Czy leki na ADHD to fanaberia? Ależ skąd, one przedłużają chorym życie

Od kilku lat rośnie liczba dorosłych z diagnozą ADHD. To skrót od Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, czyli po polsku „zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi”.

“U dorosłych nadpobudliwość ruchowa może być trudniejsza do zauważenia, bo przybiera inne niż u dzieci formy zachowania”, tłumaczy prof. dr hab. n. med. Tomasz Sobów z Centrum Terapii „Dialog”.

Gdy dominują problemy ze skupieniem uwagi, a nadpobudliwość ruchowa jest niewielka, mówi się wtedy o ADD (bez hyperactivity), czyli Attention Deficit Disorder.

“Pod tymi nazwami kryje się zaburzenie będące formą tak zwanej neuroatypowości, co oznacza odmienny sposób funkcjonowania mózgu (tak jak w spektrum autyzmu czy dysleksji)” – wyjaśnia prof. Sobów.

Nie do końca wiemy, co jest przyczyną ADHD. “W patogenezie objawów mają znaczenie zaburzenia neurotransmisji dopaminowej i noradrenalinowej, o czym pośrednio wiemy z efektywności leków”.

Najczęściej występują trzy charakterystyczne grupy objawów: nadruchliwość, impulsywność i zaburzenia koncentracji uwagi.

Te objawy mogą występować w różnym nasileniu u różnych osób. U jednej dominować może nadpobudliwość ruchowa, u innej impulsywne działania, u jeszcze innej zaburzenia koncentracji. Zwykle jednak występują w pewnym stopniu u każdej osoby z ADHD.

Diagnoza ADHD nie jest prosta

Zdarza się, że ktoś ma nawet wszystkie te trzy cechy, ale nie są one nasilone w takim stopniu, by utrudniały codzienne życie. Nie można wtedy mówić o zaburzeniu.

U osób z ADHD trudności ze skupieniem uwagi, zachowania impulsywne i nadruchliwość są na tyle nasilone, że utrudniają im codzienne funkcjonowanie.

Diagnozę przeprowadza lekarz psychiatra na podstawie wywiadu. Jest to proces długi, wymagający zadania kilkudziesięciu pytań o to, czy takie objawy występowały w dzieciństwie, jakie jest ich nasilenie obecnie oraz jakie problemy w codziennym życiu z tego wynikają.

“Warto podkreślić, że poza psychiatrą często pomocny jest psycholog kliniczny i (lub) neuropsycholog. Nie ma jednego zawsze wystarczającego, pewnego testu na ADHD, a diagnoza może potrwać” – dodaje prof. Sobów.

Bez skupienia nie ma kołaczy

Osobie z ADHD trudno jest na przykład skupić się na czytaniu dłuższych tekstów, co oznacza problemy z przyswajaniem wiedzy. W szkole podstawowej trudno takim uczniom wysiedzieć w ławce, na studiach – w bibliotece, w pracy – przy biurku.

Dzieci i młodzi dorośli z ADHD często mają w szkole i na studiach etykietkę „zdolnych, ale leniwych”. Jako pracownicy zaś etykietkę sprawnych i szybkich, ale impulsywnych i konfliktowych. Ludzie z ADHD często wykonują prace poniżej swoich kompetencji i wykształcenia.

Po części jest to wina tego, że korporacyjne procedury są dla nich zbyt sztywne i ograniczające. Nie bez znaczenia jest to, że z tym zaburzeniem niezwykle trudno jest wysiedzieć za biurkiem godzinę, a osiem wydają się torturą.

Nie bez znaczenia jest też fakt, że ADHD zwykle wiąże się zaburzeniami rytmu dobowego. Trudniej jest położyć się o „rozsądnej porze”, przez co – przy normalnym zawodowym życiu – odczuwa się deficyt snu.

Osoby z ADHD częściej wybierają prace fizyczne, wymagające kontaktów z ludźmi, zajęcia twórcze. Nie ma co się oszukiwać, takie zawody są częściej słabiej niż lepiej płatne.

Bycie zdiagnozowanym w dorosłym wieku bywa wielką ulgą, pozwala bowiem zrozumieć “dlaczego innym się udaje, a mi nie”. Rozpoczęcie terapii, najczęściej farmakologicznej, pozwala zmienić życie na lepsze.

Moja historia

Nie wypada mi trzymać czytelników w przekonaniu, że być może piszę o czymś, na czym się nie znam. Przyznam się więc, że sam mam ADHD. Zostałem zdiagnozowany późno, bo już po czterdziestce.

Zrozumiałem, dlaczego w szkole trudno było mi wysiedzieć na lekcjach, na studiach na wykładach, u dentysty, w kinie i w samolocie. Dlaczego byłem tłumaczem, nauczycielem, redaktorem stron internetowych dłubiącym w HTMLu i photoshopie, dziennikarzem naukowym, ochroniarzem, sekretarzem redakcji naukowego periodyku i z powrotem dziennikarzem naukowym w kilku redakcjach.

Zrozumiałem też, dlaczego nigdy nie pamiętałem, co mam w lodówce, a co trzeba kupić, nawet jeśli robiłem listę zakupów (i spraw do załatwienia) zapominałem jej zabrać z domu. Zakupy robiłem impulsywnie, jadałem to, co było pod ręką i kiedy mi się przypomniało.

Dzięki lekom mogę z grubsza zaplanować zakupy i to, co zjem dziś lub jutro. Częściej pamiętam, niż zapominam o zapłaceniu rachunków. Udaje mi się czasem umówić do lekarza, a nawet cierpliwie czekać w kolejkach. Nie twierdzę, że mógłbym wieść żywot stereotypowego urzędnika – nadal nie. Jednak żyje mi się znacznie łatwiej.

Wiele osób opisuje ADHD jako „stale włączone radio w głowie”. Ciągle coś mówi albo gra. Ja bym dodał, że jest to radio z dużą ilością reklam, które ciągle do czegoś namawiają – zjedz, kup, zrób to, spróbuj tego. Nagle okazuje się, że (pstryk!) można na kilka godzin to radio przyciszyć. Lub wyłączyć w ogóle.

Stymulanty, czyli dopamina (i noradrenalina)

W leczeniu ADHD stosuje się najczęściej stymulanty. To substancje, które normalnej osobie dają „kopa”, czyli zastrzyk energii do działania.

Do stymulantów zaliczane jest wiele legalnych substancji. Często uważana jest za nią (błędnie) kofeina. “Kofeina działa na wydzielanie dopaminy tylko pośrednio, poprzez wpływ na receptory adenozynowe, co powoduje zwolnienie „blokady” wydzielania dopaminy. Dlatego nie można jej nazwać stymulantem” – wyjaśnia prof. Sobów.

Niemniej kawa – a raczej zawarta w niej kofeina – podnosi poziom dopaminy, a osoby z ADHD często są zagorzałymi kawoszami.

Kofeina osobie z ADHD zapewnia zastrzyk dopaminy, której brakuje w jej układzie nerwowym. Nie działa przy tym tak pobudzająco, jak na innych. Jeśli po kawie nie czujesz specjalnego „kopa” i możesz się zdrzemnąć, jest to odrobinę podejrzane. Zwłaszcza jeśli bez kawy naprawdę trudno ci się skupić.

Kofeina jest jednak stosunkowo słabym stymulantem i ma swoje skutki uboczne. Nie chodzi nawet o pobudzanie perystaltyki jelit i diurezy, czyli częste wizyty w toalecie. Przede wszystkim nadmiar kofeiny grozi zaburzeniami rytmu serca.

W leczeniu ADHD stosuje się zwykle metylofenidat lub pochodne amfetaminy. Ich działanie polega na hamowaniu wychwytywania zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (są więc inhibitorami wychwytu zwrotnego tych związków).

Mechanizm wychwytu zwrotnego polega na ponownym wykorzystaniu neuroprzekaźnika przez neuron. Hamowanie wychwytu zwrotnego powoduje wzrost stężenia neuroprzekaźnika i silniejsze pobudzenie odpowiednich receptorów.

Stymulanty używane w leczeniu ADHD stosowane są w inny sposób niż w celach odurzających. Stosuje się je w lekach o przedłużonym uwalnianiu, które równomiernie uwalniają niewielkie dawki przez kilka do dwunastu godzin.

Rzadziej w leczeniu ADHD stosuje się bupropion i atomoksetynę. Nie należą do stymulantów. Pierwszy jest selektywnym inhibitorem zwrotnego wychwytu noradrenaliny, w mniejszym stopniu – dopaminy. Druga to selektywny inhibitor zwrotnego wychwytu noradrenaliny (i w minimalnym stopniu – serotoniny).

Leki na ADHD są jednak refundowane w Polsce tylko w leczeniu osób, które nie ukończyły 18 roku życia.

Rachunek za zdrowie

ADHD bez leków to upośledzająca przypadłość. Słabsze wyniki w nauce. Gorsze perspektywy zawodowe i niższe zarobki. Brak systematycznych badań i wizyt u lekarza, planowania zakupów żywnościowych i posiłków. Przypadkowa i głównie niezdrowa dieta, nieregularne posiłki. Późne chodzenie spać, więc ciągły brak snu, bo przez większość życia trzeba przecież wstawać rano.

Wiele osób z ADHD poszukuje stymulacji, bowiem ona daje zastrzyk dopaminy (której im brakuje). To zwiększa ryzyko nałogów: kawa, papierosy i alkohol (ten ostatni w małych dawkach) pobudzają. I ryzyko uzależnień, nie tylko od stymulantów.

Z mniej znanych przyczyn (głównym podejrzanym są czynniki genetyczne) ADHD często współwystępuje z innymi zaburzeniami natury psychicznej. “Są to zwłaszcza zaburzenia nastroju, lękowe i uzależnienia, ciężkie choroby takie jak schizofrenia i choroba dwubiegunowa, oraz inne neuroatypowości, na przykład spektrum autyzmu”, mówi prof. Tomasz Sobów.

Wiele z czynników zdrowotnych jest przy tym wzajemnie ze sobą związanych. Skłonność do słodyczy i zapominanie o czyszczeniu zębów plus niechęć do dentystycznego fotela mogą prowadzić do próchnicy i chorób przyzębia. Pierwsza zwiększa ryzyko chorób układu krążenia, drugie (co opisano stosunkowo niedawno, bo na łamach “European Psychiatry” w 2021 roku) ryzyko demencji.

Skłonność do podjadania i niezdrowa dieta prowadzić mogą do wysokiego cholesterolu, nadwagi i otyłości. To znacząco zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy, wielu nowotworów oraz – znów – chorób układu krążenia i demencji w późniejszym wieku.

To wszystko sprawia, że z wiekiem osoby z ADHD płacą rachunek za zdrowie. Jest to rachunek wysoki.

122 miliardy dolarów

Jak wysoki to rachunek? W pracy opublikowanej w „Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy” w 2021 roku badacze szacowali, że w Stanach Zjednoczonych żyje około 8,7 miliona osób z tym zaburzeniem (to około 2,6 procent całej populacji).

Koszty skutków wyliczali na ponad 122 miliardy dolarów, czyli 14 tysięcy dolarów na jedną osobę z ADHD. Z tego 54,4 procent stanowią ekonomiczne skutki bezrobocia, 23,4 procent to straty produktywności przedsiębiorstw, zaś 11,6 procent to bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej (które badacze szacują na 14,3 miliarda dolarów).

To badanie nie brało pod uwagę jednej zasadniczej rzeczy. Przeciętna osoba z ADHD żyje statystycznie krócej niż osoba neurotypowa. Krócej więc wytwarza produkty i usługi oraz krócej odprowadza podatki.

A nie są to różnice błahe.

Kilkanaście lat życia mniej

Z pracy opublikowanej w styczniu tego roku w British Journal of Psychiatry wynika, mężczyźni z ADHD żyją o 6,77 lat krócej, zaś kobiety aż o 8,64 lat krócej niż osoby bez tego zaburzenia.

Jest wielce wątpliwe, by przyczyną tej różnicy było samo ADHD. Badacze wskazują raczej zbieg czynników. Wśród nich są różnice w wykształceniu, zatrudnieniu, sytuacji finansowej, czy dyskryminacja.

Trudno oprzeć się wrażeniu, że życie z ADHD jest trochę jak w ezopowej przypowieści o koniku polnym i mrówce. Osoby z tym zaburzeniem mają mniej zasobów psychicznych, społecznych i finansowych, by dbać o zdrowe życie (nie mówiąc o wysokiej emeryturze).

(Nawiasem mówiąc, u Ezopa jest także inna przypowieść o mrówce. Rolnik zniechęcony własnymi skromnymi plonami plądruje spichlerz sąsiada. Widząc to, Zeus zamienia go w mrówkę. Odtąd, by zapełnić swoją spiżarnię, mrówka musi bezustannie biegać).

Badacze wyliczają też, o ile wyższe w porównaniu z resztą populacji jest ryzyko konkretnych schorzeń. Otóż u osób z ADHD dwukrotnie wyższe jest ryzyko epilepsji i depresji, ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest wyższe o 30 proc. (u mężczyzn) lub 50 proc. (u kobiet), nadciśnienia zaś o 27 procent.

Wyższe jest też ryzyko cukrzycy, przy czym z niewyjaśnionych względów jest ono niewspółmiernie wyższe u kobiet. Mężczyźni z ADHD mają o 15 proc. wyższe ryzyko zachorowania, kobiety aż o 50 procent.

Leki zmniejszają śmiertelność w ADHD – prawie o połowę

Można temu wszystkiemu zapobiec lub te niekorzystne skutki znacząco zmniejszyć przyjmując leki. Poprawiają rytm dobowy, więc łatwiej jest zasnąć wcześniej niż nad ranem. Sprawiają, że pamięta się o zakupach i posiłkach. Łatwiej jest pamiętać o wizycie u lekarza i przestrzeganiu jego zaleceń.

Nie bez znaczenia jest to, że leki przede wszystkim ułatwiają skupienie uwagi. A dzięki temu można lepiej wykonywać swoją pracę, dokształcić się, zmienić zawód na lepiej płatny. Łatwiej jest też zarządzać swoimi finansami i łatwiej podejmować racjonalne niż impulsywne decyzje o wydatkach.

Lepiej można kontrolować impulsywne działania, a to przekłada się choćby na zdrowszy tryb odżywiania. To wszystko przekłada się na lepsze i zdrowsze życie.

Jak wynika ze szwedzkich badań opublikowanych w ubiegłym roku w JAMA Network (JAMA to „Journal of the American Medical Association”) przyjmowanie leków na ADHD zmniejsza ryzyko przedwczesnej śmierci o kilkadziesiąt procent.

W grupie osób ze zdiagnozowanym ADHD, lecz nieprzyjmujących leków, statystyczna śmiertelność wynosiła 3,18 osób na tysiąc. W grupie przyjmującej leki 1,73 osób na tysiąc w ciągu dwóch lat. To bardzo duża, żeby nie powiedzieć dramatycznie duża różnica.

W konkluzji badacze stwierdzają, że farmakoterapia pozwala osobom z tym zaburzeniem na lepszą kontrolę zachowań impulsywnych i lepsze podejmowanie decyzji, co ogranicza liczbę śmierci z przyczyn „nienaturalnych”. Do takich przyczyn należą nie tylko samobójstwa. To także przypadkowe zatrucia i wypadki drogowe (nie trzeba chyba szczególnie nikogo przekonywać, że „roztrzepane” osoby z ADHD są na nie bardziej narażone).

Autorzy tej pracy podkreślają też, że stosowanie leków w ADHD prowadzi do poprawy stylu życia, mechanizmów samokontroli i poprawy funkcji wykonawczych (należą do nich kontrola uwagi, hamowanie poznawcze, kontrola hamowania, pamięć robocza i elastyczność poznawcza). Co najprawdopodobniej wyjaśnia, czemu farmakoterapia w tym schorzeniu zmniejsza ryzyko śmierci z przyczyn nienaturalnych.

Policzmy, czy to działa, czyli NNT

Są także konkretne liczby dotyczące skuteczności leków. W medycynie używa się wskaźnika zwanego NNT od angielskiego number needed to treat. Pokazuje, ilu osobom trzeba statystycznie podać lek, by w populacji uzyskać efekt leczniczy.

Wyjaśnię dociekliwym (niedociekliwi mogą przejść do kolejnej części tekstu) pokrótce, na czym polega NNT.

Przyjmijmy, że mamy dwie grupy liczące sto osób. Pierwsza przyjmowała lek, druga nie. W pierwszej grupie poprawił się stan 60 osób, w drugiej 10 osób.

To oznacza, że nawet bez przyjmowania leku statystycznie poprawie się stan 10 osób na sto. W takim razie rozsądnie jest zakładać, że statystycznie lek poprawił stan 60-10=50 ze stu badanych w pierwszej grupie.

Redukcja ryzyka (risk reduction) po zastosowaniu leku wyniosła zatem 50/100.

NNT jest odwrotnością tej liczby i w tym przypadku wyniesie 100/50, czyli 2. Statystycznie tylu właśnie chorym, dwóm, trzeba będzie podać ten lek, żeby osiągnąć jeden przypadek poprawy w populacji chorych osób. To bardzo dobry wynik.

W praktyce liczba NNT jest zwykle większa od jedności, bowiem nie ma leków idealnych, które działają na każdego. Większość leków przeciwbólowych z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych ma NNT pomiędzy 1,5 a 3 i jest to wskaźnik bardzo wysoki. Zwykle przyjmuje się, że NNT do 5 oznacza, że lek jest skuteczny, wartości powyżej 15 oznaczają, że można się zastanawiać, czy leczenie tym środkiem (lub metodą) ma sens.

Metylofenidat (dostępny w Polsce w preparatach Atenza, Concerta, Medikinet i Simkinet) ma według hiszpańskich badań wskaźnik NNT pomiędzy 2,2 a 5. Rzadziej stosowana atomoksetyna ma NNT około 4.

Praca opublikowana w “Journal of Adolescent Health” w 2019 roku wskazuje na nieco niższą skuteczność stymulantów w leczeniu ADHD, jednak nie jest to duża różnica. Autorzy pracy szacują NNT stymulantów w leczeniu ADHD pomiędzy 3 a 10, czyli dość wysoko.

Każdy lek ma skutki uboczne

Nie jest oczywiście tak, że leki na ADHD są magicznym eliksirem. Jak każdy lek, mogą mieć skutki uboczne. Najczęstszymi są zaburzenia rytmu serca oraz nadciśnienie. U dzieci obserwuje się także zaburzenia wzrostu i przyrostu masy ciała (choć tu nie jest do końca jasne, czy jest to rzeczywiście wpływ leków).

Niekorzystny wpływ stymulantów stosowanych w leczeniu ADHD na układ krążenia jest częstym przedmiotem dyskusji – to substancje znane z takich skutków ubocznych.

Jednak autorzy cytowanej już wcześniej pracy w „Jama Network” nie zaobserwowali zwiększonego ryzyka śmierci z przyczyn naturalnych w grupie przyjmujących takie leki, co oznacza, że nie zwiększają one ryzyka. (Wśród kobiet wydają się wręcz je zmniejszać).

Nie, leki na ADHD to nie „fanaberia”

Podsumujmy. Leki na ADHD nie są fanaberią. Wiele badań klinicznych i obserwacyjnych wskazuje na ich skuteczność w leczeniu tego zaburzenia.

Leki te wpływają nie tylko na samo schorzenie, lecz także na poprawę ogólnego stanu zdrowia pacjentów. Przez to zmniejszają ryzyko przedwczesnej śmierci i przedłużają życie o kilka lat – bliżej dziesięciu.

Jeśli kogoś nie przekonują te argumenty, można odwołać się do skutków społeczno-ekonomicznych. Dłuższe życie kilku procent populacji w lepszym zdrowiu to korzystne zjawisko. Nie bez znaczenia jest, że żyjący dłużej w zdrowiu dłużej pracują i dłużej odprowadzają podatki.

To sama korzyść, a nie jakaś fanaberia.

Ewolucyjna korzyść z ADHD

Czy ADHD może nieść ze sobą jakieś korzyści? Postanowili to zbadać naukowcy, którzy rok temu w „Proceedings of Royal Society B: Biological Sciences” opublikowali wyniki ciekawego eksperymentu.

Badacze poprosili ponad 450 osób o udział w komputerowej symulacji, w której zadaniem było zbieranie jagód w komputerowym lesie. Zbieracze mogli zbierać jagody w swoim bezpośrednim otoczeniu (w tym miejscu owoców wtedy ubywało). Mogli też przejść w inną część lasu, by szukać nowych miejsc do zbierania (jednak taka eksploracja wymagała cennego czasu).

Uczeni odkryli, że uczestnicy, którzy wypadli wyżej na skali objawów ADHD, częściej przemierzali ścieżki symulowanego lasu, a dzięki temu zbierali więcej jagód. Osoby bez takich objawów dłużej pozostawały w jednym miejscu i – jak się okazało – w trakcie rozgrywki zbierały mniej owoców.

Może to być pośredni dowód na to, że ADHD mogło ułatwiać życie naszym przodkom, sugerują naukowcy. Siedząc w jednym miejscu, trudniej jest nazbierać więcej owoców czy orzechów. Potrzeba stymulacji i zmiany sprowadza potrzebę ruchu. A tymczasem przemieszczanie się jest lepszą strategią na zdobycie większej ilości pożywienia.

Jest to rzecz jasna tylko jedno badanie i to w świecie wirtualnym. Jednak nie był to pierwszy raz, gdy naukowcy zastanawiali się, do czego mogło się przydać ADHD naszym przodkom.

ADHD często oznacza, że ma się „oczy naokoło głowy”. Łatwiej jest zbierać pożywienie, dostrzec zwierzę na polowaniu, czy uchronić się przed drapieżnikiem. Taka umiejętność mogła być wręcz korzystną adaptacją ewolucyjną.

Nie była przy tym szczególnie upośledzająca także dla późniejszych rolników, a nawet rzemieślników czy kupców. Konieczność skupienia uwagi przez dłuższy czas pojawiła się w zasadzie dopiero z pojawieniem się systemu edukacji szkolnej – oraz najemnej pracy umysłowej.

To sugeruje, że definicja, co jest chorobą, a co nie jest w pewnym stopniu zależna od warunków społecznych. Jednak to już temat na zupełnie inną opowieść.