szefowa resortu Izabela Leszczyna 6 czerwca 2024 przyznała, że od kilku dni słyszy o problemach z finansowaniem nadwykonań.

„Wszystkie nadwykonania zostaną zapłacone” – zapewniła. Dodała, że dotacja do NFZ ze środków ministra zdrowia będzie wyższa i wzrośnie o 2 mld złotych.

Leszczyna dodała, że w pierwszych 5. miesiącach tego roku skierowano do systemu prawie 9 mld zł więcej, niż to było przewidziane w planie finansowym na 2024.

„Sfinansowaliśmy także nadwykonania z ubiegłego roku, na co wydaliśmy 2,3 mld zł i 0,5 mld zł za przekroczenie ryczałtu. Daliśmy premię szpitalom, które nie odsyłają pacjentów” – podkreśliła.

13 czerwca minister zdrowia wystąpiła w programie „Graffiti” Polsat News.

Pytana o stan finansów NFZ powiedziała, że w 11 województwach pierwszy kwartał jest opłacony, natomiast w pozostałych pięciu są „niewielkie niedobory”. Dodała, że zostaną zwiększone dotacje do NFZ, aby pokryć brakujące kwoty.

Przypomniała, że minister finansów uwolnił obligacje przeznaczone dla NFZ. „3 mld zł zamiast na telewizję pójdą na onkologię i psychiatrię dziecięcą, dziecięce choroby rzadkie i ogólną onkologię”.

„Ja też zrobiłam sobie analizę tego, czym dysponuję [pula środków pozostających do dyspozycji ministra zdrowia przy uchwalaniu budżetu została określona na nieco ponad 27,3 mld zł] i zwiększymy dotację do NFZ o 2 mld zł” – potwierdziła Leszczyna.

Skąd pieniądze?

Proszę zwrócić uwagę, czego pani minister nie powiedziała. A mianowicie skąd weźmie brakujące 2 mld zł.

Szkopuł w tym, że „minister zdrowia nie ma »2 mld zł«, które może przekazać Funduszowi bez powodowania wyrwy na innym odcinku” – zwraca uwagę Małgorzata Solecka.

I dalej: „Jeśli Izabela Leszczyna deklaruje, że dokonała przeglądu wydatków oznacza to ni mniej, ni więcej, że z jakichś pozycji zrezygnowała i byłoby zasadne wprost zakomunikować, z jakich. Nawet jeśli byłoby to trudne w odbiorze społecznym, miałoby jednocześnie wartość edukacyjną – tak na ogół się dzieje, gdy okresie udawania opadają zasłony i stają się jasne konsekwencje reperowania budżetu (czy to domowego, czy publicznego) pożyczkami w parabankach”.

Małgorzata Solecka: „Pieniądze, jak udało się nam potwierdzić nieoficjalnie w dwóch źródłach, prawdopodobnie będą pochodzić z puli przeznaczonej na inwestycje infrastrukturalne, co chyba najlepiej obrazuje – na ten moment – w jakim miejscu znalazł się system”.

„Pieniądze te można uznać za wyjątkowo wysoko oprocentowaną pożyczkę. Oprocentowaniem jest dostępność i jakość leczenia w niedalekiej przyszłości. Jednocześnie pożyczką – wszystko na to wskazuje – konieczną, bo gdy nie ma się co do garnka włożyć (…), nie myśli się o wielkich projektach, liczy się »tu i teraz«”.

Nie ma tej kieszonki

I ostatnia sprawa – pieniądze na waloryzację wynagrodzeń.

Ministerstwo Zdrowia poprosiło rządową Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) o wyliczenie jej kosztów.

Agencja przysłała 3 wersje rekomendacji. Według „Rynku Zdrowia” najniższa z nich opiewała na kwotę 15 mld zł, najwyższa na 22 mld. Minister Leszczyna wybrała – jak nietrudno zgadnąć – wersję najtańszą.

Występując 13 czerwca w Polsat News, pani minister zaznaczyła, iż w sytuacji, gdy pieniędzy jest mało, trzeba jak najmądrzej je wydawać. Dotyczy to w pierwszym rzędzie szpitali, które „zjadają” najwięcej pieniędzy w systemie.

„W czasie COVID-u szpitale w zasadzie nie leczyły (…), czyli mieliśmy oszczędności – mówiła Leszczyna. „Szpitale były zasilane z funduszu COVID-owego, czyli z pieniędzy wydrukowanych zupełnie poza budżetem. Ten czas się skończył. Nie ma tej kieszonki, z której będziemy dobierać. Musimy lepiej zarządzić tym, co mamy. Ale naprawdę nie zabraknie pieniędzy”.

Rekomendacje FPP

Pani minister z pewnością ma rację, że trzeba poprawiać system. I że trzeba robić to, zanim – miejmy nadzieję – nadejdą większe środki.

Na koniec podajmy jeszcze wysokość zadłużenia szpitali. Zdaniem wiceministra zdrowia Wojciecha Koniecznego może ono wynieść na koniec 2024 roku ok. 22 mld zł.

I przypomnijmy kilka rekomendacji Federacji Przedsiębiorców Polskich z początku 2024 roku w kwestii naprawy budżetu NFZ.

FPP rekomendowała, by w trudnej sytuacji płatnika:

• zlikwidować zasadę odnoszenia nakładów na zdrowie do PKB sprzed dwóch lat (reguła „n-2”),
• przywrócić dotacje celowe z budżetu państwa do NFZ,
• zlikwidować odpisy z NFZ do AOTMiT i ABM [Agencja Badań Medycznych],
• uruchomić środki Funduszu Medycznego [Fundusz Medyczny to mechanizm finansowy ustanowiony na mocy ustawy z 7 października 2020 roku, który powstał z inicjatywy Prezydenta RP, we współpracy z Ministrem Zdrowia],
• ujednolicić podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne,
• sfinansować z budżetu państwa składki osób uprawnionych do świadczeń,
• urealnić wartość składek finansowanych przez budżet państwa dla wybranych grup zawodowych.