11 konkretów w zdrowiu. Uzdrowienie systemu opieki to z pewnością zadanie nie na 100 dni

9 września 2023 roku w rozkręconej na dobre kampanii wyborczej Koalicja Obywatelska ogłosiła 100 konkretów na pierwsze 100 dni rządu. Znalazło się wśród nich 11 punktów dotyczących zdrowia:

• zniesienie limitów Narodowego Funduszu Zdrowia w lecznictwie szpitalnym („dzięki czemu znacząco skróci się czas na konsultacje i zabiegi”);
• stworzenie Powiatowych Centr Zdrowia („Na obszarach pozbawionych odpowiedniej diagnostyki stworzymy PCZ zapewniające powszechny i równy dostęp do diagnostyki, leczenia ambulatoryjnego i świadczeń specjalistycznych”);
• wprowadzenie prostego systemu rejestracji do lekarzy („Wprowadzimy łatwy w obsłudze i czytelny system rezerwacji wizyt »SMS-y maile« na kształt funkcjonującego w systemie prywatnym. W ten sposób ograniczymy liczbę nieodbytych wizyt, a tym samym skrócimy kolejki”);
• wzmocnienie opieki geriatrycznej („Dzięki odblokowanym środkom unijnym zwiększymy dostępność lekarzy geriatrów oraz opieki długoterminowej”);
• wprowadzenie bonu na profilaktykę i leczenie dentystyczne dla dzieci i młodzieży („bon do wykorzystania w każdym gabinecie stomatologicznym. Przywrócimy opiekę dentystyczną w szkołach podstawowych”);
• przywrócenie finansowania Telefonu Zaufania 116 111 dla dzieci i młodzieży;
• odwołanie Mikołaja Pawlaka z funkcji Rzecznika Praw Dziecka;
• przywrócenie finansowania in vitro z budżetu państwa;
• zapewnienie dostępu do antykoncepcji awaryjnej (tabletka „dzień po”) bez recepty;
• liberalizacja prawa aborcyjnego (ponadto: „Żaden szpital działający w ramach NFZ nie będzie się mógł zasłonić klauzulą sumienia i odmówić zabiegu”);
• dostęp do darmowych badań prenatalnych;
• bezpłatne znieczulenie przy porodzie.

Kwestie systemowe prawie nie ruszone

Jak wygląda realizacja tych obietnic po mijających właśnie 100 dniach rządzenia przez Koalicję 15 października?

„Podzieliłabym te obietnice na dwie części” – mówi OKO.press Małgorzata Solecka, dziennikarka portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”, autorka książki „Służba zdrowia? Jak pokonać chory system” i publicystka zajmująca się od ponad 25 lat problemami systemu.

• „Pierwsza część to zmiany systemowe [limity, Centra Powiatowe, prosta rejestracja, opieka geriatryczna, bon stomatologiczny]. I tu moim zdaniem przez ostatnie 100 dni nie zmieniło się w zasadzie nic.
• I druga część, znacznie łatwiejsza w realizacji, to prawa dzieci i prawa kobiet związane ze zdrowiem”.

Rzeczywiście, przyglądając się uważniej liście 11 konkretów widać ich ogromne zróżnicowanie – od prostego ruchu przekazania 10 mln zł na finansowanie Telefonu Zaufania do poważnej zmiany systemowej, jaką byłoby zniesienie limitów w szpitalnictwie czy rewolucyjnego w założeniu zorganizowania od podstaw Powiatowych Centrów Zdrowia.

Nie trzeba być doświadczonym menadżerem, by przewidzieć, że organizacja takich placówek to zadanie nie tylko nie na 100 dni, ale nawet nie na rok, a raczej na całą kadencję. W jakim celu wpisano je więc do listy 100 konkretów?

Zniesienie limitów nie zadziała

„Prawie wszystkie zapowiedzi systemowych zmian są obarczone błędem na etapie ich formułowania” – uważa Małgorzata Solecka.

„No, ale za PiS-u udało się znieść limity na badania obrazowe – rezonans magnetyczny i tomografię” – próbuję przekonać moją rozmówczynię.

„Owszem, tylko że to wcale nie skróciło kolejek” – słyszę w odpowiedzi. Co prawda pacjenci rzeczywiście mogą wykonać wiele badań szybciej, wydłużył się natomiast znacząco czas oczekiwania na wynik, czyli opis badania. Powód? Brak lekarzy.

„Podobnie zniesienie limitów w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej (AOS) nie skróciło kolejek, ponieważ lekarzy specjalistów w publicznym systemie od tego nie przybyło. Specjaliści, owszem, przyjmują w AOS-ie, ale prywatnie” – zaznacza Solecka.

„Diagnozowanie powinno się odbywać w AOS-ie i zdecydowana większość pacjentów powinna być tam też leczona. Tymczasem u nas odbywa się to o wiele zbyt często w szpitalach, do których kładzie się pacjentów przede wszystkim dlatego, że tam jest dostęp na cito do badań”.

Gdyby rzeczywiście ministerstwo zdecydowałoby się na zniesienie limitów, napompowałoby to straszliwie koszty. Eksperci szacują, że w skali roku mogłoby to oznaczać dodatkowy wydatek rzędu 20 mld zł, bo szpitale natychmiast by te pieniądze zassały.

„Jest bowiem prawdą, że szpitale mają moce przerobowe, ale przecież nie zależy nam na tym, żeby wykonywały one więcej świadczeń, tylko żeby to »więcej« było wykonywane poza szpitalami” – mówi dziennikarka.

„Oczywiście szpital może mieć swoje ambulatoryjne centrum diagnostyczne. Chodzi o to, żeby pacjenci byli właśnie tam kierowani i diagnozowani w trybie kilkugodzinnym albo w trybie jednego dnia. A po postawieniu rozpoznania tam też na miejscu byli leczeni. Naturalnie, dopóki to możliwe”.

Odwróćmy piramidę świadczeń

Wygląda na to, że sama ministra Izabela Leszczyna szybko zrozumiała, że zapowiedź natychmiastowego zniesienia szpitalnych limitów była błędem. Nowe zapowiedzi brzmiały, że limity zostaną zniesione, ale wyłącznie w opiece hospicyjnej i na oddziałach oraz w poradniach medycyny paliatywnej (projekt rozporządzenia w tej sprawie skierowano właśnie do konsultacji), zaś ich zniesienie w pełnym zakresie będzie możliwe dopiero wtedy, gdy już z sukcesem uda się odwrócić piramidę świadczeń.

Przypomnijmy, że w Polsce podstawę tej piramidy stanowi właśnie najdroższe leczenie szpitalne, a wymagająca wzmocnienia ambulatoryjna opieka zajmuje odpowiednio skromniejszą, wyższą pozycję.

Ale o ileż lepiej dla ucha wyborcy brzmi konkret „Zniesiemy limity i przez to skrócimy kolejki” niż „Odwrócimy piramidę świadczeń”. Czego notabene również w żaden sposób nie dałoby się przeprowadzić szybko.

Zgadzamy się z Małgorzatą Solecką, że wspomniane Powiatowe Centra Zdrowia to z kolei dobry pomysł, tylko wymagający naprawdę sporo czasu. Od lat słyszymy, że wiele małych szpitali powiatowych powinno zmniejszać liczbę tzw. ostrych łóżek, na korzyść opieki długoterminowej (starzejące się społeczeństwo, mniej trzypokoleniowych rodzin) zapewniając też na miejscu opiekę ambulatoryjną, w której można by wykonywać procedury jednego dnia.

„Podobnie wygląda sprawa prostszej rejestracji pacjentów” – dodaje Solecka. „To może akurat nie jest – jak kwestia likwidacji ostrych łóżek – zadanie na całą kadencję, ale z pewnością również nie na 100 dni. Tutaj trzeba bowiem dokładnie przeanalizować, w jakim miejscu jesteśmy, jakie rozwiązania są możliwe i jakie będą ich skutki”.

Stomatologia od podstaw

Zapowiedź szybkiej poprawy opieki nad seniorami też niestety należy do tego samego zestawu nieprzemyślanych obietnic. Po pierwsze środków europejskich fizycznie jeszcze nie ma, ale nawet gdyby były, nie wzrośnie od tego nagle liczba lekarzy geriatrów czy placówek geriatrycznych. Od lat wiadomo, że w dziedzinę tę musimy inwestować, ale to zajmie lata.

I ostatnia zmiana systemowa – bon stomatologiczny dla dzieci. Wiadomo, potrzeby w tym zakresie są również ogromne. Prawie 100 proc. polskich dzieci ma próchnicę. To najczęstsza choroba, jaka dotyka w ogóle polską populację.

Ale teoretycznie proste wprowadzenie bonu też nie wchodzi na razie życie. Może i dobrze, bo sprawę warto przemyśleć.

Małgorzata Solecka uważa, że taki bon realizowany w gabinetach prywatnych stanowiłby domknięcie procesu niemal całkowitej prywatyzacji naszej stomatologii. Ponadto nawet zaopatrzeni w bon bylibyśmy daleko od rozwiązania problemu. „Trudno oczekiwać, że będzie on okazały” – zaznacza dziennikarka.

Powinniśmy więc mieć – tak jak kiedyś – realizowane systematycznie przeglądy stomatologiczne w szkołach.

„Tak naprawdę pani minister powinna usiąść do rozmów w tej sprawie ze Związkiem Miast Polskich, ze Związkiem Gmin Wiejskich, być może też ze Związkiem Powiatów Polskich i spytać, jak widzą to samorządy” – przekonuje Solecka.

„Profilaktyka zdrowotna i ta część podstawowej opieki, w jaką wchodzi opieka stomatologiczna, jest zadaniem samorządów. I oni najlepiej wiedzą, jakie mają możliwości i jakie potrzeby. Więc działania w tej kwestii powinno się zacząć od podstaw”.

Priorytetowe prawa kobiet

Nie będę omawiał szczegółowo konkretów z zakresu praw dzieci i praw kobiet, których stopień realizacji jest zdecydowanie wyższy. Wspomnę tylko, że najprościej poszło z odwołaniem Rzecznika Praw Dziecka, którego zresztą wcale nie trzeba było odwoływać, bo po prostu skończyła mu się kadencja.

Telefon Zaufania jest też de facto pozytywnie załatwiony.

Prawa kobiet w obszarze zdrowia prokreacyjnego są rzeczywiście traktowane przez rząd priorytetowo, choć do tempa rozwiązywania poszczególnych problemów też można mieć zastrzeżenia.

Rząd pracuje mocno nad problemem in vitro.

Pojawił się projekt rozporządzenia, że jeśli szpital odmówi legalnej aborcji, to może stracić kontrakt na prowadzenie oddziału ginekologiczno-położniczego. „Ale nadal tego rozporządzenia nie ma” – mówi Małgorzata Solecka, stawiając pytanie, czy nie można było tego przeprowadzić wcześniej.

„Oczywiście jest ustawa o pigułce »dzień po«, która nie wejdzie w życie, bo prezydent ją zawetuje” – wylicza dziennikarka, która nie ukrywa wątpliwości wokół krążących w mediach informacji na temat »planu B«, jaki ma mieć w tej sprawie Ministerstwo Zdrowia, a który oznacza umożliwienie farmaceutom wydawanie leku na podstawie wystawionej przez siebie recepty farmaceutycznej.

Solecka ma natomiast spore wątpliwości co do rozwiązania tego problemu poprzez rozporządzenie, które da prawo farmaceutom wydawania leku po odpowiedniej konsultacji.

„To bardzo korzystne rozwiązanie dla farmaceutów, bo poszerza ich kompetencje, co samo w sobie nie jest rozwiązaniem złym. Ale w tej konkretnej kwestii będziemy mieli następujący stan prawny: Dziewczyna mająca 17 lat nie może w Polsce iść do ginekologa bez pisemnej zgody opiekuna prawnego. Natomiast 15-latka będzie mogła zrealizować receptę, jeśli wcześniej odbędzie konsultację z farmaceutą, podczas której będzie pytana o szczegóły swojego życia seksualnego. Czy będą do tego warunki? Nie w każdej aptece jest pomieszczenie, w którym można rozmawiać o tak osobistych kwestiach”.

Kłopot z dostępnością znieczuleń

Kolejna rzecz – dostęp do darmowych badań prenatalnych. Ma go mieć każda kobieta bez względu na wiek. To ważna sprawa. W ciągu 100 dni nie udało się jednak jej zrealizować. Jest jednak konkretna zapowiedź – program ruszy 1 maja 2024 (refundacja in vitro miesiąc później).

I wreszcie znieczulenia przy porodzie

Minister Leszczyna i prezes NFZ na niedawnym Kongresie Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach zapewnili, że nie będzie likwidacji małych porodówek, o ile będzie to uzasadnione geograficznie. Zostanie wyznaczony jakiś promień (najprawdopodobniej 40 km) i jeśli w tym promieniu nie będzie żadnego szpitala, to porodówka – mimo że nie ma racji bytu z ekonomicznego punktu widzenia, zostanie i będzie finansowana na zasadzie ryczałtu.

„Oczywiście w tych porodówkach nie będzie mowy o znieczuleniu” – twierdzi Małgorzata Solecka. „Natomiast nie ma też żadnej gwarancji, że znieczulenia będą powszechnie dostępne w dużych szpitalach, a jeśli nawet tak – jakie to przyniesie skutki".

"Dyrektorzy szpitali już mówią, że bardzo wysokie normy zatrudnienia, wywalczone przez Związek Zawodowy Anestezjologów ćwierć wieku temu, mogą spowodować, że jeśli ci lekarze pojawią się na porodówkach – dzięki znacząco lepszej wycenie tych świadczeń – może zabraknąć ich na blokach operacyjnych. Oczywiście, operacje wykonywane w stanach nagłych nie będą zagrożone, ale pod znakiem zapytania mogą stanąć operacje planowe. Anestezjologów jest po prostu za mało w stosunku do zapotrzebowania”.

Zadanie dla think tanków, nie dla propagandystów

Jak widać, nawet sprawy pozornie proste do rozwiązania, w szczegółach proste nie są.

Chciałbym na koniec przekonać Czytelników, iż niniejszym tekstem nie chcę się wpisywać w medialne utyskiwania, czego to się nie obiecało i nie dopełniło.

Teoretycznie można naprawiać metodycznie, po cichu.

Niestety, począwszy od rządu Kazimierza Marcinkiewicza, partie przyzwyczaiły nas – obywateli i media – do prezentowania konkretnych obietnic, o realizację których potem już mniej się martwiono.

Praktyka ta jednak się utrwaliła i pewnie z niej nie zrezygnujemy. Jeśli więc ma mieć ona jakikolwiek sens, warto zadbać, by kolejne 100 czy 50 konkretów wypracowywały raczej think-tanki, a nie specjaliści od marketingu czy Twittera.

Oceniając samą chwytliwość zdrowotnych konkretów rządu Koalicji 15 października, nie sposób nie dostrzec, że zostały one nieźle dobrane. „Skrócimy kolejki, zadbamy o kobiety, seniorów i o dzieci”.

Brzmi świetnie. Jeśli jednak potem okazuje się, że na dobrym brzmieniu często się kończy, działa to niekorzyść zwycięskiej formacji.

Pocieszam się, że może jakimś pozytywem jest ponowny namysł nad konkretami. Odrzucenie typowo propagandowych, złych rozwiązań i ponowne przemyślenie tych, które zasługują na realizację.