0:00
0:00

0:00

Prawa autorskie: Slawomir Kaminski / Agencja GazetaSlawomir Kaminski / ...

28 kwietnia 2021 ugrupowanie Polska 2050 Szymona Hołowni opublikowało analizę pt: "Co po pandemii? Plan dla zdrowia".

"Problemy ochrony zdrowia – jeśli nie zostaną rozwiązane – będą się tylko pogłębiać" - czytamy w dokumencie. I dalej: "Receptą nie mogą być kolejne kosmetyczne zmiany ani cząstkowe >>łatania<<. Nie wystarczy też >>dosypywanie pieniędzy<<, bo choć konieczne, musi ono iść w parze z całościową przebudową, realizowaną z myślą o pokoleniach, nie jednej kadencji."

Liczący 58 stron tekst to zarys strategii planowanych zmian w systemie ochrony zdrowia. W jego przygotowaniu wzięło udział kilkunastu autorów - większość lekarzy, część z tytułami profesorskimi, ale także m.in. student medycyny, prawnik, humanista i absolwent Wydziału Zarządzania Politechniki Częstochowskiej.

"W niniejszym raporcie prezentujemy główne kierunki proponowanych przez nas zmian. [Natomiast] szczegóły naszego planu (...) przedstawimy w kilkunastu dokumentach, które będą publikowane w kolejnych tygodniach" - zapowiedziano na stronie Polska 2050.

"Przedstawiony tu Plan na zdrowie traktujemy nie jako finalny, lecz jako propozycję, która mamy nadzieję stanie się przedmiotem dyskusji. (...) Mamy przekonanie, że po doświadczeniu pandemii i wynikającej z niej katastrofy zdrowotnej taka poważna rozmowa o reformie systemu ochrony zdrowia jest absolutnie niezbędna" - piszą autorzy w podsumowaniu dokumentu.

Pierwsza debata publiczna nad programem pt. „Ludzie zdrowia. Godna praca, godna płaca” odbyła się 24 maja 2021. Na stronie Strategie 2050 można przeczytać szczegółową analizę dotyczącą kadr medycznych.

O ocenę całego planu poprosiliśmy dr Michała Zabdyra-Jamroza z Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Teraz w Polsce musisz stać na mrozie o poranku. Taki to system

Sławomir Zagórski, OKO.press: Polska2050 Szymona Hołowni opublikowała jakiś czas temu dokument „Co po pandemii? Plan dla zdrowia”. Pana ogólne wrażenie po jego lekturze?

Dr Michał Zabdyr-Jamróz, Instytut Zdrowia Publicznego, Uniwersytet Jagielloński*: To bardzo pozytywne, że są w nim tak wyraźne odwołania do stanowisk eksperckich. Takie podejście zdarza się zresztą coraz częściej. Zauważyłem je także np. w programach PiS z 2019 r.

W dokumencie Hołowni cieszy mnie szczególnie fakt podania autorstwa tych pomysłów (co nie jest typowe) – w wymiarze transparencji i brania odpowiedzialności za nie – a także skoncentrowania się na próbie zbudowania umowy społecznej w celu reformy systemu ochrony zdrowia. Zmiana tego systemu to zdaniem autorów zadanie na lata i nie na barki jednego rządu. Trzeba więc budować w tej kwestii ponadpartyjny konsensus.

Przeczytaj także:

I jeszcze jeden ogólny wniosek. Ten program, mimo pewnych wzmianek o takich starych wartościach jak decentralizacja, zwraca uwagę na zagadnienie koordynacji działań. I choć czyni to moim zdaniem zbyt pobieżnie, to wydaje mi się to cenne.

Wrócimy do tego, ale wcześniej przyjrzyjmy się sześciu głównym zasadom nowego systemu. Zacznijmy od „Pacjent na pierwszym miejscu”. Przyznam szczerze, że to hasło mnie rozbawiło. Ale mówiąc poważnie, kryje się pod nim przede wszystkim rozszerzenie uprawnień i obowiązków lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej. To chyba słuszny ruch?

Zwiększenie roli POZ jest sztandarowym hasłem wielu programów naprawy systemu ochrony zdrowia w Polsce. Ono ma sens z bardzo wielu względów.

Idea, że dobrze funkcjonująca Podstawowa Opieka Zdrowotna jest kluczem do zdrowia publicznego w ogóle, ma już parędziesiąt lat. To wręcz starożytna idea, że dobry lekarz przychodzi zanim pojawia się choroba i nie pozwala na to, żeby ona się w ogóle pojawiła.

A więc jest to idea ze wszech miar słuszna, szlachetna i sprawiedliwa. Jednak jest z nią pewien problem. Skupienie się na POZ w dyskusji o „zdrowiu” może prowadzić do zaniedbania systemowego, publicznego wymiaru zdrowia – kwestii, którymi zajmują się instytucje takie jak Państwowa Inspekcja Sanitarna czy Państwowa Inspekcja Pracy. Chodzi np. o tematy polityki transportowej czy mieszkaniowej państwa.

Rzecz w tym, że wszystkie te kwestie mają kluczowy wpływ na zdrowie społeczeństwa. Z perspektywy zdrowia publicznego, podporządkowanie zdrowia w ogóle tylko opiece zdrowotnej jest bardzo problematyczne i krótkowzroczne, ale to temat na osobną dyskusję, znacznie szerszą niż tylko system opieki zdrowotnej. Natomiast cennym byłoby instytucjonalne powiązanie tych innych polityk z tematyką zdrowia.

Natomiast zgodzić się należy, że jedną z dzisiejszych bolączek POZ – jako poziomu wpuszczającego do reszty systemu (ang. gatekeeping) – jest to, że stanowi on wąskie gardło systemu zwiększające bezpośrednio kolejki.

Lekarze rodzinni, jak i pielęgniarki, są wciąż dosłownie zawaleni papierologią. Odciążenie ich w tym wymiarze jest jednym z ważnych wątków w programie Polski2050. To będzie wymagało przesunięcia środków, przeorganizowania zasobów w systemie oraz poważnego zwiększenia tych zasobów.

Odnoszę wrażenie, że akurat POZ jest stosunkowo nieźle działającą częścią systemu. Lekarze rodzinni potrafili wywalczyć sobie nienajgorsze warunki pracy.

Jeśli chodzi o jakość działania POZ od strony pacjenta, to od razu powiem, że to bardzo zależy – od sytuacji w danej okolicy i danej przychodni. Ogólnie rzecz biorąc, nasz system skonstruowany jest w ten sposób, że POZ wykonuje tyle usług, ile się da. Ze względu na trudności w dostępie, pacjenci są wypychani do sektora prywatnego.

Mieszkam w Krakowie i widzę, jak codziennie rano przed naszą przychodnią ustawiają się wieloosobowe kolejki pacjentów, którzy muszą przed otwarciem stać na mrozie, w deszczu czy wietrze, żeby się zarejestrować na wizytę do lekarza.

Co ciekawe, w jednym budynku mieszczą się dwa podmioty POZ – spółka lekarska i spółka z o.o. Oba mają osobne kartoteki, osobne rejestracje. I w obu rejestracje działają na różnych zasadach. W jednej łatwiej się zapisać telefonicznie, ale dłużej trzeba czekać. W drugiej jest opcja, żeby sobie w ciągu dnia wybłagać u lekarza wizytę… A jak chcesz pilnie, to musisz stać na tym mrozie o poranku. Tak czy inaczej, na wizytę zapisuje się ostatecznie ten, kto jest wystarczająco zdeterminowany.

Jeśli chodzi natomiast o warunki pracy, to rzeczywiście lekarzom POZ udało się wywalczyć nienajgorsze stawki i warunki pracy.

W programie Polski2050 pada propozycja zwiększenia uprawnień lekarzy POZ, ale też wyraźnego zwiększenia ich obowiązków. W związku z tym radykalnie ma się obniżyć liczba pacjentów, którymi ma się opiekować lekarz rodzinny. Dziś to 2,5 tys. osób, według planów 1,5 tys. To realne przy takich brakach personelu?

Wydaje się to możliwe, o ile – jak doprecyzowane jest w programie – odciąży się personel medyczny od działań administracyjnych w ramach odpowiednich zespołów. Dobra jest idea, żeby zespoły te, składały się także z osób dobrze wyszkolonych nie w medycynie, tylko w zarządzaniu ochroną zdrowia, prawie i w zdrowiu publicznym, w tym promocji zdrowia. To takie osoby – w porozumieniu z personelem medycznym – powinny być koordynatorami losów pacjentów w systemie.

Jednym z problemów naszego systemu jest to, że oczekuje się od personelu, że każdy będzie wszystko rozumieć. Tymczasem rejestratorki nie znają prawa, nie znają regulaminów, odsyłają z kwitkiem pacjentów, którzy powinni być przyjęci. Musimy sprawić, że personel będzie wyspecjalizowany czy odpowiednio wyszkolony w pewnych kwestiach. Ważne też, żeby te osoby były w stanie nadążać za zmieniającym się prawem, choćby w kwestii praw pacjenta.

Lekarz powinien się doszkalać z aktualnego stanu wiedzy medycznej, a nie z nowelizacji ustaw czy nowych zarządzeń Prezesa NFZ.

Wynagrodzenie lekarza POZ w myśl programu Polski 2050 ma zależeć od tego, na ile skutecznie lekarz zadba o nasze zdrowie. Fajny postulat, ale chyba zupełnie nierealistyczny?

We wszystkich programach i we wszystkich głosach eksperckich powtarza się to samo magiczne zaklęcie, że musimy się koncentrować na jakości leczenia, w tym sensie, żeby opracowywać jakieś wskaźniki, i od niego uzależniać np. wynagrodzenie. To niby prawda, niby dobry mechanizm, ale żeby wyjaśnić na czym polega problem, zacytuję tzw. prawo Campbella.

Sformułowano je w latach 70. XX wieku, ale tak naprawdę wymyślono jeszcze wcześniej. Zakłada ono, że jeżeli tylko wprowadzamy jakiś ilościowy wskaźnik efektów (np. mierzymy czas oczekiwania na pewien zabieg albo liczymy jak długo pacjent przeżył po operacji), a następnie zaczynamy go używać przy podejmowaniu kluczowych decyzji finansowych, uczestnicy systemu z czasem stają się coraz bardziej biegli w obchodzeniu go albo w wykorzystywaniu na swoją korzyść.

Prowadzi to nagminnie do licznych negatywnych konsekwencji, co obserwowano choćby w edukacji. Jak uzależniasz finansowanie szkoły od tego, jakie jej uczniowie będą mieli wyniki na standaryzowanych testach, to tworzy się tzw. perwersyjny bodziec do uczenia się tylko do testów, a nawet i oszukiwania.

Podobne zjawisko obserwujemy także w opiece zdrowotnej.

Jeśli będziemy nagradzać finansowo lekarzy na podstawie liczby przeprowadzonych udanych operacji, to szybko okaże się, że najlepsi lekarze to tacy, którzy najskuteczniej pozbywają się trudnych przypadków. Odsyłają oni słabo rokujących pacjentów, żeby nie psuć sobie statystyk.

No i w ten sposób pacjenci ryzykowni, potrzebujący pomocy najlepszych, spadać będą na barki słabszych i mniej doświadczonych lekarzy. Szansa na uratowanie ich życia jeszcze bardziej spadnie.

Dlatego mam bardzo sceptyczny stosunek do takich wskaźników. A jeszcze bardziej do traktowania ich jako panaceum systemowe. Nie twierdzę, że nie powinno się ich brać pod uwagę. Tylko życzyłbym sobie, żeby w tych programach uwzględniano także prawidła znane od dekad. To, jakie są negatywne konsekwencje tego rodzaju podejścia – orientacji na Kej-Pi-Aje tj. kluczowe mierniki dokonań (KPI, ang. Key Performance Indicators).

Powtarzam – to nie znaczy, że nie powinniśmy monitorować jakości usług w medycynie.

Ale mamy system, w którym wszyscy walczą o przetrwanie w realiach chronicznego niedoboru zasobów.

I tutaj, w tym programie, są pewne propozycje zwiększenia także finansowania całego systemu. Ale mam wrażenie, że mało się mówi o problemie właśnie systemowego, centralnego monitorowania jakości i potrzeb zdrowotnych.

A jeśli już o tym mówimy, to dlaczego nikt nie wspomina, ile taki NFZ wydaje na własną administrację?

Z tego, co pamiętam, ok. 1 proc. budżetu. Zarządzający NFZ-em przekonują, że to bardzo mało.

Bo to jest bardzo mało. To skandalicznie mało w porównaniu do tego, co wydają na administrację analogiczne instytucje krajów o podobnych modelach systemu zdrowotnego. Jaki jest tego skutek? Ano taki, że przerzucamy mnóstwo biurokracji na podmioty lecznicze, że bardzo brakuje wiedzy jak wygląda sytuacja w systemie, że nie ma kto tego koordynować.

Monitorowanie jakości polega na rozpoznawaniu kompleksowych informacji o tym, jak funkcjonuje dany podmiot i w jakich warunkach działa. Jaką populację obsługuje, czy to osoby młode zdrowe i majętne, czy może raczej schorowane i biedne? Czyli trzeba szczegółowo rozpoznać, czy działa adekwatnie do warunków, w jakich działa, a nie zastosować prosty wskaźnik, który wyskoczy w komputerze, że jakiś szpital jest super i w efekcie to on dostanie najlepsze bonusy finansowe. A dostanie je, bo działa w bardzo dogodnych warunkach, z pacjentami o bardzo niskim ryzyku zdrowotnym.

Kolejny punkt programu partii Hołowni to „Lepiej zapobiegać niż leczyć”. Trudno nie przyznać tu racji. Ale czy trzy bilanse zdrowia - w wieku 40, 50 i 60 lat – to nie za dużo?

Nie chcę tego komentować, bo to nie mój obszar kompetencji. Ale zasadniczo orientacja na profilaktykę jest słusznym rozwiązaniem.

Punkt nr 3 programu: „Leczenie musi być dostępne”. Pojawia się tu zupełnie nowa instytucja – Lokalne Domy Zdrowia. Dobry pomysł?

Ciekawy, tylko istotne będzie skoordynowanie tych Domów z całą resztą systemu. Przypuszczam, że nie wszędzie będziemy w stanie pobudować czy przekształcić tego rodzaju instytucje. Często samorząd chce inwestować w lokalny podmiot leczniczy, a potem okazuje się, że w szerszej skali systemu to niepotrzebnie rozprasza zasoby.

Od jakiegoś czasu zmierzamy w kierunku lepszego koordynowania tego rodzaju inwestycji, ale powinniśmy pamiętać, że ważnym elementem reformy systemu ochrony zdrowia będzie rzecz pozornie z innego obszaru – lepszy transport publiczny. Bez tego osobom z odległych miejsc bardzo trudno będzie dotrzeć do specjalistów. Barierą w dostępie okazują się często właśnie takie trywialne sprawy jak transport, jak dodzwonienie się do przychodni.

W programie „Plan dla zdrowia” pojawił się postulat wprowadzenia systemu ze Szwecji zwanego „0-7-90-90”, w którym 0 – oznacza czas na dodzwonienie się do przychodni, 7 dni na uzyskanie wizyty u lekarza rodzinnego, 90 dni na dostanie się do specjalisty i wreszcie 90 dni na rozpoczęcie specjalistycznego leczenia od postawienia rozpoznania. Jeżeli te terminy ulegną przekroczeniu, pacjent będzie miał prawo całkowitej refundacji kosztów wizyty w prywatnym sektorze. Nie obawia się pan, że cały pomysł może się załamać już na tym pierwszym zerze?

To ciekawa inicjatywa, aczkolwiek znów ważne jest, jak miałoby to być zorganizowane w praktyce. My zresztą coś takiego mamy w Polsce. Mam na myśli tzw. opiekę transgraniczną, polegającą na tym, że możemy pojechać poza Polskę, uzyskać świadczenie, a potem wnioskować o zwrot kosztów.

Tylko że w tym przypadku jest na to przeznaczona specjalna rezerwa roczna, po której wyczerpaniu na zwrot trzeba czekać do kolejnego roku. Wszystko po to, żeby ten chronicznie niedofinansowany system nie zawalił się pod ciężarem zobowiązań finansowych.

Poza tym pamiętajmy, że kolejki w ochronie zdrowia to nie jakaś okrutna fanaberia biurokratów, tylko właśnie standardowy mechanizm racjonowania – rozkładania w czasie wydatków z ograniczonych zasobów, w sposób sprawiedliwy, a nie tylko na zasadzie „kto pierwszy ten lepszy”.

Jeśli zaś idzie o oddolne realizowanie takich inicjatyw, to też zależy. Nasz system jest zdecentralizowany, czasem pozwala więc eksperymentować lokalnie i realizować słuszne pomysły, jeśli komuś się uda. Tylko że potem najczęściej to nie wychodzi poza ten lokalny wymiar.

Klasyczny przykład – elektroniczne karty ubezpieczenia zdrowotnego, które udało się wprowadzić na Śląsku. Mimo że w ustawie zapis o tych kartach istnieje po dziś dzień, nie udało się ich wprowadzić w innych województwach. Więc eksperymentujmy, ale zadbajmy też o mechanizm upowszechniania dobrych rozwiązań.

Eksperci Hołowni wyraźnie inspirowali się rozwiązaniami skandynawskimi. System „0-7-90-90” ze Szwecji, Lokalne Domy Zdrowia to z kolei pomysł z Norwegii. Sięganie do inicjatyw, które sprawdziły się w bardzo zamożnych krajach, wydaje się panu dobrym pomysłem?

Jestem trochę sceptyczny wobec zbyt wiernego kopiowania pomysłów z innego kraju, który ma inny, inaczej zorganizowany system i inne tradycje, doświadczenia. Sądzę, że należałoby raczej popatrzeć na nasz system. Zobaczyć, co w nim nie działa i czego w nim brakuje. Nie na zasadzie całych instytucji, ale ról, które w systemie są wypełniane. I może warto myśleć o tym w relacji do instytucji opieki społecznej…

Zresztą, systemu zdrowotnego nie da się zmieniać na zasadzie, że wyrwiemy jakiś fragment i włożymy w to miejsce coś skopiowanego od innych, bo okaże się, że to się nie zrośnie, że przeszczep się nie przyjmie.

Ale, ale. Trzeba podkreślić, że my tutaj analizujemy program wyborczy. I moja uczciwa odpowiedź będzie taka, że ja jako politolog rozumiem różnice między programem wyborczym a techniczną strategią czegoś, co moglibyśmy nazwać mapą drogową zmian. Program wyborczy ma za zadanie przedstawić jakąś dobrze wyglądającą wizję przyszłości – tego, co byśmy chcieli, żeby było. No i oczywiste jest, że tu realizacja tego w praktyce będzie różnorodna.

Skupiamy się rzeczywiście na wstępnym dokumencie opracowanym przez ekspertów Polski 2050. Jest to – jak podkreśla Hołownia – tylko skrót propozycji. Szczegółowe rozwiązania mamy poznawać w nadchodzących tygodniach [pierwsze z nich, dotyczące kadr medycznych, były przedmiotem dyskusji 24 maja]. Siłą rzeczy są to więc na razie w dużej mierze szczytne hasła.

I takie ogólne hasła programy muszą zawierać. Trzeba zaproponować wiele fajnych, przyciągających uwagę pomysłów. Przyznam też, że będzie mi trudno, ze zwykłej uczciwości, ostro krytykować jakieś rozwiązanie ze względu na logikę debaty publicznej. Programy wyborcze potrzebują haseł typu: „Pacjent najwyższą wartością”. Rzeczy, które są oczywiste i przez to często nic nie znaczą, albo znaczą coś innego zależnie od światopoglądu, ale taka jest logika kampanii wyborczej i programów politycznych.

Szczerze powiedziawszy to jestem rozdarty. Jako badacz polityk zdrowotnych chciałbym jak najwięcej konkretów, ale w pełni rozumiem i doceniam, jak politycy operują pewnymi jasnymi, opartymi w wartościach celami – żeby była jasność, do czego będą zmierzać u władzy, a niezależnie jak to im by się udało zrealizować.

Hasła „Konieczne jest wsparcie najsłabszych”, „Inwestujmy w zdrowie” i „Godna praca, godna płaca” to ostatnie trzy punkty programu, który analizujemy. W tym ostatnim mieści się dość rewolucyjne posunięcie, tj., skrócenie studiów o medycznych o rok. Co pan na to?

To jeden z pomysłów, żeby załatać gigantyczne niedobory kadrowe w systemie. Nie czuję się kompetentny, żeby mówić, jak powinien wyglądać proces uczenia lekarzy w Polsce. Podstawowy problem, który tu widzę to: „A co na to środowiska lekarskie?” Bo to one będą głównym wykonawcą tego pomysłu i mogą go torpedować. I jeśli z perspektywy ugrupowania Hołowni idea dialogu jest ważna – a tak chyba jest – to musimy tu mieć tę grupę na pokładzie.

Nie twierdzę, że nie powinno się przełamać jakiegoś oporu, ale przestrzegałbym przed tego rodzaju rozstrzygnięciem. Już widzę oczami wyobraźni mnóstwo protestów środowisk lekarskich, które będą mówić o obniżaniu jakości nauczania.

Program Hołowni zakłada decentralizację administracyjną i oddanie w oddziałach NFZ pakietu większościowego samorządom. Skoro wszystkie procedury będą i tak wycenianie centralnie, to dokooptowanie do rad wojewódzkich kilku samorządowców chyba niczego nie poprawi?

W radach oddziałów NFZ mamy już przedstawicieli samorządów wojewódzkich i konwentu powiatów. Co prawda muszą być oni zatwierdzani przez ministra zdrowia – to jest ten wymiar centralizacyjny – ale jednak oni tam są. Ale zanim powiem coś więcej o sporze centralizacja versus decentralizacja to chyba powinienem wyjaśnić kilka rzeczy.

Płatnik w systemie ochrony zdrowia ma dwa kluczowe zadania.

  • Po pierwsze alokowanie zasobów, co jest najlepiej robione na poziomie lokalnym, w sposób zdecentralizowany. Im bliżej linii frontu, tym lepiej. Centralizacja alokacji utrudnia identyfikację lokalnych potrzeb, spowalnia procesy reagowania, itd.
  • Drugie zadanie płatnika to redystrybucja zasobów. To, co jest standardowym zadaniem instytucji odgrywającej rolę ubezpieczenia: zbieranie składek do wspólnego funduszu i zabieranie z niego na leczenie tych, którzy akurat się pochorowali. I ta redystrybucja najlepiej realizuje się na poziomie centralnym. Bo wtedy bierzemy pieniądze z całego kraju i można rzeczywiście realizować konstytucyjną zasadę solidaryzmu, że bogaty i zdrowy mieszkaniec wielkiego miasta będzie solidarnie dokładał się do kogoś, kto mieszka daleko na prowincji, jest chorowity, niewiele zarabia.

Zdecentralizowanie redystrybucji prowadzi do segmentacji tej solidarności, np. na mniejsze pule mieszkańców. Sprawia, że podwójnie poszkodowane są np. regiony biedniejsze, bo i mają mniej pieniędzy na leczenie, i muszą leczyć więcej, bo przecież gorsza sytuacja społeczno-ekonomiczni przekłada się na gorsze zdrowie.

I właśnie dlatego wszystkie dobrze urządzone systemy zdrowotne starają się łączyć te dwa rozwiązania: centralizację redystrybucji z decentralizacją alokacji. I nawet jeśli mają one np. konkurencję między kasami chorych (na poziomie alokacji), to i tak niezbędna im jest centralizacja redystrybucji (np. federalny Fundusz Zdrowia w Niemczech).

No i my też właśnie dlatego mamy centralę Narodowego Funduszu Zdrowia, ale też i jego oddziały wojewódzkie, z poziomu których kontraktuje się świadczenia. Nie jest konieczne, by wszystkie kluczowe funkcje systemu były ulokowane w jednej instytucji na jednym poziomie.

Do tego dochodzą jeszcze funkcje adekwatnej wyceny świadczeń, ocena ich efektywności kosztowej z perspektywy wiedzy naukowej. Te rzeczy też najlepiej robić z poziomu centralnego, bo tam można zgromadzić odpowiednią wiedzę i ekspertów z całego kraju. No i wreszcie arcyważną funkcją jest ustalanie map potrzeb zdrowotnych, żeby najpierw redystrybucja, a potem alokacja były zgrane.

Mapy tworzy się niejako oddolnie, bo najpierw dla poziomu regionalnego, a następnie centralnego, przy czym – znowu, jako ekspercka – robi to instytucja centralna: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, ale przy uwzględnieniu uwag z poziomu lokalnego i regionalnego.

No więc, generalnie, da się łączyć ten ogień z wodą – rozdzielając funkcje systemowe na poziomy, na których to ma sens. Tylko trzeba to zrobić dobrze – z odpowiednią koordynacją i właściwym planowaniem infrastruktury, żeby pasowała do potrzeb lokalnych. I póki co właśnie tych ostatnich wciąż u nas brakuje.

Problem polega nie tylko na tym, że NFZ ma za mało środków, ale i na tym, że przydziela je na zasadzie: „Tutaj mamy taki, a taki szpital, więc tu poślemy pieniądze, bo tam możemy zakontraktować konkretne świadczenia”. Musi, bo taką ma dostępną infrastrukturę. Powinniśmy kontraktować świadczenia na potrzeby zdrowotne na podstawie mapy tychże potrzeb.

Jakiś przykład związany z tą mapą? Chodzi np. o to, że na Śląsku występują takie, a nie inne choroby zawodowe?

Mniej więcej tak. Ale tu bardziej chodzi o to, że mamy trudność z realizacją zaleceń mapy potrzeb, bo rozlokowane w danym regionie podmioty lecznicze i liczba dostępnego personelu nie pasują do tej mapy i nie da się z tym nic zrobić przez rozdzielenie funkcji płatnika (za świadczenia) od funkcji właścicielskiej podmiotów leczniczych (np. szpitali).

Problematyczne jest to, że zarządzanie strumieniem środków na świadczenia zdrowotne (domena NFZ) jest kompletnie oddzielone od zarządzania strumieniem inwestycji w placówki lecznicze (domena samorządów terytorialnych różnego szczebla, a także ministerstw).

To jest kluczowe dla naszego systemu – owo rozdzielenie funkcji właścicielskiej od funkcji płatnika. Rozdzielenie to jest zabezpieczone ustawowo (NFZ nie może mieć własnych szpitali – sic!), by zagwarantować „rynek wewnętrzny” i konkurencję między szpitalami. Tylko że kosztem tego jest właśnie brak skoordynowania alokacji zasobów inwestycyjnych z alokacją zasobów na świadczenia zdrowotne. Połączenie tych funkcji – tzw. system zintegrowany – mogłoby pomóc. No ale to byłaby rewolucja w systemie.

I tak, póki co, samorząd powiatowy może mieć prestiżowy plan dobudowania nowego oddziału swojego szpitala, ale to się ma nijak do tego, co mówi nam mapa potrzeb. No i potem mamy taki oddział, pełen sprzętu i on aż się prosi, żeby NFZ zakontraktował tu świadczenia. Tyle że NFZ nie sypie pieniędzmi z rękawa. Już i tak ma niedobory.

Zdawało się, że podobne skutki mieliśmy z niektórymi urządzeniami zakupionymi przez Wielką Orkiestrę Świątecznej Pomocy. Sprzęt stał nieużywany, bo nie było personelu i pieniędzy na obsługę. Typowy w Polsce problem.

Dlatego, zresztą, niedawno powstała instytucja o nazwie IOWISZ – Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia – przy czym jego koordynacyjna siła też jest ograniczona.

No i tu dochodzimy do sedna reorganizacyjnych propozycji z programu Hołowni – zgodnej zresztą z rekomendacjami NIK i konferencji „Wspólnie dla zdrowia” – tj. połączenia własności publicznych podmiotów leczniczych na poziomie samorządu województwa. To ułatwiłoby koordynację funkcji właścicielskich (inwestycji w infrastrukturę) z kontraktowaniem świadczeń (alokacją zasobów) w formie komunikacji między samorządem wojewódzkim a wojewódzkimi oddziałami NFZ. Byłaby to jakaś odmiana, tzw. wirtualna integracja, ale na poziomie regionalnym.

W programie Hołowni jest mowa o oddłużeniu szpitali. Tym razem ma się to stać naprawdę „po raz ostatni”.

Dyskusja o oddłużaniu szpitali jest długa i do niedawna niebywale próżna. Zmierzała w kuriozalnym kierunku, którego kulminacją były reformy z lat 2010-11, kiedy realizowano pomysł, że te podmioty, które nie są płynne finansowo, będą zmuszone do likwidacji albo przekształcenia w spółki prawa handlowego.

Dyskusja ta była absurdalna, bo całą winę za długi szpitali zrzucała na same podmioty lecznicze – konkretnie SPZOZ-y, tj. Samodzielne Publiczne Zakłady Opieki Zdrowotnej. Tymczasem sytuacja finansowa SPZOZów była wynikiem:

  • po pierwsze, sumiennego (choć nie zawsze najbardziej sprawnego) realizowania przez nie konstytucyjnych i ustawowych obowiązków leczenia mieszkańców oraz,
  • po drugie, chronicznego niedofinansowania realizacji tych obowiązków przez NFZ i ministra zdrowia.

W sytuacji, w której podmiotem systemowo odpowiedzialnym za finansowanie opieki zdrowotnej jest minister ds. zdrowia (via NFZ), obwinienie SPZOZów za ich złą sytuację finansową i obarczanie za to odpowiedzialnością majątkową ich podmioty założycielskie (samorządy) jest sytuacją kuriozalną. Dostrzeżone to zostało wreszcie w wyroku TK z 2019 roku.

No i tropem tego wyroku idą eksperci Polska2050. Chcą, żeby – przy okazji skupienie funkcji właścicielskiej szpitali w samorządzie wojewódzkim i wirtualnej integracji z oddziałami wojewódzkimi NFZ – budżet państwa oddłużył wszystkie te szpitale.

Pytanie tylko do jakiego stopnia będzie to rozwiązanie trwałe bez bardziej systematycznego powiązania finansów szpitali z regionalnymi budżetami na świadczenia. Można się obawiać, że bez dodatkowych mechanizmów, ta wirtualna regionalna integracja nie wypali i SPZOZy będą się dalej zadłużać nie z własnej winy.

Spróbujmy podsumować „Co po pandemii? Plan dla zdrowia”. Mimo wielu zastrzeżeń należy chyba docenić, że Polska2050 podjęła wysiłek zaproszenia wielu ekspertów i namówienia ich, żeby podzielili się swoimi pomysłami, jak naprawić polski system ochrony zdrowia?

Jako ekspert, doceniam zaproszenie ekspertów (śmiech). Choć nieco smuci mnie, że tak mało wśród nich było specjalistów od zdrowia publicznego. No i oczywiście mam sporo dodatkowych pytań i zastrzeżeń.

Z drugiej strony, po rozmowie z panem, uświadomiłem sobie, że konkretne, eksperckie propozycje, zawsze wystawiają się od razu na krytykę z perspektywy technicznej. Wymagałoby więc większego wyjaśnienia, co konkretnie eksperci mieli na myśli.

Doceniam też to, o czym mówiłem na początku – ideę, żeby jednak powstało coś na kształt umowy społecznej, co do reform zdrowotnych. W warunkach dzisiejszej polaryzacji politycznej to bardzo trudne zadanie.

Ale chodzi właśnie o to, żebyśmy dążyli do pewnych reform w sposób ciągły. Mieli jakiś plan na przyszłość, gdzie różne rządy, niezależnie jakiego stronnictwa, będą mniej więcej realizowały ten pomysł w odpowiednim kierunku.

To się już do pewnego stopnia działo, trochę siłą rozpędu, a trochę wymuszone pewnymi koniecznościami praktycznymi. Ale chciałbym, żeby powstał jakiś dokument międzypartyjny, dla przyszłych rządów, z obszarami wspólnymi, a także z obszarami niezgodności.

Na koniec kwestia pieniędzy. Wszyscy już się w Polsce zgadzają, że jest ich w systemie za mało. Poszczególne partie przerzucają się procentami PKB na zdrowie. W programie Hołowni pieniądze są, ale nie na pierwszym planie. Raczej mowa jest o tym, jak je rozsądniej wydawać. Ponadto padają konkretne propozycje skąd wziąć dodatkowe środki.

Z perspektywy programów, na które patrzę, żadna z partii politycznych nie mówi, że jedynym problemem jest finansowanie ze z składek stanowiących koszt pracy, a nie jakiś celowy podatek od dochodu (wszelakiego). Oczywiście, że musimy oszczędnie wydawać pieniądze i dobrze nimi gospodarować. Ale system jest naprawdę dramatycznie niedofinansowany. Składka zdrowotna miała być wyższa. W latach 90. brakowało woli politycznej, żeby ją podnieść. W tej chwili mamy składkę, która jest regresywnym podatkiem od pracy najbardziej uderzającym w najniżej zarabiających. Finansowanie takie jest szczególnie podatne na wstrząsy ekonomiczne i fatalne z perspektywy starzenia się społeczeństwa polskiego.

Propozycje Hołowni, podobnie jak i te PiS-u, są próbą korekty suboptymalnego rozwiązania – na rzecz choćby osłabienia regresji podatkowej. Ale to nie zmienia faktu, że musimy wymyślić lepszy mechanizm finansowania opieki zdrowotnej.

Powinniśmy pamiętać o tym, że kluczowym problemem długofalowym jest starzejące się społeczeństwo. Nie tylko w kwestii starzejącego się personelu medycznego, ale przede wszystkim nadchodzących, ogromnych wydatków na leczenie osób starszych i tego, że będą nam znikać te osoby, które są w wieku produkcyjnym i cały ten system finansują.

* Michał Zabdyr-Jamróz - dr politologii, adiunkt w Instytucie Zdrowia Publicznego CM UJ. Gościnny wykładowca Uniwersytetu Kopenhaskiego. Stały współpracownik Europejskiego Obserwatorium Systemów i Polityk Zdrowotnych w Brukseli. Specjalizuje się w analizie polityk publicznych i analizie debaty publicznej na ich temat a także w idei rządzenia deliberatywnego. W książce pt. Wszechstronniczość rozwija (alternatywną do bezstronności) zasadę uwzględniania wiedzy eksperckiej, interesów własnych i emocji – na potrzeby lepszej, bardziej demokratycznej i deliberatywnej polityki zdrowotnej.

;

Udostępnij:

Sławomir Zagórski

Biolog, dziennikarz. Zrobił doktorat na UW, uczył biologii studentów w Algierii. 20 lat spędził w „Gazecie Wyborczej”. Współzakładał tam dział nauki i wypromował wielu dziennikarzy naukowych. Pracował też m.in. w Ambasadzie RP w Waszyngtonie, zajmując się współpracą naukową i kulturalną między Stanami a Polską. W OKO.press pisze głównie o systemie ochrony zdrowia.

Komentarze