Panie doktorze, prawdopodobnie zakaziłem się koronawirusem. Co mam robić, żeby nie umrzeć?

Pytanie to zadajemy dwóm lekarzom. Dr Tomasz Zieliński jest lekarzem rodzinnym, przyjmuje pacjentów w dwóch miejscowościach w woj. lubelskim. Sam przechorował COVID, z pobytem w szpitalu włącznie.

Dr Marek Posobkiewicz opiekuje się ciężej chorymi na COVID-19 w szpitalu MSWiA w Warszawie.

Obydwaj zwracają uwagę na podobne kwestie:

• Od pierwszych objawów choroby izolować się, żeby nie zakażać innych;
• Przetestować się, żeby wiedzieć na czym się stoi;
• Leżeć, wypoczywać, by nasz organizm mógł się na spokojnie zająć walką z wrogiem;
• Zadbać o pulsoksymetr;
• Nie przegapić momentu przesilenia choroby, kiedy zamiast polepszyć, nasz stan się pogarsza;
• Nie zwlekać z udaniem się do szpitala.

Sławomir Zagórski, OKO.press: "Panie doktorze, wygląda na to, że zakaziłem się koronawirusem. Co mam robić, żeby nie umrzeć?" Jak odpowiedziałby Pan na takie pytanie?

Dr Tomasz Zieliński*: Pierwszą rzeczą, jaką zawsze wszystkim radzę, to nie bać się testu. Bo to jest pierwsza rzecz, której ludzie unikają.

Skąd te obawy?

Ludzie się boją testowania, bo boją się kwarantanny. Boją się, że zostaną pozamykani, nie myśląc o tym, że im szybciej i dokładniej się testujemy, tym szybciej jesteśmy w stanie opanować epidemię.

Boją się chyba nie tyle zamknięcia w domu, co utraty części zarobków?

Powody obaw są różne. Że dostaną mniej pieniędzy. Że nie będą mogli zrobić tego, co zaplanowali, że są poumawiani. Takie wyłączenie się na pewno utrudnia życie, natomiast przedłużająca się epidemia będzie go jeszcze bardziej utrudniać. Dlatego lepiej wykonać ten test.

Jak to fizycznie zrobić?

Są dwa sposoby. Jeden, który był dostępny cały czas, to skontaktować się telefonicznie ze swoim lekarzem rodzinnym.

Co zrobić, jeśli lekarz go nie proponuje?

Upominaj się. Ja co prawda nie znam sytuacji, żeby lekarz odmawiał skierowania, ale mówi się o tym. Jeśli zatem lekarz nie kieruje na test, upominaj się. Masz objawy, test ci się należy.

To jedna ścieżka.

Druga ścieżka: jeżeli nie możesz się dodzwonić, nie masz możliwości dotarcia do lekarza rodzinnego z różnych powodów (są np. ludzie, którzy nie wiedzą, gdzie takiego lekarza mają), to możesz wejść na stronę internetową, wpisać swoje objawy i ten test również zostanie wykonany.

Gdyby po wypełnieniu takiego formularza okazało się, że system powie, że nie ma zagrożenia i nie musisz robić testu, ale ty sam uważasz, że trzeba, to zgłoś się do lekarza rodzinnego. Ten formularz początkowo działał wadliwie, niechętnie kierował na test.

Sam miałem takie sytuacje, że moi pacjenci nie łapali się przez formularz na test, a jak ja ich skierowałem, to trzech na pięciu miało dodatni wynik. Ale wiem, że został poprawiony i jest już skuteczniejszy. Miałem ostatnio kilku pacjentów, którzy powiedzieli, że nie zadzwonili do mnie, tylko uzyskali skierowanie poprzez formularz.

Po to, żeby zrobić test, musimy jednak wyjść z domu.

To prawda. Pomijając oczywiście ludzi leżących. Wtedy zamawiamy wymaz do domu.

Ale standardowo, zwłaszcza, że przy tej wersji brytyjskiej choruje więcej młodych ludzi, a oni są zwykle bardziej mobilni, mogą podjechać swoim samochodem lub podejść do punktu wymazowego.

Od momentu uzyskania zlecenia na test jesteśmy w kwarantannie, czyli nie możemy chodzić w inne miejsca niż na test, do szpitala, bądź do lekarza.

Na temat leżenia słyszę dwie sprzeczne opinie. Jedna, że najlepiej się unieruchomić, bo jeżeli się ruszamy, to roznosimy wirusa po całym ciele. A druga, że jak się nie ruszamy to grożą nam zakrzepy.

Poleżenie dwa, czy trzy dni u normalnie funkcjonującej osoby nie wywoła zakrzepów. Jeśli zaś chodzi o to roznoszenie wirusa po organizmie, to on i tak sobie po nim polata, czy będziemy się ruszać, czy nie.

Mówię o unikaniu wysiłku, ponieważ on zwiększa zapotrzebowanie organizmu na tlen. A nam tego tlenu może teraz brakować z powodu infekcji. Wysiłek będzie zwiększał naszą niewydolność oddechową, wywoływał jeszcze szybsze zmęczenie.

Innymi słowy jak leżymy, to organizm nie zużywa energii na ruch, tylko zajmuje się walką z wirusem. To jego główna działalność w tym momencie. A tak naprawdę, jak rozmawia się z pacjentami, to większość z nich, zwłaszcza ci trochę ciężej przechodzący COVID, po prostu nie mają siły nigdzie chodzić.

Powiedzmy dwa słowa o objawach. Zwłaszcza, że one teraz, w przypadku brytyjskiego wariantu, wyglądają nieco inaczej.

Dalej występują np. zaburzenia węchu i smaku, tylko pokazują się później. Na początku było tak, że od tego się zaczynała choroba. A w tej chwili zdrowiejąca już pacjentka zgłosiła, że właśnie przestała czuć zapachy.

Co więc teraz wybija się na pierwszy plan?

Objawy przypominające zapalenie zatok. Chorzy czują blokadę nosa, ból w okolicy zatok czołowych, katar, bóle głowy. To jedna odmiana tych objawów. A druga to symptomy ze strony układu pokarmowego. One wcześniej też występowały, ale wtedy bardziej u dzieci. A teraz u dorosłych - biegunka, nudności, nawet wymioty.

Gorączka?

Też może być. Spektrum objawów jest dość szerokie. Dlatego jeśli mamy jakiekolwiek objawy infekcji, przede wszystkim zróbmy test.

Od października 2020 obowiązują 4 podstawowe, klasyczne kryteria rozpoznania COVID-19: duszność, gorączka, zaburzenia węchu i smaku, kaszel. Ale do tego dopisane jest, że należy testować każdego z jakimikolwiek objawami infekcji dróg oddechowych.

Na wynik testu musimy trochę poczekać. Należy robić coś ponadto, poza polegiwaniem i piciem.

Leżymy, odpoczywamy, pijemy dwa, trzy litry wody ekstra. Chyba że ktoś zawsze pił dużo wody, to już nie musi. Ale my generalnie jako społeczeństwo pijemy za mało. To już niezależnie od infekcji, bo chodzi o nerki i inne nasze problemy.

W tym momencie powinniśmy już zawalczyć o pulsoksymetr, żeby mierzyć stopień utlenowania krwi?

W czasie oczekiwania na wynik testu, o ile nie mamy od razu uczucia duszności, nie musimy.

Jak nam wyjdzie wynik dodatni, mamy możliwość skorzystania z państwowego systemu PulsoCare i uzyskania pulsoksymetru wraz z monitorowaniem saturacji w ramach Domowej Opieki Medycznej.

Ten system rzeczywiście działa?

Działa i nie działa. On działa w zakresie dostarczania pulsoksymetrów dla pacjentów w wieku 55+, bo oni dostają to urządzenie z automatu. I mniej więcej w drugiej dobie po uzyskaniu pozytywnego wyniku testu powinni dostać przesyłkę pocztową z pulsoksymetrem.

Młodsi muszą o nie poprosić, wypełnić specjalny formularz i czekać. Ale zanim je zdążą zamówić, zanim je dostaną, to albo zdążą wyzdrowieć, albo już wylądują w szpitalu.

Aż szkoda marnować potencjał, który jest u młodszych. Wiem, że tej chwili się toczą ostre dyskusje, żeby dać te urządzenia wszystkim.

Nie wystarczy pulsoksymetr dostać, trzeba jeszcze umieć go obsłużyć.

Jeżeli ktoś zrozumie, jak to działa, to ma stały nadzór. Czyli wprowadza wyniki, a w centrali jest wielki komputer, który nad tym czuwa i jeżeli jest coś nie tak, to dzwoni konsultant. Jeżeli jest potrzeba, umawia lekarza, a jeśli pacjent ledwo mówi i się dusi, to od razu wzywa pogotowie.

Konsultant sprawdza też, gdy coś się nie zgadza. Bo pacjent może trzymać pulsoksymetr do góry nogami albo np. spisywać swoje tętno zamiast saturacji. Różne błędy mogą się zdarzyć, więc konsultant to weryfikuje. I to jest ta fajna część działania systemu.

Natomiast niefajna jest taka, że pacjenci sobie trochę z tym nie radzą i brakuje takiej usługi edukacyjnej. Myśmy proponowali jako Porozumienie Zielonogórskie, żeby się dogadać i pielęgniarki oraz lekarze rodzinni uczestniczyliby w tych szkoleniach. Decyzja ministerstwa i funduszu była taka, że pacjenci poradzą sobie bez nas, więc w tym zakresie to trochę kuleje.

Ogólnie pomysł jest świetny, a realizacja, powiedzmy, przeciętna. Nie chcę tego za bardzo krytykować, bo wiadomo, że pewne rzeczy trudno zrobić tak na szybko. Natomiast według mnie popełniono tu pewne grzechy pierworodne i ministerstwo niepotrzebnie trwa w uporze, żeby utrzymać to, co wcześniej wymyśliło. Bo niewielkie korekty mogłyby zrobić naprawdę świetny produkt.

Dostaliśmy pozytywny wynik testu. Czujemy się podle, ale nie dzieje się nic nagłego. Wszyscy jednak mówią, że ten wirus jest nieprzewidywalny. Na co mamy uważać?

Bardzo ważne jest to, żebyśmy nie przeoczyli pogorszenia, które może nastąpić. Bo jak zachorujemy to trochę się nam pogarsza na początku. Choroba się zaczyna, narasta, narasta i potem jest takie przełamanie i dolegliwości na ogół się zmniejszają. I te choroby, które są wyleczalne, znikają, a te, które są przewlekłe, trwają dalej. Generalnie przy infekcjach, mijają.

Tutaj bardzo pomocny jest właśnie wspomniany pulsoksymetr, bo najczęściej przejawem pogorszenia jest spadek saturacji. My go możemy nie czuć, oddycha się nam tak jak wcześniej, tymczasem z powodu rozwoju infekcji ilość tlenu we krwi spada. Saturacja utrzymywała się długo na poziomie np. 95-96, a potem nagle spada poniżej 90. Ten moment pogorszenia najlepiej wychwycić w porozumieniu z lekarzem.

A jeżeli nie mamy pulsoksymetru, co może wskazywać na pogorszenie stanu zdrowia?

Najważniejsze są dwie rzeczy: wysoka, nieustępująca, męcząca nas bardzo gorączka i wyraźna duszność. Pulsoksymetr pozwala nam odróżnić duszność emocjonalną od tej rzeczywistej. Jak człowiek mocno przeżywa chorobę, to ma wrażenie, że się lekko dusi. A pulsoksymetr to miernik, który pokazuje nam, jak jest naprawdę.

Oprócz nieustającej gorączki i duszności, które należy leczyć już w szpitalu, mogą się też zdarzyć inne rzeczy, które powinny nas skłonić do działania. Jeśli np. ktoś zasłabnie, ma zaburzenia świadomości – ale to są rzeczy oczywiste. W takim przypadku każdy wie, że trzeba wezwać pogotowie.

Z innych spraw - ucisk w klatce piersiowej, chory zlany potem, bo przecież może też mieć zawał. To, że się ma koronawirusa, nie znaczy bowiem, że nie można zapaść na inne choroby. Bardzo silny ból brzucha, nawracające wymioty, ciężkie biegunki – te rzeczy też wymagają pomocy szpitalnej.

Reasumując. Co zrobić, żeby nie umrzeć?

Ludzie się boją szpitala. Boją się, że będą czekać godzinami w karetce, albo że zostaną wywiezieni 100 km od miejsca zamieszkania. Co im na to powiedzieć?

Trudno jest radzić. Może najlepsze w takiej sytuacji są świadectwa. Jak sam byłem w takiej sytuacji, pojechałem do szpitala choć miałem świadomość, że nie ma wolnych miejsc, bo byłem chory w czasie drugiej fali. Na izbie przyjęć czekałem na miejsce sześć godzin.

Sam się pan skierował do szpitala?

Jako lekarz rodzinny sam sobie wypisałem zlecenie i zamówiłem karetkę.

Nie wahał się pan?

Wahałem. Zwłaszcza, że w domu miałem chorą rodzinę. Więc z jednej strony bałem się ich samych zostawić, z drugiej - jako najbardziej chory - wiedziałem, że za chwilę już im nic nie pomogę, bo mnie już nie będzie można pomóc.

Podjąłem decyzję, że trzeba jechać do szpitala i drugi raz podjąłbym taką samą. Dzięki temu uniknąłem gorszych powikłań, trafienia pod respirator i czekania wiele tygodni na wyjście ze szpitala. A tak wystarczyło mi 10 dni.

Nie korciło pana, żeby jeszcze trochę przeciągnąć? Lekarze sami słabo o siebie dbają.

Ja akurat jestem pod tym względem nietypowym lekarzem. Byłem w stałym kontakcie mailowym z profesorem Robertem Flisiakiem i konsultowałem z nim każdą swoją medyczną decyzję. I to właśnie była ta noc, kiedy on mi napisał, że według niego powinienem już trafić do szpitala.

Proszę jeszcze powiedzieć coś o lekach przyjmowanych w domu. Tutaj też docierają do nas sprzeczne komunikaty. Jedni każą brać antybiotyki, inni odradzają.

Żyjemy w czasach, kiedy ludzie strasznie potrzebują leków. Zwłaszcza w Polsce i nie mówię teraz o koronawirusie. My już w ogóle odeszliśmy od tego, że pierwsza rzecz w leczeniu to zmiana stylu życia, lepsze odżywianie. To baza naszego leczenia, a nie leki.

Oczywiście są choroby, gdzie bez leków się nie da. Jako lekarz jestem daleki od tego, żeby mówić coś złego o lekach. Ale to nie jest tak, że na wszystko musimy łykać tabletkę, na lewe ucho jedną pigułkę, na prawe ucho drugą, a na ból stopy trzecią. Te leki muszą mieć jakieś uzasadnienie.

Pomijając sytuację, kiedy człowiek ma jakieś inne choroby, gdzie musi brać leki przewlekłe, to COVID nie zmienia takiego leczenia, a czasem musi je wręcz intensyfikować. Na przykład przy astmie czy cukrzycy. Co do zasady - te stałe leki bierzemy dalej.

Natomiast z nowych rzeczy - w pierwszych dniach, czyli wtedy, kiedy jesteśmy w domu - stosujemy wyłącznie leczenie objawowe. A zatem leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, przeciwzapalne, czyli Ibuprofen, czy Paracetamol. Jeżeli mamy bóle i dolegliwości gastryczne, zawsze można wziąć jakiś probiotyk, Lakcid czy jakieś nowsze preparaty. To nie zaszkodzi, a może pomóc.

Jeżeli mamy męczący kaszel, bierzemy leki przeciwkaszlowe - Thiocodin, Levopront.

Jak mamy jeszcze jakiś objaw, możemy do tego objawu coś kolejnego dobrać. Nie zaleca się jednak przez cały czas leczenia wstępnego leków typu heparyna (przeciw zakrzepom) czy antybiotyków.

Mówi się o zażywaniu Aspiryny, bo ona działa przeciw zakrzepowo.

Tak, ale może też powodować kaszel, bo mamy astmę poaspirynową.

Nie ma co dodawać sobie leków. Bo to nie jest tak, że jak nałykamy się ich dużo, to nam szybciej przejdzie. Wielokrotnie miałem takie rozmowy z pacjentami, którzy mi mówili, żebym przepisał antybiotyk, bo znajomego siostra na następny dzień po antybiotyku czuła się lepiej, albo za dwa dni było lepiej. A ten antybiotyk nie zdążył jeszcze zadziałać i jej i tak byłoby lepiej. Przekonałem pacjenta i po dwóch dniach zadzwonił mówiąc, że miałem rację. Ale gdybym wypisał ten antybiotyk, byłoby, że to po nim przeszło.

W przypadku COVID-u najlepszym leczeniem jest tlen, ale nie ten w jakiś psikadełkach, butelkach jednorazówkach. To nic nie da, bo to nie ta ilość tlenu.

Jak się porównuje liczbę zgonów z powodu COVID-19 w Polsce i wielu innych krajach wypadamy źle. Dlaczego tak się dzieje?

Gdybym miał podać jedną przyczyną, to bym ją nazwał „za późno trafiamy do szpitala”. Natomiast ona się rozbija na kilka mniejszych.

To wszystko, cośmy powiedzieli, ludzie się ukrywają, nie testują, a potem jest za późno. System powoduje, że są opóźnienia w dotarciu do lekarza. Wszelakie opóźnienia - od lekarza rodzinnego, poprzez specjalistów, po szpitale. Są takie miejsca, jak u mnie, gdzie praktycznie lekarz dostępny jest od ręki, ale są też takie, gdzie trzeba czekać na lekarza rodzinnego 10 dni.

Mamy problem z karetkami, kolejki na SOR-ach, brak miejsc w szpitalach, albo nie ma tlenu. To są rzeczy systemowe. Ale są też ludzkie, czyli to, z czym ja się najczęściej spotykam i na co mnie trafia szlag. A więc np. to, że pacjent wzywał pogotowie, pogotowie spytało o saturację. „Oj, tam 90, nie przesadzajmy, niech pan jeszcze posiedzi w domu”.

I dopiero za trzecim razem go zabrali, już prosto pod respirator. Leżał pod nim 3 tygodnie. 40 lat, bez żadnych obciążeń. Na szczęście po dwóch miesiącach wyszedł ze szpitala. Mało co nie umarł, na dodatek zajął miejsce dla trzech, czterech pacjentów. A potem nam brakuje miejsc.

Z drugiej strony młodym ludziom może się wydawać, że łatwiej przetrwają zagrożenie i nie ma co panikować.

Ale z kolei młodzi są bardziej wrażliwi na choroby niewydolnościowe, bo ich organizm nie jest przyzwyczajony do deficytu. Starszy człowiek miał już czas się przyzwyczaić, że tu go coś dusi, a tu coś gorzej działa. To może uśpić czujność jego i otoczenia, bo „dziadek już wcześniej źle oddychał”.

A młody potrzebuje dużo tlenu i szybciej czuje jego niedosyt. Z tym, że młodzi wcale nie są tacy bezpieczni, a bardziej boją się szpitala. Boją się zostawić pracę. A tu nie ma co się zastanawiać. Lepiej na kilki dni zostawić pracę niż potem zostawić ten świat w ogóle.

Dr Tomasz Zieliński jest lekarzem rodzinnym z Wysokiego i Zakrzewia w woj. lubelskim, wiceprezesem Porozumienia Zielonogórskiego

___________________________________________________________________________

Sławomir Zagórski, OKO.press: Panie doktorze, co zrobić, żeby nie umrzeć na COVID?

Dr Marek Posobkiewicz*: Odpowiedź na to pytanie nie jest prosta, ponieważ niektórzy pacjenci trafiają do szpitala jeszcze w stosunkowo dobrym stanie, a mimo intensywnego leczenia ich stan się pogarsza. Część z nich trafia pod respirator, część umiera. Na szczęście dzięki leczeniu, wielu pacjentów jesteśmy w stanie uratować.

Po to, żeby przeżyć, trzeba przede wszystkim słuchać tych, co się na tym znają. Nie opierać na tym, co się przeczytało w Internecie. Nie opierać na tym, co się usłyszało, że ktoś znajomy, że przysłowiowa pani Goździkowa coś dostała, tylko trzeba zaufać lekarzowi.

W pierwszej fazie choroby kontaktujemy się z lekarzem rodzinnym. A ci pacjenci, którzy trafią do szpitala, powinni nam zaufać, że staramy się w miarę swojej wiedzy, doświadczenia jak najlepiej im pomóc.

Na początku na pewno trzeba się izolować, by nie zakażać innych i trzeba maksymalnie wypoczywać. Nasz układ odpornościowy po to, żeby odpowiednio działał, potrzebuje wypoczynku. Jeżeli pacjent jest zakażony, ale nie ma objawów, nie wymaga również leczenia. Wyłącznie wypoczynek, zbilansowana dieta. W tym okresie żadnych niepotrzebnych wysiłków fizycznych, żadnych ćwiczeń.

Trafiają do pana, do szpitala coraz młodsi, ciężko chorzy ludzie?

Tak. Obserwujemy to od kilku tygodni. Często szybko dochodzi u nich do pogorszenia stanu zdrowia. Ten przebieg choroby u osób młodych jest dość agresywny.

Dlaczego tak się dzieje?

Najprawdopodobniej to kwestia brytyjskiego wariantu, który w tej chwili powoduje dużą ilość zakażeń.

A jeśli chodzi o samo przesunięcie wieku pacjentów, to wpływ ma tu z pewnością zaszczepienie dużej już części seniorów.

Pacjenci się boją szpitala. W jaki sposób ich uspokoić?

Ludzie się mogą dziś czuć trochę skołowani. Z jednej strony słyszą, że zbyt późno się zgłaszają do lekarza, zbyt późno trafiają do szpitala, a z drugiej, że w tych szpitalach brakuje miejsc.

Szpital przeznaczony jest dla tych, którzy chorują ciężej. Problemem jest to, że tak naprawdę nie wiadomo, którzy spośród pacjentów, którzy przechodzą COVID lekko, w pewnym momencie pogorszą się tak, że trzeba ich gwałtem słać do szpitala.

Jak nie przegapić tego momentu przesilenia?

Wielu pacjentów w stanie, w którym kilka miesięcy temu byliby przyjęci do szpitala, w tej chwili leczonych jest w domu.

Innymi słowy mieć wyraźnie obniżoną saturację, ale jeszcze nie odczuwać mocnej duszności.

Trzeba też pamiętać, że nie zawsze stan kliniczny pacjenta i to, co możemy zobaczyć w badaniach obrazowych płuc, koreluje z saturacją. Bywa, że pacjent ma saturację przyzwoitą, a równocześnie już duże zmiany w płucach.

Jest też sporo nieprzewidywalności w przebiegu tej choroby.

To prawda, że w różnych ośrodkach w Polsce są różne standardy leczenia COVID-u?

Ale są już wypracowane procedury leczenia na odpowiednich etapach choroby. Czego innego pacjent potrzebuje w domu, jeżeli jest bezobjawowy bądź skąpoobjawowy, czego innego, jeżeli się zaczynają objawy i wysoko gorączkuje. Czego innego, jeżeli są już zmiany w płucach i jest w szpitalu. I wreszcie czego innego w tym okresie, kiedy wirusa nie ma już w organizmie, a rozpędzony mechanizm autoagresji nabiera tempa i niszczy własne tkanki chorego.

Pan opiekuje się tymi najciężej chorymi na oddziale intensywnej terapii?

Nie. Dyżuruję w Klinice Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, ale również tam pacjenci ostatnio leżą pod respiratorami. Takich sytuacji w czasie poza pandemicznym nie było. Wtedy pacjent, którego stan się pogarszał, lądował na OIOM-ie i tam był leczony. Dziś wszystkie miejsca na OIOM-ie są zajęte, więc pacjenci podłączani są do respiratorów również w innych klinikach i oddziałach.

Umierają panu ludzie na oddziale?

Niestety tak.

Mówi pan, że przebieg choroby jest nieprzewidywalny. Jak przychodzi nowy pacjent, jest pan w stanie ocenić, czy on z tego wyjdzie, czy nie?

U większości można to przewidzieć, ale nigdy nie można być pewnym.

Co doradzać ludziom, jak już jadą do szpitala? Co powinni wziąć ze sobą, czego brakuje?

To się może różnić w różnych ośrodkach, ale zasadniczo jedzenie, picie pacjenci, przynajmniej u nas, dostają. Nie jest zimno, ale różna może być tolerancja chorych, więc warto mieć ze sobą luźne ubranie dresowe. Trochę bielizny na zmianę na pewno tak.

Poza tym środki do mycia i do komunikacji z personelem i z rodziną – telefon, ładowarkę, ewentualnie słuchawki.

Dr Marek Posobkiewicz, lekarz chorób wewnętrznych oraz medycyny morskiej i tropikalnej ze Szpitala MSWiA w Warszawie. Były Główny Inspektor Sanitarny