Psychiatria na rynku cierpienia. Co ważniejsze: zawał serca czy depresja? Białaczka czy nerwica?

Maria Libura, ekspertka Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego ds. zdrowia, szefowa Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, a także członkini Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta wygłosiła podczas III Kongresu Zdrowia Psychicznego (7 czerwca 2021 w Warszawie) interesujący wykład pt.: „Psychiatria na rynku cierpienia”.

Ekspertka na początku postawiła pytanie: Dlaczego zdrowie psychiczne jest obszarem tak mocno zaniedbanym? Niby wszyscy o tym wiemy i to od wielu, wielu lat, a sytuacja i tak nie ulega zmianie.

Wydatki na psychiatrię w roku 2020 stanowiły zaledwie 3,04 proc. wydatków NFZ na świadczenia opieki zdrowotnej. Dla porównania kraje Europy Zachodniej wydają na ten cel 6-8 proc. swojego budżetu na zdrowie.

Pierwsze przymiarki do reformy opieki nad zdrowiem psychicznym miały miejsce niedługo po zmianach ustrojowych w Polsce. To już wtedy, zdaniem Libury, podnoszono konieczność zmiany z tzw. modelu azylowego (opiera się on na izolowaniu chorych w dużych szpitalach psychiatrycznych) na model środowiskowy (zapewniający osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronną i powszechnie dostępną opiekę zdrowotną oraz inne formy opieki i pomocy niezbędne do życia w środowisku rodzinnym i społecznym).

Nie tylko stygmatyzacja

Wykładowczyni zaznaczyła na wstępie, że ten niechlubny status psychiatrii wcale nie jest tylko polską specyfiką. Patrząc na różne systemy ochrony zdrowia, niezależnie od stopnia ich zaawansowania i niezależnie od tego, jak dobrze są zarządzane, okazuje się, że psychiatria wszędzie jest na uboczu, niedofinansowana, cierpiąca też na braki kadrowe.

Skąd się to bierze?

Pierwsza z hipotez to stygmatyzacja. Wiadomo od dawna, że pacjenci cierpiący z powodu zaburzeń zdrowia psychicznego byli silnie stygmatyzowani społecznie. To tylko pogarszało ich los. Nie zgłaszali się bowiem do lekarzy, nie chcieli dzielić się swoimi doświadczeniami z innymi.

Stygmatyzacja wpływa także na siłę ruchu pacjenckiego i – co za tym idzie – siłę głosu tych pacjentów. Przez wiele lat chorzy psychicznie nie zrzeszali się, nie mieli organizacji walczących o ich interesy. „To się na szczęście zmienia” – dodała Maria Libura.

A może winna jest sama organizacja opieki psychiatrycznej, która przyczynia się do tej stygmatyzacji, utrudnia powrót pacjentów do pracy? Zdaniem ekspertki to także nie wyjaśnia, dlaczego obszar ten jest tak zaniedbany i - jak się popatrzy nawet na tę krótką kołdrę, jaką jest finansowanie ochrony zdrowia - dlaczego taki mały jej wycinek poświęcony jest zdrowiu psychicznemu.

1,6 mln pacjentów w potrzebie

Zdaniem Libury nie da odpowiedzieć na to pytanie, póki nie popatrzymy na system ochrony zdrowia w krajach rozwiniętych (a do takich należy Polska) jako na pewien swoisty rynek cierpienia.

Rynek ten był, jest i będzie zawsze niedofinansowany. Powoduje to ciągły rozwój nauk medycznych, rozwój technologii, skutkujący stałym wzrostem cen świadczeń i globalną inflacją kosztów medycznych.

I ponieważ to finansowanie jest zawsze za małe, na rynku przebijają się te obszary i te choroby, które potrafią zdobyć uwagę. Uwagę lekarzy, ale także uwagę polityków decydujących, które działania medyczne hojniej dofinansować.

Warto w tym kontekście pamiętać, że na tym rynku trwa też ostra konkurencja, jeśli chodzi o zasoby lekarskie. Konkurencja ta dotyczy też poszczególnych specjalizacji lekarskich. Wystarczy popatrzeć, jakie są wyniki rekrutacji na specjalizacje, by dostrzec które z nich są rynkowe. „Iluż absolwentów marzy o zostaniu chirurgami medycyny estetycznej - mówiła ekspertka. „Porównajmy to do chęci wybrania trudnej i żmudnej specjalizacji psychiatrii dziecięcej”.

Sprawdziliśmy liczbę miejsc rezydenckich dla lekarzy, którzy mieli rozpocząć szkolenie specjalizacyjne wiosną 2021 i na szczęście jest wśród nich 34 przyszłych psychiatrów dziecięcych i 46 psychiatrów dla dorosłych (dla porównania - miejsc szkolenia z anestezjologii i intensywnej terapii było 213, chorób zakaźnych 115, a wspomnianej chirurgii plastycznej tylko 2).

Jednak patrząc na ogólne liczby lekarzy psychiatrów wykonujących zawód – 3733 dla dorosłych i 415 psychiatrów dzieci i młodzieży – widać jak bardzo tych specjalistów u nas brakuje. W Polsce przed pandemią leczyło się psychiatrycznie ok. 1,6 mln osób. Na wizytę w poradni zdrowia psychicznego w ramach NFZ trzeba było czekać średnio 3,6 miesiąca.

Hierarchia cierpienia

Dlaczego pewne choroby przyciągają znacznie większą uwagę społeczną, a inne pozostają w cieniu?

Maria Libura wspomniała, że już w latach 40. XX wieku w socjologii medycyny pojawiła się idea, że są choroby bardziej i mniej prestiżowe i że efektem tego jest hierarchia cierpienia.

Ekspertka powołała się na wyniki badań dr Louise Stone z Australii, wykładającej na Wydziale Medycznym Australian National University w Canberze, która jednocześnie jest lekarzem rodzinnym. I właśnie jako lekarz rodzinny dr Stone zajęła się kwestią rozpoznawania przez swoje koleżanki i kolegów zaburzeń psychicznych u ich pacjentów.

Stwierdziła, że to jest prawdziwa terra incognita, wielki ukryty problem, ponieważ lekarze rodzinni się tym na ogół nie zajmują, nie diagnozują tych chorób, nie odsyłają pacjentów w odpowiednie miejsca.

Louise Stone doszła do wniosku, że sama stygmatyzacja nie tłumaczy skali wsparcia pacjentów z różnymi jednostkami chorobowymi w systemach ochrony zdrowia. Bo np. taka choroba jak AIDS, która jest związana z silną stygmatyzacją, jednak doczekała się rozwiązań i silnego finansowania. Tymczasem zaburzenia zdrowia psychicznego nie mogły się tego przez wiele lat w Australii doczekać. Stone pokazała, że w hierarchii chorób de facto liczy się:

• kto choruje,
• jak choruje,
• dlaczego choruje
• i czy jest dostępne proste leczenie.

Na czym się da zarobić i zdobyć prestiż

Do podobnych wniosków doszli badacze norwescy. Przez 25 lat badali oni ankietowo przekonania lekarzy dotyczące prestiżu poszczególnych chorób. W latach 1990, 2002 i 2014 przedstawili grupie norweskich lekarzy listę 38 (tych samych) schorzeń i poprosili o ustawienie ich na skali prestiżu przydzielając im odpowiednio od 1 do 9 punktów.

Okazuje się, że przez ćwierć wieku przekonanie lekarzy co do tego, którzy pacjenci i które problemy wymagają uwagi i zajmowanie się którymi z tych problemów przynosi prestiż środowiskowy, praktycznie się nie zmieniły.

A więc czasami choroba może nie być szczególnie zyskowna, np. nie choruje na nią wielu pacjentów, ale jest silnie prestiżowa. Przykładem są tu rzadkie nowotwory u dzieci. Cieszą się one dużym poważaniem, choć nie jest to specjalizacja, którą można łatwo przełożyć na praktykę prywatną.

We wszystkich 3 badaniach za trzy „topowe” choroby uznano białaczkę, guz mózgu i zawał serca. Na drugim biegunie znalazły się fibromialgia [przewlekły ból mięśni i stawów], nerwica depresyjna, nerwica lękowa i marskość wątroby.

Ze wszystkich chorób najbardziej do przodu przesunął się przez lata udar mózgu (33. pozycja w pierwszym badaniu, 29. w drugim i 23. w ostatniej ankiecie).

Choroby mężczyzn ważniejsze

Z badań Norwegów wynika kilka dodatkowych wniosków. Otóż okazuje się, że na prestiż choroby ma wpływ jej lokalizacja w ciele pacjenta. Jak podkreśliła Maria Libura związek ten zauważono już podczas pierwszych badań nt. przekonań lekarzy co do prestiżowości chorób. Te z nich, które dawało się łatwo przypisać pewnej określonej lokalizacji w ciele, zawsze cieszyły się większym prestiżem.

Inna ciekawa kwestia to to, czy pacjent sam się przyczynił do choroby. I tak te schorzenia, które powstały z jego winy, cieszą się wyraźnie niższym prestiżem społecznym. Przykładem jest tu rak płuc. „Jak tylko jest mowa o wyższej składce zdrowotnej, zaraz pojawia się idea »niech palacze płacą więcej«" – wskazywała Libura.

Na to jeszcze nakłada się płeć. Z reguły choroby kobiet cieszą się mniejszym prestiżem niż choroby mężczyzn – wskazała ekspertka. Jeśli popatrzymy na nasz system ochrony zdrowia, w którym istnieją pewne wyspy relatywnie dobrego funkcjonowania, to okazuje się, że choroby leczone w ramach tych wysp należą właśnie do tych najwyżej cenionych. Choćby zawał serca i stosunkowo dobrze finansowana wyspa kardiologii interwencyjnej.

Wszystko tu się zgadza, bo zawał to choroba głównie mężczyzn. Do tego mężczyzn często w sile wieku, mających też siłę przebicia i czasem istotny wpływ na kształtowanie polityk zdrowotnych. Do tego to choroba dobrze zlokalizowana. I wreszcie postrzegana jako wartościowa, niezawiniona – ktoś tak ciężko pracował, że się dorobił zawału.

Psychiatria się nie liczy

Na tym tle zaburzenia psychiczne stoją na wyraźnie przegranej pozycji. Mają one niejasny status, jeśli chodzi o przekonania społeczne dotyczące tego, kto tu jest winien. Ludzie niewiele na ich temat wiedzą. Często wydaje im się, że być może chory - tak jak np. w przypadku depresji - sam sobie swoje kłopoty wymyślił. Podobnie w przypadku zaburzeń zdrowia psychicznego u dzieci uważa się, że to po prostu niegrzeczne dzieci, które należy wziąć w karby.

„Badania Norwegów zostały opublikowane w 2017 r., tj. przed pandemią” – zwróciła uwagę Libura. „Dlatego też wszystkie choroby, związane są z użyciem takich prostych środków jak mydło, woda i mycie rąk, znalazły się bardzo nisko w hierarchii” – dodała. W efekcie jak przyszła nowa choroba zakaźna [COVID-19], okazało się, że wszędzie brakuje lekarzy zakaźników, no bo po co będziemy się zajmować chorobami, które zwalcza się wodą i mydłem?

Egoizm popłaca

„Walka o psychiatrię jest więc nie tylko walką o konkretnych pacjentów, dla których każdy miesiąc zwłoki w podjęciu leczenia oznacza konkretne straty” – podkreśliła Maria Libura. „To także większa walka o to, żeby porzucić tę hierarchię cierpienia i przywrócić systemom ochrony zdrowia poczucie sprawiedliwości” – dodała.

„To wielkie zadanie” – konkludowała ekspertka. „Patrząc na psychiatrię i szerzej na zdrowie psychiczne musimy sobie zdawać sprawę, że wsparcie tej dziedziny, to tak naprawdę walka o przywrócenie wartości. Bo reguły, które rządzą naszym systemem są niesprawiedliwe” – dodała. I dalej:

Zdaniem Libury taka zmiana nie dokona się jednak bez ruchu, który nie byłby ruchem pacjentów jako klientów, tylko ruchem pacjentów jako obywateli.

Wspomniany model złego urynkowienia to według ekspertki także skutek reform wprowadzonych w wielu krajach po kryzysach w latach 80. W reformach tych zakładano, że wprowadzając silną konkurencyjność uzyska się lepsze wyniki jednocześnie zmniejszając koszty. Okazało się jednak, iż modele te premiują silnych, a osłabiają słabych.

Ma to też związek z opisywanym przez dr. Michała Zabdyra-Jamroza z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum UJ tzw. „egoizmem strukturalnym”.

Bo system zakłada, że relacje między podmiotami będą oparte na zasadzie rywalizacji. Wszyscy mają walczyć o swoje, a koordynację w służbie zdrowia wymusi „rynek wewnętrzny”.

Popierajmy psychiatrię dla siebie

„Ruch na rzecz reformy psychiatrii to właśnie ruch, który wpisuje się w taką konieczną i niezbędną zmianę. Zmianę, która doprowadzi do tego, że w zdrowiu zaczną się z powrotem liczyć wartości” – podsumowała swój wykład Maria Libura.

A więc nie ograniczanie kosztów, ale potrzeba zajęcia się pacjentem, który cierpi. Innymi słowy – model obywatelski, a nie konsumencki.

„Wzywam wszystkich do silnego poparcia, bo w reformie psychiatrii chodzi nie o tylko psychiatrię” – dodała na koniec. „Chodzi o sposób, w jaki będzie funkcjonował nasz polski system opieki zdrowia, i czy zostawi on tych wszystkich biednych i uboższych, również tych, którzy cierpią na inne choroby, ale mają trudność z dostępem do lekarza, bo duże miasta wysysają dziś resztki kadr medycznych do wielkich aglomeracji.

Popierajmy psychiatrię dla siebie.”

W poniedziałek, 21 czerwca 2021 pod Ministerstwem Zdrowia w Warszawie odbyła się pikieta solidarności z osobami doświadczającymi kryzysu psychicznego. OKO.press transmitowało to wydarzenie na żywo:

Urzędnikom wręczono tzw. III Deklarację Warszawską opracowaną przy okazji III Kongresu Zdrowia Psychicznego. To lista postulatów o działania koniecznie, by w Polsce mogła dokonać się dalsza transformacja leczenia osób doświadczających kryzysu.