Koniec z kominami, walizkami, zeszytami, salonikami i przywilejami. Czy na pewno? [ANALIZA]

Ostatnie tygodnie to wysyp kolejnych informacji o kolejnych lekarzach zarabiających zdecydowanie więcej niż sugerowany przez Naczelną Radę Lekarską „próg oburzenia” 100 tysięcy zł. W dyskusji o zapanowaniu nad nieograniczonymi zarobkami niektórych pracowników systemu ochrony zdrowia głosów jest tyle, ile stron.

Lekarze oczekują zmian zachowawczych i nienaruszających prywatności danych osobowych oraz ponownej, tym razem prawidłowej wyceny świadczeń medycznych. Z kolei Ministerstwo Zdrowia zatrzymało się na etapie monitorowania zarobków pracowników ochrony zdrowia identyfikowanych po numerze PESEL lub po numerze Prawa Wykonywania Zawodu (PWZ).

Obywatele śledzący doniesienia medialne o kolejnych lekarzach milionerach, zgodnie z zasadą „kowal zawinił, Cygana powiesili”, najchętniej ograniczyliby zaś dochody wszystkim, niekiedy również tym realizującym swoje zawodowe powołanie za określone właściwą ustawą minimalne wynagrodzenie.

Głęboko niemoralne

Ostatnie wydarzenia w ochronie zdrowia wymuszają działania kontrolne, naprawcze i samooczyszczające.

Etycznie naganne jest uzależnianie pozostania w szpitalu w kolejnym okresie kontraktowym od wymuszania podwyżek już i tak bardzo wysokich wynagrodzeń. Bezgraniczną bezczelnością jest wystawianie faktur na kwotę 26 500 zł za godzinę pracy. Szczególnie w tym ostatnim przypadku należałoby oczekiwać od Naczelnego Sądu Lekarskiego zawieszenia prawa wykonywania zawodu właścicielom firmy i jej pracownikom zamieszanym w proceder do czasu wyjaśnienia przedstawionych zarzutów [chodzi o opisaną przez Wirtualną Polskę sprawę spółki Spine].

Wyłudzenie środków publicznych jest w tym wypadku tak uprawdopodobnione, że dopełnione zostały warunki do uruchomienia artykułu 77 ustawy o izbach lekarskich.

Obecność kominów płacowych w zawodach medycznych wraz z całym symbolicznym kontekstem Szpitala Południowego w Warszawie, nierozwiązywalnym problemem wydłużających się kolejek do lekarzy specjalistów w placówkach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej i coraz gorszą sytuacją finansową większości szpitali jest jak uzbrojona torpeda na kursie kolizyjnym ze statkiem „Polska Ochrona Zdrowia”.

Nie zmarnujmy tego kryzysu

Z każdego kryzysu trzeba wyciągnąć właściwe wnioski, żeby nie powtórzyć wcześniej popełnionych błędów. Całkiem niedawny kryzys pandemiczny całkowicie zmarnowaliśmy. Do dzisiaj żadna ze stron politycznego sporu nie przedstawiła swoich wniosków, co w czasie pandemii poszło nie tak.

Także i dziś próżno szukać rozsądnych pomysłów na kompleksową naprawę systemu ochrony zdrowia. Te pomysły krążą pośród wąskiej grupy ekspertów, ale polityczny salon za każdym razem wybiera fastrygę. Czy tym razem, kiedy przekroczone zostały wszelkie granice wyrozumiałości pacjentów i bezczelności niektórych pracowników systemu ochrony zdrowia, cokolwiek dobrego w ochronie zdrowia może się wydarzyć, czy też znowu wszystko rozejdzie się po kościach?

Dotychczasowe działania resortu zdrowia były mało skuteczne, a przynajmniej efekty tych prac są słabo widoczne. Uruchomienie ścieżki legislacyjnej dla przygotowanego jeszcze przez wiceministra Jerzego Szafranowicza projektu ustawy pozwalającej na monitorowanie zarobków i czasu pracy „ludzi zdrowia” identyfikowanych po numerze PESEL lub po numerze Prawa Wykonywania Zawodu (PWZ) stało się możliwe dopiero na polecenie premiera Donalda Tuska.

Kiedy wybuchła afera Szpitala Południowego i premier Tusk samotnie zarządzał kryzysem lekarza-radnego milionera i VIP-roomu, ministra Sobierańska-Grenda oraz wiceministrowie Katarzyna Kacperczyk i Tomasz Maciejewski zaginęli. A wiceministra Kęcka uczestniczyła w odsłonięciu pomnika przed Uzdrowiskiem Ustroń należącym do Grupy American Heart of Poland.

W czasach, kiedy parlamentarna opozycja wskazuje na postępującą pełzającą prywatyzację w ochronie zdrowia,

Minister zdrowia Donald Tusk

Można odnieść wrażenie, że wydarzenia warszawskie zamieniły premiera Tuska w pełniącego obowiązki ministra zdrowia. Już 23 czerwca, rozpoczynając obrady rządu, Tusk zapowiedział: „Będę prosił o odważniejsze propozycje ustawowe dotyczące naprawy systemu”. Po tygodniu odbyło się spotkanie premiera z ministrami zdrowia i finansów oraz prezesem NFZ, w trakcie którego zostały określone zakres planowanych regulacji prawnych dotyczących wynagradzania pracowników ochrony zdrowia i taktyka ich realizacji.

Następnie z ust szefa rządu usłyszeliśmy już ultimatum: „Jeśli do 7 lipca nie otrzymam precyzyjnych rekomendacji dotyczących ochrony zdrowia, dzień później podejmę decyzje personalne”. Jednocześnie premier wskazał trzy obszary wymagające natychmiastowej poprawy:

• wyśrubowane zarobki części lekarzy,
• omijanie kolejek do świadczeń,
• tak zwane saloniki VIP w szpitalach.

Wreszcie 8 lipca, na konferencji prasowej Ministerstwo Zdrowia odkryło karty. Został przedstawiony „Pakiet zmian dla zdrowia w Polsce”. Wiązałem z tym dokumentem duże nadzieje. Do ministry Jolanty Sobierańskiej-Grendy – ale i do Biura Rzecznika w KPRM oraz do medycznych mediów – wysłałem dokument z propozycjami wypełniającymi wszystkie trzy oczekiwania premiera Tuska.

Szok z nutą autoagresji

„Pakiet zmian dla zdrowia w Polsce” mnie rozczarował. Pośród przedstawionych propozycji są te lepsze i te gorsze, ale tych najważniejszych dla wypełnienia „ultimatum premiera Tuska” zwyczajnie zabrakło. Po trzech latach odpowiedzialności za resort zdrowia szokująco brzmią główne hasła projektu: „Koniec z kominami”, „Koniec z walizkami”, „Koniec z zeszytami”, „Żadnych saloników, zero przywilejów”.

Przegłosowanie ustawy, która umożliwi monitorowanie czasu pracy i zarobków pracowników ochrony zdrowia identyfikowanych po numerze PESEL lub po numerze PWZ, było dobrą decyzją.

Przy tak dużej dywersyfikacji miejsc pracy pracowników ochrony zdrowia, sposobów ich zatrudnienia i wymiarów czasu pracy musi powstać jeden moduł zbierający wszystkie rekordy na jednym koncie. Tylko w taki sposób możliwe stanie się ustalenie, czy pracowników ochrony zdrowia zarabiających nieprzyzwoicie wysokie stawki jest jedynie 1 proc. (jak twierdzi NIL), czy np. aż 10-15 proc. Oraz czy z punktu widzenia pacjentów lekarze pracują w bezpiecznym wymiarze czasu.

Cztery „ale”

Z przedstawioną do podpisu prezydentowi ustawą wiążą się jednak cztery „ale”:

1. Propozycją prawnie wystarczającą powinno być ograniczenie ustawy do identyfikowania sumy zarobków wyłącznie na podstawie Prawa Wykonywania Zawodu. Numer PESEL jest daną, której wykorzystanie może zostać uznane za naruszenie przepisów RODO. Formułowane przez prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej dr. Łukasza Jankowskiego oczekiwanie prezydenckiego weta oraz groźby umiędzynarodowienia problemu uwiarygadniają ryzyko unieważnienia ustawy. W porównaniu z PESEL-em PWZ wydaje się daną bezpieczną;
2. Sposób wykorzystania danych musi być w treści ustawy doprecyzowany. Ministerstwo Zdrowia nie potrafiło określić, w jakim zakresie i w jakim celu dane o zarobkach pracowników ochrony zdrowia zostaną wykorzystane. To właśnie wzbudza główne obawy protestującej korporacji lekarzy;
3. Autorzy ustawy pominęli fakt istnienia różnego rodzaju podmiotów zbiorowych, z którymi szpital może podpisać umowę na wykonywanie świadczeń medycznych (np. grupy świadczeniodawców, spółki medyczne czy spółdzielnie lekarzy). Może się więc okazać, że nie wszystkie, a szczególnie te najbardziej bulwersujące, zarobki zostaną przez ustawę zidentyfikowane i obliczone;
4. Zasadniczą wadą ustawy jest czas konieczny na zebranie wiarygodnych danych. Jeśli ustawa zacznie obowiązywać w lipcu, pierwsze jej efekty zobaczymy za kilka miesięcy, a zła sytuacja finansów publicznych w zdrowiu wymaga wielokierunkowych działań tu i teraz. Ustawa powinna więc uwzględnić możliwość zbierania danych zarówno wstecz, jak i na bieżąco — osobno za pierwsze i drugie półrocze 2026 roku. W ten sposób wnioski dotyczące pierwszego półrocza 2026 roku stałyby się osiągalne w ciągu kilku najbliższych tygodni.

Co dadzą e-kolejka i e-rejestracja?

Mamy także zapowiedzi kolejnych ważnych zmian. Są to:

• przyspieszenie terminu pełnego wdrożenia centralnej e-rejestracji do końca 2027 roku,
• utworzenie centralnej e-kolejki do końca 2026 roku,
• sprzeciw wobec zawierania umów przez szpitale ze spółkami,
• jawność wyników konkursów na świadczenia szpitalne
• oraz obowiązek raportowania rzeczywistych grafików pracy.

W przypadku centralnej e-rejestracji i e-kolejki największą niepewność stanowi dotrzymanie terminu uruchomienia tych systemów. W ostatnich latach odpowiedzialne za przygotowanie obydwu projektów Centrum e-Zdrowia boryka się z problemami kadrowymi, a elektronicznych zadań tylko przybywa.

Twierdzenie, że centralna e-kolejka rozwiąże problem omijania kolejek do świadczeń i saloników VIP w szpitalach czy „zeszytów”, nie jest zaś uprawnione. Niezależnym wejściem do szpitala i tak jest przecież – i w przyszłości też nim pozostanie – szpitalny oddział ratunkowy.

Problem w tym, że dla każdego chorego można wygenerować dowolny, zgodny z konkretnymi potrzebami, pomysł na przyjęcie za pomocą nadania odpowiedniego kodu pilności.

Na straży segregacji medycznej w SOR stoi system TOP-SOR, w którym wygenerowanie nawet kodu 3. pilności danego przypadku przez umiejętne wpisanie danych, rodzajów diagnostyki i leków podawanych różnymi drogami, nie jest trudne. Mimo istnienia centralnej e-kolejki wprowadzenie do szpitala kogoś na zasadach uprzywilejowania nadal będzie możliwe.

Wątpliwości

Z centralnymi e-rejestracją i e-kolejką wiążą się jeszcze trzy inne wątpliwości.

Pierwszą jest proceduralny niedosyt. Obydwa rozwiązania ustawią konkretnego pacjenta w kolejce i będą tę kolejkę monitorowały, ale w pakiecie zmian zabrakło jakiegokolwiek mechanizmu skracającego czas oczekiwania w kolejce, czy wzmacniającego pozycję Podstawowej Opieki Zdrowotnej i Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej w systemie ochrony zdrowia. A właśnie na takie propozycje czekają dziś pacjenci i opinia publiczna.

Drugą jest obawa o cyfrową samodzielność seniorek i seniorów, szczególnie tych cyfrowo wykluczonych już dzisiaj.

Trzecią jest wciąż odległy czas wejścia centralnych e-rejestracji i e-kolejki.

Rozwiązanie problemu omijania kolejek jest proste i nie wymaga nowelizacji ustawy. Nowe regulacje mogłyby więc zacząć obowiązywać w ciągu 1-2 miesięcy. Wystarczy uzupełnić Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. 2018; poz. 1400) w dwóch miejscach w § 30 – w rozdziale dotyczącym kar umownych – o wpis „w przypadku udzielania świadczeń medycznych z naruszeniem listy oczekujących”.

Resztę powinni załatwić sygnaliści.

Kogo dotkną kary?

Narzucane przez NFZ kary umowne mogą wynosić nawet 1-2 proc. kwoty całego kontraktu placówki. Kary umowne mają jednak to do siebie, że nałożone sankcje finansowe placówka pokrywa ze środków przeznaczonych na leczenie, a osoby odpowiedzialne za popełniony występek nie są obciążane żadnymi kosztami.

Wróćmy tu na moment do szpitala w Mogilnie. Za wykroczenia popełniane przy realizacji i rozliczaniu świadczeń medycznych przez spółkę Spine NFZ nałożył na szpital w Mogilnie karę ponad 2,6 mln zł. Przed oczami wciąż mam zadowoloną twarz prezesa NFZ Filipa Nowaka, kiedy podczas konferencji z prezentacją pakietu informował o skali kary dla szpitala. Właśnie taka kwota kontraktu nie zostanie wykorzystana na leczenie chorych i o taką kwotę NFZ pomniejszy kolejną transzę finansowania szpitala.

Właśnie dlatego wskazane regulacje prawne trzeba uzupełnić o zapisy przenoszące karę pieniężną na właściciela jednostki (samorząd), a część kary pieniężnej bezpośrednio na dyrektora jednostki z prawem regresu na pracownika będącego sprawcą wykroczenia. Byłaby to kluczowa zmiana, bo naruszenie dyscypliny finansów publicznych to okoliczność, której organ właścicielski zdecydowanie wolałby uniknąć.

Propozycją wzmacniającą walkę z problemem omijania i uszczelniania kolejek oraz istnienia „saloników VIP” mógłby być także, pominięty przez Ministerstwo Zdrowia, zakaz łączenia pracy w jednostkach publicznych z prywatnymi przez zarządzających oddziałami i klinikami oraz ich zastępców. Jest prawdopodobne, że wprowadzenie tego zakazu skutkowałoby masowym rezygnowaniem osób funkcyjnych z kierowniczych stanowisk, ale z drugiej strony umożliwiłoby odnowienie i merytoryczne odmłodzenie kadr zarządzających klinikami i oddziałami.

Medycyna walizkowa

Brak zgody na zawieranie umów przez szpitale ze spółkami ministra Sobierańska-Grenda przedstawiła jako jeden z kilku elementów kontroli procederu tak zwanej turystyki specjalistycznej. To nieuprawnione twierdzenie. Ryzyko procederu „medycyny obwoźnej” vel „walizkowej” nie zależy od tego, czy ze szpitalem umowę podpisze spółka, czy indywidualnie grupa lekarzy.

W powszechnej ocenie zawieranie umów cywilnoprawnych pomiędzy jednostkami finansowanymi ze środków publicznych a podmiotami zbiorowymi jest obarczone ryzykiem działań o charakterze monopolistycznym oraz działaniami przeciwko zasadzie konkurencyjności. Najświeższym tego przykładem jest sprawa Szpitala Południowego i reprezentowanej przez Dawida Kasprzyka spółdzielni lekarzy w SOR.

Zakazując zawierania umów ze spółkami, Ministerstwo Zdrowia w pierwszej kolejności walczy o odzyskanie kontroli nad płacami w jednostkach finansowanych ze środków publicznych. To oczywiście samo w sobie jest dobre. Promując propozycję zakazu zawierania umów z podmiotami zbiorowymi, powinniśmy jednak pamiętać, że w jednym systemie ochrony zdrowia nie można w różny sposób kontraktować świadczeń w różnych jego zakresach.

Znaczna część świadczeniodawców w POZ to właśnie podmioty zbiorowe. Co więc się stanie z opieką podstawową po uchwaleniu nowego prawa, gdy spółki nie będą mogły z mocy tego prawa przystąpić do kontraktu? Co na przykład stanie się z radiologami, dla których coraz powszechniejszą formą zatrudnienia są właśnie podmioty zbiorowe? Można się spodziewać, że dzień po wejściu w porządek prawny zakazu, jak grzyby po deszczu, zaczną pojawiać się spółki prawa handlowego, następnie rejestrowane jako podmioty lecznicze albo osoby zastępujące i podwykonawcy dla podmiotu jednoosobowego zawierającego umowę.

Żeby zakaz zawierania umów przez szpitale ze spółkami mógł zacząć obowiązywać, muszą nastąpić nowelizacje kilku aktów prawnych. To zasadniczo odroczy w czasie możliwość implementacji w życie haseł „koniec z walizkami” i „koniec z kominami”, a jak już dwa razy napisałem, zmian potrzebujemy tu i teraz.

Dziwi więc, że w walce z medycyną walizkową Ministerstwo Zdrowia wybrało ścieżkę ustawową, kiedy od początku 2026 roku już dysponuje właściwym narzędziem. U podstaw „medycyny walizkowej” w konkretnej jednostce stoi brak możliwości wypełnienia kontraktu – na przykład w zakresie chirurgii ogólnej (np. z powodu braku pacjentów) – i wykonywanie zamiennie, w ramach tego samego kontraktu, świadczeń z innych zakresów. Zablokowanie możliwości rozliczania jednego zakresu świadczeń w ramach innego zakresu świadczeń, na który szpital ma podpisaną umowę z NFZ, pozwoli na zapanowanie nad dość powszechną praktyką umożliwiającą rozwój tzw. turystyki specjalistycznej uprawianej przez lekarzy ortopedów, laryngologów, urologów, neurochirurgów, kardiologów, a także specjalistów w innych dziedzinach.

Prezes NFZ wydając zarządzenie, które od 1 stycznia 2026 roku zniosło możliwość rozliczania kompleksowych zabiegów w zakresie kończyny dolnej i miednicy w ramach kontraktów z zakresu chirurgii ogólnej, wykonał pierwszy krok. Żeby zrealizować hasło „koniec z walizkami” wystarczyłoby takie zarządzenie prezesa NFZ rozszerzyć na wszystkie rodzaje szpitali, wszystkie specjalizacje lekarskie i całe zakresy świadczeń. Zaoszczędzone w ten sposób środki finansowe musiałyby pozostać w szpitalu jako efekt prostej retaryfikacji świadczeń.

Wymóg zatrudnienia na pół etatu

Według Ministerstwa Zdrowia powodzenie projektu mają wzmocnić: wymóg zatrudnienia w szpitalu w wymiarze stanowiącym ekwiwalent co najmniej połowy etatu oraz obowiązek uzyskania zgody od kierownika podmiotu leczniczego pierwszego wyboru na pracę, również dyżurową w innych placówkach. Te propozycje chciałoby się podsumować stwierdzeniem „nie idźmy dalej tą drogą”, bo nic dobrego dla systemu ochrony zdrowia, a szczególnie jego części powiatowej, z nich nie wyniknie.

Przykładem, do czego będzie prowadziło wypełnienie tych wymogów, może być przyszłość kadrowa Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (LPR). Większość lekarzy specjalistów w LPR to osoby zatrudnione na podstawie umów cywilnoprawnych, dla których LPR stanowi jedno z dodatkowych miejsc pracy. Większość z zatrudnionych w LPR nie wypełnia i nigdy nie wypełni warunku połowy etatu. Z podobną sytuacją zderzymy się w jednostkach powiatowych i w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

Trzeba też pamiętać, że w przypadku innych zawodów medycznych niż lekarz większość medyków zatrudnionych w ramach umowy o pracę otrzymuje wynagrodzenie minimalne wynikające z właściwej ustawy i właśnie to jest podstawowym powodem podejmowania przez nich pracy dodatkowej. W wypadku tych rodzajów jednostek trudno oczekiwać, że kierownik podmiotu leczniczego „pierwszego wyboru” będzie wydawał zgody na pracę w dodatkowym wymiarze w ośrodkach z jego punktu widzenia konkurencyjnych. Problem pozyskania zgody na dyżury w innych jednostkach niż miejsce realizacji specjalizacji stanie się kluczowy w przypadku lekarzy rezydentów.

Można przyklasnąć Ministerstwu Zdrowia woli wykluczenia możliwości zawierania przez lekarzy wielu kontraktowych umów mikrocząstkowych, ale jednocześnie nie można się zgodzić na wykorzystanie tych decyzji do wymuszenia upadku medycyny powiatowej, ambulatoryjnej, czy wysokospecjalistycznej.

Konsekwencją masowej rezygnacji ze świadczeń w AOS i w jednostkach medycyny powiatowej będzie spektakularne wydłużenie kolejek do wykonania świadczeń. Zostanie to odebrane jako działanie w bezpośrednim interesie niepublicznych sieci opieki zdrowotnej. Oczekiwanie zmian i ryzyko ich skutków da się w tym przypadku pogodzić, jeżeli minimalny wymóg zatrudnienia w czasie stanowiącym co najmniej ekwiwalent połowy etatu w dodatkowych miejscach pracy zmniejszymy do „co najmniej jednej czwartej etatu”. Ta zmiana pozwoli większemu odsetkowi kadry medycznej świadczyć usługi medyczne w 2-3 lokalizacjach, a to powinno zwiększyć kadrowe bezpieczeństwo jednostek, które swoje funkcjonowanie podstawowe lub dyżurowe opierają na pracownikach zewnętrznych, kontraktowych.

Jeżeli jakiś szpital posiada wymagane umową z NFZ pełne kadrowe zabezpieczenie specjalistyczne oparte na osobach zatrudnionych w niepełnym wymiarze czasu (również ekwiwalent ¼ etatu), nie powinien mieć odbieranej szansy wykonywania świadczeń z danego specjalistycznego zakresu. Możliwość zatrudniania pracowników ochrony zdrowia w dodatkowych miejscach pracy w wymiarze mniejszym niż ½ etatu ministra zdrowia potwierdziła jednemu z portali medycznych, ale dopiero w dniu 10 lipca, po rozmowach z Naczelną Radą Lekarską.

Powracając zaś na chwilę do problemu medycyny walizkowej, można zadać pytanie, jaki będzie los wielu kupionych z funduszy KPO robotów operacyjnych, jeśli wymóg zatrudnienia w szpitalu w wymiarze co najmniej połowy etatu i obowiązek uzyskania zgody na pracę, również dyżurową, w innych placówkach, zaczną obowiązywać?

Górny limit – ale czego?

Chyba najszerzej komentowanym punktem z całego „Pakietu zmian dla zdrowia w Polsce” jest ten wprowadzający zasadę wyznaczenia górnego limitu zarobków (CAP) w umowach cywilnoprawnych w kwocie 240 zł brutto, obowiązującą we wszystkich jednostkach finansowanych ze środków publicznych.

Konieczne są tu dwa wyjaśnienia. Jeżeli propozycja górnego pułapu wynagrodzenia zostałaby zaakceptowana, CAP powinien objąć wszystkie zawody w Polsce, które są finansowane ze środków publicznych. A więc również członków rad nadzorczych, pracowników spółek Skarbu Państwa, zawody prawnicze itd. CAP nie może stygmatyzować wyłącznie pracowników systemu ochrony zdrowia, bo byłoby to sprzeczne z konstytucyjną zasadą równości obywateli wobec prawa.

Wśród pracowników ochrony zdrowia CAP natomiast w takim samym stopniu powinien dotyczyć osoby zatrudnione w systemie publicznym, jak i w systemie prywatnym, pod warunkiem wykonywania świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Propozycja Ministerstwa Zdrowia wprowadzająca zasadę wyznaczenia górnego limitu zarobków w umowach cywilnoprawnych do 1/20 wartości minimalnego wynagrodzenia za 1 godzinę pracy (240,3 zł/godz.), przy określonym limicie godzin dla kontraktu 160 godzin / miesiąc, wyznaczy górny limit kontraktu w kwocie do 38 448 zł brutto (w 2026 roku minimalne wynagrodzenie wyniesie 4806 zł), a w uzasadnionych sytuacjach w kwocie do 48 060 zł brutto (10-krotność minimalnego wynagrodzenia).

Konsekwencją wprowadzenia CAP w takiej wersji, będzie gorsza organizacja pracy większości publicznych jednostek ochrony zdrowia. Szansę na przetrwanie będą miały jednostki duże i kadrowo samowystarczalne. I nie chodzi o te maksymalnie 48 tysięcy zł, bo limit 240 zł za godzinę pracy to wynagrodzenie bardzo wysokie, sporo wyższe niż moje jako lekarza intensywisty. Istotnym problemem, nawet dla dużych jednostek, może się okazać maksymalny limit zatrudnienia pracownika w wysokości 160 godzin.

W czasie prezentacji pakietu, ale również podczas innych wystąpień kierownictwa resortu zdrowia nie padła informacja, że godziny dyżurowe, jako ponadwymiarowe, miałyby być liczone oddzielnie. Co ważne, w pakiecie nie wspomniano o ewentualnym godzinowym, tygodniowym i/lub miesięcznym limicie pracy. W mojej ocenie to błąd, bo nie można planować limitowania wynagrodzeń za pracę w oderwaniu od wskazania oczekiwanego limitu godzin pracy.

Lekarze pracują w szpitalu przeciętnie 220–230 godzin (ja tyle pracuję, w ramach umowy cywilnoprawnej na ekwiwalent całego etatu plus 5–6 dyżurów). Nowe warunki pracy i płacy spowodują, że – żeby nie przekroczyć limitu 160 godzin – będę musiał ograniczyć liczbę dyżurów w miesiącu do dwóch.

Dla mnie wielka ulga, tyle że na takich samych lub podobnych kontraktowych zasadach pracuje 80-85 proc. lekarzy specjalistów, w tym większość osób ze mną współpracujących. Przez CAP wszyscy oni będą musieli ograniczyć liczbę swoich dyżurów. Per saldo utrudni to ułożenie pełnego grafiku lekarzy dyżurnych w szpitalu albo wymusi zmniejszenie liczby osób dyżurujących, co pogorszy bezpieczeństwo pacjentów.

Dopiero po upływie kilku dni i po spotkaniu z prezesami Naczelnej Rady Lekarskiej ministra Sobierańska-Grenda poinformowała o uwzględnieniu limitu czasu pracy w pracach ministerstwa, a premier Tusk, w trakcie jednej ze swoich konferencji prasowych, zakreślił dopuszczalny miesięczny limit godzin pracy na poziomie ekwiwalentu dwóch etatów – „76 tys. zł maksimum na dwóch etatach przy stawce 240 za godzinę to jest absolutnie europejski top, więc chyba nie ma powodu do narzekania”.

Propozycja: 2 x 240

Gdyby kształt „Pakietu zmian dla zdrowia w Polsce” zależał ode mnie, proponowałbym łączne wprowadzenie górnego pułapu wynagrodzeń (CAP) i godzinowego miesięcznego limitu pracy.

Propozycja sprowadzałaby się do zasady 2 x 240 (maksymalnie 240 zł brutto za godzinę pracy i maksymalnie 240 godzin miesięcznego limitu pracy w jednostce finansowanej ze środków publicznych, bez względu na formę zatrudnienia). Proponowanemu rozwiązaniu powinny towarzyszyć likwidacja zasady „procent od wartości procedury” i przyznanie kierującemu jednostką prawa do regulowania wysokości wynagrodzenia w zakresie widełek płacowych w zależności od liczby zrealizowanych porad i świadczeń zdrowotnych (np. od 150 do 240 zł za godzinę). W ten sposób ryzyko wydłużenia listy oczekujących i pogorszenia dostępności do świadczeń powstałe po likwidacji zasady „procent od wartości procedury” zostałoby ograniczone. Limit 240 godzin pracy odpowiada podstawowemu stosunkowi pracy w wymiarze równoważnym całemu etatowi powiększonemu o świadczenie 4–6 dyżurów zakładowych.

W przypadku łączenia świadczeń finansowanych ze środków publicznych z pracą w sektorze prywatnym, maksymalny miesięczny limit godzin pracy mógłby zostać podwyższony do 280 godzin (dla podstawowego stosunku pracy w wymiarze 240 godzin, dla pozostałych stosunków pracy, również tych w sektorze prywatnym pozostałoby maksymalnie 40 godzin pracy).

W przypadku grupy zawodowej lekarzy do rozważenia jest dywersyfikacja stawki wynagrodzenia za pracę: maksymalnie 240 zł brutto za godzinę pracy dla specjalizacji zwykłej lub maksymalnie 280 zł za godzinę pracy w przypadku specjalizacji deficytowej. Wskazanie specjalizacji deficytowych w liczbie maksymalnie pięciu powinno być zadaniem Ministerstwa Zdrowia. Specjalizacje deficytowe, jakie sam bym zaproponował, to: choroby wewnętrzne, geriatria, psychiatria dziecięca, medycyna ratunkowa i chirurgia. To zakresy medycznie superdeficytowe – w przypadku psychiatrii dziecięcej i medycyny ratunkowej mamy też do czynienia z najwyższymi stawkami kontraktowymi.

Co ile kosztuje – i dlaczego?

W „Pakiecie zmian dla zdrowia w Polsce” w bardzo ogólny sposób potraktowano problem wyceny świadczeń. Istnienie obok siebie wybitnie przeszacowanych i wyraźnie niedoszacowanych różnych zakresów świadczeń medycznych jest jedną z głównych przyczyn patologii obecnych w ochronie zdrowia. W zawyżeniu wycen jednych zakresów i niedoszacowaniu wycen innych decydujący udział miała obecność lub też nieobecność specjalistycznego lobbingu.

Tyle się mówi o konieczności poprawy i uwiarygodnienia wycen świadczeń, a kiedy przychodzi co do czego, lobbing znowu tryumfuje.

Zakresy dotychczas najdroższe – jeśli tanieją – to nieznacznie. A niektóre wręcz przeciwnie – nadal drożeją – np. kriolezja. W czasie prezentacji pakietu zmian ministra zdrowia poinformowała o obniżeniu wyceny 114 procedur, również tych szczególnie budzących finansowe kontrowersje z zakresu chirurgii kręgosłupa i kardiologii. Ale mimo obniżki to w dalszym ciągu świadczenia znacząco przeszacowane.

Obserwując pracę Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji widzimy jak długo trzeba czekać na jakiekolwiek wyniki retaryfikacji świadczeń, nawet w pojedynczych zakresach. Czas konieczny do uzyskania efektów żmudnej pracy AOTMiT powinien zostać wykorzystany na wprowadzenie zasady retaryfikacji wybranych zakresów świadczeń w procedurze „krótkiej ścieżki”. W krótkiej ścieżce retaryfikacji, ze świadczeń kosztochłonnych (np. trombektomia, TAVI, ablacja, operacja leczenia zaćmy) z całkowitej wyceny procedury należy wycofać koszty wykorzystanego sprzętu jednorazowego użytku oraz materiałów medycznych i osobno rozliczyć stałe koszty procedury oraz osobno koszty wykorzystanego sprzętu jednorazowego użytku, materiałów medycznych i kosztochłonnych leków (po przedstawieniu faktury zakupu).

Taki mechanizm rozliczenia świadczeń jest już w ochronie zdrowia stosowany. Koszty jednorazowych cewników, soczewek są dzisiaj dużo niższe niż te uwzględnione w wykonanych wiele lat temu wycenach świadczeń. Taryfikacja w „krótkiej ścieżce” uczyni świadczenia dzisiaj drogie – i rozliczane przeważnie jako stawka procentowa wynagrodzenia świadczeniodawcy – zdecydowanie tańszymi. W konsekwencji zasada rozliczania wykonanych świadczeń jako stawki procentowej wynagrodzenia świadczeniodawcy wynikającego z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej straci przewagę nad rozliczeniami innego typu. Korzystnym efektem tak zrealizowanej retaryfikacji świadczeń kosztochłonnych będzie również ułatwienie dostępu do tego zakresu procedur szerszej grupie lekarzy specjalistów. Dzisiaj ten dostęp, z przyczyn czysto finansowych i zarządczych, bywa sztucznie blokowany.

Równoległą formą ponownej wyceny świadczeń w „krótkiej ścieżce” jest taryfikacja grupowa polegająca na obniżeniu wyceny świadczeń w zakresach przeszacowanych (np. kardiologia, kardiochirurgia, neurochirurgia, ortopedia, chirurgia naczyniowa, okulistyka) średnio o 10 proc. z przeniesieniem zaoszczędzonych środków na zakresy niedoszacowane (np. choroby wewnętrzne i geriatria, pulmonologia, chirurgia, psychiatria dziecięca). Wzrost wyceny w tych zakresach świadczeń mógłby również mieć charakter procentowy, a w przypadku pacjentów z wielochorobowością polegać na prawie do sumowania dwóch niezależnych świadczeń (100 proc. ceny świadczenia podstawowego + 50 proc. ceny świadczenia dodatkowego).

Efektem oczekiwanym i pożądanym mądrej prostej retaryfikacji świadczeń oraz wprowadzenia górnego limitu wynagrodzeń CAP wraz z godzinowym miesięcznym limitem pracy będzie wyraźne obniżenie odsetka środków publicznych z kontraktu szpitalnego, jakie muszą zostać przesunięte na fundusz płac do oczekiwanego przez Ministerstwo Zdrowia (tzw. duży CAP). Dla szpitali wielospecjalistycznych limit ten nie powinien przekroczyć granicy 60 proc. W przypadku szpitali powiatowych, których działalność jest oparta o finansowo niedoszacowane zakresy procedur (choroby wewnętrzne, chirurgia ogólna ginekologia i położnictwo oraz pediatria) górny limit środków publicznych z kontraktu szpitalnego, jakie mogą zostać przesunięte na fundusz płac, nie powinien natomiast przekroczyć 70–75 proc.

Do wyznaczenia górnego limitu zarobków (CAP) konieczne będzie znowelizowanie właściwej ustawy, a do wyznaczenia górnego limitu środków publicznych z kontraktu szpitalnego, jakie mogą zostać przesunięte na fundusz płac (duży CAP) wystarcza wykonawczy akt prawny. Można się zatem spodziewać, że walka ministerstwa zdrowia z kominami płacowymi zostanie oparta na ograniczeniu limitu środków publicznych z kontraktu szpitalnego, jakie mogą zostać przesunięte na fundusz płac. W ten sposób problem walki o stawkę wynagrodzenia pracowników ochrony zdrowia zostanie przesunięty z poziomu ministerialnego na wewnątrzszpitalny.

Czego zabrakło?

Oprócz propozycji zawartych w „Pakiecie zmian w ochronie zdrowia” lub wprowadzonych nieco wcześniej należy wspomnieć o zmianach, które w mojej ocenie powinny ministerialną prezentację uzupełnić. W Pakiecie zabrakło planów powrotu do rozmów w sprawie nowelizacji ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia oraz odniesienia się do likwidacji zasady „procent od wartości procedury”.

Zwrócono uwagę, że o ile hasło rezygnacja z zasady „procent od wartości procedury” powinno zostać uwzględnione w procesie odzyskiwania kontroli nad płacami i walki z kominami w płacach, to tak naprawdę wprowadzenie górnego limitu zarobków oraz prosta retaryfikacja świadczeń w krótkiej ścieżce będą wystarczające, żeby „procent od wartości procedury” stracił przewagę nad rozliczeniami innego typu.

Kolejnym pominiętym przez ministerstwo tematem jest kwestia powrotu do rozmów w ramach zespołu trójstronnego w ochronie zdrowia o nowelizacji ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia. Powinien on nastąpić natychmiast. Zobowiązanie się strony rządowej wobec strony społecznej do wprowadzenia w określonym terminie górnego limitu zarobków CAP, rozsądnej rewizji systemu przywilejów dotyczących opłacania składki zdrowotnej, opracowania zasad pozyskania przez NFZ środków finansowych za grupy społeczne uprzywilejowane (np. przejęcie kosztów składki zdrowotnej kolejnych grup uprzywilejowanych przez właściwe ministerstwa) oraz przygotowania zmian w prawie do ubezpieczenia w KRUS osób, które posiadają/dzierżawią do 1–2 ha ziemi i tym samym spełniają kryteria do zgłoszenia ubezpieczenia w KRUS, ale utrzymują się z działalności pozarolniczej, powinno odblokować dzisiejszy sprzeciw strony pracowniczej wobec zmian w wysokości współczynnika waloryzacji płac oraz zmiany terminu waloryzacji płac z 1-go lipca na 1-go stycznia.

„Pakiet zmian dla zdrowia w Polsce” miał stać się bardzo ważnym i zawierającym krótko- i długoterminowe plany naprawy systemu ochrony zdrowia. Okazał się, niestety, dokumentem przewidywalnym i nieprezentującym niczego, co można by wiązać z realną reformą systemu. Z wyjaśnień ministerstwa wynika, że główny nacisk w projekcie postawiono na nowelizacje ustaw lub tworzenie nowych aktów prawnych. Niemal całkowicie pominięte zostały natomiast możliwości tworzenia aktów prawnych niższego stopnia. W zasadzie tylko wyznaczenie górnego limitu środków publicznych z kontraktu szpitalnego, które mogą zostać przesunięte na fundusz płac, oparte zostało na zmianie treści aktu wykonawczego. Takie proustawowe podejście do tematu może oznaczać brak możliwości wykonania zadania.

W przekazie medialnym podkreśla się fakt sprzeczności niektórych proponowanych przez MZ rozwiązań z zasadami prawa cywilnego i konstytucyjnego (art. 353¹ Kodeksu cywilnego, który gwarantuje stronom prawo do swobodnego kształtowania treści umowy, jak i art. 22 Konstytucji RP, który dopuszcza ograniczenie wolności działalności gospodarczej wyłącznie w drodze ustawy i jedynie ze względu na ważny interes publiczny). Rzeczywiste możliwości wykorzystania aktów prawnych wykonawczych w zrealizowaniu celów założonych w projekcie „reformy” są zdecydowanie większe.