Bankrut NFZ? Leszczyna: „Plotki o dramacie przesadzone”. Eksperci: „Konieczne wsparcie z budżetu”

O słabej kondycji finansowej NFZ pisaliśmy niedawno w OKO.press.

Analizując przyczyny takiego stanu rzeczy wymieniliśmy następujące kwestie:

• po pierwsze, leczenie wydatków na zdrowie według reguły n-2 [ustawowo zagwarantowany procent PKB na zdrowie rząd wylicza nie z aktualnego PKB, lecz z tego sprzed lat dwóch. Oznacza to, że de facto pieniędzy jest mniej, ponieważ nasz dochód stale rośnie];
• po drugie, przerzucenie przez rząd Mateusza Morawieckiego w roku 2022 na barki NFZ obowiązku płacenia m.in. za tzw. świadczenia wysokospecjalistyczne (np. przeszczepy serca), koszty ratownictwa medycznego, darmowe leki dla osób 75+ oraz dla kobiet w ciąży, a także pokrywanie składek zdrowotnych żołnierzy czy uczniów. W efekcie ponad 10 mld zł świadczeń finansowanych wcześniej bezpośrednio z budżetu musiał od tego czasu pokryć z naszych składek NFZ;
• i wreszcie po trzecie, zagwarantowana ustawowo waloryzacja wynagrodzeń minimalnych w całym sektorze publicznym, która ma miejsce w połowie roku.

Najbardziej bolesna kwestia

Ta ostatnia kwestia jest dla finansów NFZ najbardziej „bolesna”. Gdy bowiem patrzymy na wydatki naszego płatnika na pensje lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, analityków medycznych, ratowników i wszystkich innych pracowników ochrony zdrowia, to widać jak bardzo pokaźna to ich część.

Problem w tym, że pieniędzy brakuje na inne, rozliczne potrzeby systemu.

„Z przerażeniem myślę o lipcu, kiedy zgodnie z ustawą o minimalnych wynagrodzeniach będę zmuszony podnieść pensje niektórym grupom zawodowym – mówił cytowany przez nas po DGP prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych Krzysztof Żochowski. „Bo podnosząc płace pracownikom medycznym, będę musiał wprowadzić podwyżki dla niemedycznych, bez których nie działa żaden szpital” – dodał.

„Newralgicznym momentem [dla finansów ochrony zdrowia] będzie nie tyle lipiec, czyli wejście w życie nowej waloryzacji wynagrodzeń minimalnych, ile sierpień, gdy placówki będą się mierzyć z koniecznością dokonania wypłat” – pisała dla „Medycyny Praktycznej” Małgorzata Solecka. „Tak było w dwóch poprzednich latach, tak będzie – wszystko na to wskazuje – również teraz”.

Zaskórniaków brak

O groźnej luce w finansach NFZ alarmowali dyrektorzy szpitali, którzy nie mogli doczekać się zwrotu pieniędzy za tzw. nadwykonania i to nie tylko z tego, ale w niektórych częściach Polski także z ubiegłego roku.

Minister Leszczyna zapewniała w mediach, że sytuacja jest pod kontrolą. Że wszystkie pieniądze za nadwykonania zostaną wypłacone. Mówiła też, że NFZ ma fundusze na pokrycie ustawowych podwyżek. Mniej chętnie urząd informował, że ministra wybrała najniższy z wyliczonych przez narodową Agencję Oceny Technologii Medycznych i Weryfikacji wariant, ile będą kosztowały tegoroczne podwyżki [15 mld zł].

A w odpowiedzi na głosy, że tych pieniędzy nie starczy, można było przeczytać uwagi, że jeśli pieniędzy jest za mało, to być może szpitale mają zbyt duże zatrudnienie.

Poczekajmy co będzie się działo w sierpniu, gdy rzeczywiście dojdzie do wypłaty wyższych pensji (z wyrównaniem za lipiec).

Nie ma z czego dokładać

Ubiegłe lata, a zwłaszcza wyborczy rok 2023, były pod tym względem znacznie lepsze. Przyczyniła się do tego pandemia. Szpitale zajęte leczeniem pacjentów z COVID-em nie przyjmowały innych chorych. W ten sposób poczyniono spore oszczędności. W funduszu zapasowym NFZ uzbierała się górka w wysokości 20 mld zł.

Trudno było być z tego szczególnie zadowolonym. Nadwyżka oznaczała bowiem, że wielu ludziom nie udzielono w porę świadczeń, przez co ich zdrowie często się pogorszyło, a za jego leczenie w przyszłości trzeba będzie nieraz zapłacić więcej. Ale pieniądze na bieżące wydatki [czytaj: głównie podwyżki] naturalnie się przydały.

Co gorsza, obecny rząd zamiast mówić o konieczności podwyższenia składki zdrowotnej, zapowiedział przed wyborami jej obniżenie dla przedsiębiorców.

Rządząca koalicja nie jest w stanie w tej kwestii się dogadać, o czym za chwilę.

Brakuje mi 10 mld zł

Ponieważ luka w budżecie NFZ stała się już poniekąd faktem, ministra zdrowia, która nie unika mediów, pytana jest o tę kwestię co krok. Kilka dni temu w TVN mówiła na ten temat tak:

„Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest w najlepszej kondycji finansowej, ale plotki o jakimś dramacie są mocno przesadzone”.

Ile pieniędzy brakuje tak naprawdę w NFZ na przyszły rok i dlaczego? – padło pytanie.

„Brakuje mi 10 mld” – odpowiedziała Izabela Leszczyna. „To, co było finansowane z budżetu państwa do 2022 roku: ratownictwo, wysokospecjalistyczne procedury, mundurowi, leki dla seniorów, czyli ok. 10 mld, zostało wyjęte z finansowania budżetowego i włożone do NFZ-u. Dlatego mam dziurę”.

„Oprócz tego wydrenowano fundusz zapasowy (…). Rozdano te pieniądze w roku wyborczym, dlatego wszystkim wydaje się, że w zeszłym roku nadwykonania były płacone, a w tym jest jakiś problem. Nadwykonania nielimitowane są płacone i tu się nic nie zmieni” – zapewniła polityczka.

Wspominała też o składce zdrowotnej. „Jestem umówiona z ministrem finansów od dawna w taki sposób, że te ok. 5 mld zł, które miałby stracić NFZ na tym, co obiecaliśmy przedsiębiorcom…[Fundusz odzyska z budżetu].

Plan NFZ na 2025 rok

Rząd przyznaje więc dziś, że pieniędzy na zdrowie będzie brakować. Jednak na razie nie widać na razie ani sygnałów chęci zwiększania składki zdrowotnej, ani chęci/możliwości większej partycypacji budżetu centralnego w kosztach opieki medycznej. Ani ministra zdrowia, ani minister finansów nie wspominają też o przejściu z płacenia na zasadzie n-2 na zasadę n, czyli w odniesieniu do bieżącego roku finansowego.

NFZ przed paroma dniami ogłosił swoje plany finansowe na rok 2025.

„Z planami NFZ jest jednak ten problem, że Fundusz zawsze porównuje plan z planem (czyli na 2025 rok z tym na 2024)” – pisze Aleksandra Kurowska. „A cenne jest też porównanie z planem obecnie obowiązującym, choć wiadomo wtedy, że wzrost nie wypadnie tak korzystnie. Ale tak to już jest, że plan jest wiele razy w roku zmieniany, a wraz z nim podnoszone są wydatki na świadczenia”.

Planowane wpływy do NFZ ze składki zdrowotnej mają wynieść ponad 173 mld zł, czyli o blisko 20 mld zł więcej niż w 2024 roku.

Realny wzrost wydatków

Portal „Cowzdrowiu” sprawdził, ile wyniosą realne zwyżki w wydatkach wobec najbardziej aktualnej wersji (z 21 maja 2024) tegorocznego planu.

I tak, w 2025 Fundusz ma zamiar wydać na:

• Podstawową Opiekę Zdrowotną 19,7 mld zł (na ten rok wydatki opiewają na kwotę 18 mld zł);
• Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną 15,9 mld zł (na ten rok 15,1 mld zł);
• leczenie szpitalne 90,2 mld zł (na ten rok 84,1 mld zł);
• refundację leków 12,4 mld zł (wobec 10,9 mld zł na ten rok);
• opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień: 5,2 mld zł wobec 5,7 mld zł na ten rok.

Jak widać wzrosty ze składek nie będą imponujące. Trudno też doszukać się w nich „odwróconej piramidy świadczeń” [chodzi o przesunięcie wydatków z najbardziej kosztownej opieki szpitalnej do AOS]. Koszty szpitalne będą w dalszym ciągu rosły szybciej niż te na tańszą opiekę ambulatoryjną.

Raport o luce finansowej

Do pieniędzy, którymi będzie dysponował Fundusz w przyszłym roku, wejdą również środki z budżetu państwa. Dotacja ta ma wynieść 18,3 mld zł.

Problem w tym, że zdaniem niektórych ekspertów to zdecydowanie za mało. Bernard Waśko, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny, dr Sławomir Dudek prezes Instytutu Finansów Publicznych oraz Wojciech Wiśniewski i Łukasz Kozłowski z Federacji Przedsiębiorców Polskich przygotowali niedawno opracowanie pt. „Luka finansowa systemu ochrony zdrowia w Polsce – perspektywa 2025-2027”. Ich zdaniem system ochrony zdrowia w nadchodzących 3 latach wymaga dofinansowania na poziomie od 92,5 mld do 158,9 mld zł.

Dane, na jakich oparli się autorzy publikacji, pochodzą z oficjalnych źródeł administracji rządowej, m.in. Wieloletniego Planu Finansowego Państwa na lata 2024-2027, aktualnych prognoz dotyczących wzrostu PKB oraz przyjętej przez Ministra Zdrowia oraz Ministra Finansów prognozy przychodów NFZ na kolejne trzy lata.

Scenariusz minimalny i bazowy

Skąd tak duże „widełki” w obliczeniach ekspertów? Otóż przyjęli oni trzy scenariusze zmian.

Scenariusz minimalny w praktyce oznacza zamrożenie taryfikacji nowych świadczeń na 3 lata, brak refundacji nowych leków czy programów polityki zdrowotnej, narastanie kolejek czy wreszcie znaczący wzrost zadłużenia szpitali – ostrzegają autorzy. A i tak będzie on oznaczał lukę finansową rzędu:

• 22 mld zł w roku 2025;
• 29,5 mld zł w 2026;
• 41 mld zł w 2027;

co łącznie daje 92,5 mld zł, które w latach 2025-2027 trzeba będzie skierować do Narodowego Funduszu Zdrowia.

Scenariusz bazowy oznaczać będzie utrzymanie obecnego poziomu sprawności systemu ochrony zdrowia. By go zrealizować, NFZ będzie wymagał wsparcia kwotami z budżetu odpowiednio:

• 31 mld zł w roku 2025,
• 41,5 mld zł w 2026,
• 57 mld zł w 2027,

co daje łącznie kwotę 129,5 mld zł.

Scenariusz optymistyczny

I wreszcie najbardziej optymistyczny scenariusz zakładający zwiększenie dostępu do świadczeń i poprawę ich jakości – np. skrócenie kolejek do specjalistów, lepszy dostęp do nowoczesnych technologii medycznych. By zrealizować te ambitne plany, budżet państwa zdaniem autorów raportu będzie musiał skierować do NFZ w ciągu najbliższych 3 lat co najmniej 158,9 mld zł.

„Udział nakładów budżetowych w całości wydatków na ochronę zdrowia wzrośnie [zatem] kilkukrotnie” – twierdzi Sławomir Dudek.

"To oznacza wydolność składkową NFZ na poziomie niższym niż 67 proc, podczas gdy obecnie wydolność systemu emerytalnego w ZUS to ponad 85 proc”.

„Okazuje się więc, że mityczna dziura w ZUS to nie jedyny problem finansów publicznych. Wyrósł poważny konkurent, system ochrony zdrowia, który z impetem będzie powiększał swoją dziurę finansową” – ostrzega prezes Instytutu Finansów Publicznych.

Ministra woli opierać się na składkach

Wzrost przychodów ze składki na ubezpieczenie zdrowotne jest niższy niż środki przeznaczane co roku na wzrost wynagrodzeń, co oznacza, że zwiększone składki na ubezpieczenie płacone przez obywateli w całości są przeznaczane na większe wynagrodzenia personelu medycznego – czytamy w raporcie.

Co rekomendują jego autorzy? Wdrożenie rozwiązań zwiększających wysokość i przewidywalność dochodów NFZ oraz zmniejszenie presji wydatkowej wynikającej z wielu zobowiązań. Konieczne jest poszukiwanie rozwiązań redukujących część dotacyjną w kierunku pełnego systemu składkowego. – System mieszany jest nieefektywny i nieprzewidywalny – przekonują.

Minister Leszczyna przekonuje, że również woli opierać się na składkach. W niedawnej rozmowie z radiem TOK FM twierdziła: „Finansowanie budżetowe ma to do siebie, że nagle okaże się mamy kryzys. I minister finansów, jeśli będzie silniejszy od ministra zdrowia w sensie politycznym i każdym innym, to nagle powie: Nie, przepraszam, w tym roku nie damy wam pieniędzy na – nie wiem – refundację leków.

Nie jesteśmy Skandynawią

Prowadząca rozmowę Dominika Wielowieyska zaznaczyła, iż Lewica twierdzi, że w krajach skandynawskich jest finansowanie budżetowe. Na co ministra Leszczyna odpowiedziała: „Wiem. Jeden pan z Razem cały czas mówi nam, że najlepiej żebyśmy byli Skandynawią. Ale nie jesteśmy Skandynawią, z różnych powodów”.

Dziennikarka pytała, dlaczego kwestie zmian składki, a także wielu innych spraw obiecanych przez Koalicję Obywatelską w 100 konkretach na 100 dni, nie zostało do tej pory zrealizowanych.

Odpowiedź ministry Leszczyny brzmiała:

„Gdyby KO miała samodzielny rząd, zrobilibyśmy większość naszych konkretów w 100 dni. Ale sytuacja jest megatrudna. Mamy cztery różne ugrupowania”.

Zdaniem szefowej resortu, Lewica chce – w kwestii finansowania opieki zdrowotnej – „wrócić do PRL w tym znaczeniu, że chce finansowania budżetowego. A Trzecia Droga proponuje w ogóle jakiś projekt jakiś szalony, który obniży dochody NFZ”.

„My chcemy być uczciwi. Mówimy: przedsiębiorcy – ryczałt. Nie możemy iść tak daleko, jak chce pan Petru, bo naprawdę potrzebujemy środków na ochronę zdrowia obywateli i obywatelek” [Projekt Polski 2050 zgłoszony przez Ryszarda Petru zakłada wprowadzenie składek ryczałtowych w wysokości 300 zł, 525 zł i 700 zł miesięcznie, co ma zastąpić obecne składki liczone procentowo od wynagrodzenia. Nowe składki miałyby obowiązywać nie tylko osoby prowadzące działalność gospodarczą, ale również większość pozostałych ubezpieczonych].

Wiceminister Konieczny: zabraknie 8 mld

Spory w gronie koalicjantów wokół tego, co zrobić ze składką zdrowotną, słychać także wśród członków rządu.

Wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny oznajmił niedawno, że ma inną koncepcję finansowania ochrony zdrowia niż jego szefowa Izabela Leszczyna. Występując w radio TOK FM powiedział, iż zdrowie jest apolityczne, ale pytanie, jak go finansować, w jakim zakresie i w jaki sposób, jest pytaniem politycznym. Przyznał, że różni się w tej sprawie z ministrą zdrowia, bo „ona jest wiceprzewodniczącą Koalicji Obywatelskiej, a on przewodniczącym Polskiej Partii Socjalistycznej”. „To są dwa bieguny” – powiedział.

„Już wiemy, według raportu przygotowanego m.in. przez organ Ministerstwa Zdrowia – Państwowy Zakład Higieny [którego wnioski streściliśmy w tym tekście] – będzie ogromna luka finansowa w NFZ w najbliższych latach – powiedział wiceminister. „Jeśli przejdzie jeszcze pomysł obniżenia składki zdrowotnej dla przedsiębiorców, to finansowania z budżetu będzie konieczne” – dodał.

Wiceminister Konieczny nie zgadza się też z wyliczeniami Leszczyny, która twierdzi, że obniżenie składki dla przedsiębiorców pociągnie za sobą stratę rzędu 5 mld zł [które ma dołożyć budżet]. Zdaniem wiceministra zmiana ta będzie kosztować nie 5, lecz 8 mld zł.