USA. W stanach z zakazem aborcji ciąża to zagrożenie. I bardzo drogi projekt

Hasło „wojna z kobietami” długo funkcjonowało w amerykańskiej polityce jako publicystyczny skrót i narzędzie mobilizacji.

Używali go demokraci, feministki, komentatorzy – by opisać falę stanowych regulacji uderzających w dostęp do aborcji, antykoncepcji, ochrony przed przemocą czy równości w pracy. Republikanie odpowiadali, że to retoryczna przesada, kampanijny chwyt, „fikcja” podkręcana przez media. Przez lata spór dotyczył więc głównie języka: czy to jeszcze polityka, czy już ideologia.

Wszystko, a przynajmniej bardzo wiele zmienił wyrok w sprawie Dobbs v. Jackson Women’s Health Organization.

Wojna z kobietami po wyroku

Zapadł 24 czerwca 2022 r. i stał się jednym z najważniejszych orzeczeń Sądu Najwyższego USA w XXI w. Sąd uchylił w nim długotrwale obowiązujące precedensy — Roe v. Wade (1973) i Planned Parenthood v. Casey (1992) — które konstytucyjnie chroniły prawo do aborcji. W praktyce oznaczało to formalne zniesienie federalnej ochrony aborcyjnej i przekazanie stanom władzy do zakazywania lub ograniczania dostępu do zabiegów, co natychmiast zmieniło krajobraz opieki reprodukcyjnej w całym kraju.

Po wyroku sprzed prawie czterech lat pojęcie „wojny z kobietami” przestało być metaforą. Zamiast sporów o słowa pojawiła się cała machina, żeby nie powiedzieć infrastruktura zakazów: obowiązkowe procedury, przez które musi przejść kobieta w ciąży, sankcje karne, niejasne definicje „zagrożenia życia”. To, co wcześniej było opisywane jako wojna kulturowa i spór ideowy zmieniło się w system administracyjny: z formularzami do wypełnienia, z potencjalnie prokuratorami na głowie i strukturalnym przemodelowaniem życia zawodowego lekarzy. Nie trzeba już sięgać po historyczne analogie ani zanurzone w feminizmie II fali eseje, by zobaczyć skutki: wystarczy spojrzeć na mapę zamykanych oddziałów, ścieżek i kilometrów, które muszą pokonywać pacjentki oraz statystyk dotyczących powikłań.

„Wojna z kobietami” w wersji po Dobbsie nie polega na retoryce ani symbolicznych gestach. Toczy się cicho, w gabinetach dyrektorów szpitali, na dyżurach SOR-ów. Jej bitwą są surowe prawnicze interpretacje, które każą lekarzom czekać, aż pacjentka zacznie dosłownie umierać, żeby mogli podjąć interwencję. To opis nowej rzeczywistości zdrowia publicznego w USA.

Tarcze aborcyjne

Zacznijmy od tej liberalnej części Ameryki. Po wyroku Dobbs część stanów zareagowała nie tylko politycznymi deklaracjami, ale bardzo precyzyjną inżynierią prawną. Tak powstały tzw. abortion shield laws (tarcze aborcyjne), czyli przepisy, które mają chronić lekarzy i pacjentki przed skutkami restrykcyjnego prawa obowiązującego poza granicami danego stanu.

Ich sens jest prosty: jeśli w danym stanie jest prawo do przerwania ciąży, to władze lokalne nie będą współpracować z prokuratorami ani sądami z innych jurysdykcji, które próbują ścigać lekarzy za świadczenia udzielone zgodnie z miejscowym prawem. Ochrona dotyczy zarówno klasycznej opieki stacjonarnej, jak i – coraz częściej – telemedycyny, w tym przepisywania i wysyłania tabletek aborcyjnych do pacjentek mieszkających w stanach z zakazami.

Do połowy 2024 r. takie owe tarcze wprowadziły Dystrykt Kolumbii i 18 stanów, m.in. Kalifornia, Kolorado, Illinois, Nowy Jork, Massachusetts, Vermont i Waszyngton. W praktyce oznacza to odmowę ekstradycji, zakaz udostępniania dokumentacji medycznej, ochronę licencji zawodowych oraz blokowanie egzekucji wyroków wydanych w innych stanach. Kalifornia poszła najdalej:

Te przepisy nie są martwe. Od 2023 roku lekarze w stanach z tarczami zaczęli systemowo wykorzystywać telemedycynę do obsługi pacjentek z całego kraju. Jeszcze przed wyrokiem ws Dobbs tylko około 4 proc. aborcji w USA odbywało się zdalnie. Pod koniec 2023 r. było to już niemal 19 proc., a w pierwszych miesiącach 2024 r. – około jednej piątej wszystkich przypadków. Między październikiem a grudniem 2023 r. roku niemal osiem tys. osób miesięcznie w stanach z zakazami otrzymywało tabletki aborcyjne od lekarzy działających w jurysdykcjach chronionych shield laws.

Nowa geografia opieki reprodukcyjnej

To tu najbardziej widać wyraźnie pęknięcie państwa na pół. Prawo jednych stanów aktywnie neutralizuje prawo innych. Teksas próbuje ścigać lekarzy z Kolorado i Nowego Jorku. Nowy Jork blokuje te działania w sądach, uznając, że świadczenie było legalne w miejscu jego udzielenia. Powstaje konflikt konstytucyjny wokół zasady wzajemnego uznawania orzeczeń i ekstradycji, który jest z pewnością zapowiedzią długiej zimnej wojny między stanami, której sceną będą sale sądowe.

Dla pacjentek i lekarzy skutki są jednak bardzo konkretne. Kobiety muszą nauczyć się funkcjonować w półlegalnej logistyce przesyłek i wideokonsultacji. Medycy wybierają miejsca pracy tam, gdzie prawo chroni ich decyzje. Shield laws stały się nie tylko narzędziem obrony dostępu do aborcji, ale też jednym z głównych motorów nowej geografii opieki reprodukcyjnej w USA, tej on-line i transgranicznej. Za to w konserwatywnych, penalizujących aborcję stanach pojawiły się tzw. pustynie opieki położniczej albo położnicze pustkowia.

Oznacza hrabstwa, czyli po naszemu powiaty, w których nie ma ani oddziału położniczego, ani ginekologa-położnika, ani certyfikowanej położnej. Według najnowszych danych March of Dimes w takich miejscach mieszka dziś ponad 5,5 mln kobiet w wieku reprodukcyjnym. Liczba ta rośnie z roku na rok.

Jeszcze dekadę temu problem dotyczył głównie obszarów wiejskich i najbiedniejszych regionów Południa. Po wyroku Dobbs nastąpiło przyspieszenie. Szpitale zaczęły zamykać oddziały porodowe nie dlatego, że nastąpił niż demograficzny, lecz dlatego, że ryzyko i potencjalne konsekwencje prawne stały się nie do udźwignięcia. W stanach, gdzie prawo aborcyjne jest niejasne, restrykcyjne lub drakońsko surowe, dramatycznie rosną koszty ubezpieczenia lekarzy od wykonywanej pracy, dyrektorzy szpitali wybierają najprostsze rozwiązanie: likwidują całe oddziały.

Zakaz aborcji to wojna z biednymi

Efekt domina jest wyjątkowo dotkliwy. Najpierw znika możliwość przerwania ciąży, potem opieka nad ciążami wysokiego ryzyka. Na końcu – porody w ogóle. Kobiety zaczynają jeździć po 150, 300, 600 kilometrów na wizyty kontrolne.

Dla wielu to bariera nie do przejścia. Oczywiście głównie z powodów ekonomicznych. Zaryzykowałbym tezę, że Ameryka jest na nowej wojnie z biednymi.

Ale oprócz poziomu zamożności kryterium jest rasa. W USA opieka reprodukcyjna jest od dekad głęboko rasowo zróżnicowana, nawet w obrębie choćby Manhattanu: na Upper East Side była jeszcze 20 lat temu o galaktykę lepsza niż w Harlemie. Afroamerykanki i rdzenne Amerykanki doświadczają znacząco wyższej śmiertelności wskutek powikłań, niezależnie od dochodu. Po Dobbs ten efekt się pogłębia, bo maternity deserts często pokrywają się z obszarami zamieszkanymi przez Afroamerykanów (np. Black Belt Południa i rezerwaty).

Ironia, która zresztą zupełnie nie zaskakuje, polega na tym, że maternity deserts eksplodują w stanach, gdzie politycy mówią najwięcej o ochronie życia. Stany z najsurowszymi przepisami antyaborcyjnymi należą jednocześnie do tych, które mają najwyższe wskaźniki śmiertelności matek i noworodków w całym OECD. W Teksasie, Mississippi czy Alabamie ciąża jest dziś obiektywnie bardziej ryzykowna niż w znacznej większości krajów Europy.

Nie planowałam porodu, planowałam drogę do szpitala

Pora przejrzeć kilka z najbardziej radykalnych przypadków:

1. Teksas, hrabstwo Brewster: poród po 320 kilometrach

Hrabstwo Brewster w zachodnim Teksasie jest większe niż województwo opolskie. Mieszka tu około dziewięciu tys. ludzi. Nie ma ani jednego oddziału położniczego oraz ani jednego ginekologa-położnika. Najbliższy szpital z porodówką znajduje się w Odessie, w odległości około 320 km.

March of Dimes opisuje historię kobiety w trzeciej ciąży, która na ostatnie tygodnie przed terminem porodu przeprowadziła się tymczasowo do motelu przy autostradzie. Bała się, że skurcze zaczną się w nocy, a droga przez pustynię Chihuahua zajmie zbyt długo. „W ogóle nie planowałam tego porodu, tak jak się to normalnie robi. Planowałam trasę” – mówiła w rozmowie z autorami raportu.

2. Mississippi: „liczymy minuty, nie tygodnie”

W stanie Mississippi ponad 60 proc. powiatów spełnia definicję maternity desert. W jednym z nich – Leflore County – zamknięto oddział porodowy otwarty w 2020 r.. Od tego czasu ciężarne kobiety muszą jeździć do Greenwood lub Jackson, pokonując od 90 do 130 km.

Lekarka cytowana w raporcie March of Dimes mówi wprost: „W nagłych przypadkach nie pytamy już, w którym tygodniu ciąży jest pacjentka. Pytamy, czy dojedzie na czas”. Według danych stanowych śmiertelność matek w Mississippi należy do najwyższych w USA i jest ponad dwukrotnie wyższa niż średnia krajowa.

3. Wielkie Równiny: poród „na granicy stanu”

W Dakocie Południowej i Montanie powiaty bez opieki położniczej ciągną się, jeden po drugim, przez setki kilometrów. Badanie opublikowane w National Library of Medicine pokazuje, że w takich regionach średnia odległość do najbliższego szpitala z oddziałem porodowym wynosi około 45 km, ale w skrajnych przypadkach przekracza 160 km.

Jedna z kobiet opisywanych w badaniu przyznała, że jej plan porodu polegał na… przekroczeniu granicy stanu na kilka dni przed terminem. „Nie chodziło o wybór lekarza. Chodziło o to, żeby w ogóle być w zasięgu karetki” – relacjonowała. Autorzy badania zauważają, że takie strategie są coraz częstsze i w praktyce sprzyjają powstawaniu klinik przygranicznych oraz szlakom migracyjnym pacjentek.

Lekarze: nie możemy wykonywać swojego zawodu

Wyrok Dobbs uruchomił jeszcze jeden proces, o którym w USA mówi się ciszej niż o turystyce aborcyjnej, a który w dłuższej perspektywie może okazać się równie destabilizujący: migrację lekarzy.

Nie chodzi o czasowe dyżury czy wolontariat, ale o decyzje o trwałym opuszczeniu konserwatywnych stanów i przeniesieniu praktyki do miejsc, gdzie prawo nie naraża ich na odpowiedzialność karną.

Ginekolodzy i położnicy mówią wprost, że przestali być w stanie wykonywać swój zawód w sposób zgodny z wiedzą medyczną i przysięgą Hipokratesa. W Teksasie, Idaho czy Tennessee prawo wymaga, by lekarz czekał, aż stan pacjentki spełni kryterium „bezpośredniego zagrożenia życia”. W praktyce oznacza to obserwowanie rozwijającej się sepsy, krwotoku lub niewydolności narządów. I kalkulowanie, czy interwencja nie zostanie później uznana przez prokuratora za „zbyt wczesną”.

Dla wielu to moment graniczny. Lekarze zaczęli składać wypowiedzenia, zamykać prywatne praktyki, rezygnować z pracy na oddziałach porodowych. Illinois i Kolorado stały się jednymi z głównych kierunków tej migracji. Nie tylko dlatego, że gwarantują dostęp do aborcji, ale dlatego, że oferują stabilność prawną: jasne procedury, ochronę dla personelu medycznego i publiczne wsparcie dla systemu opieki reprodukcyjnej.

Szpitale w Chicago, Denver czy Boulder notują napływ specjalistów z Południa i Środkowego Zachodu. Część z nich przyjeżdża wraz z całymi zespołami: anestezjologami, pielęgniarkami, położnymi. Inni zaczynają od pracy tymczasowej, by po kilku miesiącach zdecydować się na stałe osiedlenie. To zjawisko ma wymiar systemowy: tam, skąd lekarze wyjeżdżają, maternity deserts rosną jeszcze szybciej; tam, gdzie przyjeżdżają, powstają kliniki przeciążone pacjentkami z kilku sąsiednich stanów.

Lekarze podkreślają, że to nie jest migracja ideologiczna, lecz zawodowa. „Nie uciekamy przed polityką. Uciekamy przed sytuacją, w której prawo każe nam łamać przysięgę” — to zdanie powtarza się w amerykańskich mediach branżowe.

Jeden wyrok, dwa kraje

Skutki są dalekosiężne: młodzi lekarze wybierają rezydentury w „bezpiecznych” stanach, a szpitale w restrykcyjnych jurysdykcjach mają coraz większy problem z obsadzeniem dyżurów.

W ten sposób mapa dostępu do opieki reprodukcyjnej w USA zaczyna przypominać mapę migracji wewnętrznej. Nie tylko pacjentki podróżują przez granice stanów. Podróżują także ci, którzy mieli się nimi opiekować. I to właśnie ten odpływ kompetencji sprawia, że Ameryka po Dobbsie coraz wyraźniej funkcjonuje jak dwa różne państwa zdrowia publicznego.

Obok sporu o aborcję są też zimne statystyki zdrowia publicznego: stany z najsurowszymi zakazami aborcji należą także do tych z najgorszymi wynikami w zakresie zdrowia niemowląt.

Badania wykazały, że w 14 stanach, które po Dobbsie wprowadziły pełne lub niemal pełne zakazy, współczynnik śmiertelności niemowląt wzrósł, a stany z restrykcyjnymi przepisami miały słabsze wskaźniki zdrowia dziecka niż reszta kraju, mimo że politycy tych jurysdykcji często utrzymują, że ich ustawodawstwo ma „chronić życie” od poczęcia. Wskazuje się też, że zamknięcie placówek i cięcia w programach Medicaid oraz publicznych usługach prenatalnych mogą jeszcze pogłębiać te nierówności, i znowu szczególnie w społecznościach ubogich i na obszarach wiejskich, gdzie wsparcie medyczne i socjalne dla matek i noworodków jest już i tak słabe.

Trzeba też powiedzieć jedno wprost:

Odmowy zajęcia się kolejnymi sprawami – od sporów między stanami po pytanie, gdzie kończy się jurysdykcja jednych, a zaczyna drugich – nie są neutralnym milczeniem. Są komunikatem. Sąd Najwyższy nie wycofał się z pola, tylko zostawił po sobie mgłę, w której lekarze mają zgadywać, a dyrektorzy szpitali kalkulować ryzyko jak gracze na jakiejś giełdzie strachu.

Chaos nie jest tu efektem ubocznym, tylko narzędziem dyscyplinowania kobiet. To on układa dziś system skuteczniej niż jasny zakaz: sprawia, że interwencje są odkładane, oddziały zamykane, a decyzje medyczne podejmowane z myślą nie o pacjentce, lecz o potencjalnym prokuratorze. Tak właśnie dziś działa supremacja trzeciej władzy w USA: nie przez wyrok, ale przez jego brak; nie przez prawo, lecz przez zawieszenie prawa w stanie permanentnej próby nerwów. I to być może najtrwalsze dziedzictwo Dobbs: władza, która rządzi, udając, że tylko patrzy.