Polska zbija termometr: Covid-19 nie znajdzie się na karcie zgonu bez testu. A testów post mortem nie ma

W Unii Europejskiej Polska jest na przedostatnim miejscu pod względem liczby wykonywanych testów (na milion mieszkańców), za nami jest tylko Rumunia. Niemcy testują prawie 10 razy więcej osób.

Podawane więc oficjalnie statystyki zakażeń i ofiar mogą znacząco odbiegać od rzeczywistości. Nie dość, że nie mamy świadomości prawdziwej skali zakażeń, to jeszcze możemy nigdy się nie dowiedzieć czy bliska nam osoba zmarła z powodu zakażenia koronawirusem. Konsekwencje epidemiologiczne takiego niedoszacowania zakażeń mogą być poważne także w skali makro – inaczej będzie traktowane otoczenie pacjenta, który zmarł na „zwykłe” zapalenie płuc, a inaczej osoby, które zetknęły się z chorym na Covid-19.

Lekarz i związkowiec Bartosz Fiałek tłumaczy, dlaczego w takiej sytuacji sens ma diagnozowanie COVID-19 z objawów klinicznych:

Tym bardziej, że mamy teraz pandemię...”

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) stworzyła furtkę, z której moglibyśmy skorzystać. Wprowadziła możliwość diagnozowania choroby wywołanej koronawirusem na podstawie objawów klinicznych, badań i tomografii płuc (kod U07.2).

Problem w tym, że Polska z tej furtki nie chce korzystać.

Zbity termometr?

Na przełomie marca i kwietnia media (również OKO.press), pisały, że liczba ofiar koronawirusa w Polsce może być zaniżona. Jedną z przyczyn jest liczba testów. Codziennie wykonuje się ich w Polsce od 4 do prawie 6 tys. (wcześniej 4 tys., potem ok 5 tys., a ostatniej doby rekordowe 5,9 tys. próbek), do tej pory przetestowano ok. 80,7 tys. próbek, podczas gdy choruje, wyzdrowiało lub objętych nadzorem lub kwarantanną jest/było ponad 204 tysiące osób. Porównanie liczby przeprowadzonych testów na milion mieszkańców pokazuje, że jesteśmy pod tym względem w ogonku Unii Europejskiej. Gorzej jest tylko w Rumunii.

Dodatkowo, zdarzały się przypadki śmierci osób, u których podejrzewano zakażenie koronawirusem, ale testów nie przeprowadzono.

Pojawia się więc uzasadniona obawa, że nasze, dość niskie na tle Unii Europejskiej, liczby zakażonych i ofiar, to raczej wynik zbicia termometru, niż realny obraz epidemii.

WHO pozwala diagnozować bez testu

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała awaryjne rozwiązanie tego problemu. Dodając do prowadzonej przez siebie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (w skrócie ICD-10) nowe rozpoznanie dla choroby (Covid-19) wywołanej koronawirusem (SARS-Cov-2), przewidziała dwa kody:

• U07.1 – przypisany do rozpoznania Covid-19, potwierdzonego testami laboratoryjnymi;
• U07.2 – przypisany do klinicznego lub epidemiologicznego podejrzenia COVID-19 przy nierozstrzygniętym lub niedostępnym teście.

W ICD-10 każda z chorób i problemów zdrowotnych ma swój kod, np. H10.1 to ostre atopowe zapalenie spojówek, a np. K35.1 – ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z ropniem otrzewnej. Ponieważ jest używana międzynarodowo, umożliwia zbieranie i porównywanie danych pomiędzy państwami.

Kody można stosować zarówno w dokumentacji choroby pacjenta, jak i na kartach zgonu. Stosowanie kodu U07.2 pozwala więc na prowadzenie statystyki przypadków, w których lekarze diagnozują chorobę wywołaną koronawirusem, ale niestety nie są w stanie testu przeprowadzić lub jego wynik nie jest rozstrzygający.

Bartosz Fiałek, lekarz reumatolog, przewodniczący Regionu Kujawsko-Pomorskiego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, tłumaczy, dlaczego ma to sens: „Z uwagi na objawy kliniczne (m.in. zaburzenia węchu, smaku, bóle głowy, suchy kaszel, duszność) i zmiany obrazowe w tomografii komputerowej klatki piersiowej możemy, nawet nie mając testu, z dużym prawdopodobieństwem ocenić, że to jest zapalenie płuc wywołane koronawirusem.

Dodaje też, że możliwość diagnozowania choroby z jej objawów jest ważna ze względu na kwestie epidemiologiczne, jak i statystyczne: „Głównym powodem, dla którego ten kod powinien zostać wprowadzony jest to, żeby mógł być wliczany do statystyk związanych z koronawirusem i raportowany. Zarówno jako rozpoznanie zakażonej osoby, jak i pierwotna (wyjściowa) przyczyna zgonu”.

PZH na to: niemożliwe

Publikując 26 marca wytyczne kodowania rozpoznań choroby wywołanej koronawirusem PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego wprowadził kod dla przypadków potwierdzonych testem laboratoryjnym (U07.1), a rozpoznania z objawów klinicznych (U07.2) zignorował.

1 kwietnia w rozmowie z OKO.press, Bartosz Fijałek potwierdził, że „w Polsce lekarze mogą wpisać do systemu tylko kod U07.1 . Jeśli wpisałbym U07.2, to po prostu nic mi nie wskoczy, a nawet jak wskoczy, nie będzie brane pod uwagę”.

Dr n. med. Stefan Karczmarewicz, internista i kardiolog, na prowadzonym przez siebie blogu napisał o tym tak: „Dyskretnie eliminując kod U07.2, czyli wszystkie przypadki niepotwierdzone badaniem laboratoryjnym, minister Szumowski i dr Juszczyk wycięli ze statystyki całą grupę chorych. (...) Do grupy tej zostają zaliczone osoby:

• u których test został wykonany zbyt wcześnie, a potwierdzającego nie wykonano;
• którym odmówiono testu lub zwlekano z nim ponad trzy tygodnie (znam takie przypadki i Państwo zapewne też znacie);
• które miały charakterystyczny przebieg choroby, a nawet charakterystyczne zmiany wykazane w tomografii komputerowej płuc, ale nie miały testu laboratoryjnego – z jakichkolwiek powodów (warto wiedzieć: powtarzają się doniesienia, że sanepid odmawia testów u osób ze znacznie nasilonymi objawami);
• osoby na kwarantannie, u których nie wykonano testów podczas jej trwania mimo ewidentnego kontaktu z osobą zakażoną;
• osoby, które zmarły na kwarantannie przed wykonaniem testów – mimo danych epidemiologicznych mocno przemawiających za zakażeniem”.

PZH zmienia zdanie i pokrętnie się tłumaczy

1 kwietnia PZH zmieniło zdanie, bardzo możliwe, że zareagowało tak na medialną burzę. W wydanych tego dnia wytycznych kod U07.2 już się pojawił. PZH łatwo się jednak nie poddaje. W uzasadnieniu znajdziemy kilka argumentów, którymi PZH broni się przed zarzutem bezpodstawnego wycinania kodu U07.2. Naszym zdaniem dość nieprzekonująco.

Argument nr 1

W uzasadnieniu nowych wytycznych czytamy: „Wprowadzenie przez WHO kodu U07.2 (o którym informacja z WHO zbiegła się w czasie z publikacją NIZP-PZH), zostało przypisane do klinicznego lub epidemiologicznego podejrzenia COVID-19 przy nierozstrzygniętym lub niedostępnym teście, w rozumieniu sytuacji braku testów lub dedykowanych laboratoriów w danym kraju”.

To ciekawe, ponieważ na stronie WHO nie ma słowa o takiej interpretacji. Kodowanie proponowane przez WHO przyjęły zresztą takie kraje jak Niemcy czy Kanada, które trudno podejrzewać o brak testów. Ba, jak podaje Gazeta Wrocławska, Niemcy zaczęli testować także Polskich pacjentów na Dolnym Śląsku (200 próbek dziennie ma być badanych w Dreźnie).

Argument nr 2

„WHO podało informację, że oba kody U07.1 i U07.2 mogą być stosowane jako przyczyna zgonu, oraz że nie jest istotne ich różnicowanie. Dlatego wytyczne z 26 marca 2020r. nie zakładały stosowania dwóch kodów choroby, lecz kodu głównego” – czytamy dalej uzasadnienie PZH dla pierwotnej rezygnacji z kodu U07.2. To nieprawda, WHO odróżnia te dwa kody: po pierwsze przez to, że po prostu fizycznie różnią się nazwą, po drugie, WHO różnicuje przypadki zakażeń.

Dzieli je na:

• potwierdzone (confirmed cases) – potwierdzone testami laboratoryjnymi (bez względu na to czy pojawiły się objawy);
• podejrzewane (suspected causes) – pacjenci z ostrą chorobą układu oddechowego i historią możliwego kontaktu z zakażonymi osobami podczas 14 dni przed wystąpieniem objawów oraz pacjenci z ciężką ostrą infekcją układu oddechowego wymagający hospitalizacji; w każdym z tych przypadków należy wykluczyć inne od koronawirusa przyczyny objawów;
• prawdopodobne (probable causes) – pacjenci podejrzewani o zakażenie, dla których wyniki badań laboratoryjnych na obecność wirusa nie są jednoznaczne.

U01.7 to więc tylko potwierdzone przypadki, U07.2 – podejrzewane i prawdopodobne. Warto dodać, że w raportach i mapach zakażeń WHO podaje dane o potwierdzonych (confirmed) przypadkach. Raportując bowiem przypadki do Światowej Organizacji Zdrowia, należy podawać wyniki testów laboratoryjnych. Zapytaliśmy WHO, czy zbiera również dane o pozostałych typach przypadków - czekamy na odpowiedź.

Argument nr 3

„Biorąc jednak pod uwagę fakt, że z powodu COVID-19 umierają osoby z poważnymi następstwami choroby, zwykle hospitalizowane w tzw. szpitalach jednoimiennych lub szpitalach zakaźnych, najczęściej z ostrą niewydolnością oddechową na Oddziałach Intensywnej Terapii, to zgodnie z definicją przypadku, pacjenci mają wykonywane testy molekularne, których wyniki, nawet otrzymane po zgonie pacjenta, znajdą odzwierciedlenie w postaci prawidłowej wyjściowej przyczyny zgonu” – tłumaczy PZH.

Problem w tym, że przypadki śmierci poza szpitalami i bez testów mogą się zdarzać. Tak było chociażby w przypadku przechodzącego kwarantannę 45-latka z Głogowa, którego ciało policjanci znaleźli 21 marca. W miarę rozwoju epidemii, biorąc pod uwagę stan systemu ochrony zdrowia, można się niestety spodziewać, że nie wszystkie potrzebujące pomocy osoby otrzymają miejsce w szpitalach.

A testów post-mortem (po śmierci) najprawdopodobniej nadal się w Polsce nie wykonuje. „Na dzień dzisiejszy nie mam informacji, żeby jakiekolwiek laboratorium w Polsce zostało wyznaczone do tego, aby wykonywać testy post-mortem” – mówi Bartosz Fiałek.

Na zadane przez nas pytanie nie odpowiedziało Ministerstwo Zdrowia. GIS owszem, ale trudno tę odpowiedź uznać za merytoryczną:

U07.2 w Polsce – tylko w historii choroby, na karcie zgonu już nie

Pomimo wprowadzenia przez PZH 1 kwietnia możliwości diagnozowania z objawów klinicznych, kod ten nie jest użyteczny w prowadzeniu statystyk ofiar. PZH informuje: „kod U07.2 zalecany jest do wykorzystania w dokumentacji medycznej pacjenta w przypadku podejrzenia zachorowania na COVID-19 (przypadek prawdopodobny) do czasu uzyskania wyniku badania molekularnego”. A gdy taki test nie zostanie zrobiony lub jego wyniki nie będą jasne?

Bartosz Fiałek podziela nasze wątpliwości: „Nie wiem i nikt z lekarzy nie jest w stanie ocenić czy kod U07.2 będzie raportowany. Wytyczne PZH są enigmatyczne – kod U07.2 jest wprowadzony warunkowo do czasu wykonania testu. Po pozytywnym wyniku należy użyć kodu U07.1”

„W mojej ocenie wytyczne PZH są niezrozumiałe – jeśli nie zdążę wykonać testu przed śmiercią pacjenta lub ktoś umrze w kwarantannie, to czy zakażenie koronawirusem zostanie zaraportowane w oficjalnych statystykach? Uważam, że w takim przypadku ten kod powinien być raportowany jako podstawowa przyczyna zgonu” – komentuje Fiałek.

Pomimo tego, że WHO umożliwia stosowanie kodu U07.2 zarówno w dokumentacji medycznej, jak i kartach zgonu, w Polsce to póki co się nie wydarzy. PZH argumentuje w ten sposób: „Orzekanie o zgonach i kodowanie wyjściowej przyczyny zgonów musi odbywać się zgodnie z określonymi zasadami. Stosowanie przez lekarzy – koderów jednego kodu – U07.1 przypisanego do rozpoznania Covid-19, potwierdzonego testami laboratoryjnymi jest wystarczające i daje pewność, że do zgonu doszło na skutek potwierdzonego przypadku choroby – czyli z ogólnie przyjętą procedurą określania wyjściowej przyczyny zgonu w zakresie chorób zakaźnych”.

Zachodzimy w głowę dlaczego nie możemy prowadzić oddzielnych statystyk dla ofiar z potwierdzonym zakażeniem (U07.1) i tych, dla których zakażenie jest bardzo prawdopodobne (U07.2). Przecież wystarczy dodać jedną rubrykę w arkuszu kalkulacyjnym. Można byłoby wykazywać je osobno, tak jak Kanada, która prawdopodobne zakażenia przedstawia w ten sposób:

Lekarze – koderzy czy kontrolerzy?

Zastanawiającym posunięciem rządzących jest wprowadzenie stanowiska lekarza-kodera. W uzasadnieniu PZH czytamy:

„Obowiązkiem lekarza orzekającego o zgonie i jego przyczynie jest wypełnienie punktu 18 karty zgonu, czyli przedstawienie łańcucha zdarzeń prowadzących do zgonu, poprzez słowny opis, obecnie bez obowiązku wpisywania kodu. Kod wyjściowej przyczyny zgonu aktualnie nadają lekarze-koderzy (16 lekarzy na terenie naszego kraju). W przypadku wątpliwości dotyczących przyczyn przedstawionych na karcie zgonu, zadaniem lekarza-kodera jest wyjaśnienie lub uściślenie opisu przyczyn zgonu podanego przez lekarza stwierdzającego zgon poprzez bezpośredni kontakt z tym lekarzem, a także poprzez możliwość wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta”.

Jak było wcześniej? Bartosz Fijałek mówi nam, że „do tej pory było tak: gdy lekarz wypełniał kartę zgonu, opisywał przyczyny zgony i podawał kod z ICD-10”.

Podsumowując: nie dość, że zbiliśmy termometr poprzez prawie najniższą w Unii Europejskiej liczbę przeprowadzanych testów na milion mieszkańców, to jeszcze odrzucamy przygotowane przez WHO narzędzie, dzięki któremu moglibyśmy urealnić skalę problemu.