Ministerstwo kontra lekarze. Ustawa o jakości w ochronie zdrowia sama bardzo marnej jakości  

Sławomir Zagórski, OKO.press: Sztandarowa ustawa ministra Adama Niedzielskiego o jakości w ochronie zdrowia została w połowie kwietnia 2023 odrzucona jednym głosem przez Sejm. „To smutny dzień, kiedy interes pacjenta przegrywa z interesem korporacji” [lekarzy] – skomentował minister. I zapowiedział dalsze starania o szybkie uchwalenie ustawy. Dla kogo ona właściwie jest?

Lek. Sebastian Goncerz, Przewodniczący Porozumienia Rezydentów Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy*: Sądząc po nazwie, można by pomyśleć, że dla użytkowników systemu ochrony zdrowia. Ale jak się lepiej przyjrzeć, okazuje się, że głównie dla rządzących.

Ustawie, która powinna była wprowadzić skuteczne i dawno oczekiwane rozwiązania. Tymczasem nie ma w niej niczego, co stanowiłoby jakąkolwiek korzyść dla personelu medycznego i bardzo niewiele, co byłoby korzystne dla pacjentów.

Płacenie za jakość? Powiedzmy

Minister zapowiedział, że nowa wersja ustawy będzie dotyczyć rekompensat dla pacjentów za błędy medyczne i „płacenia za jakość”. Jak się pan do tego odnosi?

Nowa wersja zostanie najpewniej zgłoszona jako projekt poselski na najbliższym posiedzeniu Sejmu. Oznacza to, że nie będziemy mogli zapoznać się z jego treścią do tego momentu, więc na razie możemy jedynie spekulować.

Sądzę jednak, że do parlamentu trafi okrojona wersja poprzedniej ustawy, a fragmenty zachowane nie zmienią się w ogóle, bądź zmienią w nieznacznym stopniu, chociaż do nich też było bardzo dużo uwag.

Na początek „płacenie za jakość”. Ustawa wprowadza wskaźniki jakości, które monitoruje NFZ i na ich podstawie zmienia finansowanie placówek medycznych.

Proszę zwrócić uwagę, że decyzje na ten temat podejmuje wyłącznie NFZ, bez możliwości odwołania się do innej niezależnej instancji, co w mojej opinii stwarza pole do nadużyć.

Po drugie, wskaźniki jakości były skrajnie źle napisane, faworyzowały bowiem placówki zajmujące się szybkimi i łatwymi przypadkami. Dla przykładu, znajdował się tam wskaźnik taki, jak czas hospitalizacji, w tym znaczeniu, że im krótszy, tym wyższa jakość i wyższe finansowanie.

Ale jest przecież długa lista chorób, które wymagają dłuższego pobytu w szpitalu, jak np. ciężka psychoza w schizofrenii, gdzie niejednokrotnie hospitalizacja trwa nawet rok. Dlaczego placówka zajmująca się takimi pacjentami ma mieć zmniejszone finansowanie?

W rządowym projekcie był też wskaźnik oparty o ilość wypełnionych ankiet satysfakcji pacjenta. I ponownie. Co z ciężko chorymi pacjentami, którzy nie mają psychicznej lub fizycznej możliwości takiej ankiety uzupełnić?

A teraz kwestia rekompensat. Ustawa zakładała możliwość otrzymania rekompensaty bez konieczności procesu sądowego, ale tylko za zdarzenia medyczne, które miały miejsce w publicznych szpitalach.

Krytykowaliśmy takie podejście, zwracając uwagę, że zdarzenie medyczne to nie to samo, co zdarzenie niepożądane, i jest definiowane jako zakażenie, uszczerbek na zdrowiu albo zgon w efekcie interwencji medycznej. Jeśli zatem uszczerbek na zdrowiu nastąpi z powodu złej diagnozy albo długiego czasu oczekiwania na wizytę, pacjent nie ma prawa do odszkodowania.

Fakt, że tylko opiekę szpitalną objęto tym prawem, jest w naszej opinii przejawem dyskryminacji. Część procedur wykonuje się zarówno w opiece szpitalnej, jak i pozaszpitalnej w ten sam sposób. Wiążą się one także z tym samym ryzykiem niepożądanego zdarzenia. Tymczasem jedna grupa pacjentów jest wykluczona z możliwości uzyskania rekompensaty wyłącznie z tytułu lokalizacji świadczenia. Na jakiej podstawie?

Czyli pracownicy mogą być mobbingowani, a ich prawa łamane i wskaźniki tego nie wykażą. Mimo że przemęczony personel jest jednym z głównych czynników prowadzących do zdarzeń niepożądanych.

„Kto będzie chciał wykazywać swoje własne błędy?”

Jakie kwestie powinna rozwiązać ustawa o jakości?

Powinna m.in. wprowadzić system, który skutecznie monitorowałby zdarzenia niepożądane w ochronie zdrowia, a następnie je analizował. Przypomnę, że do jego wprowadzenia zobowiązaliśmy się 16 lat temu, podpisując stosowne rekomendacje Rady Europy. I na tym podpisie niestety się skończyło.

Proszę zauważyć, że my w Polsce praktycznie niczego nie monitorujemy. I nie dotyczy to tylko medycyny, lecz bardzo wielu dziedzin życia i nauki. Danych nie zbiera się systemowo. Nie analizuje ich potem ani lokalnie, ani centralnie. W efekcie działamy w dużej mierze na oślep.

Ustawa przygotowana przez Ministerstwo Zdrowia i na szczęście odrzucona ostatecznie przez Sejm, teoretycznie miała to rozwiązać. Ale tylko teoretycznie, bo de facto proponowała wprowadzenie skrajnie nieefektywnego systemu.

Ustawodawca chciał, żebyśmy jako personel medyczny nie tylko zgłaszali bezzwłocznie każde niepożądane zdarzenie, ale także podawali nasze dane osobowe plus dane wszystkich pozostałych uczestników zdarzenia.

A jakby pan spojrzał do wspomnianych rekomendacji Rady Europy i przeczytał, jakie czynniki mogą utrudniać efektywne raportowanie zdarzeń niepożądanych, to by pan odnalazł na liście tych czynników m.in. krótki czas na zgłoszenie, a także brak anonimowości.

Według projektu ustawy dane miały trafiać najpierw do lokalnego rejestru w konkretnej placówce ochrony zdrowia, a ta miała następnie maksimum 3 dni na przekazanie ich do rejestru centralnego. Za niedopilnowanie tego, przewidziano karę pieniężną do 10 tys. zł.

Mało tego. W centralnym rejestrze analizę zdarzeń mieli przeprowadzać wyłącznie urzędnicy Ministerstwa Zdrowia, ewentualnie udzielając dostępu do danych Rzecznikowi Praw Pacjenta, organom ścigania lub Narodowemu Funduszowi Zdrowia.

A więc pojawiał się oczekiwany aspekt analizy niepożądanych zdarzeń, ale w praktyce przeprowadzać miał ją wyłącznie resort.

No i teraz pojawia się pytanie: „Kto będzie chciał wykazywać swoje własne błędy?”.

Rzadko kiedy to efekt niedbałości ze strony pojedynczego człowieka.

Zdarzenie niepożądane najczęściej jest wynikiem skumulowania się wielu niedopatrzeń i w prawidłowej analizie powinno się je zweryfikować od początku do końca. Czy gdzieś jest może problem z finansowaniem? A może chodzi o stary sprzęt, który czasami szwankuje? A może personel jest niedostatecznie wykształcony i należy skierować pracowników na jakieś szkolenia? Może wreszcie chodzi tu o mobbing? Personel jest zmęczony, zastraszony i przez to działa mniej efektywnie.

Złapać winnego czy rozwiązać problem?

Mówi pan, że rzadko kiedy niepożądane zdarzenie to efekt niedbałości ze strony pojedynczego człowieka. No ale koniec końców to jednak nie system, ale ktoś konkretny – lekarz, pielęgniarka, instrumentariuszka – popełnia błąd.

Podam następujący przykład. Jednym z powikłań zabiegów operacyjnych jest pozostawienie jakiegoś materiału, np. specjalnej chirurgicznej chusty, w ciele pacjenta. Dziś system rozwiązuje ów problem tak, że bierze chirurga, który operował, stawia go przed sądem i po sprawie.

A w rzeczywistości można spojrzeć na to tak, że jest ileś systemów prewencyjnych, które zawiodły.

Nie dostrzegł tego lekarz, który asystował przy operacji. Nie dostrzegła pielęgniarka, która notuje każdy sprzęt, który wchodzi i wychodzi z pacjenta, czyli nie zanotowała, że chusta nie wróciła na miejsce.

Dalej – są chusty, które kosztują trochę więcej, ale barwią się na inny kolor pod wpływem krwi, skutkiem czego łatwiej je zauważyć.

A może w szpitalu jest po prostu za mało personelu?

Gdy weźmie się te wszystkie czynniki pod uwagę, coraz mniej dostrzegamy tutaj aspekt winy czy zaniedbania ze strony jednego człowieka, tylko zaczynamy zastanawiać się nad systemem.

Bo może warto zainwestować w te lepsze chusty, które się będą barwić i zmniejszą ryzyko. Może warto zobaczyć, w jaki sposób notowane i zbierane są te przedmioty, które wchodzą i wychodzą od pacjentów. Czy są na przykład równo ułożone po zabiegu operacyjnym, skutkiem czego trudniej przeoczyć brak jakiegoś elementu.

Trzeba też sprawdzić, która to była operacja tego dnia itp., itd.

Kto powinien monitorować zdarzenia niepożądane i je potem analizować?

Niezależna jednostka. Wyspecjalizowana w tym zadaniu, mająca do tego odpowiednie środki, personel itd.

Czy autorzy ustawy zajrzeli do rekomendacji UE?

Co teraz, bez ustawy, się dzieje, jeżeli dochodzi do zdarzenia niepożądanego?

W teorii placówki mają obowiązek wprowadzić taką informację do dokumentacji i raportować wyżej, choć – jak wspomniałem – w Polsce nie ma centralnego rejestru błędów medycznych.

Mówiłem już o rekompensatach. Dziś pacjent ma u nas w zasadzie tylko jedną możliwość uzyskania odszkodowania i jest nią postępowanie sądowe. Trzeba pozwać albo placówkę, albo pojedynczego medyka i wygrać sprawę w sądzie.

Pewną próbą ułatwienia tego procesu było powołanie komisji wojewódzkich orzekających w sprawie błędów. Niestety, nie dostały one praktycznie pieniędzy na swoją działalność, stąd pilna potrzeba stworzenia centralnego funduszu odszkodowawczego.

W ramach tego funduszu pacjent powinien dostać odszkodowanie w trybie administracyjnym, trwającym maksymalnie kilka miesięcy.

Wspominałem, że mamy spore zastrzeżenia co do proponowanego przez ustawodawcę systemu rekompensat. Przytoczę jeszcze jedną niezrozumiałą decyzję. Otóż planowanym funduszem odszkodowawczym miałaby zarządzać komisja podlegająca Rzecznikowi Praw Pacjenta licząca minimum 9 osób. W Danii, kraju o siedmiokrotnie niższej populacji, pracuje nad tym samym zespół 120 pracowników administracyjnych i 100 ekspertów!

A u nas – nie dość, że z systemu odszkodowań ustawodawca zamierzał wykluczyć niemałą część pacjentów – to jeszcze zajmowałby się tym zespół, który byłby niewydolny od pierwszego dnia działalności.

Wrócę jeszcze raz do rekomendacji Rady Europy, w których napisane jest wprost, że system odszkodowań powinien uwzględniać zarówno prywatny, jak i publiczny sektor ochrony zdrowia.

Więc kiedy porównuje się te międzynarodowe rekomendacje, które w teorii zaakceptowaliśmy i rozwiązania, które zaproponował ustawodawca, widzimy, że stanowią one w dużej mierze swoją odwrotność.

Bo przecież trudno uwierzyć, żeby tworzyli specjalnie swoje propozycje w kontrze do tego, co wypróbowała już Europa.

Na kilkaset poprawek przyjęto... jedną

W 2022 roku zaczął działać w Polsce dawno oczekiwany Fundusz Kompensacyjny Szczepień Ochronnych. Nie wszystko jest w nim idealne, ale jego powołanie należy chyba uznać za sukces?

Rzeczywiście, fundusz ten funkcjonuje bardzo dobrze. I jest często wykorzystywany jako kalka.

Tylko że zdarzeń niepożądanych w przebiegu szczepień jest nieporównanie mniej w porównaniu do pozostałych interwencji medycznych. Jeśli dobrze pamiętam, złożono do niego ok. 1200 wniosków i przez 11 miesięcy pracy komisji ok. 200 z nich zostało przyjętych.

Tymczasem ilość zdarzeń medycznych w Polsce można szacować na pół miliona rocznie. Do analizy czegoś takiego potrzeba naprawdę setek ludzi.

Prace nad ustawą o jakości w ochronie zdrowia toczyły się długo. Ministerstwo było otwarte na dyskusję ze środowiskiem medycznym przy jej tworzeniu?

Staraliśmy się jako Porozumienie Rezydentów wnieść do niej poprawki. Alarmowaliśmy w kwestii pewnych rozwiązań. Ja sam od listopada 2022 roku prowadziłem kampanię, która miała nas – lekarzy – edukować, jak taki system powinien wyglądać. Robiłem to w oparciu o doświadczenia innych krajów europejskich.

W przededniu posiedzenia podkomisji zdrowia zadzwoniłem do każdego biura poselskiego. Starałem się choćby przez chwilę porozmawiać, żeby przedstawić nasze zarzuty i założenia.

Do walki o odpowiedni kształt ustawy włączyły się inne organizacje zawodowe – Naczelna Izba Lekarska, Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, Porozumienie Zielonogórskie. W efekcie zgłoszono aż kilkaset poprawek. Takich dużych, które zmieniały solidnie podstawowe założenia ustawy, było 80. Proszę zgadnąć, ile z nich zostało przyjętych przez ministerstwo.

Dziesięć.

Jedna.

To była akurat moja poprawka. Chodziło w niej o to, że czas między waloryzacjami kwot rekompensaty wynosił pierwotnie 5 lat, a ja zaproponowałem, by z powodu inflacji skrócić go do roku.

Z mniej istotnych poprawek ustawodawca na skutek naszych interwencji dopisał w pewnym miejscu kilka zawodów medycznych, które „zgubił” w trakcie prac nad ustawą. To drobny, ale jakże kompromitujący błąd.

System represyjny wobec lekarzy

Kto fizycznie przygotowywał ustawę? Firmował ją sam minister, ale zajmowało się nią z pewnością Biuro Prawne ministerstwa.

Nie znam nazwisk osób, które ją tworzyły. Nigdzie zresztą ich się nie wymienia. Ale za to łatwo dostrzec w zapisach wpływ Ministerstwa Sprawiedliwości.

Proszę coś więcej o tym powiedzieć.

Chodzi o represyjność w stosunku do lekarzy, którzy popełnią błąd. Ustawodawca postanowił, że lekarz może uniknąć surowej kary wyłącznie wtedy, gdy zgłosi zdarzenie, poda swoje dane i dane wszystkich pozostałych uczestników. Ponadto przed represjami będą chronieni tylko ci uczestnicy, którzy zostali poinformowani przez zgłaszającego, że uwzględnił ich w zgłoszeniu.

Załóżmy więc, że opiekuję się pewnym pacjentem wraz z kolegą, który właśnie schodzi z dyżuru i wyłącza telefon. Przejmując pracę, stwierdzam zdarzenie niepożądane, którego on był uczestnikiem. Zgłaszam je niezwłocznie, ale jeśli nie poinformuję o tym kolegi, to on nie jest chroniony przed represjami ze strony pracodawcy i może zostać zwolniony.

Taki zapis to absurd. Rzecznik Praw Pacjenta zasłania się tu jakąś dyrektywą unijną o sygnalistach, ale z tego, co czytam, w dyrektywie nie ma o tym mowy.

Ustawa w wersji przygotowanej przez ministerstwo zakłada, że zdarzenia niepożądane wyglądają w ten sposób, że jest jeden sprawca i są osoby wokół niego, które się przyglądają. Sprawca zgłasza zdarzenie i jednocześnie podaje, kto się przyglądał.

W praktyce wygląda to inaczej. Po pierwsze sprawca nie zawsze jest uchwytny. Po drugie, jeśli ja jestem np. jedną z osób, która się przygląda niepożądanemu zdarzeniu, to jeśli nie chcę pozbawić mojego kolegi, który jest sprawcą, możliwości skorzystania z nadzwyczajnego złagodzenia kary, nie mogę tego zdarzenia zgłosić. Bo jeśli je zgłoszę jako obserwator, pozbawiam tym samym sprawcę ochrony.

A to zadziała na szkodę pacjentów, bo błędy zamiatane pod dywan będą się powtarzać. Medycy nie będą ich analizować i wyciągać z takich sytuacji wniosków na przyszłość.

Lekarze nie są przeciwnikami pacjentów

Ustawa została najpierw odrzucona w całości przez Senat, a następnie – jak mówiliśmy – zaledwie jednym głosem przepadła w Sejmie. Chyba należy pogratulować wam zwycięstwa?

Niechętnie przyjmuję takie gratulacje. No bo czy można się cieszyć, że nadludzkim wysiłkiem wielu z nas udało się doprowadzić do nieuchwalenia czegoś, co było z gruntu wadliwe, nieprzemyślane?

Czy na tym powinno polegać tworzenie przepisów, które nam – lekarzom i wszystkim pacjentom – są tak potrzebne?

Dla ministra to jednak bolesna porażka. Wkrótce po głosowaniu w Sejmie uczestniczył w debacie w Poznaniu. Powiedział, że jest zdeterminowany w kwestii ustawy i że nie odpuści. Skąd taka determinacja ministra w tej akurat sprawie?

Adam Niedzielski tak długo mówił o ustawie o jakości, że teraz trudno mu złożyć broń. Trudno mu też przyznać się do porażki. Nie może tak po prostu powiedzieć: „Rzeczywiście, proponowany przez nas zapis miał wiele wad. Zlikwidujemy je i zaproponujemy lepsze rozwiązanie”.

Minister jednak pogodził się z tym, że trzeba przemyśleć na nowo kwestię karania lekarzy i zapowiedział wyjęcie w całości tego wątku z nowego projektu. Zapowiedział też, że Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia nie ulegnie likwidacji.

To z pewnością dobre wiadomości. Gdybym mógł radzić ministrowi, nie spieszyłbym się z gwałtownym poprawianiem ustawy i próbą przepchnięcia jej w okrojonej wersji jeszcze w maju 2023. Lista naszych zastrzeżeń jest długa i wyrzucenie kilku najbardziej medialnych kwestii nie sprawi, że powstaną sensowne przepisy.

Warto przemyśleć całość spraw związanych z jakością w ochronie zdrowia. Wykorzystać chęć dyskusji na ten temat z naszym środowiskiem i przygotować na spokojnie coś, co będzie dobrze służyło wszystkim Polakom.

10 maja organizujemy Forum Jakości i Bezpieczeństwa, na które zaprosiliśmy szereg organizacji pacjenckich, medycznych, prawniczych i ekonomicznych, a także Ministerstwo i Rzecznika Praw Pacjenta. Obawiam się jednak, że przedstawiciele rządu zbojkotują spotkanie.

Byłoby to bardzo smutne, ponieważ minister Niedzielski wielokrotnie deklarował chęć współpracy z naszym środowiskiem. Przekonuje, że dba o nasze interesy, a także o interes pacjentów. Patrząc na sposób, w jaki tworzona była ustawa o jakości w ochronie zdrowia, trudno niestety dać temu wiarę.

Nie ma pan jednak wrażenia, że wasze środowisko dotychczas za mało robiło, by oczyszczać się wewnętrznie? Nie potrafiliście sami zadbać o standardy i władza teraz to wykorzystuje przeciwko wam.

Jestem daleki od stwierdzenia, że jesteśmy święci.

Ale uważam również, że zabieganie o dobre standardy powinno także płynąć z zewnątrz. Natomiast wykorzystywanie naszych słabości przez władze, jakiekolwiek, w moim odczuciu wyłącznie kompromituje te władze.

Źli lekarze to zdecydowana mniejszość naszej grupy zawodowej. A rozwiązania, które mają na celu wprowadzanie bardzo restrykcyjnych zasad, dotykają wszystkich.

Błędy w medycynie były, są i będą. Celem systemów, które mają dbać o to, by było ich jak najmniej, jest porządna analiza w atmosferze otwartości i braku sankcji, a nie w atmosferze strachu i polowania na czarownice.

*Lek. Sebastian Goncerz jest lekarzem stażystą w 5. Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Krakowie, Przewodniczącym Porozumienia Rezydentów Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy. Zamierza specjalizować się w psychiatrii i seksuologii.