Przeciwciała a COVID. Badać za pomocą testów serologicznych? Nie badać? Oto jest pytanie

Na początku przypomnijmy, że w diagnostyce koronawirusa SARS-CoV-2 używane są różne testy. Możemy je podzielić na trzy główne grupy:

• tzw. testy genetyczne, zwane w skrócie PCR, służące do wykrywania materiału genetycznego wirusa;
• testy antygenowe, służące również do identyfikacji wirusa, znacznie prostsze, tańsze i szybsze od PCR, za to nieco mniej czułe i wykrywające wirusa wyłącznie w fazie namnażania się w naszych komórkach;
• i wreszcie te, którym poświęcony już ten tekst, czyli tzw. testy serologiczne (od serum = surowica), wykrywające przeciwciała przeciwko wirusowi we krwi.

Czy skończy się na dwóch dawkach?

Testy serologiczne pojawiły się stosunkowo wcześnie w historii obecnej pandemii. Stosowano je przez dłuższy czas do prowadzenia dochodzeń epidemiologicznych i tzw. diagnostyki retrospektywnej zakażeń SARS-CoV-2.

Innymi słowy, jeśli ktoś miał kontakt z osobą zakażoną, ale nie rozwinął się u niego COVID, albo przez jakiś czas czuł się źle, ale nie zrobił sobie badań genetycznych (lub wprowadzonych znacznie później antygenowych), mógł za pomocą testu serologicznego uzyskać odpowiedź, czy rzeczywiście zakaził się, czy też nie. Jeśli tak, w jego krwi powinny krążyć odpowiednie przeciwciała.

Badanie to – jak każde – ma pewne ograniczenia. Nie należy wykonywać go bezpośrednio po podejrzanym kontakcie/chorobie. Organizm musi bowiem mieć czas na wytworzenie takich przeciwciał. Na ogół mowa jest tu o dwóch tygodniach. Są jednak doniesienia naukowe, że u niektórych osób przeciwciała pojawiają się dużo wcześniej, nawet od trzech do pięciu dni od wystąpienia objawów choroby.

Z drugiej strony ilość przeciwciał zmienia się w czasie – najpierw rośnie, potem stopniowo spada.

Od tego zależeć może, czy i ewentualnie, kiedy będziemy potrzebowali dawki przypominającej. A przecież wszyscy wolelibyśmy, by na obecnych dwóch dawkach (tak jak jest to dziś w przypadku większości szczepionek) się skończyło.

Jakościowe i ilościowe

W ten sposób doszliśmy do kwestii szczepień, o czym za chwilę. Wcześniej jednak zwróćmy uwagę, że testy serologiczne, o jakich mówimy, mogą mieć charakter jakościowy lub ilościowy. W tym pierwszym przypadku chodzi nam wyłącznie o odpowiedź + albo -, innymi słowy są/nie ma.

W drugim interesuje nas ilość przeciwciał, czyli mówiąc fachowo ich „miano”. Zgodnie z logiką im więcej mamy owych przeciwciał, tym lepiej i tym skuteczniej powinniśmy sobie poradzić w zetknięciu z SARS-CoV-2.

Historycznie wcześniej pojawiły się testy jakościowe, nieco później ilościowe.

Te drugie zaczęto używać do oceny stężenia przeciwciał u ozdrowieńców oddających osocze. To zrozumiałe. Zanim od kogoś, kto przeszedł COVID, pobierano osocze, sprawdzano u takiej osoby poziom przeciwciał. Jeśli ich nie było, lub było bardzo mało, pobieranie krwi i izolowanie z niej osocza mijało się z celem. Nikomu by i tak nie pomogło.

Testy z Biedronki

Z prowadzenia szczegółowych dochodzeń epidemiologicznych Polska w zasadzie zrezygnowała podczas drugiej fali na jesieni 2020. Testy genetyczne i/lub antygenowe wykonywano i wykonuje się nadal przede wszystkim osobom mającym objawy zakażenia.

Testy antygenowe służą także m.in. przy przyjmowaniu pacjentów do szpitali, np. na zabiegi planowe. Obecnie część tych zabiegów byłą z racji trzeciej fali wstrzymane; 26 kwietnia zakomunikowano, że mają wrócić 4 maja.

Jakościowe testy serologiczne robili sobie płacąc za to z własnej kieszeni ludzie, którzy chcieli się przekonać, czy może infekcję mają już za sobą i w związku z tym mogą np. z mniejszym ryzykiem odwiedzić bliskich.

Jakościowe testy pojawiły się też w połowie marca 2021 w polskich sklepach, m.in. w Biedronce i w Lidlu. Pisała o nich w OKO.press Miłada Jędrysik wskazując na niewielki sens ich używania.

Oddawanie osocza, mimo że wciąż praktykowane, z każdym kolejnym badaniem naukowym okazuje się działaniem o bardzo niskiej skuteczności. „Osocze ozdrowieńców - terapia, która miała ratować pacjentów z COVID-19 - jest coraz rzadziej stosowana na świecie” – zatłitował niedawno prof. Wojciech Szczeklik, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii i Anestezjologii w 5 Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Krakowie.

Firmy się spieszą

Testy serologiczne z upływem czasu stawały się coraz bardziej precyzyjne i doskonalsze. Początkowo każdy producent używał nieco innych standardów, wyniki badań ilościowych podawano w różnych jednostkach, trudno było je ze sobą porównywać.

Standaryzacja takich badań to bardzo trudne zadanie. „W przypadku przeciwciał anty-HBs (przeciwko wirusowi wywołującemu wirusowe zapalenie wątroby typu B) na standard czekaliśmy wiele lat. Tymczasem w przypadku wirusa SARS-CoV-2 ten proces dokonał się w trzy miesiące!” – mówi OKO.press dr Monika Jabłonowska, szefowa Medycznego Laboratorium Analitycznego Szpitala Klinicznego im. ks. Anny Mazowieckiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant wojewódzki w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej województwa mazowieckiego.

„W trzy miesiące od opracowania standardu WHO (grudzień 2020 r.) wiodące firmy diagnostyczne produkujące testy wykrywające przeciwciała SARS-CoV-2 przy jego użyciu, dokonały kolejnego kroku w procesie standaryzacji metody diagnostycznej, czyli obrazowo mówiąc wykalibrowały według niego swoją metodę analityczną” – dodaje dr Jabłonowska.

I Światowa Organizacja Zdrowia, i firmy opracowujące testy diagnostyczne, produkujące odczynniki i aparaturę do ich wykonywania, spieszyły się dostrzegając potencjał badań przeciwciał. Firmy dostrzegały też spore zyski, liczba potencjalnych użytkowników testów jest bowiem ogromna.

Anty-S i anty-N

I tu wracamy do szczepień ochronnych.

Ich wprowadzenie bardzo poszerzyło możliwości wykorzystania testów serologicznych. Ludzie zaczęli sobie zadawać najrozmaitsze pytania, typu: czy powinienem się zaszczepić, bo przecież już chorowałem i może mam na tyle dużo przeciwciał, że nie muszę zabiegać o szczepienie.

Inni, już zaszczepieni szczęśliwcy, zamierzali sprawdzić, czy właściwie zareagowali na zastrzyk i wytworzyli odpowiednio dużo przeciwciał.

Dodajmy, że technologia stwarza nam możliwość odróżnienia odpowiedzi układu immunologicznego po chorobie i po szczepieniu.

Po zaszczepieniu organizm produkuje więc przeciwciała anty-S. Dla uproszczenia pominiemy tu kwestię, że są to przeciwciała różnych klas – IgM, IgA i IgG - przy czym istotne tu dla nas będą wyłącznie przeciwciała klasy IgG. Wytwarzane są one stosunkowo późno po zetknięciu z antygenem (lub wirusem w przypadku prawdziwego zakażenia) i ich podwyższony poziom utrzymuje się dłużej niż IgM.

Jeśli do organizmu człowieka dostanie się kompletny wirus SARS-CoV-2, organizm wytwarza przeciwciała skierowane przeciw różnym elementom wirusa, m.in. tzw. białka nukleokapsydu, zwanego w skrócie białkiem N.

Pięć wskazań Agencji Oceny Technologii

Komu warto polecić dziś test serologiczny?

Rządowa Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji precyzuje w aktualizowanym ostatnio 7 kwietnia 2021 roku dokumencie, jakie są wskazania do tych badań.

Na liście pięć przypadków:

1. Wspomniana ocena stężenia przeciwciał dla ozdrowieńców oddających osocze.
2. Ocena odpowiedzi immunologicznej na szczepienie u osób z niedoborami odporności lub podczas leczenia immunosupresyjnego (chodzi tu np. o pacjentów po przeszczepie, którzy muszą przyjmować leki tłumiące aktywność ich układu odpornościowego; test pokazuje w jakim stopniu mimo przyjmowania takich leków odpowiedzieli na szczepionkę).
3. Wspomniane prowadzenie dochodzeń epidemiologicznych i diagnostyki retrospektywnej zakażeń SARS-CoV-2 (jak pisaliśmy mocno kulejące w Polsce).
4. Badania populacyjne (tu należy na razie postawić duży znak zapytania. W Polsce zapowiadano już takie badania kilka miesięcy temu, jednak do nich nie doszło. Wydaje się, że monopol na nie ma Państwowy Zakład Higieny. Być może instytucja ta będzie sprawdzać, jak wybrana populacja Polaków zareagowała na szczepienia przeciw COVID-19).
5. Diagnostyka PIMS (PIMS to następstwo COVID, ciężka choroba, na którą zapadają dzieci. Po to, żeby zorientować się, czy chodzi o tę właśnie chorobę, należy na wstępie wykonać badanie serologiczne. Dzieci bowiem często przechodzą infekcję SARS-CoV-2 bezobjawowo).

Lekarzy przeciwciała nie obchodzą

Czy to rzeczywiście wszystkie wskazania do badania przeciwciał?

Nietrudno zauważyć, że nie ma tej liście Kowalskiego, który chciałby sobie taki test wykonać z różnych względów. Najwyraźniej władze uznają, że Kowalski tego robić nie musi, bo gdyby musiał, powinien dostać na to wsparcie od państwa, a takowego nie dostaje.

Nie tylko władze są tego zdania. Znajomy lekarz napisał jakiś czas temu na Facebooku: „Wykonywanie testów na obecność przeciwciał SARS-CoV-2 nie jest obecnie rekomendowane ani w celu określenia odporności po szczepieniu przeciw COVID-19, ani w celu oceny wskazań do szczepienia osoby jeszcze nie zaszczepionej. Tak więc, wykonywanie testów na obecność przeciwciał przeciw nowemu koronawirusowi jest obecnie kwestią stricte akademicką i w żaden sposób nie może wpływać na decyzje o kwalifikacji do szczepienia przeciw COVID-19, tudzież na ocenę poszczepiennej odporności”.

Lekarze skupiają się przede wszystkim na wyleczeniu pacjenta i - pomijając osocze ozdrowieńców - w innym aspekcie przydatność testów zdaniem niektórych specjalistów nie ma większego znaczenia. „Tymczasem u pacjentów szpitalnych warto śledzić ich poziom, ponieważ w wielu przypadkach koreluje on z progresją choroby” – twierdzi Jabłonowska.

„U pacjentów hospitalizowanych z innych przyczyn niż COVID warto też przy podejrzeniu zakażenia (np. wewnątrzszpitalnego) sprawdzić obecność przeciwciał IgM/IgG” – dodaje ekspertka. - „Szczególnie w sytuacji braku jednoznacznych wyników PCR wykrycie wczesnych przeciwciał IgM i/lub IgG może być przydatnym klinicznie wskaźnikiem”.

Kolejny przykład – cykliczne badanie poszczepiennej odporności personelu medycznego w szpitalach. Niektóre placówki znajdują na to pieniądze – robi tak np. warszawski Szpital Bródnowski.

Jeśli rekomendujemy, to płacimy

Zostawmy jednak pacjentów i personel szpitali, wróćmy do Kowalskiego.

Nasza wiedza w zakresie immunologii w COVID-19 jest wciąż mocno niepełna, ale z wykładów, które słucham i rozmów, jakie prowadzę wynika, że

Wszystkie wytyczne rekomendują takie szczepienia. Coraz częściej mówi się też, że osobom takim wystarczy w zupełności jedna dawka szczepionki.

W ich przypadku podanie szczepionki może bowiem wiązać się z rzadkim, ale jednak istniejącym ryzykiem tworzenia tzw. kompleksów immunologicznych, które z kolei mogą wywołać np. ostrą niewydolność nerek.

Jednak wytyczne Polskiego Towarzystwa Lekarzy Chorób Zakaźnych i Epidemiologów od dawna brzmią tak samo: „Ozdrowieńcom nie warto wykonywać takich badań”. Gdyby lekarze powiedzieli, że warto, państwo powinno je zrefundować. A to kosztowna decyzja.

W Polsce infekcję COVID-19 przeszło już ponad 2,7 mln osób – a w rzeczywistości więcej, bo nie wszystkim robiono testy. Nietrudno sobie wyobrazić, co by się stało, gdyby choć część z nich – zwłaszcza tych, którzy chorowali niedawno – chciała sobie przed szczepieniem wykonać test na przeciwciała na koszt państwa.

Ministerstwo nie reguluje ceny

No właśnie, o jaki koszt tu chodzi?

Odczynniki do ilościowych testów serologicznych kosztują dziś za jedno oznaczenie od 15-35 zł w zależności od miejsca wykonania oraz rodzaju testu.

Ile więc może kosztować komercyjny test? 60-65 zł – nie więcej (trzeba zapłacić pielęgniarce za pobranie krwi, pracownikom laboratorium za wykonanie testu, dodatkowo za dzierżawę analizatorów diagnostycznych czy utrzymanie lokalu itp., itd.).

Pytam dr. Jabłonowską o inne sytuacje, w których być może warto wykonać test serologiczny.

Wyobraźmy sobie: Ktoś zachorował na infekcję dróg oddechowych, ale nie wie, czy był to COVID, bo nie zrobił sobie PCR. Teraz przyszła jego kolej na szczepienie, ale po pierwsze nie wie, czy czekać 90 dni ze szczepieniem, czy nie. Poza tym, skoro jest ozdrowieńcem, wystarczyłaby mu tylko jedna dawka szczepionki, więc chciałby wiedzieć. Ma robić na własną rękę badanie, czy nie?

„Uważam, że tak. Dobrze, żeby ozdrowieniec przed szczepieniem wiedział, czy ma dużo, czy mało przeciwciał. Może odłożyć w czasie szczepienie i wykonać je np. w bardziej dogodnym miejscu czy terminie, by chociażby uniknąć kontaktu w kolejkach do szczepień" – odpowiada ekspertka. „Poziom przeciwciał po chorobie jest na ogół niższy niż po szczepieniu, ale zalecałabym tu ostrożność” - dodaje.

Za wcześnie na obiad z wnukami

Inny przypadek: Ktoś się zaszczepił 1 dawką Astry i miał dość nieprzyjemne objawy poszczepienne. Boi się, że to samo albo jeszcze gorzej będzie po 2 dawce, więc myśli sobie: Może sprawdzę sobie przeciwciała i jeśli mam ich dużo, to się już nie szczepię 2 dawką. To sensowne podejście?

„Nie” – przekonuje dr Jabłonowska. Zgodnie z rekomendacjami oraz tzw. Charakterystyką Produktu Leczniczego trzeba poddać się szczepieniu niezależnie od tego, czy się miało objawy niepożądane przy pierwszej dawce, czy nie.

Jeśli ktoś bardzo „przeżył” i źle się czuł po pierwszym zastrzyku i chce sobie oznaczyć przeciwciała, może wykonać to badanie, ale nie może od tego uzależniać podania drugiej dawki. Trzeba ściśle postępować z zasadami sztuki i z tym, co w danej sytuacji rekomenduje lekarz prowadzący pacjenta.”

I ostatnia wątpliwość: Jestem po pierwsze dawce szczepionki. Może sprawdzę po dwóch tygodniach przeciwciała i jeśli mam ich dużo spotkam się wreszcie z wnukami?

„Jeżeli jesteśmy odpowiedzialni i kochamy naszych wnuków i rodziny, to jako dziadkowie możemy się spotkać z nimi po szczepieniu, ale tylko na świeżym powietrzu, z zachowaniem dystansu no i tylko w maseczkach.”

„Spotkajmy się na placu zabaw, nie całujmy się, nie przytulajmy. Przestrzegajmy nadal procedur. Jeszcze za wcześnie na rozluźnienie. Jeszcze nie czas” – przekonuje dr Jabłonowska.

Tylko testy ilościowe i w jednostkach BAU/ml

Gdzie zgłosić się na komercyjne zbadanie przeciwciał przeciw SARS-CoV-2?

Testy wykrywające przeciwciała SARS-COV-2 można wykonać zarówno w tzw. laboratoriach „outsourcingowych” np. ALAB, Diagnostyka, Synevo.

Można też w laboratorium mieszczącym się przy naszej przychodni NZOZ czy pobliskim szpitalu z medycznym laboratorium diagnostycznym mieszczącym się w jego strukturach.

Są takie przychodnie w Warszawie i w całym kraju, gdzie takie badania wykonywane są na miejscu. Wtedy będziemy przynajmniej mieć pewność, że próbka nigdzie nie podróżuje i nie jest przelewana, co czasem może powodować problemy związane z błędami tzw. fazy przedanalitycznej i wpływać na wiarygodność wyników badań.

Czy będziemy umieli go odczytać?

„Tak. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia o standardach w diagnostyce laboratoryjnej na wyniku badania musi być podany m.in. tzw. zakres referencyjny, jaką metodą i na jakim analizatorze wykonano badanie oraz kto ostatecznie autoryzował wynik badania” – przekonuje dr Jabłonowska.

Chodzi tu o wartość, poniżej której nie stwierdza się obecności przeciwciał. Górnej granicy zakresu referencyjnego w przypadku przeciwciał nie ma. Jedni z nas mają ich 100 BAU/ml, inni 10 tys. i więcej.

Laboratoria korzystają z odczynników i aparatury różnych firm diagnostycznych i choć stosują już standardy WHO, mogą mieć różne zakresy referencyjne. Innymi słowy, w zależności od metody, różnią się nieco tzw. punktami odcięcia, od przekroczenia których uznaje się, że pacjent wytworzył przeciwciała przeciw SARS-CoV-2.

Co istotne, jeśli ktoś z nas będzie chciał sobie powtórnie zbadać miano przeciwciał za trzy miesiące czy pół roku (dla porównania), najlepiej, żeby trafił do tego samego laboratorium i zrobił test tą samą metodą.

Do badania nie musimy się przygotowywać. Nie trzeba też zgłaszać się na nie na czczo.

Przeciwciała to nie wszystko

Żeby sprawę jeszcze trochę skomplikować powiedzmy, że przeciwciała neutralizujące wirusa to ważny, ale nie jedyny element naszej ochrony przed wrogiem.

Tym drugim elementem jest tzw. odpowiedź komórkowa, związana z obecnością pewnych rodzajów białych ciałek krwi, a konkretnie limfocytów T i B.

Limfocyty T wydzielają szereg tzw. cytokin niszczących wirusy. Potrafią one także rozpoznawać zakażone wirusem komórki i je niszczyć, a to blokuje dalsze namnażanie się wirusa w organizmie.

Z kolei tworzące się u osób zaszczepionych limfocyty B (zwane też komórkami pamięci) przechowują informacje o białku S koronawirusa. Jeśli w przyszłości zetkniemy się z SARS-CoV-2, dzięki komórkom pamięci organizm może od razu uruchomić produkcję potrzebnych przeciwciał.

Jak czytamy na stronie „Nauka przeciw pandemii”: „Komercyjne testy serologiczne nie są w stanie ocenić działania komórek T i B - wymaga to specjalistycznych badań, niedostępnych powszechnie. W związku z tym, oznaczenie poziomu przeciwciał po szczepieniu, jakkolwiek istotne, ma jedynie charakter częściowej oceny wytworzonej odporności.”

„Nawet jeśli po szczepieniu nie wykrywamy w ogóle przeciwciał, to nie znaczy, że nie mamy w ogóle odporności – dodaje dr Paweł Grzesiowski, specjalista z zakresu zakażeń, ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej ds. COVID.

Czekamy na próg

Ostatnia, niezwykle istotna kwestia.

Mimo bardzo szybkiego postępu badań naukowcom wciąż nie udało się ustalić takiego stężenia przeciwciał przeciw SARS-CoV-2, przy którym moglibyśmy powiedzieć; „Tak, ten ktoś jest odporny na zakażenie koronawirusem, ewentualnie na zachorowanie na COVID”. Albo: „Tak, ten ktoś może się szczepić za jakiś czas, na razie nie musi się spieszyć”.

I właśnie z tego względu lekarze, z którymi rozmawiałem, uważają, że zanim się tego nie uda ustalić, robienie testów serologicznych przez Kowalskiego nie ma większego znaczenia.

„Stale ktoś mnie pyta, czy jak mam tyle to a tyle przeciwciał IgG przeciw SARS-CoV-2, mam wystarczającą odporność przeciw COVID? A ja nie jestem w stanie odpowiedzieć, bo nauka tego wciąż nie wie” – mówi znajomy lekarz.

„W przypadku innych chorób czekaliśmy na podobne ustalenia bardzo długo, ale dziś już wiemy, powyżej jakiej wartości liczbowej/ilości przeciwciał jesteśmy odporni na wirus zapalenia wątroby typu B. Z SARS-CoV-2 miejmy nadzieję będzie podobnie, tylko o wiele, wiele szybciej.

Na razie musimy się kierować standardami WHO, ECDC [Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób] oraz wytycznymi towarzystw naukowych i zakresami referencyjnymi. Proces standaryzacji wymaga czasu. Jesteśmy w połowie drogi” – zapewnia ekspertka.