Poznajcie Frankensteina. Pełzająca prywatyzacja publicznej ochrony zdrowia

W ostatnich tygodniach Polska 2050 forsuje obniżenie składki zdrowotnej dla przedsiębiorców. Ryszard Petru argumentuje, że można ją zmniejszyć bez obniżenia jakości ochrony zdrowia. Oczywiście, jest to gra pod swój elektorat, ale problem jest dużo szerszy.

Propozycja obniżenia składki zdrowotnej pada na podatny grunt, ponieważ w Polsce panuje przekonanie, że publiczna ochrona zdrowia jest niewydolna i nie ma sensu jej dodatkowo finansować. Według danych CBOS z 2023 roku, 70 proc. Polaków i Polek negatywnie ocenia publiczną ochronę zdrowia. Szczególnie niezadowoleni są przedsiębiorcy i osoby młodsze (około 80 proc. niezadowolonych).

Niezadowolenie z publicznej ochrony zdrowia utrzymuje się od 20 lat. To, co się zmieniło w ostatnich latach, to powolna prywatyzacja ochrony zdrowia, która jest wynikiem słabości i niedofinansowania NFZ. Obecnie aż 1,7 proc. wydatków na zdrowie w relacji do PKB jest prywatne w porównaniu do 5 proc. publicznych, które są jednymi z najniższych w Europie. Aż 35 proc. Polaków i Polek ma prywatne ubezpieczenie, a Luxmed i Medicover stały się częścią życia.

Publiczno-prywatny Frankenstein

W Polsce powstał Frankenstein. Nie jest to ani publiczna, ani prywatna ochrona zdrowia. Aż 51 proc. Polaków i Polek korzysta z obu systemów, przy 11 proc. korzystających tylko z prywatnego, a 24 proc. tylko z publicznego (14 proc. nie korzystało z usług medycznych w ostatnim czasie).

Na przestrzeni lat można zaobserwować powolny wzrost systemu mieszanego. W ciągu 10 lat o 10 punktów procentowych wzrosło korzystanie z mieszanego systemu, przy spadku o 15 punktów procentowych systemu publicznego. Ta sytuacja powoduje, że Polacy i Polki nie wiedzą, jaki mamy system ochrony zdrowia w Polsce. Prywatny czy publiczny? W 2023 roku tylko 26 proc. osób deklarowało, że leczenie w Polsce jest bezpłatne, dwa razy mniej niż w roku w 2012 roku.

Problem polega na tym, że nikt nie rozmawiał ze społeczeństwem, jaką chce ochronę zdrowia: prywatną czy publiczną. Nikt nie przedstawił argumentów za jednym albo drugim systemem. Politycy stworzyli mieszankę publiczno-prywatną, czyli Frankensteina. A raczej poprzez inercję i brak umiejętności zreformowania publicznej ochrony zdrowia Frankenstein powoli się narodził.

Tymczasem publiczno-prywatny Frankenstein zwiększa niechęć do NFZ. Po co mam płacić składkę zdrowotną, skoro nic nie dostaję w zamian? Dzięki temu politycy Polski 2050 mogą bez zażenowania proponować ograniczenie finansowania na NFZ.

Publiczno-prywatny Frankenstein tworzy zaklęty krąg i blokuje zmiany w ochronie zdrowia. Jeżeli teraz mamy płacić z własnej kieszeni prywatnie, a publiczna ochrona zdrowia jest niewydolna, to nie zamierzamy płacić więcej na NFZ. To przekonanie powoduje, że politycy nie proponują znacznego zwiększania środków na NFZ.

W artykule przeanalizuję trzy kwestie.

Po pierwsze, zbadam przyczyny obecnej sytuacji, w której nikomu nie zależy na podniesieniu finansowania NFZ.

Po drugie, przeanalizuję, dlaczego pomimo niechęci do NFZ Polacy i Polki nie chcą całkowitej prywatyzacji.

Po trzecie, zbadam, dlaczego publiczno-prywatny Frankenstein w długiej perspektywie doprowadzi do problemów dla pacjentów.

Moim celem jest pokazanie problemu z publiczno-prywatną ochroną zdrowia i otwarcie dyskusji na temat ochrony zdrowia w Polsce. Brak takiej dyskusji powoduje marazm i brak reform, przez co utrwala się system publiczno-prywatny, który nikogo nie satysfakcjonuje. Najwyższy czas na otwarcie debaty, a nie wskazywanie konkretnych reform. Od tego są eksperci, którzy zajmują się analizą NFZ od lat. Natomiast, żeby jakiekolwiek reformy nastąpiły, politycy muszą widzieć, że społeczeństwo chce zmian.

Zobaczymy, czy po przeczytaniu artykułu będziecie uważać, że zmiany są konieczne, czy nie.

Dlaczego nie lubimy NFZ?

Zacznijmy od początku, czyli dlaczego Polacy narzekają na NFZ i korzystają z prywatnego systemu?

Wg badania CBOS (2023) głównym powodem są kolejki w publicznej służbie zdrowia (79 proc.). Inne powody korzystania z prywatnej ochrony zdrowia to:

• większe zaangażowanie lekarzy (18 proc.);
• sprawniejsza obsługa (19);
• nowocześniejsza aparatura (12 proc.).

Ogólnie Polacy i Polki są zadowoleni z samych lekarzy pracujących w systemie NFZ. 70 proc. uważa, że są kompetentni, 63 proc., że są zaangażowani. Trochę gorzej jest z życzliwością i troską, ale nadal mamy tutaj przewagę pozytywnych odpowiedzi – 54 proc.

Badani respondenci rozumieją, że ten problem bierze się z niedoboru pracowników (66 proc.). Skoro to wiemy, to dlaczego nie podniesiono finansowania na NFZ, dzięki czemu znajdzie się więcej pracowników w ochronie zdrowia? Ktoś może zauważyć, że w ostatnim czasie w służbie zdrowia były podwyżki. To prawda, ale nadal wynagrodzenie nie jest konkurencyjne w stosunku do prywatnego systemu i nie odpowiada kompetencjom i odpowiedzialności pracowniczek i pracowników ochrony zdrowia (nie tylko lekarzy!).

Dodatkowo podwyżki były wynikiem presji wywieranej na rządzących. Na przestrzeni lat pielęgniarze czy lekarki wielokrotnie protestowali, domagając się wyższych pensji, co nie spotkało się z poparciem społecznym.

Powróćmy więc do głównego pytania. Dlaczego nie chcemy płacić więcej na NFZ?

Studnia bez dna

Odpowiedzią jest powtarzana narracja o NFZ jako studni bez dna. Nieważne, ile byś nie wpłacił, i tak pieniądze przepadną, a jakość nie wzrośnie. Zgodnie z tą narracją NFZ to biurokratyczny moloch, a szpitale są źle zarządzane.

Do tej narracji odnosi się Polska 2050 i Petru mówiąc o tym, że można mieć lepszą jakość ochrony zdrowia bez dodatkowych funduszy. Czy rzeczywiście da się dostarczać dobrą ochronę zdrowia za małe pieniądze? Być może, ale na ten moment nikomu się to nie udało.

Jeżeli porównamy wydatki na publiczną ochronę zdrowia w Polsce z innymi krajami wysokorozwiniętymi mającymi lepszą ochronę zdrowia, to wydajemy od nich dużo mniej. Według danych za 2022 rok w Polsce wydaje się 5 proc. PKB na ochronę zdrowia przy średniej w Unii Europejskiej 7,7 proc. A kraje, takie jak Niemcy czy Francja, wydają ponad 10 proc. Wydatki na ochronę zdrowia rosną i muszą być wysokie. Wynika to z tego, że starzejemy się jako społeczeństwo, a nowe technologie są coraz droższe. Narracja o studni bez dna i niegospodarności NFZ nie trzyma się kupy również dlatego, że 80 proc. wydatków szpitali idzie na pensje.

Suche dane nie sprawią, że narracja o studni bez dna zniknie. Jest ona wtłoczona w głowy Polaków i Polek. Jej powszechność bierze się z tego, że przez lata byliśmy bombardowani informacjami o zadłużonych szpitalach i dziurze w budżecie NFZ. Tworzy to poczucie, że szpitale i NFZ są niegospodarne.

Nie wiem, czy jest to celowa strategia polityków, ale działa, bo niezadowolenie społeczeństwa kieruje się w stronę szpitali, a nie rządzących. Czyli dajemy szpitalowi za mało pieniędzy na pensje i leczenie, a potem narzekamy, że przekroczył budżet. Dodatkowo, mówiąc o stratach szpitali, zapominamy o tym, że nie są to firmy, które mają przynosić zysk i nie powinniśmy tego od szpitali wymagać. Jeżeli chcemy zysków, szpitale powinny przestać leczyć na przykład chore na rzadką chorobę dziecko, którego leczenie kosztuje 1 mln zł. Dziecko umrze, ale zmniejszymy koszty.

Według danych NFZ, 1 proc. najdroższych pacjentów generuje 29 proc. całkowitych wydatków publicznych na ochronę zdrowia. Szpitale nie mogą działać jak firmy i minimalizować największych kosztów, bo to oznaczałoby śmierć pacjentów. Dlatego stosowanie logiki rynkowej nie ma sensu; chyba że ktoś akceptuje śmierć „drogich” pacjentów.

Nie chciałbym być źle zrozumiany. Nie twierdzę, że wiele szpitali nie jest źle zarządzanych, nie ma zbędnej biurokracji, a koordynacja pacjenta jest świetna. To są realne problemy, ale czy daje się je załatwić bez zwiększenia finansowania NFZ? Wydaje się, że nie jest to możliwe.

Brak pieniędzy już doprowadził do zmniejszenia liczby pracowników i niezbędnego sprzętu. Gdyby nakłady na publiczną służbę zdrowia były większe, nie mielibyśmy takich kolejek do lekarzy. Dlatego argument Petru o tym, że mniejsze pieniądze nie spowodują spadku jakości NFZ, to demagogia. Od samego mieszania herbata nie stanie się słodsza. Potrzeba większego finansowania, a nie mniejszego.

Całkowita prywatyzacja?

Skoro publiczna ochrona zdrowia, jak chce tego Ryszard Petru i Polska 2050, jest nierokującym pacjentem, to co w zamian? Całkowita prywatyzacja, jak chciałaby Konfederacja?

Polacy i Polki nie chcą prywatyzacji szpitali. W ostatnich latach nie ma dyskusji na temat prywatyzacji, bo opinia społeczeństwa jest znana. Według danych za 2014 rok tylko 20 proc. osób uważało, że prywatyzacja szpitali to zjawisko korzystne. Wydaje się, że ta opinia się nie zmieniła, co dostrzegają politycy i kolejni ministrowie zdrowia. Jak mantrę powtarzają, że nie będzie żadnej prywatyzacji ochrony zdrowia.

Polacy boją się przede wszystkim wysokich kosztów leczenia spowodowanego prywatyzacją (62 proc.). Oczywistym punktem odniesienia są Stany Zjednoczone, gdzie dominuje system prywatny. Obawy Polaków co do wzrostu kosztów są jak najbardziej uzasadnione. USA wydaje najwięcej na ochronę zdrowia na świecie (16,6 proc. PKB), a jakość ochrony zdrowia jest niższa niż w wielu krajach OECD.

Na wysokich wydatkach na ochronę zdrowia w USA zarabiają na tym firmy, a niekoniecznie korzystają pacjenci. Historia Waltera White’a z serialu „Breaking Bad”, który z powodu wysokich rachunków za leczenie nowotworu musiał zrezygnować z pracy nauczyciela chemii i zacząć produkować narkotyki, nie jest oderwana od rzeczywistości. Ogromne koszty leczenia to najczęstsza przyczyna bankructwa w USA. Możecie pracować i należeć do klasy średniej, a koszty leczenia pewnych chorób mogą zrujnować wasze życie, ponieważ większość ubezpieczeń prywatnych jest ograniczona. Jeszcze większy problem mają osoby uboższe, które często rezygnują z leczenia, bo ich na to nie stać.

Dlaczego prywatny rynek w przypadku ochrony zdrowia się nie sprawdza i jako pacjenci na tym tracimy?

Po pierwsze, mamy do czynienia z asymetrią informacji. Czyli, jako pacjenci nie wiemy, czego potrzebujemy, jakich badań itp. Jest to wykorzystywane przez firmy, które generują koszty poprzez dodatkowe niepotrzebne badania. Po drugie, firmy wykorzystują desperację pacjenta. Jeżeli jesteśmy poważnie chorzy, damy wszystko, żeby wyzdrowieć. Firmy to wiedzą i mogą żądać astronomicznych cen.

Zdrowie jest traktowane jako prawo człowieka i po II wojnie światowej większość krajów europejskich wprowadziła publiczną ochronę zdrowia. Prywatyzacja nie jest kuszącą opcją dla Polaków i Polek, ponieważ mało kto chce powrotu do darwinizmu społecznego, gdzie ludzie umierają, bo nie mają pieniędzy na leczenie.

Podsumowując, nie chcemy prywatyzacji publicznej ochrony zdrowia. Ale z drugiej strony, mamy złą opinię na temat NFZ. Z tej ambiwalencji wyrósł nam system publiczno-prywatny, czyli Frankenstein. Przenalizujemy, skąd się wziął i do czego doprowadził.

Czy prywatne firmy są remedium na nieudolny NFZ?

Poprzez system mieszany mam na myśli głównie abonamenty w prywatnych firmach jak Luxmed czy Medicover. W ostatnich latach nastąpił regularny wzrost tego systemu (z 19 proc do 35 proc.). Jest to system mieszany, ponieważ pacjenci nadal korzystają z publicznej ochrony zdrowia i szpitali, a tylko niektóre usługi (wizyty u specjalistów) są załatwiane prywatnie. Skupiam się na abonamentach, ale ta sama sytuacja dotyczy prywatnych wizyt poza system abonamentowym. Mało kto płaci z własnej kieszeni za drogie operacje, a zdecydowana większość pacjentek korzysta z obu systemów.

Skąd wziął się ten system? Nie został zaprojektowany przez szalonych polityków, ale jest pośrednim rezultatem nieudolności państwa i niedofinansowania NFZ. W ostatnich latach rósł czas oczekiwania na wizyty u specjalistów. Rządzący nie potrafili rozwiązać tego problemu i przerzucili go na sektor prywatny.

Użyjmy analogii, gdzie NFZ jest jak przeciekający dach. Zamiast naprawić dach poprzez reformy i większe finansowanie, postanowiono podstawić miskę, która zbiera wodę (prywatny sektor). Nie rozwiązuje to systemowych problemów, ale działa doraźnie. Dla polityków do wygodne rozwiązanie, bo nie trzeba reformować systemu i zwiększyć finansowania, co jest trudne i niepopularne. Wystarczy nic nie robić, a wolny rynek rozwiąże problemy polskich pacjentów.

Podbierani specjaliści

Chyba jedyną pozytywną cechą publiczno-prywatnego systemu jest krótki czas oczekiwania na wizytę do specjalisty. Oczywiście, o ile ma się pieniądze. Teraz problemy.

Zacznijmy od tego, do czego doprowadza coraz większy udział abonamentów dla publicznej ochrony zdrowia. Ten aspekt jest istotny, ponieważ aż 50 proc. Polaków i Polek uważa, że prywatne firmy żerują na publicznej ochronie zdrowia. Polacy wiedzą, że te systemy są ze sobą połączone, bo większość z nas korzysta i z jednego, i z drugiego.

Ogólnie strategię prywatnych firm nazywa się „wybieraniem rodzynek”. Polega to na tym, że prywatne firmy mają korzyści, a koszty są przerzucane na NFZ. Luxmed i Medicover obsługują głównie młodych ludzi, którzy nie mają poważnych problemów zdrowotnych, korzystają przeważnie z konsultacji specjalistów. Jeżeli potrzebujemy czegoś poważniejszego, jak operacja, idziemy do NFZ. Czyli te najkosztowniejsze usługi medyczne pozostają w systemie publicznym. Firmy zarabiają na konsultacjach.

Szefostwo prywatnych firm powie, że system prywatny nie jest wrogiem publicznego, że to systemy komplementarne. Nie do końca. Jeżeli prywatna firma zatrudnia więcej lekarek i lekarzy, to jest ich mniej w systemie publicznym. To jedna z przyczyn rosnących kolejek w NFZ. Pacjenci nadal chodzą do tych samych lekarzy, z tą różnicą, że teraz muszą za to płacić dodatkowo z własnej kieszeni.

Kolejne problemy rodzi zwiększająca się z roku na rok liczba abonamentów. W związku ze zwiększoną liczbą klientów wydłużają się kolejki do specjalistów w prywatnych przychodniach. To podobny problem jak z NFZ. Aby rozładować kolejki, firmy podnoszą ceny abonamentów i prywatnych konsultacji. A to oznacza wzrost kosztów leczenia dla pacjentów.

Dodatkowym problemem jest pogarszająca się jakość obsługi pacjentów w prywatnych przychodniach. Według danych zebranych z ośmiu europejskich krajów prywatne firmy mają niższą jakość opieki, niż publiczne przychodnie i szpitale. Polska nie była objęta tym badaniem, może być ono jednak dla nas ostrzeżeniem – prywatne firmy dążą do maksymalizacji zysków, co osiągają poprzez minimalizację kosztów, na czym tracą pacjenci.

Zniszczone zaufanie do NFZ

Ostatnim i największym problemem jest to, że pełzająca prywatyzacja podkopuje zaufanie do publicznej ochrony zdrowia, co przekłada się na brak większego finansowania w dłuższej perspektywie. Mamy tutaj do czynienia z mechanizmem opisanym przez Noama Chomskiego „To standardowa technika prywatyzacji: obcinać fundusze, upewnić się, że rzeczy nie działają, ludzie się wściekają, przekazać to prywatnemu kapitałowi".

Mechanizm niszczenia zaufania do NFZ polega na tym, że jeżeli jestem młody i korzystam głównie z prywatnych wizyt, tracą motywację do opłacania większej składki na NFZ. Podobnie przedsiębiorcy będą uważać za niesprawiedliwe płacenie składek zdrowotnych w obecnej formie, skoro płacą za wizyty prywatnie. Oczywiście, jest to krótkowzroczne spojrzenie, bo w dłuższej perspektywie większość osób i tak będzie wymagała leczenia w ramach NFZ.

Prywatne firmy, jak Luxmed i Medicover, krótkookresowo rozwiązują problemy z niewydolnym systemem publicznej ochrony zdrowia, ale długookresowo nie rozwiązują systemowych problemów z niedofinansowaniem. Utrzymują natomiast narrację o publicznej ochrony zdrowia, w którą nie warto inwestować. Nie biorą przy tym pod uwagę nieuniknionych problemów związanych ze starzeniem się społeczeństwa i rosnącymi kosztami leczenia.

To wszystko nie oznacza, że prywatna ochrona zdrowia jest wyłącznie zła, a publiczna tylko dobra. NFZ może nauczyć się od prywatnych firm organizacji i przyjaznej obsługi pacjenta. Nie proponuję, żeby zakazać prywatnej ochrony zdrowia. Stworzyła infrastrukturę, która jest wartościowa. We wszystkich europejskich krajach sektor prywatny istnieje. Chodzi natomiast o to, żeby był to system uzupełniający do publicznego, jak w Niemczech czy Holandii, a nie wyręczający polityków z niezbędnych zmian w NFZ.

Publiczna ochrona zdrowia to nasza polisa na życie

Przejdźmy teraz do argumentów, które mogą odbudować zaufanie do NFZ. Dlaczego publiczna opieka zdrowotna jest tak ważna?

Po pierwsze, wszyscy z niej korzystamy. Być może 35-latek nie za często, ale osoby starsze już tak. Dzisiejszy 35-latek za 30 lat będzie potrzebował NFZ. Leczenie nowotworu czy innych poważnych chorób to koszt nieraz setek tysięcy złotych. Z tej perspektywy 9 proc. składki na ubezpieczenie zdrowotne to nie tak dużo.

Po drugie, publiczna ochrona zdrowia to bezpiecznik. Jeżeli coś ci się wydarzy, to zawsze jest karetka i miejsce w szpitalu. Nikt nie zostawi cię na pastwę losu. Potrzeba bezpieczeństwa jest jedną z podstawowych potrzeb i NFZ tę funkcję spełnia.

Powinniśmy traktować składkę na NFZ jako ubezpieczenie. Nawet jeżeli z niego nie skorzystasz, bo akurat masz dobre zdrowie i nigdy poważnie nie zachorujesz, raczej nie będziesz narzekał, że nic złego się nie stało i ubezpieczenie przepadło.

Po trzecie, mamy kwestie etyczne. Wcześniej ludzie nieposiadający pieniędzy, nie mieli dostępu do opieki zdrowotnej i umierali. Nikt dzisiaj nie chce chyba powrotu do tego darwinistycznego świata. Z tej perspektywy propozycje mniejszego finansowania publicznej ochrony zdrowia oznaczają potencjalną śmierć iw wyniku nieleczenia tysięcy osób. Posłowie Polski 2050 muszą zaakceptować konsekwencje swoich propozycji. Nie można mieć ciastka (dobrej ochrony zdrowia) i zjeść ciastka (płacić mało).

Co w zamian?

Kiedy zrozumiemy wagę samej istoty publicznej ochrony zdrowia, możemy przejść do argumentów na rzecz podniesienia nakładów na NFZ. Jasne, pieniądze nie rozwiążą wszystkich problemów, ale na pewno pomogą.

Po pierwsze, więcej pieniędzy oznacza więcej specjalistycznego sprzętu.

Po drugie, wyższe pensje zachęcą ludzi do pracy w ochronie zdrowia (nie chodzi tylko o lekarzy, ale cały niezbędny personel). Dzięki temu kolejki będą mniejsze, a lekarze będą mieli więcej czasu dla pacjentów.

Żeby kształcić więcej lekarzy, nie wystarczy zwiększenie liczby studentów. Trzeba jeszcze zapewnić możliwość bardzo dobrej edukacji, do czego potrzebny jest sprzęt i dobrze opłacana kadra naukowa. Bez dodatkowych środków tego nie załatwimy.

Pozytywne konsekwencje zobaczymy dopiero w długiej perspektywie. Aby pokazać natychmiastowe korzyści ze wzrostu nakładów na NFZ, można skupić się na dwóch grupach społecznych. Pierwszą powinny być osoby 65+. Zmiany społeczne i demograficzne powodują, że nie każdy będzie mógł na starość liczyć na opiekę swoich dzieci. Państwo mogłoby odpowiedzieć na potrzebę opieki nad osobami starszymi poprzez budowę domów seniora.

Drugą grupą powinny być osoby poniżej 18. roku życia. Można byłoby zapewnić im podstawową opiekę dentystyczną w młodym wieku. Takie systemy istnieją w Szwecji czy Czechach. Należałoby również przeznaczyć środki na opiekę psychologiczną dla młodzieży. Dzięki wzrostowi wydatków na NFZ te zmiany byłyby możliwe, a ludzie zobaczyliby, że otrzymują wymierne korzyści za swoje podatki.

Czy takie pomysły to utopia? Słuchając ministry zdrowia Izabeli Leszczyny podczas ostatniego Europejskiego Kongresu Gospodarczego w Katowicach, można było odnieść takie wrażenie. Mówiła, że Polacy chcą dobrego systemu ochrony zdrowia, ale nie chcą za to płacić wyższej składki. To wygodne wytłumaczenie dla braku reform. Polacy i Polki rozumieją, że za wyższą jakość trzeba zapłacić więcej. Po prostu nie ufają, że za większe pieniądze dostaną od państwa lepszą opiekę. Trzeba ich do tego przekonać – dobrą komunikacją, reformami i pokazaniem, na co idą pieniądze.

Mamy do wyboru dwie drogi. Pierwsza to niedofinansowanie NFZ, które doprowadzi do jeszcze większej prywatyzacji usług medycznych. Drugą są reformy, dofinansowanie NFZ i poprawa działania systemu. W ostatecznym rachunku i tak będziemy musieli zapłacić więcej. Pozostaje pytanie komu.