Nowe leki na COVID nie odmienią przebiegu 4. fali w Polsce. Najnowsze rady prof. Szczeklika

Prof. dr hab. med. Wojciech Szczeklik jest specjalistą w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, chorób wewnętrznych i immunologii klinicznej. Kieruje Kliniką Intensywnej Terapii i Anestezjologii w 5 Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Krakowie.

Jest członkiem grupy roboczej AOTMIT do spraw farmakoterapii COVID-19 oraz współautorem wytycznych Surviving Sepsis Campaign (SSC) leczenia krytycznie chorych w przebiegu COVID-19.

Prof. Szczeklik regularnie komentuje nowe doniesienia naukowe na temat COVID-19 na Twitterze pod adresem: @wszczeklik

Profesor co jakiś czas rozmawia z OKO.press i odpowiada na nasze pytania dotyczące nowych leków na COVID.

Sławomir Zagórski, OKO.press: Panie profesorze, ubiegły tydzień przyniósł dwie optymistyczne informacje. 4 listopada dowiedzieliśmy się, że lekarstwo produkowane przez firmę Merck zostało dopuszczone do obrotu w Wlk. Brytanii. Następnego dnia Pfizer poinformował o przerwaniu badania nad swoim lekiem na COVID - wyniki były tak dobre, i czeka na decyzję amerykańskiej agencji dopuszczającej leki na tamtejszy rynek (Food and Drug Administration, w skrócie FDA). Jak pan to skomentuje?

Prof. Wojciech Szczeklik: Chodzi o 2 leki w postaci tabletek, działające przeciwwirusowo, mające pomóc pacjentom w początkowej fazie choroby.

Lek wyprodukowany przez Mercka, czyli molnupiravir, powoduje, że do namnażającego się w ludzkich komórkach wirusa wprowadzane są tzw. nonsensowne mutacje. W efekcie, w pewnym momencie wirus nie ma już możliwości się dalej replikować i infekcja ulega ograniczeniu.

W jego badaniu wzięło udział ponad 700 nieszczepionych osób z łagodnym (początkowo) przebiegiem choroby.

Warto zwrócić uwagę, że podobnie jak w przypadku preparatu Pfizera badanie przerwano przed czasem. Na razie nie znamy jeszcze szczegółów, nie ma publikacji. Opieramy się więc wyłącznie na doniesieniach prasowych. Wyniki są na tyle obiecujące, że na ich podstawie firma od razu złożyła podanie o zatwierdzenie leku do amerykańskiej FDA i do urzędu rejestracji leków w Wielkiej Brytanii. Brytyjski urząd dopuścił już molnupiravir do użytku.

Wszystko poszło bardzo szybko. Dodajmy, że nie jest to całkiem nowy specyfik. Został wynaleziony po to, by leczyć grypę.

Szybka rejestracja wzbudza pewien niepokój u części naukowców na świecie ze względu na mutagenny mechanizm działania leku.

Co prawda działa on na RNA [nasza informacja genetyczna zmagazynowana jest w DNA], ale powinniśmy dokładnie sprawdzić jakie jest długoterminowe bezpieczeństwo zastosowania tego leku w przypadku człowieka zanim lek zostanie wprowadzony na szeroką skalę do leczenia (szczególnie narażone są komórki ludzkie ulegające szybkim podziałom, np. komórki jajowe). Są wprawdzie badania na zwierzętach, ale nie ma dłuższej obserwacji u ludzi. To jedna sprawa.

A druga jest taka, że ponieważ to lek mutagenny dla wirusa, istnieje obawa, że jeżeli będzie – na skutek błędu albo na skutek np. niedoborów leku - stosowany w mniejszych, suboptymalnych dawkach, to jest ryzyko, że może dojść do niepełnego zablokowania replikacji i do wytworzenia nowych, opornych na leczenie wariantów wirusa.

Wszyscy wiemy, że ludzie mniej się boją łykania leków niż korzystania ze szczepionek. My wierzymy w pigułki.

To prawda. Mamy jednak pewność, że żaden z tych leków, o których dziś rozmawiamy, nie zastąpi szczepionek przeciw SARS-CoV-2. Zawsze lepiej jest zapobiegać niż leczyć. Ale też skuteczność tych leków w zapobieganiu ciężkiemu przebiegowi choroby i zgonom jest mniejsza niż skuteczność szczepień. Fantastycznie, że będziemy mieli nowe narzędzie w postaci leków, ale - powtarzam - one nie mogą zastąpić szczepionek.

Warto przypomnieć, że osoby, które brały udział w badaniu molnupiraviru, nie mogły być w wieku rozrodczym albo musiały zapewnić sponsora badania, że stosują antykoncepcję. Z pewnością lek ten nie będzie mógł być stosowany przez osoby, które są w okresie planowania rodziny.

Terapia nie jest też tania. Jej koszt to 700 dolarów.

O właśnie. Ten drugi lek produkowany przez Pfizera (Paxlovid) według doniesień prasowych ma mieć podobną cenę. I jak to porównamy do kilkunastu dolarów za szczepienie, to to jest zupełnie niewspółmierne.

Jeszcze jedna uwaga na temat leku Mercka. Firma twierdzi, że to lek przeznaczony dla osób mających co najmniej jeden czynnik ryzyka, że mogą ciężko przechodzić COVID.

Ja bym się bardzo wahał, czy podawać go osobom nawet z tym jednym czynnikiem, ale poza tym niespecjalnie obciążonych. Ponieważ bilans ryzyka ciężkiej choroby i strat, które ten lek może spowodować, jest dla mnie nie do końca na tym etapie przekonujący.

Stosowałbym go zatem u osób, co do których wiemy, że jeśli doszło u nich do zakażenia, to COVID z dużym prawdopodobieństwem spowoduje istotne spustoszenia (np. u osoby z obniżoną odpornością). Ale młodszym osobom tego leku bym nie podawał do czasu dokładnej oceny długoterminowego bezpieczeństwa.

Preparat Pfizera (Paxlovid) działa inaczej. Hamuje jeden z enzymów koniecznych do namnażania się wirusa. Producent mówi o jeszcze wyższej skuteczności - 89 proc., jeśli zostanie podany w ciągu trzech dni od zakażenia.

Dokładnie. Trzeba więc działać szybko, aczkolwiek jest to realne, bo od czasu pojawienia się objawów mamy przynajmniej 3 dni, a jeżeli leczenie zostanie włączone do 5 dni od początku objawów, to skuteczność w badaniu spadała jedynie nieznacznie - do 85 proc. To wszystko bardzo dobre rezultaty.

Dosyć istotna różnica w porównaniu z lekiem Mercka to to, że tutaj stosujemy leczenie skojarzone. Podajemy dwa leki przeciwwirusowe, wspomniany inhibitor proteazy razem z ritonavirem - lekiem, który stosujemy w leczeniu HIV. Być może właśnie to podwójne leczenie przeciwwirusowe w przypadku preparatu Pfizera odpowiada za lepszą skuteczność tego leku w badaniach klinicznych.

To, co jest też dla mnie ważne, to że ten lek nie wykazywał właściwości mutagennych, których nie możemy w pełni wykluczyć w przypadku zastosowania molnupiraviru.

Tutaj miałby pan więc większe poczucie bezpieczeństwa.

Na tym etapie badań tak. Lepsza skuteczność i brak efektu mutagennego przemawiają na korzyść specyfiku Pfizera. Ale to są tak wstępne doniesienia, że dopóki nie zobaczymy dokładniejszej charakterystyki, trudno się szczegółowo wypowiadać.

Pfizer przekazał dane do FDA i jeżeli dostanie zielone światło, to najpierw otrzymają go pacjenci w Stanach. Do nas dotrze w dłuższej perspektywie. Natomiast lek Mercka, jeśli zaaprobuje go Europejska Agencja Leków, będzie na starym kontynencie dostępny szybciej.

To prawda. Dodajmy, że i z jednym, i drugim lekiem przeprowadza się jeszcze inne badania. Z tego co wiem, ich działanie jest testowane u osób zaszczepionych, takich, które przeszły zakażenia, a także u osób hospitalizowanych. Na pewno te dane będą spływać i z czasem będziemy wiedzieli coraz więcej.

Panie profesorze, czy leki, o których rozmawiamy, mogą odmienić przebieg czwartej fali w Polsce?

Czwartej fali to już chyba nie. Ona jest już teraz w zasadzie nie do zahamowania. Na to był czas pod koniec wakacji. Szczepienia przeciw COVID bardzo wyhamowały i obecnie jesteśmy na takiej wznoszącej zakażeń, że odmienić przebiegu obecnej fali się już raczej nie da.

Jak pan odebrał zapewnienie premiera, że Polska włączyła się już w proces zakupu leku Mercka przez Unię?

Oby tak było. Cieszymy się, że są takie zapewnienia, ale póki leku nie dostaniemy, radość nie jest pełna.

W przeszłości rozmawialiśmy o przeciwciałach monoklonalnych przeciwko SARS-CoV-2 w leczeniu COVID. Od tego czasu doszło bardzo dużo nowych badań, które potwierdziły wysoką skuteczność tych leków w początkowym okresie choroby u osób z czynnikami ryzyka i z osłabioną odpornością. Ale jak na razie tych leków w Polsce dalej nie mamy. Tymczasem są one stosowane w wielu krajach już od dobrych kilku miesięcy.

Nie mamy ich w Polsce z powodu wysokiej ceny, czy jest ich za mało i nie możemy ich kupić?

Z pewnością cena i dostępność tych leków są pewną barierą, która utrudnia ich szerokie zastosowanie.

W niektórych krajach w Europie przeciwciała monoklonalne są dostępne. Bardzo szeroko są już teraz stosowane w Ameryce Północnej. U nas na razie ich nie ma.

Najbardziej popularnym lekiem jest mieszanina przeciwciał REGN-COV2 - lek, który można podawać w początkowej fazie choroby.

Są też problemy legislacyjne, np. w ostatnim czasie Europejska Agencja Leków wstrzymała rejestrację jednego z leków z tej grupy produkowanego przez Eli Lilly z uwagi na to, że główne badania nad skutecznością preparatu przeprowadzone były jeszcze przed szerokim rozpowszechnieniem się wariantu Delta.

W stosowaniu obu leków, o których rozmawiamy, istotny jest czas. Musimy przede wszystkim szybko zrobić test i dowiedzieć się, czy to COVID.

Są trzy rzeczy niezbędne do tego, żeby zahamować tę pandemię: szczepienia, leki i łatwa dostępność do testów. Wydaje mi się, że testy są już na tyle dostępne, że to nie jest problem. Szybko zrobiony test (często w warunkach domowych) i obecność objawów mogą przyspieszyć decyzję o rozpoczęciu leczenia. Czas w przypadku nowych leków przeciwwirusowych, o których rozmawiamy ma duże znaczenie.

Polacy jednak stosunkowo rzadko się testują, dlatego obawiam się, że nawet jak tabletki będą już dostępne, możemy odnieść z nich mniejsze korzyści.

Absolutnie trzeba się testować. Sporo osób robi sobie test, ale nie zgłasza wyniku, tylko później samo się izoluje, czeka na ustąpienie objawów. Patrząc na ilość raportowanych oficjalnie zakażeń jestem przekonany, że jest ich w Polsce wielokrotnie więcej.

Napisał pan ostatnio na Twitterze kompendium jak zapobiegać i leczyć COVID-19 [zamieszczamy je na końcu tego wywiadu]. Pojawia się w nim jeszcze jeden obiecujący lek - fluwoksamina.

Ta nadzieja jest oparta na dwóch badaniach, w tym jednym dużym, wieloośrodkowym, gdzie testowano lek u pacjentów, którzy byli objawowi i trafiali na SOR. Okazało się, że ci pacjenci, którzy dostawali fluwoksaminę, rzadziej potrzebowali hospitalizacji czy przeniesienia do ośrodków o wyższej referencyjności. Badacze też twierdzą, że notowano mniejszą śmiertelność.

Fluwoksamina jest lekiem łatwo dostępnym, dosyć popularnym, łatwo go wytworzyć w dużej ilości i jest bardzo tani, pewnie to kilka dolarów za kurację. To przepaść cenowa w porównaniu do nowych leków przeciwwirusowych Pfizera i Mercka.

To na pewno obiecujący lek, aczkolwiek znowu jest kilka czerwonych lampek ostrzegawczych. Metodologia głównego badania klinicznego, na którym opieramy nasze wnioskowanie o skuteczności leku, jest nie do końca taka jak w innych badaniach randomizowanych (zastosowano tzw. wnioskowanie bayesowskie). To jest trochę pośrednie wnioskowanie i czasem wyniki mogą być nadinterpretowane, np. twierdzenie, że śmiertelność na COVID po zażyciu fluwoksaminy spada nawet o 90 proc. jest moim zdaniem na wyrost.

Do tego fluwoksamina, którą dosyć dobrze znamy, bo jest lekiem stosowanym w różnych chorobach psychiatrycznych, stosunkowo często wchodzi w interakcje z innymi lekami, a także wywołuje dość dużo skutków ubocznych (np. może powodować myśli samobójcze). Dlatego jej stosowanie na dużą skalę może być znowu niekorzystne i nadal trwa dyskusja na ile wyniki z przedstawionego badania są wiarygodne, żeby umożliwić powszechne użycie tego leku.

Ale fluwoksamina z pewnością ma też swoje zalety w postaci dostępności, ceny i potencjalnego działania przeciwzapalnego. Mam nadzieję, że dalsze badania dadzą nam jednoznaczną odpowiedź.

W tej chwili dużo się też mówi, żeby na początku choroby do leczenia dołączać kortykosteroidy wziewne w inhalacjach. To kolejna nowość od naszej ostatniej rozmowy.

Rozmawiamy dziś głównie o leczeniu w pierwszych dniach choroby, często jeszcze w domu. A czy ostatnie miesiące wniosły jakąś znaczącą zmianę w leczeniu szpitalnym?

Tak, zdecydowanie. Ale jest to też kwestia doświadczenia, tego, że leczymy tych pacjentów już od prawie dwóch lat. Jak rozmawialiśmy ostatnio, nie było jeszcze łatwo dostępnych leków przeciwzapalnych, mocnych immunomodulatorów, takich jak tocilizumab czy baricytynib To bardzo skuteczne leki, poprawiające rokowanie pacjentów w ciężkim stanie.

Dużo się też dowiedzieliśmy nowego o leczeniu heparynami i o kortykosteroidach u pacjentów w ciężkim stanie. Także poza nowymi możliwościami leczenia we wczesnej fazie choroby, o których rozmawialiśmy dzisiaj, widzimy również spory postęp w leczeniu szpitalnym w stosunku do naszej rozmowy sprzed roku.

Rady prof. Wojciecha Szczeklika

umieszczone na Twitterze (uaktualnione o informacje nt. preparatu Pfizera)

Zapobieganie i leczenie COVID-19 - stan na XI 2021

Starałem się przedstawić zagadnienia w sposób prosty i zwięzły - stąd liczne uproszczenia. Jeżeli podczas choroby pojawią się niepokojące objawy (wymienione niżej) to należy skontaktować się z lekarzem.

Zaczynajmy.

Przed ciężkim przebiegiem choroby najskuteczniej chronią szczepionki.

Warto zadbać o zdrowy tryb życia (sport, sen, odżywianie) + unikać dużych zgromadzeń (zwłaszcza wewnątrz) w szczycie zakażeń. Dodatkowo wietrzenie pomieszczeń, maseczki wewnątrz, dystans, gdy możliwy, higiena rąk.

Osoby z osłabioną odpornością (np. po przeszczepie, z chorobami hemato-onkologicznymi):

- powinny zaszczepić się dawką uzupełniającą (zwykle 3 dawka)

- gdy dojdzie do zakażenia, przeciwciała monoklonalne chronią przed progresją do ciężkiej choroby. Niestety, są trudno dostępne.

Wszystkie osoby, które ukończyły 18. rok życia, a od ostatniego szczepienia upłynęło >6 miesięcy powinny rozważyć dawkę przypominającą szczepionki, a w szczególności te, które mają częsty kontakt z chorymi (np. ochrona zdrowia) lub zagrożone są cięższym przebiegiem choroby (mają choroby towarzyszące, wiek >50 lat).

Większość zakażeń przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo i nie ma potrzeby leczenia.

W razie gorączki czy bólu można stosować leki przeciwgorączkowe (np. paracetamol).

U chorych objawowych (zwłaszcza >65 lat) zastosować inhalacje z Budezonidu.

Warto mieć w domu pulsoksymetr!

Będąc chorym nawet jeszcze bez pewnego rozpoznania nie chodź do szkoły/pracy. Kaszląc zakrywaj nos i usta.

Po rozpoznaniu zakażenia zastosuj izolację. Można ją zakończyć przy poprawie klinicznej i >24h bez gorączki (bez leków) ale nie wcześniej niż po 10 dn. od początku objawów.

Covid-19 to choroba wirusowa i nie należy stosować do jej leczenia antybiotyków (m in. azytromycyny)! Antybiotyki są nieskuteczne w leczeniu chorób wirusowych, a jak dojdzie do progresji choroby, to ich wcześniejsze zastosowanie utrudnia leczenie i pogarsza rokowanie.

NIE stosuj leków o niepotwierdzonej skuteczności (np. amantadyna, iwermektyna), które mogą wywoływać działania niepożądane.

Jedyny wyjątek to badania kliniczne - gdzie skuteczność/bezpieczeństwo leków testowane są w warunkach ściśle kontrolowanego eksperymentu medycznego.

NIE stosuj tlenoterapii w domu (koncentrator tlenowy) bez zalecenia lekarskiego. Takie leczenie jest niebezpieczne i może opóźnić niezbędną hospitalizację.

W rzadkich przypadkach lekarz może przepisać do domu zastrzyki przeciwkrzepliwe (heparyny). Nie stosuj ich bez zalecenia.

Niepokojące objawy

Szukaj porady lekarskiej:

• duszność w spoczynku utrudniająca mówienie, częstość oddechów >25/min
• spadek saturacji < 92 proc. (u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc <88 proc.)
• utrzymująca się gorączka >39 st.C

Prawdopodobnie potrzebna będzie hospitalizacja!

Inne niepokojące objawy:

• ból w klatce piersiowej (wymaga badania lekarskiego)
• spadek ciśnienia tętniczego <90/60 (jeżeli zazwyczaj jest ono wyższe)
• zaburzenia świadomości

LECZENIE szpitalne

Zależy od fazy choroby.

Początkowo dominuje namnażanie się wirusa - stosujemy leki hamujące replikację.

Następnie dochodzi do wzmożonej odpowiedzi zapalnej, która może prowadzić do uszkodzenia narządów - stosujemy leki przeciwzapalne i immunomodulujące.

We wczesnej fazie choroby (zwykle do 5 dni od objawów) stosowane są leki przeciwwirusowe. Największe nadzieje budzi Molnupiravir i Paxlovid

Stosowany wcześniej remdesiwir wydaje się mało skuteczny.

U wszystkich pacjentów warto zastosować inhalację z budezonidu.

U pacjentów z osłabioną odpornością i ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby, również w leczeniu szpitalnym warto rozważyć zastosowanie przeciwciał monoklonalnych przeciwko SARS-CoV-2. Najlepiej w początkowej fazie choroby (problem z dostępnością leków).

Jeżeli mamy do czynienia z ciężkim przebiegiem choroby i dojdzie do niewydolności oddechowej (chory wymaga tlenoterapii), wówczas do leczenia dołączane są KORTYKOSTEROIDY (deksametazon). Zazwyczaj jest to w okolicach 5-10 dnia od początku objawów.

Gdy stan chorego się pogarsza (np. wymaga więcej tlenu) należy zastosować:

TOCILIZUMAB lub BARICYTYNIB (lub oba jednocześnie) - silne leki przeciwzapalne o działaniu immunomodulującym - wpływają na reakcję obroną organizmu próbując wprowadzić ją z powrotem na prawidłowe tory.

U każdego chorego w szpitalu stosowane jest tzw. leczenie wspomagające. Chorzy otrzymują tlen i inhalacje oraz leczenie przeciwkrzepliwe (heparyny). Leczenie objawowe prowadzone jest zgodnie z aktualnymi potrzebami.

W leczeniu COVID-19 nie stosujemy:

• chlorochiny
• osocza ozdrowieńców
• kaletry
• azytromycyny
• kolchicyny
• amantadyny
• iwermektyny

Nie wykazano korzyści ze stosowania aspiryny w objawowym COVID-19.

Nowe leki na horyzoncie:

• molnupiravir, paxlovid - leki o działaniu przeciwwirusowym (hamują replikację) - skuteczne we wczesnym okresie choroby.
• fluwoksamina - lek stosowany w leczeniu depresji.

Czekamy na potwierdzenie skuteczności i rejestrację leków przez EMA.

Podsumowując - mamy skuteczne szczepionki, które zapobiegają przed ciężkim zachorowaniem i zgonem w przebiegu COVID-19. Zaszczepmy się!

Systematycznie przybywa też leków.

Mając te dwa narzędzia (szczepionki/leki) należy mieć nadzieję, że uda nam się pozbyć tej okropnej choroby!