Czy leki na depresję są szkodliwe? Tak twierdzi jedna z celebrytek. Sprawdziliśmy

Beata Pawlikowska to podróżniczka, która wydała ponad sto (sic) książek. Niestety, nie skupia się wyłącznie na podróżach, zajmuje się również “duchowością”. Jej wypowiedzi w mediach społecznościowych czasem bywają kontrowersyjne - miewają niewiele wspólnego z prawdą (oraz wiedzą naukową).

Pawlikowska już kiedyś sugerowała na przykład, że to, czy dziecko urodzi się zdrowe, zależy od kobiety. "Ruch, zdrowe pożywienie, sen, medytacja, MODLITWA" (pisownia oryginalna) mają według autorki-celebrytki zapewnić zdrowie noworodka. Tu wkraczamy na grząski teren półprawd.

Owszem, zdrowie dziecka zależy między innymi od zdrowego żywienia w ciąży. Jednak większość wad rozwojowych to wina całkiem przypadkowych mutacji, a chorób wrodzonych - genów odziedziczonych po obojgu rodzicach. Obwinianie kobiet za meandry rozwoju zarodkowego, gdy jest się poczytną autorką (i przede wszystkim kobietą) jest przynajmniej nieodpowiedzialne.

Cykl „SOBOTA PRAWDĘ CI POWIE” to propozycja OKO.press na pierwszy dzień weekendu. Znajdziecie tu fact-checkingi (z OKO-wym fałszometrem) zarówno z polityki polskiej, jak i ze świata, bo nie tylko u nas politycy i polityczki kłamią, kręcą, konfabulują. Cofniemy się też w przeszłość, bo kłamstwo towarzyszyło całym dziejom. Rozbrajamy mity i popularne złudzenia krążące po sieci i ludzkich umysłach. I piszemy o błędach poznawczych, które sprawiają, że jesteśmy bezbronni wobec kłamstw. Tylko czy naprawdę jesteśmy? Nad tym też się zastanowimy.

Celebrytka o lekach na depresję

16 stycznia Pawlikowska opublikowała trwające prawie trzy kwadranse nagranie. Zaznaczyła, że nie jest ekspertką, ale biegle posługuje się językiem angielskim i „ma dostęp do zagranicznych badań”. Twierdziła dalej, że leki przeciwdepresyjne są substancjami psychoaktywnymi, które powodują zmiany w mózgu, uzależniają oraz wpływają negatywnie m.in. na masę ciała czy zaburzenia orgazmu.

Pod jej publikacją szybko pojawiły się krytyczne komentarze. Pawlikowska usunęła film, ale mleko się rozlało. Lekarka Maja Herman założyła zbiórkę publiczną na pozew sądowy.

Na Instagramie Herman napisała: „Jestem lekarką, psychiatrką, prezeską Polskiego Towarzystwa Mediów Medycznych i szczerze mam serdecznie dość celebrytów, którzy wypowiadają się o zdrowiu. Szczególnie o zdrowiu psychicznym. (...) Mam dość. Potrzebuję Waszej pomocy na zebranie funduszy i pokazanie wszystkim jej ewentualnym następcom, że koniec z tego typu treściami. Czas zacząć karać. W swoim życiu napisałam setki tekstów, w których musiałam tłumaczyć nieprawdziwe informacje takich osób jak Pani Beata. Dość walki tylko słowem pisanym, czas na sąd”.

Niestety nie ma paragrafu na opowiadanie bzdur, nawet jeśli są szkodliwe. Artykuł 165 Kodeksu karnego stanowi, co prawda, “kto sprowadza niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia wielu osób albo dla mienia w wielkich rozmiarach powodując zagrożenie epidemiologiczne lub szerzenie się choroby zakaźnej, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.

Trudno jednak będzie udowodnić, że opowiadanie półprawd i nieprawd o lekach „sprowadziło niebezpieczeństwo dla zdrowia wielu osób” chorych na depresję.

Leki przeciwdepresyjne są oczywiście psychoaktywne

Będzie trudno, bo Pawlikowska o prawdę jednak się ociera. Leki przeciwdepresyjne istotnie są substancjami psychoaktywnymi - wpływają na psychikę. To dość logiczne - wszakże mają wyleczyć chorobę psychiczną.

„Używanie tego terminu [psychoaktywne] jest stygmatyzujące. To samo ze słowem »psychotropowy«. Mówimy o lekach modyfikujących działanie mózgu. W takim kontekście psychotropowe czy psychoaktywne są także aspiryna i paracetamol” - mówi prof. dr n. med. Tomasz Sobów z Centrum Terapii „Dialog”.

Dokładny mechanizm działania większości leków nie jest znany. Wiadomo jednak, że zwiększają tak zwaną plastyczność synaptyczną, czyli pozwalają na większą „elastyczność” pracy mózgu. Dzięki lekom chory może zauważać także inne możliwości niż negatywne wzorce myślowe dominujące w depresji.

W depresji „to mi się nie uda” dotyczy codziennych czynności. Depresja upośledza. Leki pozwalają na wychodzenie z tego upośledzenia o własnych siłach.

„Warto tu zaznaczyć, że tych mechanizmów jest więcej. Badania pokazują, dla przykładu, że leki przeciwdepresyjne wpływają też na endokrynne osie stresowe, odpowiedź immunologiczną czy specyficzne dla mózgu procesy zapalne” - dodaje prof. Sobów.

Przypomina, że najbardziej znana laikom hipoteza serotoninowa, że depresję powoduje niedobór tego jednego neuroprzekaźnika, zawsze była daleka od powszechnej akceptacji. Sam czas potrzebny na poprawę w oczywisty sposób pokazuje, że musi chodzić o coś innego niż „zwiększenie ilości neuroprzekaźnika”. To, jak wyjaśnia profesor, dzieje się praktycznie od razu.

[Podobne działanie - pozwalające opanować negatywne wzorce myślowe - ma także terapia kognitywno-behawioralna (CBT). Nie, skuteczność terapii CBT nie oznacza, że da się pokonać depresję jedynie siłą woli. Terapia nie jest „siłą woli”, jest działaniem terapeutycznym prowadzonym przez specjalistę. Jednak na terapię trzeba regularnie chodzić, a przynosi efekty po dłuższym czasie, zwykle kilkunastu tygodniach. To sposób na lżejsze przypadki choroby. O tym, czy potrzebna jest psycho- czy farmakoterapia, zdecydować powinien lekarz.]

Leki przeciwdepresyjne zaczynają działać po tygodniu lub dwóch. To prawda, czasem przepisany przez lekarza lek nie działa na daną osobę. Trzeba go zmienić na inny, co wydłuża czas dochodzenia do zdrowia. [Jest to jednak nadal szybszy sposób niż terapia.]

Jest wreszcie esketamina. To lek, który poprawia stan chorych w ciągu kilku godzin. Jest to jednak środek stosowany także do wprowadzania w stan znieczulenia ogólnego, czyli narkozy. Nie nadaje się do stosowania w domu, musi być podawany pod okiem lekarza w gabinecie. Stosuje się ją w ciężkich postaciach choroby przebiegających z myślami samobójczymi.

Prof. Sobów zastrzega, że psychiatria dawno temu odeszła od modelu biologicznego, na rzecz myślenia biopsychospołecznego. Leki pozwalają wychodzić z depresji. Nie rozwiązują jednak życiowych problemów – w tym pomaga psychoterapia.

Czy leki przeciwdepresyjne powodują tycie?

Badania, które wskazywały na taki efekt, były prowadzone na niewielkich grupach pacjentów i przez krótki czas. Duże badania, prowadzone przez rok w Massachusetts General Hospital na dużej grupie, bo 19 tysięcy pacjentów przyjmujących takie leki przez przynajmniej trzy miesiące, nie potwierdzają takiego efektu antydepresantów.

Najbardziej przybierali na wadze pacjenci przyjmujący citalopram - średnio od jednego do dwóch funtów, czyli między 450 a 900 gramów. Wzrost masy ciała u przyjmujących inne leki przeciwdepresyjne (amitriptylinę, duloksetynę, escitalopram, fluoksetynę, mirtazapinę, nortriptylinę, paroksetynę, sertralinę, wenlafaksynę) był jeszcze mniejszy. Po bupropionie nie było go niemal wcale.

To oczywiście wartości średnie. Nie jest wykluczone, że niektórzy na lekach przeciwdepresyjnych przybierają na wadze więcej. Jednak to, że po antydepresantach zawsze się tyje, nie jest prawdą.

Potwierdza to dr Joanna Gajewska, lekarz psychiatra z klinika Alfa-Lek:

„Mitem jest, że każdy lek powoduje tycie. Każdy lek działa trochę inaczej. Są one dobierane według konkretnych objawów pacjenta. Niektóre, jak mirtazapina, czy mianseryna, często powodują tycie, ale dobrze działają na zaburzenia snu. Paroksetyna również jest lekiem z dużym ryzykiem wzrostu masy ciała, ale ma bardzo silne działanie przeciwlękowe i u niektórych pacjentów jest lekiem nie do zastąpienia.

Przy dobieraniu leku zawsze omawiane są możliwe działania niepożądane, ale i korzyści z ich stosowania. Czasami wzrost masy ciała jest akceptowalną ceną dla pacjenta za zmniejszenie konkretnych objawów. Natomiast jeśli działania niepożądane nie są akceptowane przez pacjenta, postępowaniem jest modyfikacja leczenia. Podczas przyjmowania leków takich jak np. bupropion, trazodon, wortioksetyna, agomelatyna, czy moklobemid wzrost wagi jest raczej rzadko obserwowany” - mówi dr Gajewska.

Profesor Sobów dodaje, że zwróciłby uwagę na ważne rozróżnienie: badania krótkoterminowe (do kilkunastu tygodni) i długoterminowe (wieloletnie stosowanie antydepresantów).

„W badaniach krótkoterminowych przyrost masy ciała (analizowany od początku badania, po drodze i na koniec) niekoniecznie oznacza coś złego. Wielu chorych z depresją traci na wadze w toku epizodu i poprawa stanu klinicznego powoduje, że zaczynają jeść normalnie i wracają do swojej »prawdziwej«, wyjściowej masy ciała.

Z najlepszej meta-analizy Gafoora z 2018 roku wynika, że największe przyrosty wagi są w ciągu pierwszego roku leczenia oraz że podwyższone ich ryzyko utrzymuje się długo, nawet 6 lat. Z tej samej analizy wynika jednak i to, że większość problemów tworzy mirtazapina - a praktycznie wszystkie pozostałe leki dają podobne, umiarkowane ryzyko. Trzeba podkreślić, że potrzeba tak długiego stosowania antydepresantów jest relatywnie rzadka i dotyczy chorych z nawracającą postacią zaburzeń depresyjnych".

Dysfunkcje seksualne? Owszem, ale nie u każdego

Rzeczywiście, większość antydepresantów upośledza życie seksualne sporej części pacjentów. Z przeglądu wielu różnych badań na ten temat wynika, że problem dotyczy około 40 do 59 procent osób na antydepresantach. To spora grupa.

Dolegliwości, na które uskarżają się przyjmujący leki to spadek libido (czyli po prostu mniejsza ochota na seks lub jej brak), anorgazmia (niemożność osiągnięcia orgazmu), a u mężczyzn także problemy ze wzwodem i wytryskiem.

Z tego samego przeglądu badań wynika, że najgorzej pod tym względem wypadają leki z grupy inhibitorów selektywnego wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonine reuptake inhibitors, SSRI) - powodują dysfunkcje seksualne u ponad połowy do dwóch trzecich je przyjmujących.

Prof. Sobów dodaje, że mówienie o klasach leków w kontekście zaburzeń seksualnych prowadzi na manowce.

„W obrębie teoretycznie jednolitej grupy, jaką jest SSRI, wyraźnie większe ryzyko dotyczy paroksetyny i sertraliny niż escitalopramu. Klasa SNRI wypada lepiej niź SSRI, ale efekt dotyczy głównie duloksetyny i niedostępnych w Polsce milnacipranu i lewominacipranu. W większości analiz najmniejsze ryzyko przypisuje się takim lekom jak bupropion, moklobemid, mirtazapina i wortiokseytyna”.

Leki nowsze, z grupy antagonistów receptorów adrenergicznych alfa (blokerów 5-HT2 lub 5-HT3), są przyczyną takich zaburzeń znacznie rzadziej. Uskarża się na nie do 28 procent przyjmujących nefazodon i 24 procent biorących mirtazapinę.

Przy bupropionie (to lek z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy, NDRI) ten odsetek jest podobny i wynosi 25 procent.

Niski jest wśród osób przyjmujących moklobemid (z grupy inhibitorów MAO, leków nieco starszych) bo zaledwie 3,9 procent.

Nie jest więc tak, że przyjmujący leki przeciwdepresyjne są skazani na brak seksu. Niemal połowa pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI rzeczywiście ma problemy - nie ma ich niemal drugie tyle. Jeśli chcemy zachować aktywność seksualną można poprosić lekarza o taki lek, który rzadziej problemy powoduje.

„Dobrym wyborem przy zaburzeniach funkcji seksualnych jest wortioksetyna, agomelatyna oraz trazodon. Te leki bardzo rzadko są związane z zaburzeniami funkcji seksualnych (choć nie wiem jak to się przedstawia w procentach). W Polsce nefazodon nie jest dostępny” - mówi dr Gajewska.

Uzależnienie? Nie. Zespół dyskontynuacji

Czy leki przeciwdepresyjne uzależniają? Po dłuższym ich przyjmowaniu niektórym zdarzają się nieprzyjemne objawy związane z ich odstawianiem. To zespół dyskontynuacji leków przeciwdepresyjnych, opisany w 1997 roku, czyli ćwierć wieku temu.

Jakie są jego objawy? Lista jest długa i zróżnicowana. Są wśród nich nadmierna senność lub bezsenność, niepokój, obniżony nastrój, zmęczenie, objawy grypopodobne, zawroty głowy, zaburzenia czucia i drętwienie różnych części ciała. Są też charakterystyczne “brain zaps” - odczucia opisywane jakby raz na jakiś czas przez mózg przebiegał nieprzyjemny impuls elektryczny.

„Brain zaps” częściej dotyczą grupy leków SNRI – szczególnie wenlafaksyny i duloksetyny, po SSRI też mogą wystąpić, ale rzadziej niż po SNRI, wyjaśnia dr Gajewska.

Ryzyko wystąpienia zespołu dyskontynuacji zależy od tego, jak długo leki były przyjmowane, w jakiej dawce i jaki był to lek. Częściej zespół dyskontynuacji zdarza się po lekach z grupy SSRI, choć może zdarzać się po wszystkich (gwoli ścisłości zdarza się też po placebo). Jest częstszy po długim przyjmowaniu wysokich dawek.

Prof. Sobów zastrzega, że nie należy uważać SSRI za klasę leków szczególnie obarczonych ryzykiem wystąpienia zespołu odstawiennego, ale i w tej grupie są znaczące różnice „Paroksetyna jest najczęstszym sprawcą, fluoksetyna zaś daje takie objawy bardzo rzadko (wynika to wprost z farmakokinetyki leku, fluoksetyna ma długo działający metabolit, nie ma efektu »znikania« substancji)".

Leki z grupy SNRI nie są pod tym względem znacząco lepsze niż SSRI.

W źródłach najczęściej spotkać można informację, że zespół ten dotyka średnio około 20 procent pacjentów odstawiających leki przeciwdepresyjne. Większość objawów mija samoistnie w przeciągu jednego do czterech tygodni. Dokuczliwe objawy można zmniejszyć lub wyeliminować, zmniejszając dawkę stopniowo lub przechodząc na inny, łatwiejszy do odstawienia lek przepisany przez psychiatrę.

Tak, można znaleźć badania wykazujące, że problem odstawienia jest częstszy i dotyczy na przykład ponad połowy przyjmujących leki (na przykład ten przegląd w “Addictive Behhaviors”). Cytowane w tej pracy badania prowadzono jednak na niewielkich grupach, od kliku do kilkuset osób. Przypomnę, że badanie dotyczące przybierania na wadze prowadzono na 19 tysiącach.

Badanie oparte na deklaracjach pacjentów

Rozbieżności w liczbach wynikają między innymi ze zróżnicowania objawów i tego, że ich występowanie opiera się na deklaracjach pacjentów. Czy sama senność (lub bezsenność) to już objaw odstawienia leku? Trudno powiedzieć – w różnych pracach przyjmowane są różne kryteria.

Jak jest z odstawianiem w praktyce?

„Odstawianie planuje się po odpowiednio długim okresie remisji objawowej oraz przeprowadza ze stopniową redukcją dawek. Przy niektórych lekach objawy odstawienne występują częściej (na przykład przy paroksetynie), a przy innych (np. fluoksetynie) zdecydownie rzadziej. W dużej mierze zależy to od okresu półtrwania leku” - wyjaśnia dr Gajewska.

I dodaje, że podczas wizyty lekarskiej pacjent jest zawsze informowany o tym, jakie objawy mogą się pojawić przy odstawianiu leku, dlatego nie jest zalecane odstawianie bez wcześniejszej konsultacji. „Pacjenci, którzy nie odbyli takiej konsultacji i samodzielnie odstawią lek, a z reguły robią to z dnia na dzień, narażają się na bardziej nasilone objawy odstawienne, którymi mogą być zaskoczeni”.

Wszystkie te skutki uboczne leków z grupy SSRI są znane lekarzom (przypomnijmy, że zespół odstawienia opisano w 1997 roku, a prace na ten temat publikowane są od ćwierć wieku). Podobnie szeroko znany jest fakt różnej skuteczności leków - nie każdy zadziała na każdego chorego, czasem działa drugi, czasem dopiero kolejny.

„[Pawlikowska] nie zauważyła licznych innych objawów niepożądanych, tendencyjnie wybrała te, których pacjenci obawiają się najbardziej. Pominęła najczęstsze i zwykle szybko ustępujące, takie jak bóle i zawroty głowy, utrata apetytu (tycie brzmi groźniej!), zaburzenia snu (zwykle łatwe do korekty) czy zaparcia (starsze leki, paroksetyna, mirtazapina).

Nawet nie zająknęła się o niesprzedawalnych w internecie - a potencjalnie naprawdę poważnych problemach - o których, my, psychiatrzy, informujemy pacjentów, zwykle razem z informacją, co w takich przypadkach robić. Myślę o zespole serotoninowym, spadku poziomu sodu czy problemach z krzepnięciem krwi. To są leki, proszę Państwa, z lekami nie ma lekko” - przypomina prof. Sobów.

Nieleczona depresja bywa chorobą śmiertelną

Czy korzyści leków przeważają nad ich skutkami ubocznymi? Tak. Wszystkie leki zostają dopuszczone do stosowania na podstawie badań klinicznych wykazujących ich skuteczność w leczeniu danego schorzenia. Wszystkie są również przebadane pod kątem skutków ubocznych.

Bez takich badań nie zostaną dopuszczone przez odpowiednie organy (w Polsce jest to “Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych”).

„Liczne badania pokazują, że leki antydepresyjne zmniejszają ryzyko próby samobójczej i zgonu w wyniku zamachu samobójczego. To trzeba napisać”, podkreśla prof. Sobów.

Depresja znacząco zwiększa też ryzyko śmierci z powodu zawału lub nagłej śmierci sercowej, bo aż o 59 procent. Zagraża więc też życiu pośrednio – i nie jest to wcale ryzyko małe.

Według danych WHO co roku życie odbiera sobie 700 tysięcy osób (mniej więcej tyle samo umiera na malarię). Depresja jest czwartą najczęstszą przyczyną śmierci osób młodych, między 15 a 29 rokiem życia. Krytykowanie leków przeciwdepresyjnych jest po prostu szkodliwe. Osobami, które mogą się wypowiadać w kwestii skuteczności leków są lekarze, nie celebryci.

Prof. Tomasz Sobów dodaje, że pokusiłby się o nieco „prowokacyjne” liczby. „Jest w medycynie taki wskaźnik NNT (number needed to treat), który mówi, ilu chorych trzeba leczyć daną metodą, żeby uzyskać dany końcowy efekt. Uważa się, że wartości 5 i poniżej to bardzo dobry efekt kliniczny (dotyczy to całej medycyny, nie tylko psychiatrii). Wartości powyżej 15 budzą wątpliwości. W przypadku antydepresantów wartości NNT dla klinicznej poprawy wahają się zwykle między 4 a 8, dla profilaktyki nawrotu między 7 a 12. Słabo? NNT dla profilaktyki kolejnego udaru lub zawału dla statyn wynosi 60 (dla samego zawału serca 39). NNT dla profilaktycznego stosowania niskich dawek aspiryny w prewencji udaru lub zawału wynosi 200. Mimo tych liczb nikomu nie przychodzi do głowy, że nie warto stosować statyn. Warto, na poziomie epidemiologii na pewno”.

„Jak jest na poziomie pojedynczego pacjenta? Porównajmy tryptany w leczeniu napadu migreny, mają NNT=3, Paracetamol 1000 mg w leczeniu bólu pooperacyjnego NNT=4, potrójna terapia (trzy leki) w porównaniu do starego sposobu (antagonista histaminowy) w leczeniu choroby wrzodowej ma NNT=5”. Antydepresanty mają podobne NNT. Czyli są podobnie skuteczne.

Pytajcie lekarzy psychiatrów

Jeśli będą kiedyś Państwo mieli pytania dotyczące skuteczności leku przeciwdepresyjnego lub jego skutków ubocznych, na pytanie odpowie państwu lekarz psychiatra. Skończył sześć lat studiów medycznych, odbył staż, zdał egzamin lekarski, potem przez przynajmniej kolejne pięć lat zdobywał specjalizację z psychiatrii, którą uzyskał po zdaniu egzaminu. Jego wiedza jest podparta praktyką i jest o niebo większa niż kogoś, kto przeczytał nawet kilka prac naukowych w internecie.

Reasumując. Depresja jest chorobą. Właściwie dobrane leki przeciwdepresyjne działają. Niektórym ratują życie. Tak, mają skutki uboczne. Tycie nie jest jedynym z nich. Części osób trudno je odstawić, ale są na to sposoby. A i problem z seksem też da się rozwiązać.

„Pacjent jest o skutkach ubocznych informowany. Jest to »suma zysków i strat«. Pacjent ma prawo podjąć decyzję o kontynuacji przyjmowania leku mimo ubocznych skutków, takich jak na przykład przyrost wagi. Może też zapytać lekarza o możliwość zmiany farmakoterapii”, konkluduje dr Gajewska.

W całej tej historii pocieszające jest, że Beata Pawlikowska zawstydziła się krytyki i usunęła wpis z Facebooka. A była to krytyka także jej własnych czytelników. Gratulacje dla nich wszystkich.