Sześciło: Jest lekarstwo na chory system zdrowia. Trzeba oddać go samorządowi regionalnemu

Bardzo nie lubię tabloidowego straszenia katastrofą czy zapaścią, ale w przypadku naszego systemu opieki zdrowotnej, jest to jak najbardziej uzasadnione.

O dramacie publicznej opieki zdrowotnej pisał w OKO.press Sławomir Zagórski:

W gronie europejskich państw OECD okupujemy (wraz z państwami bałtyckimi i Węgrami) doły większości rankingów pokazujących dostępność i jakość opieki zdrowotnej.

Przykładowo, średni czas oczekiwania na wszczepienie protezy biodra czy stawu kolanowego wynosił w Polsce grubo ponad rok, podczas gdy wśród liderów europejskich nie przekraczał trzech miesięcy (dane za 2017 rok).

Chorzy na nowotwory mają w Polsce wyraźnie mniejsze szanse na wyleczenie niż w większości państw OECD. Nawet dostęp do podstawowych badań - takich jak rezonans magnetyczny – wiąże się z kilkumiesięcznym oczekiwaniem.

Dane NIK ilustrują także rosnące różnice regionalne w dostępie do opieki zdrowotnej. Przykładowo, w ponad połowie powiatów na Podlasiu odległość do najbliższej poradni ginekologiczno-położniczej przekracza 20 kilometrów.

Źle oceniamy nasz system zdrowotny

Nic więc dziwnego, że obok Greków i Estończyków oceniamy swój system zdrowotny najgorzej w Europie. Tych pierwszych tłumaczy katastrofa gospodarcza, która zmusiła ich do radykalnych cięć wydatków na zdrowie w tej dekadzie.

A co my mamy na swoje wytłumaczenie? Ochrona zdrowia nie była priorytetem żadnej ekipy rządzącej po 1989 roku. Pewnie można to wyjaśnić strukturą demograficzną naszego społeczeństwa. Dotychczasowa dominacja młodszej i średniej generacji powodowała, że wyborców, dla których ochrona zdrowia jest sprawą kluczową, było za mało.

Dwa źródła kryzysu

Marginalizowanie zdrowia w polityce państwa doprowadziło nas do

• skrajnego niedofinansowania
• i chaosu instytucjonalnego.

To dwa źródła dzisiejszego kryzysu.

Mamy więc za mało pieniędzy, a i te posiadane przeciekają nam przez palce. Nie wystarczy więc dziś dosypać pięćdziesiąt dodatkowych miliardów złotych i wykształcić pięćdziesiątych tysięcy nowych lekarzy. Potrzeba też przebudowy instytucji.

Nasz obecny system jest charakterystyczny dla większości postsocjalistycznych państw Europy Środkowo-Wschodniej. Mamy zatem władzę centralną, która nie tylko ma monopol na ustalanie kształtu systemu zdrowotnego, ale też trzyma kasę.

Na samorządową politykę zdrowotną pozostaje skromne 4 proc. budżetu na zdrowie.

Mało kto zdaje sobie sprawę, że najpotężniejszym człowiekiem w każdym województwie nie jest marszałek województwa ani wojewoda, ale dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, który rozdziela od kilku do kilkunastu miliardów złotych rocznie.

To ludzie dla większości z nas anonimowi, którzy w przeciwieństwie do władz samorządowych, nie odpowiadają przed mieszkańcami za swoje decyzje i za ciągłe niedomagania systemu.

Potęga Narodowego Funduszu Zdrowia

Samorządy są petentami NFZ, choć przecież formalnie w ustawach samorządowych określa się ochronę zdrowia jako zadanie własne każdego samorządu.

Mają zatem do wyboru podporządkować się warunkom narzuconym przez NFZ albo zostawić swoich mieszkańców bez opieki. Zarazem to samorządy działają „na wejściu do systemu”, bo prowadzą większość szpitali publicznych.

Muszą się więc na bieżąco zmagać z niezadowoleniem pacjentów, nie mając jednocześnie instrumentów, żeby sytuację realnie poprawić. Oczywiście, te bardziej zasobne mogą zasypywać finansową dziurę z własnych dochodów, co jeszcze bardziej pogłębia terytorialne nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej.

Ten model okazuje się też źródłem marnotrawstwa. Dla samorządów - zwłaszcza powiatów - utrzymanie szpitala to kwestia być albo nie być w sferze ochronie zdrowia (nie mają innych instrumentów działania), więc starają się one zachować byt tych placówek nawet jeśli nie ma to uzasadnienia w potrzebach zdrowotnych.

W efekcie, przy niemal najniższych wydatkach na zdrowie w UE, mamy znacznie wyższą od średniej unijnej liczbę szpitalnych łóżek.

Sektor prywatny spija śmietankę

Trzecim elementem układanki jest sektor prywatny, który opanował podstawową opiekę zdrowotną (tzw. lekarze rodzinni) i ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (m.in. badania laboratoryjne i diagnostykę).

Kompletnie nie sprawdził się model lekarza-przedsiębiorcy jako wzorzec organizacji podstawowej opieki zdrowotnej. Małe gabinety (często indywidualne praktyki) stały się punktem wydawania zwolnień lekarskich, a nie miejscem, gdzie może załatwić wszystkie codzienne sprawy dotyczące naszego zdrowia.

Na badania, diagnostykę czy po poradę specjalisty musimy już się udać do innego „lekarza-przedsiębiorcy”. W dodatku, zdecydowana większość placówek POZ nie oferuje opieki nocnej i świątecznej, co w nagłych przypadkach skazuje nas na wyprawę na oblężony SOR.

Potrzebujemy rewolucji instytucjonalnej

Proste „dosypanie” dziesiątek dodatkowych miliardów do takiego systemu nie wystarczy. Potrzebujemy rewolucji instytucjonalnej. Jej hasłami wiodącymi może być usamorządowienie i odbudowa publicznej służby zdrowia na poziomie lokalnym.

Pierwszy filar zmiany to powierzenie samorządowi regionalnemu zadań, z którymi nie radzi sobie dziś administracja centralna (NFZ i Ministerstwo Zdrowia):

• Zarządzanie wydatkami publicznymi na zdrowie, zwłaszcza przychodami ze składki zdrowotnej, która powinna być pobierana jak dziś, ale rozdysponowywana przez samorząd regionalny, a nie oddziały wojewódzkie NFZ. Samorząd powinien mieć jednocześnie prawo do uzupełnienia składki centralnej – w razie potrzeby – składką regionalną mieszcząca się w widełkach ustawowych.
• Przyznanie samorządowi regionalnemu kompetencji do ułożenia systemu regionalnego według własnej wizji, w tym ustalenia sieci szpitali zgodnie z potrzebami zdrowotnymi mieszkańców regionu, ustalenia sposobu finansowania i rozliczania szpitali, kształtowania priorytetów zgodnie ze specyfiką regionów.
• Przejęcie przez samorząd województwa wszystkich szpitali publicznych, z wyjątkiem placówek o strategicznym znaczeniu zarządzanych przez uczelnie czy resort zdrowia.

Samorząd województwa będzie odpowiedzialny za zapewnienie swoim mieszkańcom ustalonego centralnie koszyka gwarantowanych świadczeń zdrowotnych. Jednocześnie musi się w końcu pojawić standard dostępności świadczeń z koszyka, np. na wzór szwedzkiego standardu 0-7-90-90 określającego maksymalny czas oczekiwania na poszczególnych etapach leczenia.

Drugi filar to odbudowa lokalnej służby zdrowia, za co odpowiedzialność - wraz z finansowaniem zapewnionym ze środków wojewódzkich - powinien przejąć samorząd powiatowy.

Tutaj zasadniczy postulat to stworzenie lokalnych domów zdrowia zastępujących dziś rozproszony, quasi-rynkowy model opieki podstawowej i ambulatoryjnej.

Taki lokalny dom zdrowia zarządzany przez samorząd powiatowy

Lokalny dom zdrowia to instytucja, która ma w imieniu samorządu przejąć jasną odpowiedzialność za obsługę obywateli w sferze kluczowej dla jakości ich życia. W dzisiejszym, quasi-rynkowym, sprywatyzowanym systemie ta odpowiedzialność jest całkowicie rozmyta.

Obie zmiany wymagają potężnego wysiłku i reformatorskiej determinacji. Przestrzeń dla drobnych korekt i „dokręcania śrubek” już się jednak wyczerpała.

Bez radykalnych, całościowych zmian będziemy dalej zmierzać w stronę modelu państwa dobrobytu dla wybranych, czyli tych, którzy dobre usługi publiczne będą w stanie sobie kupić na rynku.

* Dr hab. Dawid Sześciło - Kierownik Zakładu Nauki Administracji na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego. Ekspert Forum Idei Fundacji im. Stefana Batorego. Ekspert organizacji międzynarodowych do spraw reform administracji publicznej. Kierował zespołem badawczym, który przygotował raport „Polska samorządów. Silna demokracja, skuteczne państwo” (2019). Opublikował także książkę „Zmierzch decentralizacji? Instytucjonalny krajobraz opieki zdrowotnej w Europie po nowym zarządzaniu publicznym” (2017) opisującą efekty reform systemów opieki zdrowotnej w Europie na przestrzeni ostatnich dekad.

W jakim kraju chcemy żyć

Publiczna konferencja Fundacji im. Stefana Batorego „W jakim kraju chcemy żyć?” odbędzie się 17-18 września w siedzibie Fundacji, Warszawa, ul. Sapieżyńska 10A.

Eksperci i politycy będą dyskutowali o koniecznych zmianach w najważniejszych dla obywateli dziedzinach

• edukacji,
• ochronie zdrowia,
• transporcie publicznym,
• energetyce,
• funkcjonowaniu instytucji władzy
• i polityce zagranicznej.

Wśród uczestników są: Marek Balicki, Michał Boni, Małgorzata Kowalska, Andrzej Leder, Katarzyna Lubnauer, Beata Maciejewska, Marcin Matczak, Wanda Nowicka, Katarzyna Pełczyńska-Nałęcz, Dawid Sześciło i Kazimierz Michał Ujazdowski.

Więcej informacji na stronie www.batory.org.pl. Wstęp wolny