Bardziej mnie interesuje, dlaczego system źle działa, niż ile zarobił dr Kowalski [POLEMIKA]

Koleżanka z redakcji – Agata Kołodziej – napisała tekst opiniowy „Dlaczego akurat lekarzom mamy zaglądać do kieszeni? Są dobre powody”, który został opublikowany 19 czerwca w OKO.press.

Po jego przeczytaniu mam kilka uwag. Uważam, że pokazuje tylko część prawdy, a ta jest znacznie bardziej skomplikowana. Po drugie nie zawsze zgadzam się ze sposobem rozumowania autorki, choć nie podważam przytoczonych przez nią faktów.

Ale po kolei.

Ustawa o waloryzacji świadczeń doprowadziła do kryzysu

„To ustawa o waloryzacji świadczenia medyków powinna zostać znowelizowana, bo doprowadziła do ogromnego kryzysu, który trzeba zatrzymać” – pisze Agata Kołodziej.

O ile z pierwszą częścią tego zdania się zgadzam, o tyle z drugą już nie.

Uważam, że przyczyn obecnego kryzysu jest wiele, z których na czoło wysuwają się za niskie nakłady na ochronę zdrowia, o czym mówi się w Polsce od lat. Wspomnijmy choćby o niskiej składce zdrowotnej, czy rolnikach płacących śmiesznie niskie kwoty na opiekę zdrowotną.

A pamiętajmy, że żyjemy dłużej, mamy coraz starsze społeczeństwo, a im jesteśmy starsi, tym częściej chorujemy i leczymy się. Nie mówiąc o tym, że leczymy się coraz nowocześniej, że wykonujemy dziś wiele zabiegów, których dawniej albo w ogóle się nie wykonywało, albo robiło się je rzadko, że płacimy z kasy NFZ za coraz droższe leki.

Przy okazji wspomnę, że to właśnie młodzi lekarze wywalczyli jeszcze w ubiegłej dekadzie ustawę o stałym zwiększaniu środków wydawanych z budżetu na ochronę zdrowia i że ówczesny rząd zastosował trick obliczania nakładów na kolejny rok na podstawie PKB sprzed 2 lat. Zasady tej nie zmieniono do dziś.

Kontraktowcy też korzystają

Innym czynnikiem, który przyczynił się do tego, iż NFZ nie starcza na pokrycie bieżących potrzeb, było przerzucenie z budżetu państwa na barki płatnika takich m.in. wydatków, jak ubezpieczenie zdrowotne mundurowych, procedury wysokospecjalistyczne czy bezpłatne leki dla seniorów. Miało to miejsce w czasie drugiej kadencji rządów PiS. Do tej pory tego nie zmieniono.

Naturalnie ustawa o waloryzacji świadczeń też walnie przyczynia się do kryzysu finansowego NFZ. Ale objęła ona wszystkich medyków, nie tylko lekarzy, a tym chcemy dziś zaglądać do kieszeni.

Po drugie dotyczy ona wyłącznie osób zatrudnionych na etatach.

Czy można winić za to samych lekarzy?

Poza Kodeksem Pracy

Obecny kryzys (a de facto permanentny kryzys) systemu ochrony zdrowia w Polsce to przede wszystkim więc wina złego systemu, a nie pazerności pracujących w nim ludzi. Systemu, który za czasów rządu PO (ministrem zdrowia była wtedy Ewa Kopacz) umożliwił medykom zatrudnianie się na kontraktach.

To oznaczało, iż lekarz bądź pielęgniarka nie podlegali już pod Kodeks Pracy, który określa m.in. liczbę godzin, jaką można w danym okresie przepracować. Kontrakty umożliwiły przynajmniej częściowe uporanie się z niedoborami kadrowymi, ale jednocześnie pozwoliły medykom pracować ponad miarę, co jest groźne dla pacjentów.

Kilka tysięcy za operację

Niniejszy tekst to jednak nie analiza polskiego systemu ochrony zdrowia, ale polemika z tekstem Agaty Kołodziej. Dodam tylko, że od dawna mówi się o konieczności odwrócenia tzw. piramidy świadczeń (zmniejszenie drogiego leczenia w szpitalach na korzyść ambulatoryjnych porad specjalistów) czy zamykaniu pewnych oddziałów lub całych szpitali powiatowych, bądź łączeniu ich w większe struktury.

Co z tego, jeśli każdy mały szpital chce udzielać świadczeń, które są rentowne, a w tym celu musi np. zatrudniać anestezjologów, którym płaci wysokie sumy, skoro szpitalowi i tak się to opłaca.

To, że neurochirurg w zadłużonym po uszy warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii dostaje kilka tysięcy za operację i w efekcie „wyciąga” 300 tys. za miesiąc – co słusznie bulwersuje opinię publiczną – nie jest jego winą. Rządowa Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji tak wyceniła wykonywaną przez niego procedurę, a lekarz z tej wyceny dostaje wyłącznie część pieniędzy.

AOTMiT raczej znana jest ze zbyt niskiego wyceniania świadczeń. Niektóre z nich są pewnie przeszacowane w górę i należy to zweryfikować. Ale znów – czy to wina neurochirurgów?

Ile naprawdę zarabiają lekarze?

„Dotąd oficjalne dane AOTMiT pokazywały, że ponad 100 tys. zł miesięcznie w jednym miejscu pracy zarabia około 560 lekarzy, czyli ok. 1 proc. Bardzo niewiele” – pisze Agata Kołodziej.

„Tylko że jak zsumować dochody jednego lekarza z wszystkich podmiotów, dla których pracuje, okaże się, że liczba jest nawet dziesięciokrotnie większa” – dodaje. „Takie szacunki niedawno w rozmowie z branżowym portalem Rynek Zdrowia przedstawił prezes AOTMiT Daniel Rutkowski. To by oznaczało, że ponad 100 tys. zł miesięcznie zarabia nawet co dziesiąty lekarz w Polsce”.

Tyle że prezes Rutkowski powiedział to ostrożniej: „Gdybyśmy mieli dokładniejsze dane i mogli odpowiednio identyfikować te same osoby (...), mogłoby się okazać, że osób zarabiających ponad 100 tys. zł miesięcznie jest 5–10 proc.”

Lekarze czasem kradną publiczne środki

„Lekarze to zawód zaufania publicznego” – pisze Agata Kołodziej. I dalej: „I właśnie to zaufanie zostało utracone albo przynajmniej naruszone. Nie dziś. Nie wczoraj. W ciągu ostatnich kilku lat. I nie chodzi o to, że zaufanie do lekarzy zostało nadwątlone przez to, że dużo zarabiają. Chodzi o to, że czasem zarabiają tak dużo z naruszeniem prawa. Mówiąc wprost: kradną publiczne środki”.

„To bardzo mocne słowo” – przyznaje autorka. Ale potem w tekście następuje wyliczanka aktów kradzieży/nieuczciwości ze strony lekarzy. Mamy na tej liście:

• bilokacje;
• mafie lekowe z udziałem lekarzy;
• wreszcie receptomaty.

Bilokacja – czyli fikcyjna praca w dwóch placówkach jednocześnie – to czysta nieuczciwość. Lekarz przyłapany na czymś takim powinien dostać co najmniej ostrą naganę, o ile nie zostać od razu wyrzuconym z pracy.

Mafie lekowe to z kolei sprawa dla prokuratora. W każdym zawodzie znajdą się cwaniacy, a także ludzie z gruntu nieuczciwi. Po udowodnieniu winy, miejsce lekarzy-członków mafii, jest w więzieniu. Nie mówiąc o utracie prawa wykonywania zawodu.

Receptomaty

Z receptomatami jest trudniejsza sprawa. To nie lekarze zabiegali o ich stworzenie. Receptomaty to uboczny efekt wprowadzenia e-recept, które chyba wszyscy uważamy za dobrodziejstwo cyfryzacji.

Receptomaty – o czym od początku przestrzegała Naczelna Izba Lekarska – stworzyły też pole do nadużyć. Najlepszym tego przykładem, przytaczanym przez Agatę Kołodziej, są rekordziści wypisujący miliony recept.

Ale z rozumowaniem mojej koleżanki, która dalej pisze: „Firm, które oferują recepty i zwolnienia na życzenie, jest w internecie zatrzęsienie. A żeby to oferować, muszą zatrudniać lekarzy z odpowiednimi uprawnieniami. I tu niestety dochodzimy do smutnej prawdy: skoro takich firm jest dużo, to i lekarzy robiących takie rzeczy z naruszeniem etyki zawodowej, jest dużo” – trudno mi się zgodzić.

Nie przekonują mnie przytaczane przez nią dalej fakty (wielkie ilości recept, duża liczba osób korzystających z tej możliwości, ani to, że Naczelna Rada Lekarska nie jest w stanie kontrolować każdego indywidualnego przypadku).

Jednak wysuwanie oskarżenia o nieuczciwość bez konkretnego dowodu, wydaje mi się nieuprawnione.

Może warto byłoby sprawdzić jaki odsetek lekarzy w Polsce pracuje w receptomatach, ilu z nich odmówiło wystawienia recepty online, a także jaka część ich działalności była zgodna ze standardami telemedycyny? Gdybyśmy mieli takie dane, łatwiej byłoby ferować wyroki.

Natomiast nie mam wątpliwości, że sposób wprowadzania receptomatów był wadliwy i pewnie do dziś jest co w nim poprawiać.

Elitarność należna zawodowi lekarza

Agata Kołodziej pisze dalej:

„Łukasz Jankowski zaledwie w maju tego roku został ponownie wybrany na prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej. Zarysował wtedy plan na kolejną kadencję: przywrócić elitarność należną zawodowi lekarza. To nie brzmi dobrze i to wcale nie ze względu na skojarzenia klasowe. To nie brzmi dobrze przede wszystkim ze względu na to, że elitarność oznacza wąski dostęp”.

Elitarność moim zdaniem ma dwa znaczenia. Jedno – to jak widzi moja koleżanka – wąski dostęp (elitarna szkoła, elitarny zawód). Ale można ją też rozumieć jako dbałość o wysokie standardy. Standardy dotyczące wiedzy, postawy etycznej. Obserwując od dawna działalność NIL, zauważam, że często wypowiada się właśnie o standardach, m.in. standardach uczenia zawodu, o etyce (za poprzedniej kadencji prezesa NIL powstała nowa wersja Kodeksu Etyki Lekarskiej).

Za mało czy za dużo lekarzy?

Przy okazji Agata Kołodziej wspomina, że „NRL od jakiegoś czasu lobbuje za tym, by zmniejszyć w Polsce liczbę miejsc na kierunkach lekarskich, bo twierdzi, że kształcimy zbyt wielu lekarzy i zaraz będziemy mieli ich nadpodaż”. A że w innym miejscu NRL przekonuje, że lekarzy mamy za mało. Temu zagadnieniu poświęciła zresztą osobny tekst.

Moim zdaniem prawdą jest zarówno to, że mamy za mało, jak i za dużo lekarzy. Za mało, bo gdybyśmy zlikwidowali kontrakty, system by mocno ucierpiał. Za mało mamy też lekarzy niektórych specjalności, szczególnie trudnych, za to często słabo płatnych. Za mało mamy też lekarzy w pewnych rejonach Polski, w wielu mniejszych miejscowościach.

Natomiast mowa o zbyt dużej liczbie dziś kształconych lekarzy nie jest pozbawiona sensu. Studia medyczne rozpoczęło w Polsce w roku 2025/26 10,5 tys. osób. To ponad cztery razy więcej niż kilkanaście lat temu (średnia przyjęć w latach 1994-2000 wyniosła zaledwie 2070). Problem w tym, że przy tak wysokiej liczbie spada jakość kształcenia (na studia łatwo się dostać, brakuje kadry, grupy studenckie na zajęciach klinicznych są wieloosobowe itp.).

Po drugie osoby, które dostaną dyplom, będą miały spory kłopot ze zrobieniem specjalizacji, miejsc na rezydenturę bowiem jest ograniczona ilość.

Tak więc sprawa jest złożona.

Paradoks polega na tym, że Polska jednocześnie:

• ma jedną z najniższych w UE liczbę praktykujących lekarzy na mieszkańca
• i jedną z najwyższych liczb nowo przyjmowanych studentów medycyny na mieszkańca.

Przez dekady kształcono zbyt mało lekarzy, a teraz państwo próbuje szybko nadrobić zaległości. Może za szybko?

Zaufanie do lekarzy

I ostatnia kwestia.

„Proponowałabym więc prezesowi Naczelnej Rady Lekarskiej, szczególnie w obecnych okolicznościach, jednak zmienić swoje priorytety i zamiast skupiać się na przywracaniu elitarności, zająć się przywracaniem zaufania do zawodu lekarza” – pisze Agata Kołodziej.

Warto spytać, o jakim zaufaniu myśli autorka. Wiadomo bowiem, że ludzie często deklarują umiarkowane lub niskie zaufanie do lekarzy jako grupy społecznej, natomiast wysokie do własnego lekarza.

Zawód lekarski jest szczególny, jeśli chodzi o zaufanie. Nikt z nas nie chce się leczyć u kogoś, kto tego zaufania nie budzi. Budowanie go nie jest natomiast łatwym procesem.

„Bohater” Dawid Kacprzyk

Reasumując, państwo naturalnie powinno kontrolować legalność i racjonalność wydatkowania środków publicznych, ale nie należy automatycznie utożsamiać wysokich zarobków lekarzy z patologią ani wyciągać wniosków o całym środowisku na podstawie najbardziej spektakularnych przypadków.

Żeby nie było niejasności – „bohater” ostatnich dni Dawid Kacprzyk nie ma nic na swoje usprawiedliwienie. Może rzeczywiście jego historia zmobilizuje władze do potrzebnych ruchów systemowych. Wolałbym, żeby nie było to ustalanie górnej stawki, jaką może zarobić lekarz w publicznym sektorze. Opowiadałbym się raczej za górną granicą godzinową, co chroniłoby zarówno pacjentów, jak i lekarzy.

Ponadto znacznie bardziej interesuje mnie „dlaczego system źle działa”, „co można i trzeba w nim poprawić”, niż to „ile zarobił dr Kowalski”.