Trump podcina skrzydła publicznej kontroli nad nowymi lekami

Zwolennicy zmiany mówią o sprawności i odejściu od „teatru”. Krytycy odpowiadają: to demontaż jedynego miejsca, w którym nauka o nowych terapiach była konfrontowana publicznie z udziałem niezależnych specjalistów i pacjentów.

George Tidmarsh, dyrektor Centrum Oceny Leków i Badań CDER (Center for Drug Evaluation and Research), zapowiedział, że FDA chciałaby odejść od zwoływania komitetów doradczych przy ocenach pojedynczych wniosków rejestracyjnych leków, bo „nie są potrzebne”.

CDER to organ FDA oceniający skuteczność i bezpieczeństwo leków. Eksperci mieliby teraz zajmować się przede wszystkim sprawami przekrojowymi, takimi jak wnioski końcowe dla całych klas substancji. Uzasadnienie jest pragmatyczne: posiedzenia pochłaniają ogrom pracy po stronie firm i agencji, a FDA chce „skupić się na wielkich pytaniach”.

Równolegle agencja zaczęła publikować tzw. Complete Response Letters (CRL) – formalne listy odmowne wyjaśniające, dlaczego dany lek nie otrzymał zgody. Do niedawna pełna treść tych dokumentów trafiała do opinii publicznej głównie wskutek wniosków o ich ujawnienie na podstawie FOIA (Ustawy o Wolności Informacji) lub wybiórcze komunikaty spółek farmaceutycznych.

Teraz FDA deklaruje publikację CRL-ów na bieżąco i argumentuje, że to poziom przejrzystości porównywalny z otwartymi posiedzeniami. Pytanie: czy to wystarczy?

Po co nam komitety doradcze?

Dzisiejszy model pracy komitetów doradczych wyrasta z Ustawy o Federalnych Komitetach Doradczych (Federal Advisory Committee Act, FACA), która ucywilizowała rządowe doradztwo: jawność, zrównoważony skład, dostęp społeczeństwa. Posiedzenia FDA – transmitowane online – były forum, na którym publicznie waży się bilans korzyści i ryzyka stosowania danego leku, a niezależni statystycy i klinicyści zadają często trudne pytania firmom farmaceutycznym i urzędnikom.

Komitety nie podejmują decyzji, ale wpływają na nie realnie. Badania z ostatnich lat pokazały, że decyzje FDA zwykle są zbieżne z wynikami późniejszych głosowań. Gdy agencja odchodzi od rekomendacji, napięcie natychmiast rośnie – wystarczy przypomnieć spór w 2021 roku o aducanumab, kontrowersyjny lek w leczeniu choroby Alzheimera.

Upublicznienie listów odmownych – CRL-ów – to rzeczywiście prawdziwy zastrzyk jawności. Wiemy, że w przeszłości komunikaty spółek potrafiły pomijać znaczną część obaw FDA dotyczących skuteczności, bezpieczeństwa leków czy wymogu nowych badań. List jest jednak dokumentem po decyzji i bez interakcji.

Otwarte posiedzenie to inny gatunek kontroli: eksperci pytają na żywo, pacjenci wnoszą obawy, a zderzenie argumentów bywa korygujące dla obu stron. Jak podkreślał były szef FDA Robert Califf, zewnętrzny głos „uczy” także ludzi wewnątrz agencji – i to w trybie zrozumiałym dla opinii publicznej.

Trend widać w kalendarzu. Od powrotu Trumpa do Białego Domu FDA zorganizowała znacznie mniej posiedzeń doradczych niż rok wcześniej w tym samym okresie. W marcu odwołano spotkanie VRBPAC (Vaccine and Related Biological Products Advisory Committee) dotyczące rekomendacji szczepów na sezon grypowy 2025/26, a latem usunięto z komitetu szczepionkowego znanego eksperta Paula Offita, krytycznego wobec działań Departamentu Zdrowia USA.

Przypadek Capricor: CRL zamiast publicznej debaty

Wiosną 2025 FDA najpierw zapowiedziała, że zwoła posiedzenie doradców w sprawie leku deramiocel [lek firmy Capricor do komórkowej terapii na kardiomiopatię w dystrofii mięśniowej Duchenne'a (DMD)], po czym w czerwcu poinformowała spółkę, że panel jednak „nie jest wskazany” i spotkanie zostaje odwołane. W tej samej korespondencji utrzymano priorytetowy tryb przeglądu z docelową datą decyzji wyznaczoną na 31 sierpnia.

11 lipca Capricor otrzymał list odmowny – CRL. Agencja uznała, że przedstawione dowody nie wykazały skuteczności, a część dotycząca CMC (chemia, wytwarzanie i kontrola jakości) nie mogła zostać w pełni zrecenzowana. Spółka Capricor zapowiedziała dostarczenie dodatkowych danych z zakończonego już badania klinicznego HOPE-3.

W pierwszej połowie września FDA po raz pierwszy opublikowała pełny list odmowny CRL w tej sprawie, a Capricor upublicznił swoją odpowiedź, argumentując, że część wątpliwości wynika z rozbieżności co do doboru punktów końcowych i interpretacji danych z wcześniejszego programu HOPE-2/OLE.

Skąd te rozbieżności? Dystrofia mięśniowa Duchenne'a to genetyczna choroba, w której mięśnie stopniowo słabną – słabnie też serce, bo jest mięśniem (tzw. kardiomiopatia). Firma Capricor zaproponowała terapię komórkową, która miała pomóc takim pacjentom, także chronić serce.

Kłopot w tym, że w kluczowym badaniu HOPE-3 za najważniejszy cel uznano coś innego. Po roku sprawdzano przede wszystkim, czy chorzy lepiej radzą sobie rękami w codziennych czynnościach – czy łatwiej im podnieść kubek, zapiąć kurtkę, sięgnąć po książkę. Pomiary pracy serca, np. to, ile krwi serce wypycha przy każdym skurczu – znalazły się dopiero na dalszym planie. I tu rodzi się zasadnicze pytanie: jeśli lek ma pomóc sercu, to czy badanie nie powinno w pierwszej kolejności pokazywać poprawę właśnie w pracy serca, a nie głównie sprawności rąk?

Takie wątpliwości najlepiej rozstrzyga się przy otwartej debacie. Publiczne posiedzenie pozwala, by niezależni kardiolodzy, neurolodzy, statystycy i lekarze prowadzący – razem z pacjentami – zapytali wprost:

• czy mierzymy to, co obiecujemy poprawić,
• czy wybrany test przekłada się na realne życie,
• czy czas obserwacji jest wystarczający,
• czy grupa badanych odpowiada tej, dla której firma chce dopuścić lek,
• i czy plan po wprowadzeniu na rynek przewiduje dodatkowe badania i bezpieczny monitoring.

Pięć godzin pytań „na wizji” potrafi wyprostować nieporozumienia, doprecyzować cele i – jeśli trzeba – zawęzić wskazanie, zanim zapadnie decyzja.

Zatwierdzony mimo „nie”: lekcja Aduhelmu dla FDA

Wspomniana wcześniej sprawa aducanumabu (nazwa handlowa Aduhelm) pokazała, co dzieje się, gdy agencja idzie pod prąd własnym doradcom. 6 listopada 2020 roku Komitet Doradczy ds. Leków na OUN (Peripheral and Central Nervous System Drugs Advisory Committee) po wielogodzinnej dyskusji praktycznie jednomyślnie odradził zatwierdzenie – padło 10 głosów przeciw, zero za i jeden wstrzymujący się. Mimo to 7 czerwca 2021 roku FDA wydała zgodę w trybie przyspieszonym, opierając się na redukcji blaszek amyloidu jako wskaźniku zastępczym skuteczności. W odpowiedzi trzech członków komitetu podało się do dymisji, a wokół decyzji wybuchł długotrwały spór naukowy i polityczny.

Rok później ograniczono refundację przeciwciał antyamyloidowych – w tym Aduhelmu – do warunków „coverage with evidence development”, czyli de facto do udziału w badaniach lub rejestrach zgodnych z NCD.

W styczniu 2024 firma Biogen ogłosiła wycofanie Aduhelmu z rynku i rezygnację z dalszego rozwoju, a BLA (Biologics License Application – wniosek składany do FDA dla leków biologicznych) miał zostać cofnięty z dniem 1 listopada 2024 roku.

Ta sekwencja – weto doradców, kontrowersyjna zgoda, ograniczona refundacja i ostateczny odwrót producenta – dobitnie pokazuje, jak decyzja podjęta wbrew publicznej rekomendacji komitetu potrafi nadwyrężyć zaufanie i wygenerować koszty społeczne oraz systemowe.

Fenylefryna to odwrotny przykład – tu transparentność zadziałała jako narzędzie porządkowania rynku. 12 września 2023 Nonprescription Drugs Advisory Committee (NDAC), organ FDA, który udziela porad w sprawie bezpieczeństwa i skuteczności leków wydawanych bez recepty (OTC), jednogłośnie uznał, że doustna fenylefryna w opisanych dawkach nie działa na niedrożność nosa.

Głosowanie zakończyło się wynikiem 16 do zera na nie. Po tym posiedzeniu część sieci handlowych zaczęła usuwać czyste preparaty z fenylefryną z półek, a w listopadzie 2024 roku FDA formalnie zaproponowała wykreślenie doustnej fenylefryny z listy OTC dla leków udrażniających nos. To przykład, jak publiczna debata ekspercka prowadzi do zrozumiałej decyzji, której konsekwencje regulator i rynek wdrażają krok po kroku – bez zaskakiwania pacjentów i lekarzy.

W obu historiach wspólnym mianownikiem jest rola otwartego forum. W przypadku Aduhelmu zignorowanie jednoznacznego głosu doradców uruchomiło spiralę nieufności, która skończyła się ograniczeniami refundacji i wycofaniem leku. W przypadku fenylefryny publiczne posiedzenie pozwoliło „na wizji” przeważyć dane, co ułatwiło regulatorowi i producentowi wyprostować sytuację. Trudno sobie wyobrazić, by sam publikowany po fakcie CRL mógł zastąpić tę prewencyjną, wspólną obróbkę dowodów.

Jak jest w Europie?

W Unii Europejskiej naukowy trzon oceny leków tworzy Europejska Agencja Leków (EMA). Po każdej decyzji Komisji ds. produktów medycznych dla ludzi publikowany jest obszerny European Public Assessment Report (EPAR) – publiczny raport z uzasadnieniem naukowym, który krok po kroku pokazuje, na jakich danych oparto bilans korzyści i ryzyka.

W sprawach bezpieczeństwa działa przy EMA stały Komitet ds. Oceny Ryzyka w Ramach Nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii (PRAC), który co miesiąc udostępnia agendy, streszczenia i protokoły swoich posiedzeń.

Od stycznia 2025 obowiązuje też unijne rozporządzenie o ocenie technologii medycznych (HTA, Health Technology Assessment; nr 2021/2282), które wprowadza wspólne, publiczne oceny kliniczne (JCA, Joint Clinical Assessment) dla wybranych leków – to dodatkowa warstwa jawności już na etapie dowodów klinicznych.

Kierunek w UE jest więc przeciwny do amerykańskiego: systemowo poszerza się dokumentację dostępną opinii publicznej.

Mikrofon czy papier?

Amerykańska Agencja ds Żywności i Leków (FDA) potrzebuje i sprawności, i jawności. Upublicznianie listów odmownych, CRL-ów, domyka realną lukę informacyjną. Ale to nie zastąpi rozmowy „na żywo”, w której niezależni statystycy, klinicyści i pacjenci mogą dopytać o szczegóły projektów badań, sens wybranych końcowych punktów oceny czy proporcje między korzyścią a ryzykiem. List pojawia się po rozstrzygnięciu; posiedzenie dzieje się przed nim – i dlatego ma siłę korygowania kursu, zanim zapali się zielone światło.

Przez pół wieku amerykański model uchodził za wzorzec regulacji „przy otwartych drzwiach”: z transmitowanymi debatami, głosowaniami i kompletem materiałów w domenie publicznej. Odejście od tej praktyki w najtrudniejszych sprawach nie jest drobną korektą – to zmiana filozofii: deliberacja zamienia się w korespondencję, a społeczna kontrola – w lekturę dokumentów.

Dla pacjentów oznacza to mniej miejsc, gdzie można usłyszeć niewygodne pytania do producentów leku i do regulatorów. Dla naukowców i firm – mniej „feedbacku na żywo”, który pomaga doprecyzować metodologię. Dla inwestorów – więcej czarnych skrzynek w procesie, który i tak jest obarczony niepewnością.

Nie chodzi o fetyszyzowanie paneli doradczych ani o hamowanie innowacji. Chodzi o minimum standardu, który chroni zaufanie: jawne posiedzenia wtedy, gdy stawka jest wysoka lub dowody są graniczne; pełne upublicznianie materiałów briefingowych i pytań do wnioskodawcy; jasne uzasadnienia odstępstw od zwoływania paneli. To są proste, sprawdzone narzędzia, które pozwalają agencji działać szybko, a jednocześnie nie zamykać drzwi przed krytyczną ekspertyzą z zewnątrz.