Ustawa „Zabieramy pacjentom 13 mld złotych” przegłosowana. Krótka historia jednej legislacji

O projekcie znowelizowania ustawy jako pierwszy zaalarmował na początku października 2022 portal „Cowzdrowiu”.

Najbardziej istotnym zapisem, jaki znalazł się w projekcie, była zapowiedź przejęcia przez NFZ całej listy świadczeń medycznych opłacanych dotąd przez budżet państwa.

Na liście tej znalazły się m.in.:

• tzw. świadczenia wysokospecjalistyczne [chodzi o 13 drogich, skomplikowanych procedur, takich jak np. przeszczepienie serca, wątroby czy płuc, a także niektóre operacje wad serca]
• ratownictwo medyczne
• bezpłatne leki dla seniorów
• bezpłatne leki dla kobiet w ciąży
• zakup szczepionek wykorzystywanych do szczepień obowiązkowych
• finansowanie 2 programów polityki zdrowotnej [chodzi o leczenie osób żyjących z HIV oraz o leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C osób osadzonych w zakładach penitencjarnych, a także program leczenia hemofilii]

Na wszystkie te wydatki Narodowy Fundusz Zdrowia dostawał rokrocznie dotacje bezpośrednio z budżetu. W myśl nowelizacji dotacje te właśnie się kończą. Fundusz ma nadal gwarantować wymienione świadczenia, ale już wyłącznie z naszych składek.

Ile zaoszczędzi budżet?

Ile budżet państwa zaoszczędzi na takim ruchu?

„Sam koszt leków dla seniorów oraz kobiet w ciąży to w planie finansowym NFZ na przyszły rok 1,3 mld zł” – oceniał na gorąco Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich.

Ratownictwo medyczne to obecnie niecałe 3 mld zł z budżetu państwa [w przyszłym roku wydatki na ratownictwo wyraźnie wrosną], a zakupy lekowe w ramach programów polityki zdrowotnej to łącznie 865 mln zł. Koszt szczepień ochronnych za rok 2021 to z kolei 198 mln zł, zaś na świadczenia wysokospecjalistyczne resort zdrowia na ten rok zarezerwował 222 mln zł.

„Łącznie pozycje te dają 5 mld 564 mln zł” – twierdził ekspert.

Ale to nie wszystko. Projekt nowelizacji ustawy przewidywał także, że budżet państwa nie będzie już opłacał składek zdrowotnych za m.in. studentów, doktorantów, uczniów, osób z Kartą Polaka czy żołnierzy [obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego tych osób nadal będzie istniał i będą miały one status osoby ubezpieczonej – dodawał ustawodawca]. To oznacza nowy wydatek dla Narodowego Funduszu Zdrowia rzędu ok. 1 mld zł.

Wreszcie projekt noweli zakładał, iż NFZ w 2023 roku jednorazowo zasili Fundusz Przeciwdziałania COVID-19 środkami pochodzącymi z własnego funduszu zapasowego. Mowa jest o ok. 5,5 mld zł. Środki te miałyby być przeznaczone na „finansowanie zadań z zakresu ochrony zdrowia”, m.in. na szczepienia przeciw COVID-19. Nie wiadomo jednak czy nie będzie się z nich pokrywać np. rosnących kosztów energii elektrycznej dla szpitali.

Jednoznacznie pozytywny charakter

Rządowi wyraźnie zależało na jak najszybszym procedowaniu ustawy.

Mimo, iż projekt zakładał tak szeroko idące zmiany (wpływa on także na kilka innych ustaw), zdecydowano się na tzw. tryb odrębny, czyli z pominięciem rozpatrzenia przez komisję prawniczą, a także z pominięciem konsultacji społecznych.

„Projekt nie był przedmiotem pre-konsultacji” – czytamy w ocenie skutków regulacji. I dalej:

Pośpiech związany był zatem wyłącznie z kalendarzem budżetowym.

„Projekt nie będzie miał wpływu na dostęp pacjentów do świadczeń” – przekonywał jednocześnie ustawodawca. Tymczasem eksperci od samego początku wskazywali, że

To złamanie umowy społecznej

Wojciech Wiśniewski, ekspert Federacji Przedsiębiorców Polskich, wypowiedział się na łamach portalu „Cowzdrowu” jednoznacznie.

„Projekt nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty to cicha nowelizacja ustawy 7 proc. PKB i zamach na środki NFZ”.

Przypomnijmy, że po głośnym proteście lekarzy rezydentów z 2017/18 roku rząd zobowiązał się ustawowo zwiększać nakłady na zdrowie, tak by w 2027 roku osiągnęły 7 proc. PKB. Nieco później okazało się jednak, że podstawą do wyliczeń jest produkt krajowy brutto, ale sprzed 2 lat.

„To, co najbardziej oburza, to wprowadzenie możliwości zasilenia Funduszu Przeciwdziałania COVID-19 ze środków pozostających w funduszu zapasowym NFZ, bez jakiejkolwiek kontroli Sejmu czy opinii publicznej” - zwrócił uwagę Wiśniewski. „Obecnie fundusz zapasowy jest niejako rezerwą i pozwala na zwiększanie finansowania różnych kategorii świadczeń w ciągu całego roku”.

„Tak przedstawione zapisy dotyczące nowego sposobu finansowania leków dla seniorów czy kobiet w ciąży są złamaniem społecznej umowy, jaką rząd deklarował wprowadzając te rozwiązania i deklarując, że będą one odrębnie finansowane z budżetu państwa” – wskazał ponadto ekspert.

„Finansowanie ochrony zdrowia nie jest grą księgową. Wprowadzenie regulacji o minimalnym poziomie nakładów publicznych na ochronę zdrowia miało zagwarantować, że w dyspozycji instytucji kreujących system będzie więcej środków niż wynika to ze wzrostu gospodarczego kraju” - dodał.

Samorząd lekarski oburzony

Podobnego zdania był lekarski samorząd. 21 października 2022 Naczelna Rada Lekarska wydała swoje stanowisko w sprawie projektu zmiany ustawy. Czytamy w nim m.in.:

„Naczelna Rada Lekarska ocenia planowane zmiany jako oburzające. W [ich] wyniku wprowadzone zostałyby regulacje skutkujące obciążeniem NFZ szeregiem dodatkowych kosztów bez możliwości pokrycia ich – jak to było dotychczas – środkami z budżetu państwa. (…) Spowoduje [to] realny spadek ilości środków, które będą mogły być przeznaczone przez NFZ na leczenie pacjentów. (…)

„Szczególnie oburzająca zdaniem samorządu lekarskiego jest koncepcja wprowadzenia możliwości zasilenia Funduszu Przeciwdziałania COVID, z którego wydatkowane środki pozostałyby poza należytą kontrolą społeczną, środkami z funduszu zapasowego NFZ. W ten sposób składki zdrowotne wszystkich Polaków, niewydane na leczenie w poprzednich latach, zamiast przeznaczone na leczenie będą mogły być przez rządzących wydane na szeroko rozumiane finansowanie zadań związanych z przeciwdziałaniem COVID-19. (…) Samorząd lekarski stanowczo podkreśla, że zdrowie obywateli nie powinno być obszarem, którego kosztem podejmowane będą próby rozwiązania problemów gospodarczych kraju”.

„Naczelna Rada Lekarska uważa zapowiadane zmiany za definitywne złamanie porozumienia zawartego przez Ministra Zdrowia ze środowiskiem lekarzy rezydentów podczas protestu w 2018 roku, kiedy to strona rządowa zobowiązała się do sukcesywnego zwiększania części PKB przeznaczonego na ochronę zdrowia i wzywa do wycofania się z tych szkodliwych pomysłów”.

Niepotrzebne larum

Ministerstwo zdrowia nie przyjmowało tych argumentów. Odpowiedzialny za opracowanie projektu wiceminister Maciej Miłkowski podkreślał, że „głównym celem zmian jest usprawnienie systemu ochrony zdrowia i jasny podział zakresu obowiązków”. „To wyłącznie techniczne przesunięcie” – przekonywał urzędnik. „Zadania będą realizowane tak jak dotychczas, jedynie źródło finansowania się zmieni. Dostęp do świadczeń zostanie zwiększony, a nie zmniejszony, jak przewidują eksperci”.

Minister Adam Niedzielski w rozmowie z Rynkiem Zdrowia określił obawy związane z ustawą jako „niepotrzebne larum, głos ekspertów na polityczne zawołanie”, podczas gdy rząd „konsekwentnie realizuje proces przenoszenia wydatków z budżetu państwa do budżetu NFZ, co dzieje się od wielu lat”.

Minister zapewniał, że nie dojdzie do zachwiania stabilności finansowej Funduszu. „Absolutnie nie. Fundusz zapasowy NFZ po poprzednim roku (…) wynosi blisko 16 mld zł. To kwoty niewspółmierne do tego, co przenosimy, bo przenosimy ok. 6 mld, więc tam cały czas jest przestrzeń i to na wiele lat, żeby spokojnie finansować świadczenia dla pacjentów” - przekonywał szef resortu zdrowia.

„To, z której kieszeni wyjmie się pieniądze, nie decyduje o tym, ile się wydaje. Limit wydatków na system opieki zdrowotnej jest określony w ustawie, która docelowo ma dać 7 proc. PKB. Czy będzie płacił NFZ, czy ministerstwo zdrowia, nie ma większego znaczenia” - ocenił Niedzielski w rozmowie z radiem RMF FM.

Wstydzę się za kolegów z PiS

8 listopada 2022 projekt został przyjęty na Radzie Ministrów i niemal natychmiast trafił do Sejmu. 15 listopada zajęła się nim Komisja Zdrowia.

I tu miała miejsce niespodzianka. Komisja w czasie pierwszego czytania przyjęła wniosek posłów opozycji o odrzucenie projektu w całości. Za wnioskiem opowiedziało się 18 posłów, 16 było przeciw, jeden się wstrzymał.

Po zdyscyplinowaniu przez wicemarszałka Ryszarda Terleckiego z PiS nastąpiła „nocna mobilizacja”. 16 listopada Sejm odrzucił wniosek Komisji Zdrowia o odrzucenie projektu i skierował go do Komisji do ponownego rozpatrzenia. Tym razem wszystko poszło gładko. Komisja przegłosowała poprawki po czym przyjęła ustawę.

Politycy opozycji podczas dyskusji plenarnej w Sejmie nie zostawili na projekcie suchej nitki. „To zamach na prawa polskiego pacjenta i dowód na to, że budżet państwa jest w sytuacji katastrofalnej, skoro chce się przerzucać kłopoty budżetu na opiekę zdrowotną, która i tak jest bardzo zaniedbana” - mówił wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia z KO Rajmund Miller.

„Ta ustawa powinna się nazywać »zabieramy pacjentom 13 miliardów złotych«" – oświadczyła z kolei posłanka KO Krystyna Skowrońska [ostatnie wyliczenia o ile mniejszymi środkami będzie dysponował w przyszłym roku NFZ na skutek ustawy sięgają blisko 13 mld – patrz tabela pod koniec tekstu].

Na tym samym plenarnym posiedzeniu Sejmu 16 listopada, podczas dyskusji nad sprawozdaniem Komisji Zdrowia, zgłoszony został wniosek o trzecie czytanie projektu ustawy bez odsyłania go do komisji. Wniosek przeszedł głosami PiS.

Jeszcze tego samego dnia przed północą Sejm przegłosował ostatecznie projekt. Za było 228 posłów, przeciw 215, jeden z posłów się wstrzymał. Ustawa została skierowana do Senatu.

Projekt przyjęty w ciemno

„Niezależnie od wyniku prac w Senacie nowelizacja musi teraz wejść w życie, ponieważ jej odrzucenie wywróciłoby plany budżetowe na przyszły rok, a nie można do tego dopuścić” – przyznawał w rozmowie z Rynkiem Zdrowia jeden z posłów partii rządzącej.

Przyjęcie tego projektu założono bowiem „w ciemno” przy planowaniu na 2023 rok budżetu państwa, Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia.

Nie czekając na ostateczne uchwalenie ustawy nadano też bieg - również bez szerszych konsultacji - projektowi rozporządzenia ministra finansów zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia gospodarki finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia.

„Ustawy jeszcze nie ma, a traktuje się ją jako pewnik” – mówił w rozmowie z Rynkiem Zdrowia Andrzej Sośnierz, były prezes NFZ.

„Na przyszły rok pieniędzy jeszcze wystarczy, bo jakoś załata się nadwyżką, którą NFZ ma za ten rok, ale co w latach następnych? – dodawał.

"Nowoczesne" podejście do finansowania ochrony zdrowia

5 grudnia 2022 ustawą zajęła się senacka Komisja Zdrowia. Biuro Legislacyjne Senatu wskazało, że ustawa narusza zapisy Konstytucji. Chodzi m.in. o brak konsultacji społecznych. Zdaniem przewodniczącej Komisji Beaty Małeckiej-Libery tak druzgocącej opinii dotyczącej ustawy procedowanej w polskim parlamencie jeszcze nie było.

Małgorzata Dziedziak, zastępczyni ds. operacyjnych prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, uspakajała, że zgodnie z zaplanowanymi na 2023 rok przychodami do NFZ „istnieje przestrzeń” do przejęcia przez płatnika proponowanych w ustawie zadań.

Ostatecznie senacka komisja zdecydowała o odrzuceniu w całości nowelizacji ustawy.

14 grudnia 2022 w Senacie odbyła się dyskusja plenarna nad ustawą. Beata Małecka-Libera oświadczyła, iż „ustawa jest pomysłem absolutnie kuriozalnym”. „Tryb jej procedowania rażąco odbiega od zasad dobrej legislacji” – dodała senator.

„Mnie osobiście jest wstyd, że projektodawcą tego pomysłu jest Ministerstwo Zdrowia. Może zrozumiałabym, gdyby na tej sali był minister finansów. Ale minister zdrowia, który powinien stać na straży ochrony zdrowia pracowników i pacjentów, u którego rodzi się pomysł przesuwania pieniędzy, dodawania zadań Narodowemu Funduszowi Zdrowia? To jest po prostu niezrozumiałe. To jest po prostu skandaliczne” - oceniła Małecka-Libera.

Wojciech Konieczny, senator Lewicy wskazał, że po raz pierwszy spotyka się z sytuacją, w której minister ogłasza potrzebę zmniejszenia nakładów na ochronę zdrowia. „Ogłasza to, cieszy się z tego powodu, mówi, że to jest właściwy krok w rozwoju polskiej ochrony zdrowia. Sądzę, że to bardzo nowoczesne podejście do finansowania ochrony zdrowia. (…) Minister zdrowia, który uznał, że pieniędzy jest za dużo i może być ich mniej. Bo nie podnosimy składki zdrowotnej, nie robimy nic, żeby tych pieniędzy więcej napłynęło” - ocenił.

Konieczny przypomniał również, że szpitale są obecnie zadłużone na kwotę przeszło 20 mld zł, a resort zdrowia jednym posunięciem zabiera z systemu 13 mld zł.

Ostatecznie Senat podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy uchwalonej przez Sejm. Za było 51 senatorów, przeciw - 41, jeden wstrzymał się od głosu.

Zostaliśmy uwikłani w kampanię wyborczą

Jeszcze przed decyzją Senatu w sprawie ustawy wypowiedział się w Onecie prezes Naczelnej Izby Lekarskiej Łukasz Jankowski.

„Moim zdaniem wzmożenie ataków na lekarzy wiąże się z tym, że cichaczem próbuje się zabrać pieniądze z ochrony zdrowia. To, bagatela, uszczuplenie budżetu NFZ na przyszły rok o 13 mld zł. To są ogromne pieniądze. Pacjenci mają prawo być zaskoczeni tym i oburzeni — dodał.

„Proszę zobaczyć, jak ciekawie przeprowadzono tę zmianę legislacyjną. Oto (…) wprowadzono ustawę o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, w którą wpisano zmiany w NFZ i w budżecie. Ukryto te 13 mld zł, które zabiera się pacjentom, w ustawie o zawodzie lekarza, a razem ubrano to w atak na lekarzy, żeby wzbudzić w pacjentach, w opinii publicznej, asocjację: lekarze chcą pieniędzy.

I kiedy dziś dopominam się w imieniu środowiska lekarskiego o te 13 mld zł, które się zabiera pacjentom, to pacjenci mają w głowie słowa premiera Kaczyńskiego, że lekarze chcą pieniędzy [chodzi o wypowiedź Jarosława Kaczyńskiego z 4 grudnia 2022 podczas spotkania w Nowej Soli]. Zostaliśmy uwikłani w kampanię wyborczą — mówił Jankowski.

Sejm ostatecznie klepie ustawę

15 grudnia 2022 podczas trwającego zaledwie kilka minut posiedzenia sejmowa Komisji Zdrowia przegłosowała negatywne stanowisko w sprawie uchwały Senatu. Wieczorem podczas posiedzenia Sejmu poseł sprawozdawca Bolesław Piecha przedstawił to stanowisko, wnosząc o odrzucenie przez Sejm uchwały Senatu.

Za odrzuceniem zagłosowało 232 posłów (227 z PiS, 1 z KO, 2 niezrzeszonych i 2 z koła Polskie Sprawy). Przeciw było 217 głosów, nikt się nie wstrzymał.

Tym samym ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty została przyjęta przez Sejm i została skierowana do podpisu przez prezydenta.

Jeśli Andrzej Duda ją podpisze co nas czeka w 2023 roku?

Dosłownie dzień przed przepchnięciem ustawy ukazało się nowe, IV wydanie kwartalnika Monitor Finansowania Ochrony Zdrowia. To trwający od roku projekt Federacji Przedsiębiorców Polskich, którego celem jest dostarczanie wiarygodnych, rzetelnych i aktualnych danych o finansowaniu systemu ochrony zdrowia w Polsce oraz o wielkości i strukturze środków publicznych przeznaczanych na ochronę zdrowia. Realizuje go Centrum Analiz Legislacyjnych i Polityki Ekonomicznej (CALPE).

Jak pisze Aleksandra Kurowska z portalu "Cowzdrowiu" przedsiębiorcy zaczęli robić takie zestawienia, bo dane o wydatkach na zdrowie nie są nigdzie przedstawione czytelnie. Rząd rozrzuca je w różnych zestawieniach, a na pytanie, ile na zdrowie wydajemy nie ma prostej odpowiedzi.

Wydamy tylko 4,81 proc. PKB

Z danych przedstawionych w kwartalniku wynika, iż rządzący planują wydać na ochronę zdrowia w 2023 roku 159,6 mld zł (wzrost o 12,6 mld zł w stosunku do 2022 roku). To 6,09 proc. PKB, ale tego sprzed 2 lat.

Gdyby liczyć według prognozowanego PKB na najbliższy rok (3317,7 mld zł), wydamy na zdrowie zaledwie 4,81 proc. PKB, tj. o 1,19 pkt proc. poniżej wymaganego celu ustawowego.

Jak podawał niedawno „Dziennik Gazeta Prawna” pomimo stałego wzrostu nakładów znajdujemy się nadal w ogonie Europy w wydatkach na ten cel. W 2020 roku byliśmy na przedostatnim miejscu w Unii.

Według najnowszego raportu OECD Health at a Glance 2022 wynika, że o ile w Polsce publiczne wydatki na zdrowie wciąż oscylują wokół 4,7 proc. aktualnego PKB, o tyle średnia unijna wynosi 8,9 proc. Niemcy wydają na ochronę zdrowia 10,9 proc. PKB, Czesi 8,1 proc.

„Eksperci podkreślają, że kluczowe są nie wydatki, ale to, jaki jest kapitał zdrowotny społeczeństwa” – pisze DGP. „Ten zaś, jak wynika z raportu OECD, nie jest w Polsce wysoki”. Cena, jaką zapłaciliśmy w pandemii w postaci nadmiarowych zgonów czy skrócenia oczekiwanej długości życia, są najlepszym tego przykładem.

Jednym ze skutków pandemii jest tzw. dług zdrowotny, do którego spłacenia potrzebne są dodatkowe fundusze. Tymczasem rządzący trzymają się wyłącznie zapisu ustawy 7 proc. i znaleźli nadwyżkę w nakładach na zdrowie, którą w roku wyborczym przeznaczą chętnie na inne cele.

Będziemy oszczędzać nawet na psychiatrii

Według najnowszego Monitora Finansowania Ochrony Zdrowia skutki finansowe nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty wyniosą ostatecznie 12 mld 643 mln zł. O tyle mniej na świadczenia będzie miał w 2023 roku Fundusz.

I na koniec najgorsza wiadomość. Na czym trzeba będzie w takiej sytuacji zaoszczędzić? Arkadiusz Pączka, wiceprzewodniczący Federacji Przedsiębiorców Polskich, uważa, że oszczędności dotkną m.in. lecznictwo szpitalne, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, a nawet tak mocno niedofinasowaną psychiatrię czy opiekę długoterminową.

Monitor zebrał te dane w następującej tabeli [wszystkie grafiki pochodzą z Monitora Finansowania Ochrony Zdrowia, cyt. za portalem "Cozdrwoiu"].