Gdy leczenie VIP-ów wychodzi im uszami. Czy specjalne traktowanie szkodzi pacjentom?

Przypomnijmy, w 2025 roku w Warszawskim Szpitalu Południowym szefem szpitalnego oddziału ratunkowego został 28-letni Dawid Kacprzyk, młody lekarz po stażu i bez specjalizacji. W rok zarobił tam 1,6 mln zł. Nie dowiedzielibyśmy się o tym, gdyby nie został także radnym warszawskiej dzielnicy Ursus. Jako radny musiał złożyć deklarację majątkową, w której podał swoje niebotyczne zarobki.

Wkrótce po tym Kanał Zero opisał również, że Kacprzyk jako koordynator SOR-u stworzył ponoć w szpitalu szybką ścieżkę do badań polityków Koalicji Obywatelskiej poza kolejnością. Do dyspozycji mieli mieć osobną salę, w której na wyniki badań mogli czekać w bardziej komfortowych warunkach.

Szpital Południowy nie zaprzeczył doniesieniom, nie odpowiedział też na pytania. Za to ostrzegł, że nieuprawnione ujawnianie lub rozpowszechnianie informacji o zdrowiu (w domyśle: leczonych tam polityków) stanowi naruszenie prawa. Kanał Zero nie podał do wiadomości, którzy politycy korzystali z tej ścieżki badań. Przekazał je za to Narodowemu Funduszowi Zdrowia.

Ratusz odwołał radę nadzorczą szpitala i wszczął kontrolę (także zarobków lekarza).

Prezydent Warszawy najpierw zdymisjonował wicedyrektorkę szpitala (akceptowała faktury 28-letniego lekarza), potem prezeskę szpitala, a na koniec wymienił całą radę nadzorczą (usunął z niej m.in. burmistrza Ursynowa z KO i wiceprezydentkę Warszawy Aldonę Machnowską-Górę, bezpartyjną).

We wtorek 24 czerwca Trzaskowski napisał: „W Radach Nadzorczych miejskich spółek medycznych w Warszawie nie zasiadają już politycy. Kilka dni temu zapowiadałem, że tak się stanie. Dziś dopięte zostały wszystkie formalności” (donosiła „Wyborcza”).

Nie będę jednak pisać o polityce ani o tym, czy lekarze (bez specjalizacji) powinni zarabiać półtora miliona złotych rocznie. Zajmę się „salonikiem” dla polityków od strony naukowej.

Chodzi o tak zwany „zespół VIP-a”, VIP syndrome.

Czy „pacjenci specjalnej troski” mają lepiej?

„Zespół VIP-a” nie jest nowym zjawiskiem. Określenie to ukuł w 1964 roku amerykański psychiatra, dr Walter Weintraub. Opisał niebezpieczne odstępstwa od standardowych i obiektywnych protokołów leczniczych podczas leczenia znanych, wpływowych czy po prostu zamożnych pacjentów. Sugerował, że specjalne traktowanie pacjentów często prowadzi do gorszej opieki medycznej.

Dlaczego? Otóż wedle Weintrauba lekarze opiekujący się takim pacjentem częściej zlecają zbędne badania, na własną rękę zmieniają sprawdzone procedury lecznicze i stosują niestandardowe. Co jednak chyba najbardziej istotne, w sytuacjach opieki nad znanymi lub wpływowymi osobami lekarze częściej opóźniają stosowanie standardowych procedur i wstrzymują się od podejmowania działań.

Tak, dobrze Państwo to zrozumieli. Oznacza to, że statystyczny pacjent na przykład z zapaleniem wyrostka szybciej trafi na stół operacyjny. W przypadku VIP-a lekarze statystycznie częściej będą trzymać takiego pacjenta na antybiotykach i pod obserwacją.

Cóż, lekarze są tylko ludźmi.

Mimo całej wiedzy i doświadczenia, również ulegają presji otoczenia. W przypadku indywidualnego traktowania pacjenta częściej też ulegają jego sugestiom i namowom. Wpływ tych dwóch czynników podczas leczenia przeciętnych i anonimowych osób jest natomiast zaniedbywalny.

Czy Weintraub miał rację?

A może Weintraub się mylił? Nie, nie mylił się. Jest sporo naukowych prac, które wskazują, że miał rację.

W 1998 roku na łamach „Chest” dr A. Jay Black opisywał, że „syndrom VIP-a” jest powszechny w szpitalach specjalistycznych, zwłaszcza obsługujących urzędników państwowych.

Jak pisał, zespół ten przejawia się na różne sposoby. Z jeden strony może być nim zlecenie mniejszej liczby badań i procedur diagnostycznych oraz terapeutycznych. Taka decyzja zwykle wynika z chęci oszczędzenia VIP-owi dyskomfortu lub bólu, ale często prowadzi do niewłaściwej diagnozy, a przynajmniej jej opóźnienia.

Z drugiej strony jest też „podążanie za każdym śladem”, by uniknąć zarzutu niekompetencji lub lekceważenia pacjenta. Zwykle niewielkie odstępstwa od normy są przez lekarzy ignorowane, zaleca się ich kontrolę kilka dni później. W przypadku VIP-a niewielkie podniesienie wskaźnika (na przykład poziomu transaminazy) może prowadzić do zbędnych procedur (na przykład biopsji wątroby).

Jak konkludował Black: „Doświadczenie nauczyło mnie, że odstępstwa od standardów opieki często prowadzą do nieprzewidzianych katastrof”.

Do tych słów można dodać, że z punktu widzenia psychologii jest to konflikt motywacyjny, który nie sprzyja podejmowaniu racjonalnych decyzji. Nie sprzyja podejmowaniu decyzji w ogóle, co może tłumaczyć opóźnienia i zaniechania, opisywane 35 lat wcześniej przez Weintrauba.

Przytoczę też słowa dr. Neila Wengera z University of California w Los Angeles (na stronie wydziału medycznego tej uczelni). Otóż lekarze nie zadają też VIP-om niewygodnych, ale niezbędnych do właściwej diagnozy pytań. Ponieważ lekarz chce okazać szacunek, jest onieśmielony lub kieruje nim lęk, opieka nad pacjentem zbacza z właściwego kursu.

To nie tylko wina lekarzy, czyli pacjenci-manipulanci

Łatwo jest przypisać całość odpowiedzialności za „syndrom opieki nad VIP-em” lekarzom. Jest jednak druga strona tego medalu. Osoby na świeczniku, czy to znani aktorzy i piosenkarze, czy politycy, są przyzwyczajeni do specjalnego traktowania. To oni zwykle dyktują warunki innym i, jak można sobie wyobrazić, zapewne często tak traktują lekarzy.

Osobną historią jest, jak władza zmienia naszą psychikę. Samo myślenie o tym, że się sprawuje władzę, potrafi zmienić nasze zachowanie. Opisywałem to w tekście „Czy władza szkodzi na głowę” trzy lata temu. Sprawia, że mamy znacznie mniejszą wrażliwość na potrzeby innych osób, traktujemy je bez empatii.

Wpływ VIP-a na lekarza może polegać na zachęcaniu do stosowania standardowych procedur leczniczych, odmowie poddania się potrzebnej (bolesnej lub inwazyjnej) procedurze, czy wywieraniu presji na zastosowanie niestandardowej metody leczenia.

Z badań ankietowych przeprowadzonych wśród 78 lekarzy ośmiu amerykańskich szpitali w 2017 roku (opublikowanych w „Journal of Hospital Medicine”) wynikało, że większość z nich znalazła się kiedyś pod presją pacjenta, jego rodziny lub władz szpitala, by zapewnić pacjentowi zbędną procedurę.

Celebryci, prywatni lekarze i śmierci z przedawkowania

Jest całkiem sporo tragicznych historii sławnych osób, które wywierając wpływ na lekarzy, uzależniły się od silnych leków, co skończyło się tragicznie.

Po śmierci Elvisa Presleya w 1977 roku jako przyczynę podano atak serca. Ze względu na pogłoski, że do śmierci mógł przyczynić się jego lekarz, wszczęto śledztwo. Okazało się, że jego osobisty lekarz przepisywał mu niewiarygodne ilości środków pobudzających i uspokajających. W 1980 roku został uniewinniony (z powodu innych nadużyć został skazany i pozbawiony prawa do zawodu piętnaście lat później).

Z kolei przyczyną śmierci Michaela Jacksona okazał się silnie uspokajający lorazepam i profopol, stosowany do znieczulenia ogólnego. Zgodnie z zeznaniami lekarza Conrada Murraya, piosenkarz uskarżał się na problemy ze snem. Leki nasenne nie przynosiły efektu, więc Jackson poprosił o silniejsze środki.

Jak w ogóle lekarz mógł wpaść na pomysł podawania profopolu, który jest na tyle silny, że jego podawanie wymaga monitorowania oddechu i pracy serca (a przy długotrwałym stosowaniu powoduje groźne powikłania)? Z zeznań wynika, że Jackson błagał Murraya, o podanie leków wystarczająco silnych, by zasnąć.

(Historie przytaczam za Wikipedią, „Irish Medical Times” i „The Guardian”.)

„Zrobię po swojemu” prowadzi do tragedii

Owszem, są to historie szczególne. Splata się w nich wątek manipulacji przez narcystycznego celebrytę z miękkim kręgosłupem moralnym lekarza, który celebrytę leczy dla pieniędzy (i zapewne także sławy). Zdrowy rozsądek nakazywałby się jednak zatrzymać, zanim przepisze się tej samej osobie dziesiątą receptę na silne leki.

Osoby przywykłe do władzy (niekoniecznie politycznej) nie muszą natomiast lekarzem manipulować. Mogą po prostu odmawiać poddania się sprawdzonym metodom leczenia. Gdy u szefa Apple’a Steve’a Jobsa zdiagnozowano guza trzustki, odmówił jego wycięcia. Próbował się wyleczyć dietą wegańską, ziołowymi specyfikami i akupunkturą. Gdy w końcu lekarze namówili go na operację, było już za późno: nowotwór dał już przerzuty (również za „Guardianem” powyżej).

Owszem, podobna historia mogła zdarzyć się także komuś przeciętnemu. Niemniej znakomita większość osób trafiających na oddział onkologii poważnie traktuje opinie lekarzy i nie bojkotuje ich decyzji, całkiem rezygnując z procesu leczenia.

Nawiasem mówiąc, „syndrom VIP-a” nie ogranicza się jedynie do medycyny. Dotyczy wszystkich sytuacji, w których ktoś u władzy przejmuje stery od specjalisty. Specjalistą może być maszynista, kapitan lub pilot (w haśle „VIP syndrome” Wikipedia odsyła do kilku wypadków transportowych, między innymi do hasła o katastrofie smoleńskiej).

Co trapi lekarzy leczących „bardzo ważne osoby”

Zajmijmy się jednak kontekstem opieki szpitalnej. W pracy zatytułowanej „VIP syndrome in surgical oncology: ethical and clinical challenges in resource-limited settings” („Zespół bardzo ważnej osoby w chirurgii onkologicznej: wyzwania etyczne i kliniczne przy ograniczonych zasobach”) opublikowanej w „Oncology Reviews” w ub. roku badacze dzielą problemy związane z leczeniem VIP-a na dwie kategorie: dotyczące pacjentów i lekarzy.

Dla lekarzy leczących „bardzo ważne osoby” wyzwaniami są:

1. Preferencyjne traktowanie. VIP-ów często goni czas i poganiają lekarzy. Przygotowanie do operacji wymaga czasu, a wykonanie jej bez odpowiedniego przygotowania pacjenta wiąże się z ryzykiem. Na marginesie autorzy zauważają, że pacjenci przyjmowani na prywatne oddziały mają na przykład wyższy wskaźnik masy ciała (body mass index), niż przeciętny pacjent (co oznacza, że statystycznie częściej miewają cukrzycę, czy nadciśnienie).
2. Specjalne wymagania. Częste odwiedziny innych osób u pacjenta ograniczają czas, kiedy lekarz może zobaczyć pacjenta i pogarszają standard opieki. Przedłużanie pobytu pacjenta na oddziale prowadzi do konfliktów w „alokowaniu ograniczonych zasobów”, czyli po prostu możliwości leczenia innych pacjentów. Zwiększają też ryzyko zakażeń odszpitalnych i pogarszają ogólne rokowania pacjenta. W szczególności dotyczy to pobytu na oddziałach pooperacyjnych.
3. Podążanie zbyt wieloma tropami. „Pacjenci z rekomendacji” lub ich bliscy nalegają czasem na niepotrzebne badania. To przedłuża diagnozę, odwleka leczenie i zmniejsza szanse na szybkie wyleczenie.
4. Opieranie się na niezweryfikowanych informacjach z internetu. Część pacjentów przybywa z własną diagnozą i planem leczenia zaczerpniętym z różnych, czasem niezweryfikowanych źródeł. Gdy lekarz stawia inną diagnozę i/lub chce postąpić zgodnie z ustalonymi procedurami, traci wiarygodność w oczach pacjenta, a to podważa cały proces leczenia.

„Google może dostarczyć jedynie informacji, nie dostarcza wiedzy, choć pacjenci informacje biorą za wiedzę”, piszą autorzy pracy. I można dodać, że podobnie jest z social mediami.

Wiedza polega na umiejętności zastosowania posiadanych informacji w odpowiednim kontekście, co nabiera się z doświadczeniem. Pacjenci tego doświadczenia nie mają (i dotyczy to także lekarzy leczonych na schorzenia spoza swojego obszaru specjalizacji).

1. Presja przełożonych lub władz. Czasem presję wywiera nie pacjent lub jego rodzina, a władze szpitala lub politycy. To znów prowadzi to do konfliktu w alokacji ograniczonych zasobów, przysparza stresu lekarzom i niekorzystnie wpływa na terapię.
2. Poszukiwanie wielu konsultacji. Konsultowanie się z wieloma lekarzami w tej samej placówce podważa zaufanie i wprowadza atmosferę nieufności. „W medycynie regułą jest, że brak zaufania prowadzi do braku rezultatów”, piszą autorzy.

Pacjencie, strzeż się statusu VIP-a

Tyle o problemach lekarzy. Praca osobny rozdział poświęca wyzwaniom dla pacjentów. Są nimi:

1. Poszukiwanie wielu opinii lekarskich. Prowadzi to do zamieszania, przedłuża diagnozę i odwleka leczenie. Po drodze naraża pacjenta na niepotrzebne ryzyko związane ze zbędnymi procedurami.
2. Presja na zbyt szybkie interwencje chirurgiczne bez odpowiedniej optymalizacji. Do planowej operacji pacjenta należy właściwie przygotować, po operacji zaś zapewnić odpowiednią opiekę pooperacyjną, po czym rehabilitować. Skracanie lub pomijanie tego czasu zwiększa ryzyko nieprzewidzianych powikłań i niekorzystnie wpływa na rokowania.
3. Ukrywanie stanu zdrowia i historii leczenia. Osoby na świeczniku mogą nie chcieć ujawniać swoich dawnych przypadłości. Zatajenie takich informacji może zwiększać szanse na powikłania i przedłużyć powrót do zdrowia.
4. Wpływ na innych pacjentów. Zasoby szpitala są ograniczone, ograniczony jest przede wszystkim czas lekarzy i pielęgniarek. Jeśli więcej czasu poświęcają „pacjentowi specjalnej troski”, mniej mogą poświęcić innym pacjentom. To naruszenie zasady równego traktowania może również uderzyć rykoszetem w VIP-a – wystarczy, że w szpitalu pojawi się ktoś ważniejszy od niego.
5. Częste wizyty rodziny i gości, które zabierają czas i utrudniają pracę personelu medycznego. Co nie mniej istotne, często odbywają się często kosztem bezpieczeństwa pacjentów. Pacjenci onkologiczni, pooperacyjni i na oddziałach intensywnej terapii mają obniżoną odporność.

W przypadku VIP-ów trudno o liczby

Prace opisujące syndrom opieki nad „pacjentem specjalnej troski” mają dość szczególny charakter: to raczej opinie i analizy niż badania stricte naukowe.

Wynika to ze specyfiki tego problemu. Wiadomo, że zjawisko istnieje, ale trudno badać opiekę nad VIP-ami w ścisły sposób (ilościowo i jakościowo) – w praktyce to niemożliwe. Szpitale nie udzielą informacji o specjalnym traktowaniu pacjentów ani wyników ich leczenia.

Można natomiast statystycznie badać, jak zadowolenie z opieki przekłada się na wyniki leczenia. Okazuje się, że podążanie za satysfakcją pacjenta nie jest korzystne ani dla systemu opieki zdrowotnej, ani dla samych leczonych.

Jak wynika z badań opublikowanych w 2012 roku w „JAMA Network”, na reprezentatywnej dla populacji USA grupie, większe zadowolenie pacjentów z opieki lekarskiej nie przekłada się na lepsze wyniki. Prowadzi co prawda do mniejszej liczby przyjęć na oddziały ratunkowe, jednak jednocześnie zwiększa liczbę hospitalizacji ogółem. Zwiększa też wydatki, zarówno na samo leczenie, jak i przepisywane leki.

Co jednak najbardziej zaskakujące, zadowolenie pacjentów zwiększa również śmiertelność. W grupie najbardziej zadowolonych z opieki była ona znacząco wyższa niż w grupie najmniej zadowolonych z leczenia.

To zjawisko, które można nazwać „zespołem pacjenta zadowolonego”. Zadowolony będzie ten pacjent, któremu zleci się mniej badań, a przepisze więcej leków. Przyjęty szybko i szybko wypisany będzie bardziej zadowolony. Te same czynniki niekorzystnie wpływają na jakość opieki nad VIP-ami.

Cóż, można filozoficznie skonstatować, że leczenie nie polega na tym, żeby pacjentowi było wyłącznie dobrze. Czasem polega na tym, że musi pocierpieć, by uniknąć większego cierpienia. Jeśli nalega na zmniejszenie cierpienia — ryzykuje większe w przyszłości. Rolą lekarza jest zaś nie ulegać naciskom pacjenta i leczyć zgodnie z najlepszą sztuką lekarską.

Saloniki dla VIP-ów to zły pomysł.

Naruszają równy dostęp do opieki medycznej i zmniejszają zasoby przeznaczone dla pozostałych pacjentów. Są jednak (kto by pomyślał) przede wszystkim złym zjawiskiem dla samych VIP-ów. Lekarz pod presją leczy po prostu gorzej, o czym wiadomo przynajmniej od ponad pół wieku.