Brak lekarzy, przepełnione oddziały. Bez pieniędzy lepiej nie będzie. Psychiatrzy dziecięcy czekają

Sławomir Zagórski, OKO.press: Zacznijmy od dobrej wiadomości. Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, którą pani kieruje, nie zostanie zamknięta. Przypomnijmy, że na jesieni br. z racji niskich pensji, a także złych warunków pracy, tj. przede wszystkim ciągłego przepełnienia Kliniki, dwie trzecie psychiatrów złożyło wymówienia. Na szczęście kryzys udało się zażegnać.

Dr hab. Barbara Remberk, kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie: Rzeczywiście kolegom udało się dojść do porozumienia z dyrekcją Instytutu. Trwają ostatnie ustalenia. Klinika będzie nadal funkcjonować.

Psychiatria dziecięca i młodzieżowa jest przedmiotem głębokiej reformy. Proszę przypomnieć jej podstawowe założenia.

Najbardziej podstawowym założeniem jest odstąpienie od całkowicie medycznego modelu opieki i przeniesienie ciężaru na pomoc psychologiczną. Na wsparcie i na pracę w środowisku pacjenta, czyli z rodzicami, współpracę ze szkołą i bycie jak najbliżej pacjenta, tych wszystkich profesjonalistów, którzy mają za zadanie mu pomagać.

Jak to osiągnąć? Sprowadza się to do stworzenia nowego poziomu opieki, który dotąd praktycznie nie istniał, czyli środowiskowych poradni psychologicznych.

To powstało tylko na papierze?

Nie. W Polsce udało się stworzyć ponad 300 takich placówek. Aczkolwiek mamy w tej chwili informacje, że 10 proc. z nich, z powodu niewywiązania się w ocenie NFZ ze swoich zadań, może zostać zamkniętych. W każdym razie, ile by tych placówek nie zostało, to i tak stanowią one nową jakość. To coś, co się realnie wydarzyło.

Drugi poziom opieki, który częściowo istnieje w postaci poradni zdrowia psychicznego, ma być przekształcony w placówki oferujące bardziej kompleksową opiekę. To miejsce, gdzie są możliwe konsultacje lekarskie i gdzie mają być też oddziały dzienne, a także wyspecjalizowane usługi psychoterapeutyczne, aczkolwiek podstawowy ciężar psychoterapii mają przejąć ośrodki pierwszego poziomu. Czyli oddziały dzienne, plus konsultacje lekarskie, plus psychoterapia, ale to wszystko nadal dzieje się w poradni.

I wreszcie poziom trzeci opieki to oddziały całodobowe. Ich zadaniem jest radzeniem sobie z najtrudniejszymi sytuacjami, gdzie pacjent wymaga natychmiastowej pomocy czy właśnie szpitala całodobowego. Reforma zakłada, że ma się nieco zmienić formuła ich działania, ale zmiany na tym poziomie byłyby najmniejsze w stosunku do stanu dotychczasowego i w porównaniu do poziomów numer 1 i 2.

Kiedy stworzono plany tej reformy?

To, co się dzieje w Polsce teraz, to rządowa Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dokonuje ponownej wyceny procedur psychiatrycznych. Oficjalnie nie zostało to jeszcze przedstawione, natomiast pojawiają się takie deklaracje i są takie nadzieje, że ta wycena w sposób istotny poprawi sytuację. A to jest absolutnie kluczowe dla przetrwania psychiatrii dziecięcej. Bez dodatkowych środków nie ma szans ani na żadną poprawę, ani na reformę. Czekamy na publikację rozporządzenia w tej sprawie.

Ta nowa wycena świadczeń dotyczy wszystkich trzech poziomów opieki?

Tak. Na razie wykluczono z niej tylko te placówki, które są poza tymi poziomami. Czyli cały sektor opieki nad dziećmi i w ogóle osobami autystycznymi i cały sektor leczenia uzależnień. Aczkolwiek tu też mówi się o ponownych analizach finansowania.

Reforma ruszyła na razie wyłącznie w pierwszym z trzech wspomnianych poziomów opieki. W poradniach i szpitalach nie zadziało się nic, a – jak mówiła mi pani poprzednio – jest w nich coraz gorzej. Dlaczego to się ślimaczy? Brakuje woli politycznej, ludzi, pieniędzy?

Na pewno postęp reformy wstrzymała pandemia. Ale konkretnie, dlaczego zmiany nie ruszyły, nie jest pytaniem do mnie. Ja nie wiem, dlaczego tak się stało.

Wróćmy do tego, co choć częściowo się udało, czyli środowiskowych poradni psychologicznych dla dzieci i młodzieży. Stworzono ich ponad 300, tymczasem potrzebujemy ich w skali kraju ok. 700. Sprawa rozbiła się głównie o brak kadr?

W dużych ośrodkach poradnie środowiskowe powstały, natomiast wciąż są rejony, gdzie tych placówek nie ma. Rzeczywiście są miejsca, gdzie trudno było znaleźć kadrę spełniającą wymagania. One zresztą nie są wygórowane, bo to nie są placówki specjalistyczne.

Niedawno zakończono pracę nad rozporządzeniem, które definiuje wymagania i sposób pracy trzech poziomów opieki. W szczególności ma dodatkowo ułatwić powstawanie ośrodków pierwszego poziomu. W tych rejonach, gdzie były kłopoty z kadrą i nie udało się znaleźć i otworzyć pełnowymiarowych placówek, będzie można tworzyć poradnie ze zmniejszonym personelem. To rozporządzenie nie zostało jeszcze opublikowane.

Czy sam fakt, że dziecko trafia do poradni psychologicznej, a nie poradni zdrowia psychicznego, ma znaczenie? Mam na myśli uniknięcie na samym wstępie łatki psychiatrycznej.

Nie sądzę, żeby to było szczególnie istotne.

To nie znaczy, że w ogóle zniknęła stygmatyzacja w psychiatrii, ale młodzi podchodzą do tego na pewno inaczej niż my.

Skoro nowe poradnie psychologiczne są tak potrzebne, to dlaczego 10 proc. nie wywiązało się z zadań nałożonych przez NFZ?

Trudno mi odpowiedzieć na to pytanie. Na pewno część placówek miała trudności, bo startowały w pandemii. Ale dochodzą do nas słuchy, że są i takie placówki, które biorą ryczałt, a pacjentowi trudno się do nich zapisać. Więc może niektóre zastrzeżenia NFZ są zasadne.

Jak widać, tworzenie tego poziomu opieki od zera nie jest prostym procesem.

Tak, to nie jest łatwe. Ale moim zdaniem i tak ten dotychczasowy efekt jest powyżej oczekiwań. Może dlatego, że my wszyscy już mamy niewielkie oczekiwania. Bo ta praca, w tych warunkach, uczy pesymizmu. Mimo wszystko dostępność dzieci i młodzieży do pomocy psychologicznej rzeczywiście się poprawiła.

Odczuliście to na poziomie szpitala?

Tak. Odczuliśmy w takim sensie, że większość pacjentów, którzy się do nas zgłaszają, jest już po konsultacji psychologicznej. Po drugie, jak im się mówi: „Proszę iść do psychologa”, to idą, a nie zapisują się na „za rok”. I wreszcie inny jest komfort naszej pracy. Bo jeśli pacjent wychodzi ze szpitala albo jeżeli włączam mu leki, to wiem, że nie trafia w pustkę.

Co będzie dalej z psychiatrią dziecięcą? Na jakim etapie jesteśmy w tej chwili?

Powiedziałabym, że jesteśmy na etapie zawieszenia. Sytuacja jest bardzo trudna. Jest kryzys kadrowy, bo ludzie nie chcą pracować w złych warunkach. Oddziały całodobowe są przepełnione. Bardzo dużo pacjentów zgłasza się na Izbę Przyjęć. Są ogromne kolejki do psychiatrów w sektorze prywatnym. W Warszawie czeka się nawet kilka miesięcy, a już nie wspomnę o publicznym.

Skuteczne wdrożenie reformy rozwiązałoby albo przynajmniej złagodziło część tych problemów. A to wdrożenie zależy przede wszystkim od poziomu finansowania. Mamy, jak wspomniałam, nieoficjalne informacje, że on zostanie urealniony i zbliżony do rzeczywistych kosztów prowadzenia takiej działalności. Ale jak to będzie wyglądać w praktyce, nadal nie wiemy. Czekamy.

Terminu urealnienia nie ma?

Nieoficjalne dane są takie, że wydarzy się to w najbliższych miesiącach. Oficjalnych informacji nie mam.

Agencja zajęła się tym na wyraźne polecenie ministerstwa. A ministerstwo zostało poniekąd zmuszone m.in. perspektywą zamknięcia prowadzonej przez panią Kliniki i tym, że wszyscy już w Polsce wiedzą jak dramatyczna sytuacja jest w psychiatrii dziecięcej. Te wyceny świadczeń trzeba poprawić chyba we wszystkich działach medycyny?

W naszym przypadku AOTMiT już dwukrotnie dokonywał takich wyliczeń. I my za każdym razem przekonywaliśmy, że to niewystarczające. Więc może teraz wreszcie wyliczenia będą takie, że szpitale będą w stanie prowadzić normalną działalność.

Inni też są pod kreską. Np. stomatolodzy przyjmujący na NFZ zrywają kontrakty, bo wyceny są takie, że praktycznie uniemożliwiają im zarabianie.

Upraszczając, Agencja, oceniając koszt danej formy leczenia, korzysta m.in. z informacji finansowych dotyczących dotychczas prowadzonej działalności. Tylko że jednostki pracują, maksymalnie ścinając koszty. Bywa, że prowadzą opiekę poniżej standardu, podejmują różne działania rozpaczliwe.

Nie brzmi to optymistycznie.

Podobno najnowsze wyliczenia są wyraźnie lepsze.

Ta nowa wycena to w tej chwili najpilniejsza potrzeba?

Myślę, że tak.

Jej wynik odczują też pracownicy? Ona się będzie wiązać z podwyżkami?

Tego nie wiemy. Ale jeżeli placówki chcą istnieć, muszą podwyższyć pensje pracownikom. To oczywiście zależy od dyrekcji, ale bez podwyższenia pensji, pracowników nie da się utrzymać. Poradnie zdrowia psychicznego mają właśnie ogromny kłopot z pracownikami, z racji tego, ile kosztują ich usługi.

Dlaczego do psychiatry prywatnie w Warszawie czeka się kilka miesięcy?

Bo jest ogromne zapotrzebowanie, a nas lekarzy jest mało.

Liczba młodych pacjentów w szpitalach psychiatrycznych waha się w ciągu roku. Zwykle najgorzej jest na jesieni. Szczyt wrześniowy chyba już minął?

Nie. Nadal jest bardzo dużo pacjentów. Oni też nie wszyscy przyjeżdżają do szpitali, ale wielu próbuje się zapisać do psychiatry na mieście. Odbieramy wciąż dramatyczne, trudne telefony. Czekamy, co będzie dalej.