Kodeks Etyki Lekarskiej – nowe otwarcie. Czy lekarze przejmują się etyką?

18 maja 2024 na Nadzwyczajnym XVI Zjeździe Lekarzy przegłosowano nowelizację Kodeksu Etyki Lekarskiej. Co nowego znalazło się w czwartej już od 1991 roku wersji kodeksu?

• To, co nowe, to dopuszczalność, ale oczywiście z pewnymi ograniczeniami, reklamy. Przedtem w zapisie był zakaz wszelkiego reklamowania się lekarzy.
• Druga sprawa to teleporada, a więc rzecz zupełnie nowa, której wcześniej w ogóle nie było i która została teraz zdefiniowana.
• Trzecia rzecz to art. 12, czyli sztuczna inteligencja. Coś, czego wcześniej w ogóle nie miało prawa być.

Zmiany dotyczą też niektórych pojęć.

• I tak np. pojawiła się „terapia daremna”, a nie ma już pojęcia „terapii uporczywej”. O to wnosiły osoby zajmujące się terapią terminalną, paliatywną.
• Nie ma też w nowej wersji pojęcia „reanimacja”, a jest pojęcie „resuscytacja”. Bo to jest pojęcie szersze i o to wnosili anestezjolodzy.
• Lekarze nie będą też posługiwać się już pojęciem „współczesnej wiedzy medycznej”. Za to jest „aktualna wiedza medyczna”, bo „współczesna” wcale nie musi być „aktualna”.
• Pojęcie „chorego” zostało zamienione na „pacjenta”, ale też nie wszędzie (np. pacjentem jest osoba, która trafia na chirurgię plastyczną po to, żeby sobie coś upiększyć, a wcale nie jest chora).

W wielu miejscach, ale nie we wszystkich, został również zmieniony akcent z „lekarz coś powinien” na „ma obowiązek”. Ale – uwaga! – zmiany nie zawsze szły tu w kierunku na zaostrzenie, czasem też na złagodzenie.

Plus nowa wersja przyniosła ujednolicenie języka, szereg rzeczy kosmetycznych.

O zmianach i ich znaczeniu rozmawiamy z dr. n. med. Arturem de Rosier, przewodniczącym Komisji Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady. Lekarskiej

Sławomir Zagórski, OKO.press: Do czego właściwie lekarzom potrzebny jest Kodeks Etyki?

Dr n. med. Artur de Rosier*: Po pierwsze trzeba powiedzieć, że nie każdy zawód może pozwolić sobie na to, żeby mieć taki kodeks. Że kodeksy etyki zawodowej dotyczą wyłącznie zawodów zaufania publicznego.

Mam informacje z katedr filozofii, że wpływają do nich różne wnioski dotyczące chęci posiadania kodeksów etyki. Ale nie na każdy wniosek katedry odpowiadają pozytywnie, uznając, że nie każdy zawód winien takie zasady posiadać.

Ale wracając do pana pytania, Kodeks Etyki Lekarskiej to zapis zasad postępowania w zawodzie lekarza. Zasad, które odpowiadają na pytania dotyczące kwestii moralności. Czyli: „Czy moje postępowanie w określonej sytuacji, wobec pacjenta, wobec innego lekarza, jest postępowaniem moralnie dobrym?”. Bo tym właśnie zajmuje się etyka.

Dla kogo Kodeks?

Mógłby pan podać przykład innego zawodu, który ma także kodeks etyki, i takiego, którego przedstawiciele o to występowali, ale kodeksu nie mają?

Kodeksy posiadają np. zawody prawnicze. Również takie, które tak jak my, mają swój samorząd.

Jeśli chodzi o drugą część pytania, to wiem, że np. korporacja egzaminatorów na prawo jazdy chciała też mieć swój kodeks etyki i w tym wypadku odpowiedź etyków była negatywna.

Pamiętajmy również, że są takie zakłady pracy, które wprowadzają własne kodeksy etyki. Ale to wynika z zupełnie innych przepisów. I, prawdę mówiąc, budzi sporo wątpliwości. To nie to samo, co kodeks etyki, u którego podstaw leżą zasady etyki ogólnej, jak to jest w naszym przypadku.

Powiedział pan, że kodeks nie jest zbiorem nakazów i zakazów, tylko wskazówek, jakie postępowanie jest dobre, a jakie złe. W niektórych kwestiach wszyscy mamy pewność, jak rozróżnić dobro od zła, ale są też sprawy, w których się różnimy. Podam przykład spoza medycyny. Jedni z nas np. uważają, że bycie w związku, wymaga całkowitej szczerości. Inni, że taka szczerość będzie prowadzić do konfliktów. W etyce często trudno rozstrzygnąć, kto ma rację.

Ależ tu nie o to chodzi.

Oczywiście idealny kodeks to byłby taki, który rozstrzygałby każdą kwestię w sposób jednoznaczny. Tak jak np. mówił prof. Leszek Kołakowski.

Ponieważ jednak nie da się wszystkiego opisać w sposób jednoznaczny, dlatego zawsze do kodeksów tworzymy komentarze. I w sytuacji, kiedy interpretacja tego samego zapisu może być różna, staramy się to skomentować, dostosowując komentarz do realiów życia.

W Kodeksie Etyki Lekarskiej de facto odnajdziemy pewne nakazy i zakazy. Mówiąc o tym przed chwilą, chciałem zwrócić uwagę, że nie możemy się skupiać wyłącznie na tym aspekcie. Że kodeks przede wszystkim ma odpowiedzieć na pytanie, czy moje postępowanie było moralnie prawidłowe. A to czasami wymaga wskazania sposobów postępowania.

Amerykanom wystarcza kartka A4

Czytając nowo uchwaloną wersję kodeksu, zdziwiłem się, że cały dokument jest dość krótki.

Formy kodeksów są różne. Można spisać kilka bardzo podstawowych zasad, niemalże dziesięciu przykazań, do których potem dobudowujemy dużą ilość komentarzy. A można stworzyć kodeks razem z komentarzami, który będzie liczył np. 600 stron.

Nasi koledzy, którzy pracowali w Naczelnej Izbie Lekarskiej nad ideą kodeksu w poprzednich latach, doszli do wniosku, że właściwą formą będzie zwarta, krótka, zawierająca konkretne artykuły. A pole do interpretacji zapewnią komentarze.

I to na ich tworzeniu będzie polegać dalszy ciąg prac naszej Komisji Etyki Lekarskiej, bo jako jej przewodniczący podzieliłem prace nad kodeksem na dwa etapy.

Pierwszy z nich trwał do Krajowego Zjazdu Lekarzy, który odbył się niespełna miesiąc temu i polegał na stworzeniu nowelizacji, nadaniu nowego brzmienia niektórym artykułom, ujednoliceniu. Natomiast teraz czeka nas właśnie stworzenie komentarzy.

Jednym z nich będzie komentarz pana profesora Oktawiana Nawrota, który ma formę komentarza stricte prawnego. Będzie musiał być znowelizowany z uwagi na nowe brzmienie kodeksu. A drugi komentarz, który będziemy tworzyć w Komisji Etyki, będzie miał charakter komentarza etycznego.

Zwracam też uwagę, że w strukturach Izb Lekarskich i samorządu lekarskiego mamy rzeczników odpowiedzialności zawodowej. Mamy sądy lekarskie. One opierają się bardziej na wspomnianej interpretacji prawnej, bo taka ich rola.

Natomiast nasze komentarze będą potrzebne do codziennego zastosowania kodeksu przez każdego lekarza i lekarza dentystę, szczególnie w tych sytuacjach, które nie są dla naszych kolegów do końca jednoznaczne. Ale temu służyły też wszystkie odbyte przez nas konsultacje.

Myśmy konsultowali nowelizację kodeksu bardzo szeroko. Praktycznie dotyczyło to każdego artykułu. Otrzymaliśmy mnóstwo maili.

Te uwagi złożyły się na całokształt tego, co ostatecznie przyjęliśmy.

Teleporada i reklama

Pomyślałem o przysiędze Hipokratesa, którą każdy z was składa w momencie, gdy zostaje lekarzem. Czy w tej przysiędze nie są przypadkiem zawarte te wszystkie najważniejsze rzeczy, które u Amerykanów mieszczą się na jednej kartce?

Oczywiście. Tylko tutaj, z szacunkiem dla Hipokratesa, zwracamy uwagę, że jednak jest to tekst antyczny. Tymczasem Kodeks Etyki Lekarskiej musi przystawać do czasów współczesnych. I temu właśnie służyła obecna nowelizacja dokonana po raz pierwszy po ponad 20 latach od ostatnich zmian.

Obecnie przyjęta wersja jest którą z kolei?

Czwartą.

W 1991 roku przyjęto pierwszy Kodeks Etyki Lekarskiej. Dwa lata później na III Krajowym Zjeździe Lekarzy uchwalono pierwszą nowelizację. W 2003 roku na Nadzwyczajnym VII Krajowym Zjeździe Lekarzy przyjęto drugą nowelizację. A 18 maja br. na Nadzwyczajnym XVI Zjeździe przegłosowano trzecią nowelizację pierwotnego kodeksu.

Proszę opowiedzieć o najważniejszych potrzebach znowelizowania zapisów po 21 latach.

Proszę zwrócić uwagę, że w 2003 roku to myśmy nawet w Unii Europejskiej jeszcze nie byli, więc minęło naprawdę dużo czasu i sporo się zmieniło.

Gdy dwa lata temu moja Komisja usiadła nad nowelizacją, mieliśmy do dyspozycji kodeks, dotychczasowe komentarze i prace poprzednich komisji. Natomiast my zadaliśmy sobie pytanie: „Co dalej? W jaką stronę pójść?”.

I z tym zwróciliśmy się do lekarzy. Zorganizowaliśmy akcję, która nazywała się właśnie „Zadaj pytanie”. Czyli zadaj pytanie Komisji Etyki albo powiedz nam, czego twoim zdaniem w Kodeksie Etyki Lekarskiej nie ma. Co jest źle wyjaśnione. Co należałoby zmienić, żebyśmy mieli punkt wyjścia i wiedzieli, w którą stronę pójść.

Spłynęło do nas ponad 250 różnego rodzaju zapytań, zdań, komentarzy. W większości skupiły się one na kilku kwestiach. Jedną z nich było uregulowanie w kodeksie teleporady. A więc czegoś, czego 21 lat temu w ogóle nie było.

Inna kwestia dotyczyła reklamy. Wynikała ona z konieczności dostosowania się do przepisów, do dyrektyw Unii Europejskiej. I to też jest novum, bo w 2003 nie byliśmy w Unii.

Zapoznaliśmy się z każdą sugestią

Reklama, o której pan mówi, dotyczy tego, żebyśmy nie zobaczyli na ekranie telewizora prawdziwego lekarza, który reklamuje jakiś wyrób medyczny?

To regulują inne przepisy. Tu chodziło o coś innego.

W dotychczasowej, obowiązującej nadal wersji kodeksu [nowa wersja wejdzie w życie 1 stycznia 2025] był zapis, że wszelkie reklamowanie się lekarza jest zabronione. Natomiast dyrektywy UE mówią, że nie można zakazać reklamy. Co więc można zrobić? Można ją ująć w określone ramy, nadać jej pewne ograniczenia.

I myśmy teraz, przeprowadzając badania literaturowe, badania orzeczeń sądów lekarskich, badania ankietowe zarówno wśród lekarzy, jak i wśród pacjentów, ustalili, jakie mają być te ograniczenia. Uznaliśmy, iż podstawowym ograniczeniem jest to, że lekarz może się reklamować pod warunkiem, że nie narusza to zasad Kodeksu Etyki.

Z racji tego, że telemedycyna i reklama były tak istotnymi kwestiami, zorganizowaliśmy ubiegłej jesieni w Gdańsku konferencję, gdzie spotkaliśmy się z przedstawicielami Komisji Etyki i wszystkich Izb Lekarskich ze środowiskiem osób zainteresowanych etyką. W czasie konferencji wypracowaliśmy pewne zasady w szerszym gronie niż sama Komisja na temat teleporady i zaczęliśmy prace nad reklamą.

Zaskoczył pana pozytywny odzew środowiska?

Staraliśmy się wszelkimi sposobami dotrzeć do koleżanek i kolegów i myślę, że to się udało. Ich aktywny udział w pracach nad nowelizacją był oczywiście dla nas źródłem radości.

Przez jakiś czas pracowaliśmy naprawdę bardzo intensywnie. Komisja spotykała się co tydzień, bo tyle mieliśmy materiału do przepracowania. Zapoznaliśmy się z każdą sugestią. Niektóre odłożyliśmy na potem, uznając, że będą istotne przy tworzeniu komentarzy, a nie dla samego brzmienia kodeksu. Na Krajowym Zjeździe pojawiło się jeszcze ponad 50 nowych propozycji różnego rodzaju poprawek.

Ten punkt też skreślcie

Które z zapisów budziły największe kontrowersje? Gdzie najtrudniej było o jednomyślność?

Podam 2 przykłady.

Pierwszy to wspomniana teleporada. Zajmowała się tym Komisja Etyki. Potem – jak wspominałem – odbyła się konferencja w Gdańsku. Wypracowaliśmy pewien draft i potem na warsztatowych zajęciach, przy udziale całej sali osób, które zajmują się etyką w Polsce, które to lubią, kochają i znają się na tym, pracowaliśmy wspólnie nad opracowaniem pojęcia teleporady.

Opublikowaliśmy to odtrąbiając sukces, po czym rozpoczęła się burza. Pisali do nas lekarze: „Słuchajcie, fajnie, ale ten punkt skreślcie. To nam się nie podoba. Ten też skreślcie”.

Musieliśmy usiąść nad tym raz jeszcze. Ostatecznie w tej chwili punkt 9. kodeksu zawiera wyłącznie dwa zdania i zrobił się z tego 1 punkt, a nie 7.

A druga kontrowersyjna rzecz wypłynęła na Krajowym Zjeździe i dotyczyła tego, że część artykułów kodeksu została zaostrzona. Mianowicie „powinność” została zamieniona „obowiązkiem”.

Część środowiska mówiła, że to bardzo dobrze. Z kolei inni koledzy sprzeciwiali się, argumentując, że nie możemy zrobić z tego kodeksu karnego.

Coś takiego z pewnością nie było naszym zamiarem. Myśmy się nad tym bardzo długo zastanawiali. I powtórzę – zmiana dotyczyła tylko niektórych zapisów.

Podam konkretny przykład artykułu 21., obecnie 22. W poprzednim brzmieniu mówił on, że jeżeli lekarz popełni poważną pomyłkę, „powinien” o tym powiedzieć pacjentowi. Uznaliśmy, że „ma obowiązek” powiedzieć o tym pacjentowi.

W mojej ocenie nie budzi to najmniejszej wątpliwości, że jest to lekarski obowiązek, a nie tylko powinność. Bo słowo „powinien” oznacza, że oczekuje się od kogoś, że coś zrobi. A zatem lekarz może powiedzieć: „Powinienem, ale nie zrobiłem. No, trudno”. Natomiast jeżeli jest „obowiązek”, to ma obowiązek.

Ta kwestia – jak mówiłem – była szeroko dyskutowana na Krajowym Zjeździe. I to właśnie z nią związana była część poprawek. Niektóre z nich zostały przyjęte. W efekcie brzmienie niektórych artykułów zostało złagodzone, ale w pojedynczych przypadkach zostało nawet zaostrzone.

Pięknie się pracuje w tej Komisji

Przyjęcie poprawek na gorąco chyba nie było łatwe? Aczkolwiek mieliście państwo bardzo dogłębnie przemyślane wcześniej różne kwestie.

Pracowaliśmy dwa lata. To jest mało czasu. Bardzo mało czasu. Byłoby zdecydowanie lepiej, gdyby to były 4 lata.

W momencie powołania Komisji Etyki w czerwcu 2022 roku od razu dostaliśmy takie zadanie. Miałem pełną świadomość, że o ile inne komisje mogą sobie zrobić przerwę w wakacje, to my nie możemy i musimy po prostu bardzo intensywnie pracować. Ale, choć zarządzałem już w niejednym miejscu, muszę powiedzieć, że dawno nie miałem tak wspaniałej ekipy.

Dzieliliśmy się pracą. Spotykaliśmy się na Komisji, to jedna rzecz. Ale każdy z nas stał się specjalistą od niektórych artykułów czy niektórych rozdziałów. Każdy dostał zadanie opracowanie komentarza, poszukanie czegoś, znalezienia wątpliwości. Taki był model naszej pracy, bo nie dałoby się wiedzieć wszystkiego na każdy temat.

W Komisji pracuje 14 osób, pomagały też osoby z zewnątrz. Reprezentujemy różne specjalności lekarskie i dentystyczne. Co tu dużo mówić.

Rozumiem, że jest pan zmęczony, ale zadowolony z ostatecznego brzmienia kodeksu.

Zmęczenie po zjeździe było ogromne i poziom napięcia był ogromny. Praca nad ponad 50 poprawkami do naszego kodeksu, a jeszcze Komisja Uchwał i Wniosków, w której byłem, to było jeszcze ponad 20 poprawek do kodeksu wyborczego. Nie mogliśmy sobie pozwolić na wzięcie udziału w obchodach 35-lecia odrodzenia samorządu lekarskiego w Polsce, tylko pracowaliśmy do późnych godzin nocnych. A rano znów do roboty.

Zjazd był więc bardzo, bardzo intensywny, ale cóż, czekaliśmy na to dwa lata. Każdy w swoim kalendarzu miał datę Krajowego Zjazdu Lekarzy i wiedzieliśmy, że z jednej strony to będzie ogromna praca, a z drugiej strony święto.

Muszę powiedzieć, że moment, kiedy głosowaliśmy już nad całościowym projektem, był naprawdę wzruszający. Bo wtedy dopiero poczuliśmy, że po ponad 20 latach przyjęliśmy coś niezwykle ważnego. Wszyscy wstali, bili brawo.

A co z „no fault”?

Jedną ze spraw, o jaką bardzo zabiegają lekarze i co Naczelna Rada Lekarska stara się od dłuższego czasu, to kwestia wprowadzenia systemu no fault [czyli możliwości wynagradzania pacjentom wystąpienia u nich niepożądanych zdarzeń medycznych bez orzekania o winie medyków]. Wiadomo, że błędy lekarskie były, są i będą, bo jesteście tylko ludźmi i macie prawo się pomylić. Ludzie uważają, że lekarze kryją się nawzajem. W kodeksie pojawił się zapis, że lekarz ma obowiązek poinformować o swoim błędzie pacjenta. Kto jeszcze powinien się o tym dowiedzieć?

Takiego zapisu w Kodeksie Etyki Lekarskiej nie ma. Jest wyłącznie mowa o poinformowaniu pacjenta. Widzi pan, co się stało w trakcie naszej rozmowy? Zbliżamy się, jak przypuszczam, do jej końca, tymczasem wróciliśmy do samego początku, kiedy zadawaliśmy sobie pytanie, do czego właściwie służy kodeks.

I teraz proszę zobaczyć, ten przykład jest bardzo dobry. Czym innym jest kodeks karny. Czym innym są przepisy regulujące postępowanie w zawodzie. I czym innym jest no fault.

Kodeks to pytanie o moralność lekarską. O moralne zachowanie, moralną powinność lekarza wobec pacjenta. Kodeks mówi: „Zrobiłeś źle, masz obowiązek o tym powiedzieć”. Czy można moralnie zachować się inaczej? Nie.

Czym innym są przepisy, które będą to regulować. Natomiast moralnie nie można zrobić tego w inny sposób, bo etyka lekarska wywodzi się z etyki ogólnej.

Z pana doświadczenia zawodowego wynika, że większość lekarzy w sytuacji popełnienia błędu tak właśnie do tej pory postępowało?

Po pierwsze jestem optymistą. Po drugie znam wielu wspaniałych, etycznych lekarzy, o których wiem, że postępują tak, jak trzeba.

Jak w każdym zawodzie zdarzają się różne sytuacje. Zdarzają się błędy, zachowania nieetyczne.

Przez 8 lat byłem okręgowym rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej, czyli oskarżycielem w sprawach dotyczących postępowania niezgodnie z zasadami etyki, niezgodnie z przepisami regulującymi postępowanie w zawodzie lekarza. Więc znam też tę czarną stronę i wiem, że ona istnieje. Natomiast po to tworzymy ten kodeks, żeby go znać i przestrzegać.

Cieszę się, że tyle osób uczestniczyło w jego powstaniu. I skoro tylu lekarzy tego chciało, tylu zgodziło się na konkretne zapisy, to znaczy, że oni chcą, żeby ten kodeks istniał i że chcą go przestrzegać.

Błąd lekarski a niepowodzenie lecznicze

Nie dopatruję się tu złej woli lekarzy. Ale po pierwsze każdemu trudno przyznać się do błędu. Po drugie, lekarze nie mają czasu na toczenie rozmów z pacjentami. Dlatego mam wrażenie, że takie rozmowy z chorymi o własnym błędzie nie odbywały się zbyt często.

Pamiętajmy o jednej kwestii. Ja jako biegły opiniuję też w sprawach o błędy medyczne. I doskonale wiem, kiedy mamy do czynienia z niepowodzeniem leczniczym, a kiedy z błędem. Niepowodzenie lecznicze zdarza się w sytuacji, gdy robimy wszystko prawidłowo, a jednak np. operacja się nie udaje. Pacjent umiera pomimo tego, że zrobiliśmy wszystko tak, jak trzeba.

A jaki jest odbiór rodziny? Poszedł na operację, umarł, nie żyje. Rodzina odbiera to wyłącznie jako błąd w sztuce.

Rolą biegłych w tym momencie jest zajęcie się każdą taką pojedynczą sytuacją po to, by ocenić, czy mamy do czynienia z błędem, czy z niepowodzeniem leczniczym. Tutaj każda sytuacja jest absolutnie inna, indywidualna.

Wracając do kwestii obowiązku poinformowania pacjenta o błędzie, uważam, że niezwykle istotną rzeczą jest po prostu z pacjentami rozmawiać. Ma pan rację, że rzeczywiście jesteśmy w naszym zawodzie zagonieni, na nic nie mamy czasu. Ale patrząc na to, jak pracują dziś rzecznicy czy sądy lekarskie, zadawałem ostatnio kolegom rzecznikom następujące pytanie: „Powiedz, ilu z tych wszystkich zachowań czy skarg moglibyśmy uniknąć?”

Otóż moim zdaniem bardzo wielu. Gdybyśmy tylko prosili pacjentów czy ich bliskich do gabinetu i spokojnie wyjaśniali, o co chodzi, co się zdarzyło i dlaczego.

To nie wymaga wcale tak dużo czasu, bo pacjenci też mają świadomość tego, jak lekarze pracują. Proszę zobaczyć, po ilu pacjentów przyjmują lekarze rodzinni w okresie zwiększonych zachorowań na infekcje dróg oddechowych. Po takim dniu, w którym przyjęło się blisko 100 chorych, można rzeczywiście już nie wiedzieć, jak się człowiek nazywa.

Jak długo będą tworzone komentarze do nowej wersji kodeksu?

One będą się ukazywać na bieżąco. W mojej ocenie nie powinny mieć wersji drukowanej, bo po co? Poza tym wersja drukowana może już za tydzień będzie wymagała nowelizacji.

Chciałbym więc, by miała ona charakter elektroniczny, czyli formę, do której możemy zajrzeć przy pomocy telefonu komórkowego z każdego miejsca globu, gdzie tylko jest internet, o każdej porze dnia i nocy.

Każdy nowy komentarz będzie się więc pojawiał się na stronie Naczelnej Izby Lekarskiej. I będziemy o tym na bieżąco informować.

Pełna treść nowego Kodeksu Etyki Lekarskiej jest pod tym linkiem.

*Dr n. med. Artur de Rosier jest przewodniczącym Komisji Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej, specjalistą w dziedzinie psychiatrii. Dr de Rosier to pasjonat prawa medycznego, wykładowca, absolwent studiów podyplomowych z zakresu prawa medycznego, socjologii medycyny, bioetyki, zarządzania w opiece zdrowotnej i metodologii badań naukowych. Jest też biegłym w dziedzinie psychiatrii.