Opieka koordynowana w POZ od 1 października. Co to znaczy dla pacjentów?

Sławomir Zagórski, OKO.press: Jaka jest pana opinia na temat rozporządzenia ministra zdrowia, które od 1 października wprowadza opiekę koordynowaną?

Dr Tomasz Zieliński*: Samo rozporządzenie spełnia nasze oczekiwania, natomiast kluczowe będzie to, co znajdzie się w zarządzeniu prezesa NFZ. To ono będzie precyzowało, w jaki sposób ta opieka ma być realizowana.

Zakres tego, co jest w rozporządzeniu, czyli choroby podstawowe [chodzi o nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, przewlekłą chorobę niedokrwienną serca, migotanie przedsionków, cukrzycę, astmę oskrzelową, przewlekłą chorobę obturacyjną płuc, niedoczynność tarczycy oraz diagnostykę guzków pojedynczych i mnogich tarczycy], zasady ścieżek diagnostycznych, w dużej mierze były już ustalone wcześniej na zasadzie konsensusu.

Tu większych zastrzeżeń nie mamy. No, może poza tym, czy słuszne jest wymagane od razu posiadanie dostępu do konsultacji specjalistycznych, a także dostępu do dietetyka. Tutaj może być słaby punkt, bo zebranie wszystkiego na raz w krótkim czasie może być po prostu niemożliwe. Lepiej byłoby, gdyby to było zrobione etapami.

Samo rozporządzenie – jak powiadam - jest bardzo ogólne. Problemem jest lub będzie zarządzenie prezesa NFZ, bo to operacyjnie pokazuje, jak ta opieka ma być wdrażana i tutaj mogą być większe problemy.

A jak pan ocenia sam tryb wprowadzenia tej zmiany? Przymiarki trwały ponad rok. Rozporządzenie wydano 15 września 2022. Czas na zgłaszanie uwag był do 23 września, a opieka koordynowana ma obowiązywać od 1 października. Wszystko na ostatnią chwilę.

Akurat w odniesieniu do Podstawowej Opieki Zdrowotnej może aż tak źle nie było, ale pamiętam zarządzenia prezesów NFZ z historii, kiedy np. w drugim półroczu wychodziło zarządzenie dotyczące pierwszego półrocza. To chyba dotyczyło tego, jak ma być realizowana rehabilitacja od stycznia do czerwca, tymczasem wszystkie zabiegi były już wykonane i ci co je zrobili albo wcelowali, albo nie. Albo im zapłacono, albo nie, chociaż jak je realizowali, wszystko się zgadzało. Tylko później ktoś wpadł na pomysł, by zmienić zasady.

O co chodzi w opiece koordynowanej?

Proszę wytłumaczyć o co w tej opiece koordynowanej chodzi? Co ona zmienia z punktu widzenia pacjenta?

Tu należy rozróżnić dwie rzeczy: co ona powinna zmienić, a co zmieni w rzeczywistości.

A jednocześnie przez to, że przejmiemy w POZ część pacjentów, którzy w tej chwili chodzą do poradni specjalistycznych, a nie musieliby, bo mając narzędzia diagnostyczne możemy ich prowadzić w POZ, zluzowalibyśmy w poradniach specjalistycznych miejsce dla pozostałych pacjentów. Czyli docelowo, skrócilibyśmy kolejki, przyspieszyli dostęp do poradni specjalistycznych.

Dlatego my cały czas mówimy, że jesteśmy za tą ideą, bo chcemy, żeby pacjentom było lepiej. To, co chcemy zrobić jako lekarze rodzinni, to dać lżej chorym pacjentom lepszą opiekę u nas, a tym, którzy wymagają naprawdę leczenia specjalistycznego, zapewnić lepszy dostęp do poradni specjalistycznych.

Wiemy już, co powinno się wydarzyć. A jak będzie w rzeczywistości?

W rzeczywistości na razie niewiele się zmieni. Bo po pierwsze jest mało podmiotów gotowych na taką zmianę. A po drugie w tym tempie to jeszcze mniej zdąży. Bo jeżeli zarządzenie NFZ pojawi w środę [28 września], może się pojawi w piątek [30 września], ale i tak optymistą jestem, że w środę, to będzie dwa dni na to, żeby się zorganizować.

Duże podmioty, które mają wewnątrz poradnie specjalistyczne, jeśli akurat mają czas, mogą jeszcze coś zrobić, żeby zdążyć zakontraktować nowe usługi.

Mniejsze nie mają szans. Bo teoretycznie moglibyśmy się przygotować, tylko nie wiemy do czego. Ponieważ do dzisiaj nie znamy ostatecznych wymogów.

Ponieważ pewnie mało kto przystąpi, więc realnie dla pacjentów nie będzie wielkiej zmiany. Ale jak nie zaczniemy, to i w przyszłości nic się nie zmieni. A jak zaczniemy, to kiedyś zacznie się zmieniać.

Nikt nikogo nie będzie zmuszał

Powiedział pan, że mało podmiotów przystąpi. To znaczy, że NFZ nie będzie państwa zmuszał do podpisywania nowych umów obejmujących tę opiekę?

Tutaj nie da się nikogo zmusić. Wymogiem jest dostępność do konsultacji specjalistycznych, do badań specjalistycznych i do dietetyków. Tymczasem nie da się mnie zmusić do tego, żebym miał dietetyka. Bo dopóki go nie znajdę, jedyne do czego można mnie zmusić, to do rozwiązania umowy na lekarza POZ. A to chyba byłoby jeszcze gorsze.

Tutaj raczej oczekujemy wsparcia ze strony NFZ. Oczekujemy pomocy w wyszukiwaniu. Stworzenia jakiejś bazy dostępnego personelu, który być może jest gdzieś niewykorzystany, o czym wie NFZ. Albo może zrobienia takiej bazy, żeby ci, którzy chcą, zgłaszali się do Funduszu i NFZ na tej podstawie mógłby nam podpowiadać, gdzie znaleźć kardiologa, endokrynologa czy dietetyka.

Zwłaszcza, że ceny, które są obecnie proponowane za usługi specjalistów, są niższe niż ceny rynkowe. Więc to nie będzie proste, żeby ściągnąć kogoś z rynku, np. z komercyjnych usług, żeby przyszedł tu do nas i nas wsparł, bo my też nie będziemy hurtowo tych usług posiadali do wykonania. Poza tym będziemy mieli ograniczony budżet, choć na dobrą sprawę nadal nie wiemy, jaki ten budżet będzie.

Trudno dzisiaj prowadzić rozmowy z kimkolwiek. Tu musi być przez najbliższe lata fakultatywność. Nie da się takiej dużej zmiany wprowadzić nagle, bo nie ma personelu.

Może źle się wyraziłem mówiąc o zmuszaniu. Być może NFZ nie będzie chciał w przyszłości podpisywać umów z podmiotami, które będą stronić od opieki koordynowanej?

Jeśli mówimy o wieloletnim procesie, to pewnie tak. To jest nierealne, żeby w ciągu kilku najbliższych lat 100 proc. podmiotów zapewniło opiekę koordynowaną. Tego się nie da zrealizować.

Coraz większa paleta badań

Ministerstwo stopniowo rozszerza paletę badań diagnostycznych, które lekarz POZ może zlecić w ramach funduszu. Czy te nowe zasady sprawią, że jako astmatyk będę mógł zrobić spirometrię za darmo? Tzn., jeśli lekarz POZ nie będzie miał aparatu do jej wykonania, dostanę skierowanie do specjalisty i tam zrobię badanie na NFZ?

I tak, i nie. To zależy.

Jeżeli lekarz rodzinny, u którego się pan leczy na co dzień, znajdzie lekarza pulmonologa bądź alergologa oraz wykonującego spirometrię i złoży wniosek do Funduszu o rozszerzenie swojej umowy o koordynację w tzw. ścieżce pulmonologicznej, to jeżeli lekarz pana zaprosi czy pan sam się zgłosi na tzw. poradę kompleksową (poradę wykonywaną raz w roku kalendarzowym), podczas której zostanie ustalone, że powinien pan wykonywać spirometrię np. dwa razy w roku, to wtedy dostanie pan zlecenie i koordynator powinien pana wesprzeć w tym, żeby pan trafił wtedy, kiedy trzeba i tam gdzie trzeba, na spirometrię.

W przypadku tego akurat badania, trzeba będzie potem jeszcze udać się do lekarza, żeby obejrzał wynik.

Bo po pierwsze musi mieć choroby z rozporządzenia, innymi słowy choroby pasujące do badania. Czyli jeżeli ktoś np. ma astmę, to już echo serca w ramach koordynacji nie będzie mu się należało. Bo echo serca jest w ścieżce kardiologicznej, czyli tam, gdzie jest nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, przewlekła choroba niedokrwienna serca i migotanie przedsionków.

Po drugie badanie będzie się należało tylko wtedy, jeżeli potrzeba jego wykonania będzie wynikała z porady kompleksowej, w wyniku której ma zostać ustalona ścieżka postępowania.

Pewnie większość badań będzie pasować do chorób. Po to właśnie zostały wybrane te, a nie inne choroby. Taka była idea.

Cała ta operacja to będzie proces przejęcia koordynacji leczenia pacjenta. Ale to nie jest tak, że do tej pory tego w ogóle nie było. Że dopiero teraz ktoś powiedział, że należy te działania koordynować. Bo my od zawsze staraliśmy się pacjentowi planować ścieżkę postępowania, tylko było to przekazywane pacjentowi pisemnie albo ustnie w różnych poradniach. Natomiast teraz to będzie ustrukturyzowane. Powstanie dokument. Docelowo trafi on na internetowe konto pacjenta, gdzie chory będzie miał ślad, co zostało mu zlecone i jak ma postępować przez dany rok.

Kto będzie koordynatorem?

Kto będzie tym koordynatorem? To chyba jeden z najtrudniejszych punktów reformy? Bo jeżeli by to mieli być lekarze, to zamiast przyjmować pacjentów, będziecie siedzieć przy telefonie i szukać dietetyków, pulmonologów, kardiologów.

Koordynator ma być w placówce POZ i nie jest określone kto miałby nim być, kto będzie technicznie to obsługiwał.

Bo koordynatorem LECZENIA jest lekarz POZ. W ustawie napisano niefortunnie, że koordynatorem jest lekarz, a następnie jest mowa o „osobie koordynującej”.

Czyli mamy dwie osoby tak samo nazwane. Może trzeba użyć byłoby innego słowa, chociaż koordynator bardzo tu pasuje.

Koordynatorem może być dowolna osoba. Może być to lekarz, może być pielęgniarka, absolwent zdrowia publicznego. Naszym zdaniem powinien być nim absolwent zdrowia publicznego lub inny profesjonalista, ale akurat ci z wykształceniem zdrowia publicznego powinni być modelowym przykładem. Problem jest taki, że oni nie chcą pracować za darmo.

Trudno się dziwić.

No właśnie. To są ludzie wykształceni, ale jakoś ich nauczyli, że trzeba pracować za pieniądze…

Czyli potrzebujemy na nich środki. I tutaj się rozbijamy o kolejny element, ponieważ projekt zarządzenia przewidział środki, które dla małych podmiotów są absolutnie niewystarczające.

Bo za te 2 tys. zł musiałbym opłacić jego pensję, ZUS, urlopy, badania pracownicze, wszystko, co związane jest z pracownikiem. To może nie starczyć nawet na jedną trzecią etatu. Czyli realnie na godzinkę dziennie w każdej z gmin. Zakładam natomiast, że mój koordynator powinien docelowo obsłużyć pięciu, sześciu, może ośmiu pacjentów dziennie. W godzinę to absolutnie niemożliwe.

Jest więc z tym problem, bo akurat koordynator w całej tej sprawie jest kluczowy.

Zresztą w „Pilotażu POZ+”, czyli wstępnie testowanym projekcie opieki koordynowanej, to właśnie koordynator był najlepiej ocenionym elementem przez pacjentów. Warto wyciągnąć wnioski z pilotażu, bo przecież po to go robimy. I warto byłoby zainwestować tutaj jako państwo. NFZ w zeszłym roku nie wykorzystał 10 mld złotych. Czyli pieniądze są. A jeśli tak, zainwestujmy je w to, co się sprawdza.

Czy my mamy tych absolwentów?

A czy my mamy tych absolwentów zdrowia publicznego? Czy gdyby im lepiej zapłacić, nie miałby pan kłopotu ze znalezieniem takiej osoby?

Nie robię takich analiz, ale myślę, że nie byłoby problemu. Akurat do przychodni nikogo takiego nie szukałem, bo nie mam na to środków. Ale jakiś czas temu szukałem pracownika do biura mojego związku i bez problemów zgłaszali się absolwenci zdrowia publicznego, chętni do pracy biurowej. Być może dla wszystkich podmiotów na razie ich nie wystarczy, ale tacy ludzie cały czas są kształceni. A przecież nie będzie tak, że od ręki we wszystkich placówkach wejdzie opieka koordynowana.

Rozumiem, że wynagrodzenie koordynatora będzie zależeć od liczby pacjentów?

Taki mechanizm przyjęto w projekcie zarządzenia NFZ. Napisano w nim, że będzie to dotychczasowa stawka na koordynowanie profilaktyki razy 1,25 przy rozszerzeniu zakresu pacjentów z grupy 24+ na 18+. Wychodzi chyba 70 gr miesięcznie pomnożone przez ilość dorosłych pacjentów w populacji.

To ciężkie do zrozumienia, bo rozporządzenie ministra zdrowia nie mówi o tym, że koordynacja nie dotyczy dzieci, tymczasem podmioty nie dostaną środków za koordynowanie dzieci. Zgłaszaliśmy uwagi w opiniowaniu. Być może jest jakaś pomyłka w projekcie.

Moja pani doktor rodzinna zatrudnia dwie pielęgniarki. Może jedna z nich mogłaby być koordynatorką? Dla niej byłaby to szansa dorobienia. Ona i tak zna pacjentów, jest na miejscu.

Taki był właśnie plan NFZ. Żeby dać na tyle małe pieniądze, żeby nas nie korciło zatrudniać dodatkowych osób i żeby wykorzystać pielęgniarki. Uważam, że to błąd. Błąd w ogólnym systemie. W pojedynczym podmiocie może się to okazać się słuszne, bo ktoś może mieć nadmiar pielęgniarek.

Pielęgniarki mają większe kompetencje niż tylko układanie grafików, umawianie pacjentów, gdzie i kiedy mają się zgłosić i pilnowanie, żeby wykonywali badania w terminach.

Poza tym w ramach koordynacji mamy przewidzianą edukację zdrowotną pacjentów. I tę edukację zarówno Fundusz jak i ministerstwo rozpisują na lekarza i pielęgniarkę. Jeśli ta pielęgniarka ma trochę luzu, to właśnie powinna się zająć edukacją, bo to jest wykorzystanie jej kompetencji.

W następnym kroku, jak będziemy rozmawiać za rok, dwa albo pięć, powiem, że zamiast zabierać czas pielęgniarce, to w to miejsce lepiej postawić edukatora zdrowotnego. Dzisiaj trudno tworzyć takie struktury w momencie, kiedy nie wiemy, czy koordynacja będzie dotyczyła 3 proc. populacji czy 5, a może 10. Nie wszystko naraz.

A co z dietetykami?

Co z dietetykami? Przykłada się do tego dużą wagę. Mamy ich wystarczającą ilość?

Tego nikt do końca nie wie, ponieważ w Polsce dietetyk nie jest zawodem regulowanym. To był problem jeszcze jak byłem członkiem zespołu, który tworzył zarys opieki koordynowanej. Mieliśmy kłopot ze zdefiniowaniem kogo uznać za dietetyka albo kto może udzielać porad dietetycznych, bo tu cały czas jest brak regulacji.

Bo to, że ktoś założył sobie gabinet i układa diety, jeszcze nie oznacza, że to jest bezpieczne dla człowieka. No bo jak to nie jest wprost zawód medyczny, to trudno mówić, że „dla pacjenta”.

Z drugiej strony dieta jest jednym z najważniejszych elementów leczenia, bo tu mówimy już o pacjentach, o chorych, w ramach koordynacji. I na pewno warto w tę stronę iść.

Kto wyszedł z inicjatywą opieki koordynowanej? Lekarze POZ czy władze?

Pierwotne inicjatywy zwykle biorą się z obserwacji tego, co się dzieje na świecie. Koordynacja gdzie indziej funkcjonuje już od dawna. Nie umiem powiedzieć, kto u nas dał pierwszy impuls. Ta koordynacja, która jest uruchamiana w Polsce w tej chwili, powstała na bazie pilotażu „POZ+”. A szczegółowe rozwiązania przygotował zespół ds. zmian w POZ. W zespole tym byli lekarze POZ, przedstawiciele ministerstwa zdrowia, NFZ, lekarze praktycy. Była również konsultant krajowa ds. pielęgniarstwa. Natomiast modele teoretyczne powstawały dużo wcześniej.

Zanim jeszcze pojawił się „POZ+”, to kolega od nas, z Porozumienia Zielonogórskiego, mówił, jak jeszcze w młodości jako młody asystent na uczelni przygotowywał założenia opieki koordynowanej. Oczywiście do dzisiejszego stanu prawnego te założenia nie pasowały w żaden sposób, ale to pokazuje, że opieka koordynowana to nie jest coś, co teraz rządzący próbują nam narzucić. Tylko wcześniej było to na etapie rozważań, bo taki jest trend.

Medycyna tak ma, że pewne rzeczy się dzieją, cały świat idzie w jakąś stronę. Potem ktoś znajdzie inne rozwiązanie i idziemy w inną stronę. Był czas tworzenia specjalizacji, coraz więcej specjalizacji. Potem się okazało, że za dużo, więc zaczynamy myśleć, jak ich ilość ograniczyć. Stworzyliśmy lekarza rodzinnego, który ma komasować wiedzę z różnych dziedzin. W niektórych krajach mamy już lekarza rodzinnego szpitalnego, tzw. hospitalistę, który zaczyna coraz więcej ogarniać medycyny szpitalnej, żeby nie było 80 oddziałów w każdym szpitalu.

Rażąco niskie stawki i chybiony termin

Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia w swoim piśmie do prezesa NFZ, wskazuje na rażąco niskie stawki opieki koordynowanej i na chybiony termin. Autorzy zwracają też uwagę, że nie wiadomo jacy lekarze specjaliści będą gotowi do udzielania świadczeń w ramach tej opieki, gdyż coraz więcej z nich decyduje się na praktyki komercyjne.

Jeśli mówimy o konsultacjach specjalistycznych, opieka koordynowana nie opiera się na lekarzach, którzy mają umowę z NFZ. Jeżeli pana przychodnia POZ wejdzie na ścieżkę pulmonologiczną i dogada się z lekarzem specjalistą w okolicy, to nie ma znaczenia, czy on pracuje w prywatnym czy publicznym sektorze.

Pan jako lekarz POZ sam w to wejdzie?

Chciałbym spróbować wejść. Taki mam zamiar, jeżeli warunki, które zostaną w ostateczności pokazane przez NFZ, dadzą się w jakikolwiek sposób zrealizować. Zawsze wychodzę z założenia, że trzeba próbować, żeby można było potem ewentualnie narzekać, a nie narzekać na coś, o czym się nie wie. Mam taką naturę, że uczestniczę we wszystkich pilotażach, do których da się zgłosić. Więc tu również. Bo to rozwiązanie będzie trochę jak kolejny etap pilotażu.

Może się jednak okazać, że nie będę w stanie przystąpić. Bo jeżeli termin składania dokumentów będzie do końca września, a będą dwa dni, z czego jeden jestem w Warszawie na konferencji, to być może nie zdążę nic zrobić.

W tej chwili dużo zależy od tego, jak NFZ ostatecznie napisze projekt zarządzenia. Bo można to napisać tak, że się generalnie nie da zrealizować, a można też, że da się w miarę sprawnie, stopniowo wdrażać.

Aczkolwiek cały czas trzeba pamiętać, że mówimy i tak o małych ilościach podmiotów, bo na to, żeby to była masowość nie liczę. Musimy tu przejść przez pewien etap. Musi być grupa postępowa, która zaryzykuje i jeżeli warunki, które zostały stworzone pozwolą im funkcjonować i podzielić się dobrymi praktykami z innymi, wtedy będzie się to rozszerzać. A jeśli się okaże, że warunki są słabe i ci, którzy zaryzykowali potem będą tej decyzji żałować, to się nie rozwinie.

Czasu jednak zabrakło

Ale można chyba będzie zrezygnować? Państwo podpisujecie chyba kontrakty co roku, bo warunki stale się zmieniają?

Tu bywa różnie. Większość podmiotów POZ ma podpisane umowy bezterminowo, czyli muszą wypowiedzieć umowę. Aczkolwiek nie wiem, jak będzie w stosunku do koordynacji, natomiast w innych zakresach można wypowiedzieć fragment. Ktoś np. miał pielęgniarkę szkolną, a szkołę zamknęli. W takiej sytuacji trudno go zmuszać, żeby dalej utrzymywał kontrakt na pielęgniarkę szkolną. Albo odwrotnie, odeszła pielęgniarka. Koleżanka tak miała. Odeszła pielęgniarka i co ma zrobić? Nie ma nowej pielęgniarki, to wypowiedziała umowę w tym zakresie.

My jako Porozumienie Zielonogórskie mamy umowy terminowe do końca tego roku i przedłużamy je zawsze co trzy miesiące, co pół roku. Ostatnio przedłużyliśmy na 18 miesięcy, żeby można było w spokoju przygotować tę opiekę koordynowaną. Ale okazało się, że nie ma tego spokoju, bo wszystko jest na ostatnią chwilę. Wydawało się, że 18 miesięcy to dużo czasu na wdrożenie, a jednak go zabrakło.

*Dr Tomasz Zieliński jest lekarzem rodzinnym z Wysokiego i Zakrzewa w woj. lubelskim, wiceprezesem Porozumienia Zielonogórskiego