Epidemiolog: Dziwi mnie twierdzenie, że niedługo stracimy kontrolę nad epidemią. Już jej nie mamy

Badaczka z Uniwersytetu Zielonogórskiego podsumowuje w rozmowie z OKO.press kończący się tydzień epidemii. W praktyce wyszło z tego podsumowanie całej jesieni, a konstatacje prof. Gańczak nie napawają optymizmem:

• sytuacja pogarsza się systematycznie, nie mamy kontroli nad epidemią;
• wskaźnik śmiertelności wciąż nie jest wysoki w stosunku do liczby zakażonych, ale kiedy wzrośnie, będzie to mogło oznaczać, że chorzy nie otrzymują odpowiedniej opieki medycznej;
• obecna sytuacja może wynikać z tego, że ograniczono testowanie, jednocześnie wysyłając dzieci z powrotem do szkół;
• lockdown powinien zostać wprowadzony już co najmniej dwa tygodnie temu;
• wiele wskazuje na to, że rządzący zastosowali nam „model szwedzki”, co w naszych realiach musiało skończyć się źle;
• badanie z USA nie wskazało wpływu protestów na wzrost zakażeń, w Polsce sytuacja może być podobna, ale trzeba by to dokładnie zbadać.

---

Miłada Jędrysik, OKO.press: Czy mijający tydzień przyniósł jakiś przełom, jeśli chodzi o sytuację epidemiologiczną w Polsce?

Prof. Maria Gańczak*: Przełom w którą stronę ma pani na myśli?

Jest lepiej, gorzej, tak samo?

Nie wydaje mi się, żebyśmy mogli mówić o przełomie, raczej o systematycznym pogarszaniu się sytuacji.

Z dnia na dzień, z tygodnia na tydzień, mamy dynamiczne przyrosty, zarówno liczby zakażeń jak i zgonów. Bijemy rekordy – 6 listopada Polska znalazła się na trzecim miejscu w Europie i na piątym na świecie pod względem liczby nowych przypadków; liczba ta podwoiła się w ciągu 13 dni.

Pod względem liczby zgonów jesteśmy na czwartym miejscu w Europie i na dziewiątym na świecie. Trajektoria dobowego przyrostu zgonów jest praktycznie w Polsce taka sama, jak dla Wielkiej Brytanii, Francji, Hiszpanii, Czech. Mówię o trendzie, gwałtownym wystrzeleniu w górę od mniej więcej połowy września i dramatycznym wzroście w październiku. Mamy też duży wzrost, jeśli chodzi o odsetek dodatnich testów wśród wszystkich wykonanych – obecnie jest to ponad 30 proc., co daje nam niechlubne pierwsze miejsce w Unii. Oznacza to, że testujemy zdecydowanie za wąsko.

I nie mamy kontroli nad epidemią.

Epidemia wymknęła się spod kontroli już wówczas, gdy zdecydowano o zawężeniu testowania jedynie do pacjentów objawowych. W tym samym czasie rząd ograniczył możliwość kierowania pacjentów na testy przez lekarzy rodzinnych. Zdalnie można było wysłać pacjenta na test tylko wtedy, jeśli miał cztery objawy COVID-19.

Taki zestaw objawów występuje u kilku procent chorych. Na szczęście te zasady zostały zrewidowane, jednak umykała nam i nadal umyka spod nadzoru liczna rzesza pacjentów bezobjawowych. Dlatego dziwią mnie oświadczenia różnych osób, że już wkrótce nie będziemy mieć kontroli nad epidemią. Już jej nie mamy i trzeba o tym głośno mówić.

Czyli chorych i ciężko chorych będzie wciąż przybywało.

Na szczęście wskaźnik śmiertelności nie jest wysoki. Świadczy to o tym, że zwiększona liczba zgonów jest prawdopodobnie głównie związana – przynajmniej na razie – z ogólnym wzrostem liczby zakażonych. Jeśli umiera – jak obecnie ≠ 1,5 proc. osób z potwierdzonym zakażeniem, to gdy mamy wielu zakażonych, rośnie również liczba zgonów. Natomiast boimy się, że ten wskaźnik śmiertelności również zacznie wzrastać. To będzie mogło świadczyć o tym, że z powodu niewydolności systemu pacjenci z COVID-19 nie otrzymują takiej opieki medycznej, jaką powinni. Już obecnie wydłuża się oczekiwanie na wynik testu, łóżko w szpitalu, transport, dostęp do tlenu, zwolnienie się łóżka respiratorowego.

Po drugie udzielana pomoc może nie być dobrej jakości, na przykład pacjentami z ciężką niewydolnością oddechową zajmują się lekarze czy pielęgniarki, którzy dotychczas pracowali na oddziałach o zupełnie innym profilu.

A skąd będziemy wiedzieli, że to wynik niewydolności służby zdrowia, a nie mutacji samego wirusa?

Nie ma w tej chwili żadnych wyników badań, które mówią, że SARS-Cov-2 stał się bardziej zjadliwy.

Arbitralne liczby i „narodowa kwarantanna”

A jaki jest w tej chwili współczynnik reprodukcji wirusa, czyli słynne R? Ile osób zakaża średnio jedna zakażona osoba?

Są różne szacunki, opracowane przez różne zespoły zajmujące się modelowaniem matematycznym, więc trudno mówić konkretnie. Na ostatni tydzień października jest to przedział 1,6-1,7.

Według analizy grupy MOCOS spadł w ciągu ostatnich dwóch tygodni z 2 do 1,6.

Według niemieckiego Instytutu Kocha jest to 1,71. Nie przywiązywałabym takiej wagi do R dla Polski jako całości, ważniejsza jest sytuacja lokalna – ile wynosi R dla poszczególnych regionów. To się naprawdę bardzo różnie rozkłada. Mamy świetnych specjalistów, którzy przygotowują prognozy dla województw. Takie analizy dają pełniejszy obraz. Posługiwanie się jedynie R dla całego kraju jest dużym uproszczeniem.

Tymczasem pan premier zapowiedział, że kiedy średnia liczba dziennych zachorowań z ostatnich siedmiu dni przekroczy 70 przypadków na 100 tys. osób, będziemy mieli lockdown.

Jak na takie stwierdzenie patrzy epidemiolog?

Z mojego punktu widzenia ta liczba jest całkowicie arbitralna. Takimi danymi można różnie sterować. Bo przecież liczba wykrytych przypadków zależy od liczby wykonywanych testów, a na to wpływ może mieć moc przerobowa laboratoriów, ale też dostęp do lekarza rodzinnego, czy też chęć wykonania testu w sytuacji, kiedy ma się objawy COVID-19 .

Testów u nas teraz wykonuje się bardzo mało, praktycznie testując tylko pacjentów z objawami, co powoduje, że wykrywamy mniej przypadków niż inne kraje.

Nawet w takich przypadkach dostęp do testów nie jest optymalny i powinien być usprawniony. Cały proces od momentu podjęcia przez pacjenta decyzji o konieczności porady lekarskiej z powodu dolegliwości sugerujących COVID-19 do otrzymania wyniku testu powinien trwać maksymalnie kilka dni.

Tymczasem na przykład w województwie lubuskim, gdzie wykrywa się stosunkowo mało zakażeń w porównaniu z resztą kraju, na test czeka się kilka dni i na wynik następne kilka. Znam przykłady pacjentów, którzy czekali 11 dni od teleporady do uzyskania wyniku testu.

Po takim czasie nie ma on już większego znaczenia.

W podanym wyżej przykładzie pacjent po otrzymaniu dodatniego wyniku testu nie musi już być w izolacji, bo przestaje zakażać. Ale wcześniej, nie wiedząc, czy jest zakażony, mógł zakażać inne osoby.

Statystycy wyliczyli, że są takie województwa, np. wielkopolskie, czy kujawsko-pomorskie, które już teraz, nawet przy tym poziomie testowania, spełniają ustanowione przez premiera kryteria narodowej kwarantanny. Uważam, że w tej chwili kryteria dla lockdownu są spełnione w wielu polskich gminach, szczególnie na obszarach gęsto zaludnionych. Po prostu tego nie wykrywamy. Rząd obiecuje testy antygenowe, ale nie są one jeszcze powszechnie stosowane.

Tak czy siak, decyzja o lockdownie jest zawsze decyzją polityczną. Jak rozumiem, nie warto się w niej podpierać liczbami?

Nie widzę potrzeby czekania na przekroczenie tej bariery, dlatego że – tak jak pani powiedziała – decyzja zapadnie niekoniecznie na podstawie rzeczywistej sytuacji epidemiologicznej.

W przekonaniu wielu ekspertów lockdown powinien zostać wprowadzony wcześniej, nawet dwa tygodnie temu. Obecnie jesteśmy pod ścianą, jeśli chodzi o wydolność systemu ochrony zdrowia.

A nad rozprzestrzenianiem się wirusa przestaliśmy panować na początku września, kiedy posłano dzieci do szkół bez wprowadzenia zasad kontroli zakażeń, mimo że takie zasady dobrze opracowały inne kraje europejskie. Można było wprowadzić choć jeden element z listy.

Zmniejszenie liczby uczniów w klasie, przerwy o różnych porach, maseczki podczas lekcji – rzeczywiście było tego dużo.

Można też było spróbować otwierać placówki sukcesywnie, rozpoczynając od regionów, gdzie było mało zakażeń i stale analizować rozwój sytuacji. Otwieranie szkół w środku pandemii to eksperyment, którego skutki mogą być negatywne, należało podejść do niego ostrożnie.

Zatem podsumowując: otwarcie szkół z równoległym ograniczeniem testowania spowodowało, że pandemia wymknęła się w Polsce spod kontroli.

Szwedzki model, polskie władze

W październiku odbył się Światowy Zjazd Zdrowia Publicznego. Uczestniczyłam w sesji pt. „Jak dajemy sobie radę z COVID-19 – opowieść pięciu krajów”. Mówiłam o Polsce, tuż po mnie wystąpiła przedstawicielka Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego ze Szwecji. Broniła modelu szwedzkiego zarządzania epidemią, ale przyznała, że ten model ma prawo bytu jedynie w społeczeństwach o niskiej gęstości zaludnienia, których obywatele stosują zasady solidarności społecznej i mają wysokie poczucie zasadności zalecanych metod prewencji. Szwedzkie społeczeństwo ma wielkie zaufanie do instytucji rządowych i zachowań prozdrowotnych.

Czyli dokładnie odwrotnie niż u nas.

Od kilkunastu lat mam zajęcia ze studentami ze Skandynawii, którzy studiują u nas medycynę. Bardzo często dyskutujemy o zachowaniach prozdrowotnych Skandynawów, na przykład dlaczego mężczyźni w Szwecji żyją najdłużej w Europie. Ci młodzi ludzie mówią chórem: w Szwecji jest powszechny kult zdrowego stylu życia, jeśli ktoś go nie wyznaje, jest uważany za dziwaka.

Nie wolno się zapuścić, jednym słowem.

Poza tym szwedzcy politycy nie wtrącają się do strategii zarządzania epidemią. Najważniejszą osobą jest główny epidemiolog kraju Anders Tegnell. Szwedzka specjalistka zdrowia publicznego zakończyła swoje wystąpienie konstatacją, że jeśli jakiś kraj chce iść ich drogą zarządzania epidemią, to musi się zastanowić, czy spełnia wspomniane wyżej warunki.

W wielkim skrócie, strategia przyjęta przez Szwecję sugeruje umożliwienie znacznego niekontrolowanego wybuchu epidemii w populacji małego ryzyka przy jednoczesnej ochronie słabszych. W teorii brzmi to dobrze. Niektórym – szczególnie osobom młodym, które postrzegają siebie jako grupę małego ryzyka ciężkich powikłań COVID-19, a także ekonomistom – taka strategia może wydawać się atrakcyjna.

Rządy USA, Brazylii czy Wielkiej Brytanii zadecydowały na początku epidemii, że z punktu widzenia jej wpływu na gospodarkę będzie wskazane, by jak najwięcej osób uległo zakażeniu. Uzyskamy wówczas odporność stadną. Nie zrobiono jednak badań, rozeznania sytuacji – czy model szwedzki da się implementować i czym grozi jego wprowadzenie. Warto też zauważyć, że najwyraźniej nie spełnia on oczekiwań podczas uderzającej w Europę drugiej fazy epidemii. Szwedzi raportują teraz bardzo dynamiczny wzrost liczby dziennych zakażeń. To oznacza, że odporność stadna jest jeszcze daleko.

Rządzący twierdzą, że nikt nie był w stanie przewidzieć rozwoju epidemii.

Rząd od miesięcy znał prognozy dostarczane przez kilka niezależnych zespołów. Możliwy znaczący przyrost liczby zakażonych widać było już latem w modelach przebiegu epidemii. Najgorszy scenariusz, który obecnie jest naszym udziałem, sprawdził się z dokładnością co do tysiąca przypadków.

Być może rządzący decydując się na realizację tego najgorszego wskazanego przez statystyków scenariusza, okupionego najwyższymi stratami, nie do końca zdawali sobie sprawę ze wszystkich jego możliwych tragicznych konsekwencji. Być może myśleli życzeniowo, że jakoś się uda.

Przebieg COVID-19 – nie tylko w Polsce – pokazuje, jak bardzo dzisiejsze społeczeństwa potrzebują opierać się na faktach i danych a nie ideologii i myśleniu życzeniowym.

Te kraje, które radzą sobie z epidemią, świetnie śledzą kontakty zakażonych osób, także przy pomocy aplikacji. Finlandia – kraj położony niedaleko od Polski – wprowadziła aplikację, którą ściągnął wysoki odsetek populacji. Pomogła śledzić kontakty, szybko izolować zakażonych i ucinać transmisję wirusa. U nas opracowano aplikację ProtegoGo Safe, na którą wydano 5 mln złotych, ale dane pokazują, że niewiele ponad 1 proc. chorych raportuje w ten sposób swoje zakażenie. Wydaje się to wynikać z braku zaufania do władzy. Tego typu aplikacje zadziałały w krajach, gdzie obywatele ufają swoim rządom.

A my zmieniliśmy drastycznie zasady testowania, ograniczając się do pacjentów objawowych. To musiało się tak skończyć.

Brzmi to trochę jak kronika zapowiedzianej śmierci…

Po pandemii przyjdzie czas, by spróbować obiektywnie policzyć, ile osób można było uratować podejmując dużo wcześniej odpowiednie decyzje. Głównie po to, by uniknąć takich sytuacji w przyszłości. Jak na razie, należy zmobilizować siły i środki.

Dąsanie się na Niemców, którzy proponują nam pomoc, demonstrowane przez pana prezydenta czy ministra zdrowia wydaje się niezrozumiałe.

Na Światowym Zjeździe Zdrowia Publicznego osoby odpowiedzialne w Unii Europejskiej za zdrowie publiczne podkreślały bezwzględną konieczność międzynarodowej współpracy, dodając, że w tej epidemii jest ona imponująca. Jeśli kraj się dąsa i nie chce pomocy w sytuacji tak kryzysowej, jak ma to obecnie miejsce w Polsce – to może to być źle odbierane przez innych przywódców unijnych.

Protesty – nie mówmy o ich wpływie bez porządnego badania

Tymczasem rząd twierdzi, że za ostatnie wzrosty zakażeń odpowiadają nie ich decyzje, ale protesty po orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego. Czy epidemiolodzy i matematycy mają narzędzia, żeby to sprawdzić?

Mamy takie narzędzia, ale potrzeba do tego całego zespołu fachowców, szczególnie osób zajmujących się modelowaniem matematycznym. W Stanach Zjednoczonych w końcu maja odbywały się wielkie protesty związane z ruchem Black Lives Matter. Dobre badanie na ten temat wykonało tamtejsze National Bureau of Economic Research. Porównano zapadalność w odniesieniu do SARS-Cov-2 w okresie do pięciu tygodni po protestach w zależności od tego, czy dane miasto uczestniczyło w nich, czy nie.

Wzięto pod uwagę 350 miast, liczbę demonstrujących osób, długość trwania manifestacji w danym dniu i liczbę dni, w których odbywały się manifestacje, ich gwałtowność – czy dochodziło do starć z policją. Wniosek końcowy: protesty nie przełożyły się w sposób znaczący na wzrost zakażeń.

Przeglądałam ten raport dokładnie, jest naprawdę dobrze zrobiony z punktu widzenia epidemiologicznego. Cytują go czołowi epidemiolodzy w Stanach.

A dlaczego protesty nie wpływają na wzrost zakażeń?

W amerykańskich badaniach jest bardzo dużo analogii do tego, co się działo w Polsce. Protesty były na świeżym powietrzu, co zmniejsza ryzyko transmisji w porównaniu z pomieszczeniem zamkniętym. Ludzie w zdecydowanej większości byli w maskach, poza tym głównie były to osoby młode, które zakażenie przechodzą bezobjawowo.

Ale zakażają innych.

Mogą transmitować wirusa na inne osoby. Jednak Amerykanie wyrywkowo przebadali swoich młodych protestujących i odsetek zakażonych SARS-Cov-2 wśród nich wynosił jedynie około 2,5 proc. Zaznaczyli też, że protestujący to była wbrew pozorom niewielka część populacji. Nawet jeśli w Warszawie w największym proteście uczestniczyło około 100 tys. osób, to w samej stolicy mieszka 2,5 mln ludzi. Poza tym w demonstracji brały wówczas udział osoby z różnych części kraju. W innych miastach też nie wszyscy wyszli na ulice. Osoby starsze raczej zostały w domu. Te wszystkie czynniki mogły zadecydować o tym, że wzrost zakażeń nie będzie znaczący.

Czyli patrzenie na słupki dobowych przyrostów nic tu nam nie da – trzeba przeprowadzić porządne badanie.

Epidemiolodzy tak właśnie robią i mają do tego narzędzia. Proszę zauważyć, że specjaliści od modelowania matematycznego odcięli się od stwierdzenia premiera, że protesty wpłyną znacząco na słupki obrazujące liczbę zakażonych. Musieliby przyjrzeć się zjawisku dokładniej, podobnie jak zrobili to Amerykanie. To wymaga czasu i zasobów ludzkich.

Nikt u nich zapewne nie zamówił takiego badania.

Amerykański raport mógł powstać dzięki grantowi badawczemu. Nie widzę przeszkód, aby podobny raport mógł powstać w Polsce.

*Prof. Maria Gańczak – epidemiolożka, specjalistka chorób zakaźnych, nauczycielka akademicka, kierowniczka Katedry Chorób Zakaźnych Collegium Medicum Uniwersytetu Zielonogórskiego. Wiceprezydent Sekcji Kontroli Zakażeń Europejskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego. Autorka i współautorka podręczników akademickich oraz ponad 150 publikacji naukowych w prestiżowych czasopismach medycznych, recenzent WHO i ECDC. Stażystka w Karolinska Institutet w Sztokholmie, United Arab Emirates University w Al Ain oraz University of British Columbia w Vancouver; współpracuje z Institute Pasteur w Paryżu, London School of Hygiene and Tropical Medicine w Londynie i Academisch Ziekenhuis w Groningen.

---