Czy szybko rosnąca liczba osób krótkowzrocznych to epidemia?

Pół wieku temu w szkolnych ławkach było niewiele dzieci, które nosiły okulary. Ot jedno czy dwoje w klasie. Jednak z czasem okularników przybywało. W latach 90. krótkowzroczne było już co czwarte dziecko, dziś jest co trzecie. W połowie tego stulecia liczba dzieci, które potrzebują okularów do dali, zbliży się do 750 milionów.

Nie jest to epidemia w ścisłym tego słowa znaczeniu – wadą wzroku nie da się zarazić. Jednak ze względu na liczby i ich stały wzrost trudno nie mówić o epidemii krótkowzroczności. Do połowy tego stulecia połowa mieszkańców Ziemi będzie krótkowidzami. To prawie pięć miliardów ludzi, którzy bez okularów źle widzą.

Krótkowzroczność bywa bagatelizowana. Jednak jest znaczącym obciążeniem dla zdrowia publicznego. Światowa Organizacja Zdrowia w 2012 szacowała straty wynikające z braku leczenia tej wady wzroku na ponad 200 miliardów dolarów. Rocznie.

Gdy oko rośnie zbyt długo

Dzieci przychodzą na świat dalekowzroczne – ostro widzą to, co w większej odległości. To, co znajduje się bliżej, jest dla nich nieostre. Zmienia się to w pierwszym roku życia.

Przez pierwszy rok życia oko rośnie, co sprawia, że dalekowzroczność się zmniejsza. W większości przypadków prawidłowa ostrość wzroku ustala się mniej więcej po ukończeniu pierwszego roku życia.

Niestety nie u wszystkich. U niektórych dzieci oko rośnie nadal. Nie jest to jednak wzrost równomierny, we wszystkich kierunkach – zaczyna się tylko wydłużać – zwiększa się odstęp między siatkówką a rogówką. Proces ten przyspiesza zwykle w wieku szkolnym, wraz z przyspieszeniem wzrostu.

Gdy oko jest dłuższe niż szersze, dobiegające światło zamiast na siatkówce skupia przed nią. Wtedy wszystko, co znajduje się blisko oka, jest jeszcze ostre – zaś im dalej, tym bardziej rozmyte. To właśnie krótkowzroczność.

Krótkowzroczność to ryzyko

Krótkowidzom pomagają okulary, soczewki kontaktowe lub laserowa korekcja wzroku. Ta obarczona jest pewnym ryzykiem i można ją wykonywać tylko u dorosłych (FDA rekomenduje jej wykonywanie po 25 roku życia).

Żadne z tych rozwiązań nie usuwa przyczyny problemu – nie zmienia wydłużonego kształtu oka.

Krótkowzroczność to nie tylko problem z ostrością wzroku. Krótkowidze mają cieńsze brzegi siatkówki, a wydłużona gałka oczna oznacza, że są w niej większe naprężenia. U krótkowidzów ryzyko odwarstwienia się siatkówki jest 15-200 razy większe niż u osób o normalnej ostrości wzroku.

Krótkowzroczność zwykle dzieli się na niską (do -3 dioptrii), średnią (od -3 do -6) i wysoką (powyżej -6 dioptrii).

U osób z wysoką krótkowzrocznością nawet średni wysiłek fizyczny może spowodować odwarstwienie siatkówki. Do końca XIX wieku choroba była nieuleczalna i prowadziła do ślepoty. Szczęśliwie można ją dziś skutecznie, w 95 procentach przypadków, wyleczyć.

Nie jest to jedyny problem krótkowidzów. Przy wydłużonej gałce ocznej często występują zanikowe zmiany zwyrodnieniowe naczyniówki, siatkówki i ciała szklistego. Przy wysokiej wadzie wzroku wyższe jest ryzyko zwyrodnienia plamki ślepej, jaskry i zaćmy.

Gorszy wzrok to też stałe koszty. Choćby dlatego, że okulary trzeba co pewien czas zmieniać. Gdy dziecko jeszcze rośnie, pogłębia się także wada wzroku. Przeciętnie o pół dioptrii na rok.

Geny to nie wszystko

Z tych wszystkich powodów rosnąca liczba dzieci z krótkowzrocznością nie jest błahym problemem. W niektórych krajach (zwłaszcza Azji) niemal połowa populacji to krótkowidze.

Jaka jest tego przyczyna?

Krótkowzroczność częściowo zależy od genów. Gdy jedno z rodziców jest krótkowidzem, ryzyko, że będzie nim dziecko, jest dwukrotnie wyższe, niż gdy obydwoje rodzice nie mają tej wady wzroku. Gdy krótkowidzami są obydwoje rodzice, to ryzyko jest już pięciokrotnie wyższe.

“Geny krótkowzroczności” to nie do końca dobre sformułowanie, bo krótkowzroczność nie jest korzystną ewolucyjnie cechą. Skłonność do rozwoju tej wady wzroku jest raczej skutkiem ubocznym działania genów, które miały inny, korzystny efekt (i dlatego utrzymały się w populacji).

Jaki to efekt, trudno orzec – być może był nim wysoki wzrost. Jest pewna korelacja między wzrostem a krótkowzrocznością (osoby wysokie częściej mają tę wadę wzroku). Być może te same geny, które pozwalają nam osiągnąć przeciętnie 160-170 cm wzrostu sprawiają, że oko rośnie zbyt długo – i zbyt długie.

Można więc pomyśleć, że powszechność krótkowzroczności to wyłącznie kwestia genów. Jednak dzieci z wadą wzroku przybywa szybciej, niż wynikałoby to z wyliczeń uwzględniających tylko przyczyny genetyczne. Jest jakiś czynnik środowiskowy, który szkodzi.

Czytanie nie szkodzi. Komputery również

Krótkowidzów jest więcej w krajach rozwiniętych niż ubogich. I więcej w miastach niż poza nimi. Wśród dzieci w Nepalu tę wadę wzroku ma zaledwie jeden procent, w RPA 4 proc., w USA to już 12 proc., w Europie około 40 proc. W niektórych krajach Azji, zwłaszcza w miastach, krótkowidzami jest już większość dzieci, nawet a 60 procent z nich.

Badania sugerują, że te różnice nie mają związku z dietą, ogólnym poziomem życia, czy stopniem urbanizacji społeczności.

W krajach uboższych natomiast dzieci uczą się mniej, a ich edukacja trwa statystycznie krócej. W krajach zamożnych dzieci więcej czasu spędzają nad książkami i trwa to kilka lat dłużej. Szczególnie surowy stosunek do nauki mają rodzice dzieci w Azji Wschodniej – zbiegiem okoliczności właśnie tam odsetek młodych krótkowidzów jest największy.

Od stuleci sądzono, że wzrok psuje się od czytania, zwłaszcza przy słabym oświetleniu. Może to nauka, pośrednio, przez czas spędzany nad podręcznikami, szkodzi oczom dzieci?

Niestety, badania tego nie potwierdziły. Nieważne, ile dziecko czyta. Równie nieistotne jest, ile spędza czasu przed ekranem komputera lub telewizora. Nie ma to wpływu na wadę wzroku.

Wysuwano też inną hipotezę, że przyczyną krótkowzroczności jest narażenie oka nawet na słabe światło w nocy, podczas snu. Również nie znalazła potwierdzenia.

Czas na zewnątrz, czyli niech się wybiegają

Jest natomiast jeden czynnik, który wpływa na ryzyko rozwoju i pogłębiania się krótkowzroczności. Jest nim ilość czasu spędzanego na świeżym powietrzu.

Im więcej czasu dziecko spędza w czterech ścianach, tym większe ryzyko, że będzie krótkowidzem, stwierdzili badacze (między innymi w tej pracy opublikowanej w 2007 roku).

Mocnym dowodem był eksperyment przeprowadzony na Tajwanie. W ciągu pierwszej dekady tego stulecia odsetek dzieci między 6. a 12. rokiem życia z krótkowzrocznością wzrósł z około 35 do niemal 50 procent. By temu zapobiec, w 2010 roku zmieniono programy nauczania i zachęcano do dwóch godzin aktywności na świeżym powietrzu. W ciągu czterech lat odsetek krótkowidzów w tej grupie wiekowej spadł o 4 punkty procentowe. Spada zresztą nadal (co opisano w pracy z 2020 roku).

Naukowcy stwierdzili też, że lockdown związany z pandemią koronawirusa znacznie pogorszył wzrok dzieci. W 2021 roku w „JAMA Ophtalmology” opublikowano wyniki badań wzroku dzieci w wieku 6-13 lat z 10 szkół podstawowych w chińskim Feicheng. W 2018 roku tylko 5,7 procent tamtejszych sześciolatków miało krótkowzroczność, po roku pandemii już 20 procent.

Nie był to odosobniony przypadek, wynika z analizy badań prowadzonych w wielu krajach.

Czas na dworze to nie wszystko. Zatem co?

Z przeglądu ponad 50 badań (opublikowanego w „Acta Ophtalmologica" w 2017 roku) wyłonił się niejednoznaczny obraz. Aktywność na zewnątrz może zmniejszyć ryzyko pojawienia się krótkowzroczności u dziecka, przy czym ten efekt bywa różny w różnych grupach – czasem jest istotny, a czasem wręcz znikomy.

Niestety, gdy wada wzroku już się pojawi, przebywanie na świeżym powietrzu nie ma (niestety) wpływu na to, czy będzie się pogłębiać i tego procesu nie zatrzyma.

To, że aktywność poza domem może zapobiegać krótkowzroczności, wydawało się intuicyjnie zrozumiałe. W czterech ścianach wzrok skupia się na przedmiotach odległych przeciętnie o pół metra do dwóch. Na zewnątrz oko „ćwiczy”, bo skupia się na przemian na tym, co blisko oraz na tym, co bardzo daleko.

Jest to poniekąd szersza wersja hipotezy, że wzrok psuje się od czytania – chodzi jednak o każdą „bliską aktywność” (near activity). Może być to równie dobrze czytanie, rysowanie i haftowanie.

Tu kolejny zwrot akcji: i to okazało się nieprawdą. Przyczyna krótkowzroczności okazała się zupełnie inna.

To światło dzienne

Strzałem w dziesiątkę okazały się badania opublikowane w 2022 roku w „Ophtalmology”. Prowadzono je na dzieciach w Szanghaju, które na nadgarstkach nosiły mierniki natężenia światła.

Okazało się, że pożytek z aktywności na zewnątrz istnieje. Jednak tylko, gdy natężenie światła wynosi około 5 tysięcy luksów lub więcej. To tłumaczy różnice w wynikach poprzednich badań, zapewne prowadzonych w różnych porach roku i przy różnej pogodzie. Bo natężenie światła na zewnątrz bywa czasem naprawdę niewielkie.

W pochmurny listopadowy dzień natężenie światła na zewnątrz wynosi około stu luksów. W dzień nieco mniej, ale nadal pochmurny, około tysiąca. 5-10 tysięcy luksów jest dopiero w cieniu w słoneczny dzień. W pełnym słońcu jest między 25 a 100 tysięcy luksów. Przy tych wartościach światło w mieszkaniach (około 300 luksów w pogodny dzień, około 100 przy sztucznym oświetleniu) wydają się mroczne.

Minie zapewne nieco czasu, zanim przepisy określające natężenie światła w szkołach uwzględnią te odkrycia. Jeszcze więcej, zanim w szkołach pojawi się oświetlenie o odpowiednim natężeniu. Nie miejmy jednak o to pretensji – wymiana oświetlenia w całej placówce to naprawdę duże koszty. Wymiana we wszystkich szkołach to już gigantyczna inwestycja.

Zwłaszcza że można oczekiwać oporu: to za drogo, czy to rzeczywiście działa, czy przypadkiem nie szkodzi.

Dopamina, atropina, metyloksantyna

Mechanizm tego sygnału stop polega najprawdopodobniej na tym, że światło słoneczne pobudza wydzielanie dopaminy. To ona jest sygnałem dla oka, by przestało się wydłużać.

W międzyczasie badacze zaczęli poszukiwać innych sposobów na to, by rosnącemu oku powiedzieć „stop”.

Jeden z takich sposobów był już znany. To atropina. Od lat 60 ubiegłego wieku wiadomo, że jej stosowanie może ograniczyć przyrost wady wzroku. Jej efekt jest jednak umiarkowany. W badaniu z 2007 roku stwierdzono, że może zmniejszyć wadę średnio o niecałą jedną dioptrię.

Podobny jest efekt 7-metyloksantyny (nazywanej również 7-MX, rzadziej heteroksantyną). To również nie więcej niż jedna dioptria wady mniej na przestrzeni wielu lat leczenia. Przewagą tej substancji jest to, że przyjmuje się ją doustnie (atropinę zakrapla się do oka).

To efekt widoczny, ale jednak niezadowalający. Z jednej strony oznacza to, że ktoś, kto musiałby nosić okulary o mocy minus jeden do półtorej dioptrii, nigdy nie będzie musiał ich nosić. Z drugiej strony po przekroczeniu tej granicy (-1 do -1,5 dioptrii) takie zmniejszenie wady nie ma już szczególnego znaczenia. I tak nie obejdzie się bez korekcji wzroku za pomocą protezy: okularów lub soczewek kontaktowych.

Terapia laserowa, czyli trzy minuty dwa razy dziennie

Całkiem niedawnym odkryciem jest terapia czerwonym światłem laserowym o niewielkim natężeniu (repeated low-level red light therapy, w skrócie RLRL). Choć to światło lasera, jest słabe, o mocy zaledwie 0,25 miliwata (dla porównania kieszonkowe wskaźniki laserowe mają moc 5 miliwatów, czyli dwadzieścia razy większą). Naświetla się nim siatkówkę oka przez trzy minuty dwa razy dziennie.

Metodę tę stosowano eksperymentalnie w leczeniu „leniwego oka” (ambliopii). Przypadkiem odkryto, że podobnie jak atropina i 7-metyloksantyna może spowolnić rozwój krótkowzroczności.

Z badań klinicznych (ich wyniki ukazały się w 2022 roku w „Ophthalmology”) wynika, że po roku stosowania tej metody wada była o 0,59 dioptrii mniejsza niż w grupie kontrolnej. Natomiast u istotnej części, aż 40 procent, gałka oczna się wręcz skracała – co oznacza cofnięcie się wady.

Nieco lepsze wyniki uzyskano w innych badaniach (opublikowanych w listopadzie ubiegłego roku). W nich różnica przyrostu wady wzroku między dziećmi stosującymi metodę RLRL a grupą kontrolną wyniosła 0,86 dioptrii.

Nadal nie jest to cudowny sposób na krótkowzroczność – jego skuteczność jest porównywalna z metodami farmakologicznymi, czyli umiarkowana. Natomiast sporym ograniczeniem tej metody jest konieczność posiadania odpowiedniego urządzenia w domu lub chodzenie na zabiegi naświetlania. Krótkie, bo trzyminutowe, ale powtarzane dwa razy dziennie, pięć razy w tygodniu – i tak przez okrągły rok.

Skuteczne na krótką metę

Wszystkie te metody walki z krótkowzrocznością mają sporą wadę. Po zaprzestaniu ich stosowanie krótkowzroczność najczęściej znów się powiększa. Być może nawet z naddatkiem, bowiem po wielu latach nie ma zbyt dużych statystycznych różnic między dorosłymi, których w dzieciństwie leczono tymi metodami, i tymi, którzy leczeni nie byli.

Wygląda na to, że musimy się na razie pogodzić z tym, że w połowie tego stulecia połowa mieszkańców planety będzie krótkowidzami. Statystycznie, bo wiele wskazuje na to, że okularów potrzebować będzie większość mieszkańców Azji.

Jedynie w krajach mniej rozwiniętych i tam, gdzie dzieci spędzają więcej czasu na słońcu, będzie ich mniej.