0:00
Prawa autorskie: Jakub Porzycki / Agencja GazetaJakub Porzycki / Age...
23 listopada 2020

Eksperci, dajcie szanse amantandynie – apeluje specjalista intensywnej terapii [WIDZĘ TO TAK]

Lekarz z Przemyśla twierdzi, że amantandyna pomaga chorym na COVID-19. Eksperci mówią w mediach, że tylko tak mu się wydaje. Tymczasem prof. Cezary Pakulski, który na intensywnej terapii leczy amantadyną inne schorzenia, wzywa, by nie stosować w jej przypadku podwójnych standardów

Wydrukuj

Każdego dnia wirusem SARS-CoV-2 zarażają się dziesiątki tysięcy Polek i Polaków. Znaczna część spośród nich chorobę przechodzi lekko, czasami wręcz bezobjawowo. Inni chorują ciężko, jeszcze inni umierają. Spośród tych, którzy chorowali ciężko, ale udało im się przeżyć, u większości jakość życia nie wróci do tej sprzed zachorowania. Rozległe i nieodwracalne pozapalne zmiany w płucach, które dokonują się w trakcie trwania choroby, nie ustępują.

COVID-19 zaskoczył wszystkich. Nie było i nie ma czasu na poszukiwanie nowych leków i sposobów leczenia zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Całą uwagę przesunięto na poszukiwanie wskazań do leczenia COVID-19 już wcześniej znanymi preparatami. Chlorochina, hydrochlorochina, azytromycyna, favipiravir, famotydyna, interferon, kaletra – ogromnie wierzono w ich terapeutyczną skuteczność. Powszechne ich stosowanie w leczeniu COVID-19 było możliwe dzięki uznawaniu tych terapii za dozwolony eksperyment medyczny.

Po krótszym lub dłuższym okresie fascynacji okazywało się, że kolejne z wymienionych leków nie kreują żadnego pozytywnego efektu terapeutycznego, jednocześnie wywołując związane z ich farmakologicznym profilem działania niepożądane. Jeden po drugim był wykreślany z listy leków stosowanych eksperymentalnie.

Podawanie tocilizumabu, osocza ozdrowieńców i przeciwciał monoklonalnych do dzisiaj pozostaje eksperymentem medycznym.

Na początku byliśmy bezradni

Wybór stosowanych leków nie był i nie jest dowolnym pomysłem lekarzy. W kwietniu 2020 roku Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) opublikowała dokument „Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2”. Podlega on stałej aktualizacji i został przygotowany przez polskich ekspertów wielu dziedzin medycznych w oparciu o dostępne wyniki badań naukowych.

Na samym początku jego autorzy terapeutycznie kluczowe decyzje podejmowali na podstawie wyników fatalnie zaprojektowanych, wzajemnie się wykluczających i wykonanych na niewielkich grupach chorych badaniach porównawczych lub pozbawionych randomizacji pracach obserwacyjnych. Tylko takie były wtedy możliwości.

Dokument poraża widoczną w nim bezradnością wobec wirusa. Wynika z niego, że w walce z COVID-19 możemy liczyć tylko na tlen, respiratory i leczenie zmianą ułożenia ciała (naprzemiennie pozycja ciała na plecach i na brzuchu). Promowana jest również technika pozaustrojowego natleniania krwi (vvECMO). Dla tych, którzy wierzą, pozostaje jeszcze modlitwa.

Kolejne tygodnie i miesiące przynoszą kolejne rozczarowania.

Dzisiaj nie mamy żadnego leku, o którym moglibyśmy powiedzieć, że jest skuteczny w leczeniu zakażenia wirusem SARS-CoV-2.

Remdesivir też nie działa

Nawet remdesivir, lek, który jeszcze kilka tygodni temu był tym jedynym skutecznym w leczeniu COVID-19, według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) nie zapobiega śmierci z powodu COVID-19. Nie zapobiega również przejściu choroby w fazę ciężką oraz konieczności rozpoczęcia terapii oddechowej respiratorem, zatem… nie działa. Czekamy jeszcze na opublikowanie wyników badań prowadzonych w polskich oddziałach chorób zakaźnych. Jak wstępnie poinformowano, wyniki prowadzonych badań mają potwierdzić skuteczność leczenia remdesivirem, ale wyłącznie, jeśli zostanie zastosowany na bardzo wczesnym etapie choroby. Tym wczesnym etapem leczenia ma być konieczność włączenia do leczenia tlenoterapii.

To zła wiadomość, bo oznacza, że leczenie remdesivirem powinniśmy rozpoczynać u wszystkich chorych przyjmowanych do leczenia szpitalnego. Nigdy przecież nie wiemy, z jak agresywnym przebiegiem choroby będziemy mieli do czynienia. Koszt leczenia jednego chorego to niemal 10 tysięcy złotych, ale nawet gdybyśmy jako kraj posiadali wystarczające środki finansowe, i tak do końca roku polskie szpitale otrzymają 96 tysięcy opakowań leku, co oznacza możliwość leczenia maksymalnie 16 tysięcy chorych.

Aktualnie trwa kilka dobrze skonstruowanych wieloośrodkowych badań, które ostatecznie zdecydują o skuteczności, lub braku skuteczności leczenia azytromycyną, osoczem ozdrowieńców, tocilizumabem, czy przeciwciałami monoklonalnymi. Należy się niestety spodziewać, że wszystkie wymienione zostaną uznane za nieskuteczne w leczeniu zakażenia SARS-CoV-2.

Podsumowując, całą tą część dotyczącą farmakoterapii chorych na COVID-19 trzeba zakończyć złowieszczą konkluzją, że zakażenia SARS-CoV-2 nie mamy czym leczyć. Nie posiadamy leku na tę infekcję, wciąż nie mamy dostępu do szczepionki. Leczymy tylko objawy.

Wyjątkami, które zmniejszają ryzyko wystąpienia powikłań w przebiegu ciężkiego przebiegu zachorowania na COVID-19, są działające przeciwzakrzepowo preparaty heparyny, a u chorych wymagających już leczenia na oddziale intensywnej terapii dodatkowo lek z grupy steroidów (deksametazon).

System ochrony zdrowia w zaniku

W tym samym czasie pandemia nabiera prędkości. Rosną liczby osób zakażonych, chorych leczonych w domach, w szpitalach, chorych wymagających wsparcia czynności oddechowej respiratorem, wreszcie tych, którzy w szpitalach umierają. Z powodu wyczerpania lokalowych i kadrowych możliwości systemu chorzy umierają również w domach i w drodze do szpitala. W szpitalach powstają kolejki chorych czekających na możliwość podłączenia do wolnego respiratora i w tym samym czasie szpital tymczasowy w Warszawie okazuje się najdroższym w Polsce Narodowym Izolatorium.

Systemu ochrony zdrowia w wielu miejscach po prostu już nie ma. W takiej rzeczywistości przychodzi funkcjonować ludziom chorym i ich rodzinom. Przy przepełnionych pacjentami szpitalach, trudno dostępnych telefonicznie poradniach POZ i coraz większej liczbie medyków przebywających w izolacji z powodu zakażenia SARS-CoV-2, zdrowym żyje się trudniej, a chorzy przestają dawać sobie radę.

W prasie popularnej jest coraz więcej opisów sytuacji, w których chorzy na COVID-19 lub rodziny osób chorych skarżą się, że państwo i system ochrony zdrowia ich porzucili. Na przykład lekarz POZ tłumacząc się bzdurnymi procedurami odmawia przyjścia na wizytę do będącego się w kiepskiej kondycji chorego z potencjalnym COVID-19. Mówi, że nie ma możliwości zorganizowania pobrania wymazu w miejscu pobytu chorego i proponuje w zamian wezwanie karetki pogotowia. Jeśli już uda się dodzwonić na numer 112, dyspozytor mówi, że pogotowie takich wizyt nie realizuje, a wizyta u ciężej chorej osoby to obowiązek lekarza POZ. Ponowny telefon do poradni POZ w najlepszym razie kończy się zleceniem telefonicznej antybiotykoterapii „na wszelki wypadek”. Wtedy okazuje się, że tego antybiotyku nie ma kto wykupić.

Zespoły ratownictwa medycznego pozostawiają chorych w domu, twierdząc, że tam mają większe szanse na przeżycie. Nie wiadomo bowiem, jak zniosą wielogodzinny pobyt w karetce w trakcie poszukiwania i/lub oczekiwania gdzieś na wolną leżankę w oddziale ratunkowym. W samym szpitalu liczba kadr medycznych nie daje gwarancji profesjonalnego zaopiekowania się wszystkimi potrzebującymi. Chorzy i potencjalnie chorzy wykupili ze sklepów internetowych pulsoksymetry, zaczyna brakować koncentratorów tlenu.

Cudowny lek potrzebny od zaraz

Jeżeli zestawimy ze sobą trudny dostęp do systemu ochrony zdrowia, brak rzeczywistych możliwości skutecznego leczenia zakażenia SARS-CoV-2 i sączące się z mediów i na ulicy hiobowe wieści, chorzy mają w zasadzie tylko dwie możliwości wyboru. Mogą karnie czekać na to, co przyniesie los, licząc, że obejdzie się z nimi skąpoobjawowo. Alternatywą jest chwytanie się każdej informacji o potencjalnie skutecznym, niszczącym wirusa działaniu jakiejś kolejnej substancji chemicznej, suplementu, czy leku.

Dla chorego nie jest ważne, czy działanie to pozostaje w zgodzie z charakterystyką produktu leczniczego (chpl), czy jest wynikiem stosowania środka farmaceutycznego poza wskazaniami medycznymi (off-label), czy będzie to tylko tzw. efekt placebo. Ważne, żeby przyniósł zadowalający – według chorego – skutek terapeutyczny. Pośród kilku leków, których ewentualne zastosowanie w leczeniu zakażenia wirusem SARS-CoV-2 wzbudza szczególne zainteresowanie wymienić możemy famotydynę (lek zmniejszający wydzielanie kwasu solnego w soku żołądkowym), witaminę D3, złożone mieszaniny witaminowe, kwas acetylosalicylowy oraz amantadynę.

Amantadyna w ostatnich tygodniach wywołuje najwięcej nadziei, emocji i kontrowersji. Należy postawić pytanie, czy słusznie?

Na kłopoty... amantadyna

Amantadyna pierwotnie została zastosowana jako lek przeciwwirusowy w leczeniu zakażeń grypą typu A. Jej działanie przeciwwirusowe miało polegać na blokowaniu replikacji wirusa. Niestety szybko zatraciła swoją skuteczność przeciwko temu typowi grypy. Jak wykazały późniejsze badania, okazała się również zupełnie nieprzydatna w leczeniu zakażeń wirusem grypy typu B i paragrypy.

Swoje drugie życie jako leku amantadyna zawdzięcza rozpoznanym neuroprotekcyjnym działaniom na komórki nerwowe w mózgu. Jest to do dzisiaj wykorzystywane w leczeniu chorych po ciężkim urazie i udarze mózgu, w chorobie Parkinsona i w niektórych innych chorobach mózgu.

Z pojawieniem się zakażenia SARS-CoV-2 ponownie odżyła koncepcja zastosowania amantadyny w leczeniu choroby wywoływanej przez wirusy. Nie stało się to automatycznie z chwilą ogłoszenia pandemii. Ani na świecie, ani w Polsce nie zostały zaplanowane ani wykonane badania, na podstawie których przydatność tego leku zostałaby zweryfikowana w sposób jednoznaczny. Nawet te najnowsze, duże projekty randomizowanych badań wieloośrodkowych z podwójnie ślepą próbą nie rozważały jej użycia.

Pomysły zbadania skuteczności amantadyny w leczeniu COVID-19 były skutecznie blokowane przez lobby naukowe, w tym lekarzy chorób zakaźnych na całym świecie.

Amantadyna nie została uwzględniona w żadnych zaleceniach jako lek posiadający potencjał w terapii zakażenia koronawirusem – ani WHO, ani włoskich, amerykańskich, czy polskich zaleceniach AOTMiT, wytycznych Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ) do terapii zakażenia wirusem SARS-CoV-2.

Alergia na lek na literę „a"?

Obserwując reakcje lekarzy wirusologów i specjalistów chorób zakaźnych tu w Polsce można odnieść wrażenie, że sama nazwa leku wywołuje silną odpowiedź alergiczną. Mimika twarzy pojawiająca się już w trakcie zadawania pytania o amantadynę mówi wszystko. Trudno takie postawy zrozumieć. Być może chodzi o wciąż obecne rozczarowanie brakiem skuteczności tego leku w przypadku grypy. Być może o przeświadczenie, że ze względu na mechanizm działania lek nie może być skuteczny w leczeniu zakażenia koronawirusami, a może o zwykłą frustrację, że promowany przez lekarza pracującego w podstawowej opiece zdrowotnej lek, który kosztuje 30 złotych, mógłby się okazać skuteczniejszy niż wszystkie inne środki farmaceutyczne razem wzięte.

Już na samym starcie, jeszcze przed rozpoczęciem ewentualnych badań amantadyna jest ona co najmniej tak samo dobra, jak te inne dotychczas stosowane w leczeniu COVID-19 i niedziałające leki. Może więc być tylko lepiej. Od kilku miesięcy o amantadynę w Polsce trwa spór, którego język szczególnie w ostatnich tygodniach się zaostrza.

Wszystko zaczęło się od opublikowania przez dr. Włodzimierza Bodnara w mediach społecznościowych informacji, że „można wyleczyć COVID-19 w 48 godzin” oraz że „w ciągu 48 godzin można ustabilizować co najmniej 99 proc. ciężkich przypadków COVID-19 w Polsce przebywających obecnie w leczeniu szpitalnym”.

Pod względem naukowym jest to wnioskowanie nieuprawnione, ale dopiero taki sposób komunikacji wywołał zainteresowanie wirusologów i lekarzy chorób zakaźnych. Wcześniej, gdy informacje o potencjalnej skuteczności leku były przedstawiane w stonowany i mniej krzykliwy sposób, żadnej reakcji nie było. Po ogłoszeniu, że COVID-19 można wyleczyć w 48 godzin, po wezwaniu świata nauki i Ministerstwa Zdrowia do natychmiastowych badań nad amantadyną pod hasłem „czas negacji się skończył”, niemal natychmiast powstał front oponentów deprecjonujących osoby, które proponują dać amantadynie i innym podobnie działającym lekom szansę na poddanie ich naukowej weryfikacji.

Podwójne standardy?

W tym miejscu trzeba zwrócić uwagę na stosowanie podwójnych standardów wobec oceny działań doktora Bodnara i działań własnych. Dowody wyzdrowienia płynące od osób, które w trakcie COVID-19 były leczone amantadyną, są pomijane jako mało wiarygodne. Jednocześnie jeden z wątpiących, profesor Robert Flisiak, prezes PTEiLChZ, mówi: „W Polsce od początku stosowany był tocilizumab, choć inne towarzystwa naukowe nie wymieniają go w swoich zaleceniach. My jesteśmy jednak o tym przekonani. Każdy lekarz, który widział ozdrowienie po tym leku, będzie przekonany, że należy go stosować. Nie zawsze, ale w wielu przypadkach uratował on życie chorych”.

Na kolejne pytanie: dlaczego w wytycznych PTEiLChZ do terapii zakażenia wirusem SARS-CoV-2, w przeciwieństwie do wytycznych obowiązujących w świecie i w Polsce (zalecenia AOTMiT) u chorego wymagającego rozpoczęcia wentylacji zastępczej respiratorem konieczne jest stosowanie deksametazonu w niebezpiecznie wysokiej dawce, profesor Flisiak odpowiada: „Jesteśmy za to krytykowani, ale na tym etapie trzeba intensywnie działać, tym bardziej w sytuacji, gdy nie można chorego umieścić na oddziale intensywnej terapii. To taki krzyk rozpaczy z naszej strony”.

Ogłoszono, że leczenie chorych z COVID-19 amantadyną ma charakter niedozwolonego eksperymentu medycznego, oraz że „ilość skutków ubocznych specyfiku jest przerażająca”. Jednocześnie lekarz przepisujący swoim pacjentom off-label amantadynę mógł przeczytać w prasie, że „może mieć poważny problem prawny”, a osobiście usłyszał, że „w przypadku śmierci choć jednej osoby, której leczenia się podjął, zostanie pociągnięty do odpowiedzialności”.

Wiadomo jakiej, bo w tym samym czasie Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej OIL w Krakowie ogłosił, że na skutek zgłoszenia skargi będzie badał, czy doszło do propagowania postaw antyzdrowotnych, stosowania metod, które nie są zweryfikowane naukowo lub są szkodliwe. To poważne oskarżenia, na podstawie których można próbować zawiesić lekarzowi prawo wykonywania zawodu. Z planów oskarżenia szczęśliwie zrezygnowano, co pozwoli samorządowi lekarskiemu uniknąć śmieszności.

Zupełnie niezrozumiałe jest straszenie poważnymi skutkami ubocznymi amantadyny. „Przerażała mnie ilość skutków ubocznych specyfiku”, „amantadyna ma szereg działań ubocznych, z których na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia nerwowo-mięśniowe czy objawy psychotyczne, ale zdarzają się również przypadki prób samobójczych”, „z leczenia grypy amantadyną zrezygnowano nie tylko ze względu na znikome efekty terapeutyczne, ale też dość poważne powikłania neurologiczne (psychozy, omamy, drgawki), obrzęk płuc i inne objawy ciężkiej niewydolności układu krążenia, niewydolności nerek, do tego nie mamy odtrutki”.

Naukowe autorytety w przypadku amantadyny z taką łatwością wyrokują „absolutnie nie stosować, bo stosowanie leków o nieudowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie nigdy nie jest dobre. W COVID-19 przerabialiśmy to już kilkukrotnie. Amantadyna może mieć poważne skutki uboczne”. Jeszcze nie tak dawno te same osoby w leczeniu chorych COVID-19 (opierając się na obowiązujących wtedy wytycznych) ryzykowały wystąpieniem naprawdę niebezpiecznych działań niepożądanych promując np. wspólne stosowanie chlorochiny (lek przeciwmalaryczny) i azytromycyny (antybiotyk). Zdecydowanie obojętne dla chorego nie są też obecnie stosowane remdesivir, tocilizumab i deksametazon.

Czy amantadyna faktycznie jest tak niebezpieczna?

Jako lekarz intensywista stosuję ten lek u krytycznie rannych i ciężko chorych przez wiele dni w naprawdę wysokich dawkach i dotychczas nie zaobserwowałem poważnych działań ubocznych. Nie słyszałem też, żeby chorzy z zespołem Parkinsona, którzy lek przyjmują przewlekle, mieliby umierać z jego powodu. Nie słyszałem, żeby z powodu działań ubocznych leku trzeba przerywać terapię.

Z objawów niepożądanych, które występują częściej, wymienić można: pobudzenie psychomotoryczne, bezsenność i utrudnienia koncentracji. Większość pozostałych zacytowanych działań ubocznych leku może się również wydarzyć po wielu lekach stosowanych zgodnie ze wskazaniami. Podejmując się rozpoczęcia leczenia amantadyną, jak w przypadku każdego leku, trzeba wykluczyć chorych, u których podanie leku będzie przeciwskazane, a w pozostałych przypadkach wykonać obowiązkowe badania kwalifikujące i dokonać ocenę zysków i strat towarzyszących terapii lub wynikających z odstąpienia od terapii.

Opór wobec amantadyny ma miejsce przy jednoczesnej postępującej bezradności terapeutycznej w leczeniu COVID-19, która powinna skutkować realizacją hasła „wszystkie ręce na pokład”. Naprawdę nie ma się co dziwić, że w tak kryzysowej sytuacji podejmowane są próby odkrycia „cudownego” leku. Ktoś przecież na świecie z jakiegoś powodu po raz pierwszy u chorego z COVID-19 zastosował chlorochinę czy remdesivir.

Najpierw wszyscy jesteśmy lekarzami, dopiero w drugiej kolejności myślimy o naukowej legalności naszych działań. W konsekwencji, jeżeli prowadzony przez nas sposób leczenia uważamy za skuteczny, często się nawet nie zastanawiamy, czy lek podajemy zgodnie, czy niezgodnie ze wskazaniami. Jeżeli w naszej ocenie podanie leku jest relatywnie bezpieczne, nie mamy żadnej farmakologicznej alternatywy i jest spełniona zasada „po pierwsze nie szkodzić”, dlaczego mamy zaniechać leczenia?

Warunkiem zastosowania u chorego leku poza wskazaniami wymienionymi w charakterystyce produktu leczniczego jest wcześniejsze poinformowanie chorego o możliwych działaniach ubocznych i uzyskanie jego zgody na piśmie. Konsekwencje zdarzenia niepożądanego spadają na lekarza i w każdym takim przypadku lekarz powinien wystąpić do właściwej terytorialnie komisji bioetycznej o wydanie zgody na podanie leku w ramach eksperymentu terapeutycznego.

Tyle że o tym trzeba pamiętać. Na studiach i w czasie szkolenia specjalizacyjnego zagadnieniom prawnym i podstawom prowadzenia badań naukowych poświęca się zdecydowanie niewystarczającą ilość czasu. W takiej sytuacji można się było spodziewać pomocnej dłoni wyciągniętej przez Okręgową Izbę Lekarską, która powinna pomóc lekarzowi, który nie pamięta o zasadach prowadzenia eksperymentu badawczego.

Żadnej zgody nie będzie

Pomoc przyszła, ale bardzo późno i nie taka, jakiej można było oczekiwać. „Zaproponowałem mu pomoc, bo widzę, że zachowuje się jak dziecko we mgle. Jakby w ogóle nie rozumiał zasad funkcjonowania badań klinicznych. Postaram się pomóc w jego przygotowaniu (wniosku), ale dr Bodnar jest lekarzem rodzinnym, a nie naukowcem. A komisja ocenia możliwości badacza. Jeśli stwierdzi, że dr Bodnar nie spełnia wymagań stawianych naukowcom i nie ma żadnych narzędzi do badania tych ludzi, to może pojawić się problem”.

To słowa dr. Pawła Grzesiowskiego, eksperta Naczelnej Rady Lekarskiej do walki z COVID-19 z wywiadu dla gazety o szerokim zasięgu. Po pierwsze bez zawodowego szacunku dla drugiego lekarza, po drugie żadnej zgody nie będzie. Żeby powstała prawna możliwość leczenia chorych COVID-19 amantadyną nie trzeba planować szczegółowych badań naukowych. Wystarczy pozyskać zgodę komisji bioetycznej na podanie leku w ramach eksperymentu terapeutycznego. Na takiej samej podstawie chorzy otrzymują osocze ozdrowieńców, czy tocilizumab.

Eksperci są przekonani, że koncepcja, iż amantadyna mogłaby działać w przypadku COVID-19, została zbudowana na fałszywym założeniu. Dr Włodzimierz Bodnar na podstawie dostępnych wstępnych wyników laboratoryjnych badań doświadczalnych przyjął, iż amantadyna może hamować proces zakwaszania lizosomów (struktura w komórce ludzkiej, którą atakuje wirus) i tym samym wnikania wirusa SARS-CoV-2 do wnętrza komórki. Drugim możliwym mechanizmem działania ma być hamowanie aktywności białka E działającego jako kanał jonowy. Białko E ma odgrywać kluczową funkcję w zdolności wirusa do replikacji i uruchamiania w komórce reakcji zapalnej.

„Nie ma żadnych podstaw merytorycznych ani naukowych do stosowania amantadyny w zakażeniach wywołanych przez koronawirusa SARS-CoV-2” – mówi profesor Robert Flisiak. Profesor Tomasz Dzieciątkowski przekonuje, że „koronawirusy SARS-CoV-2 mają zupełnie inny mechanizm wnikania wirusa do komórki niż wirusy grypy, a w związku z tym amantadyna jako taka nie będzie na nie działała”. Profesor Krzysztof Simon dodaje „po prostu nie wiem, jaki miałby być punkt uchwytu terapeutycznego amantadyny, jeśli chodzi o replikację wirusa SARS-CoV-2". Według doktora Pawła Grzesiowskiego „sugerowany mechanizm polegać miałby na tym, że amantadyna może przenikać do lizosomu działając w nim jako środek zmieniający pH, co zapobiegałoby uwalnianiu wirusowego RNA do komórki, ale wiele leków o podobnym działaniu było już bez powodzenia testowanych”.

Jak zauważył profesor Krzysztof Pyrć, „w przypadku wirusów takich jak SARS-CoV-2 do zakażenia dochodzi w płucach pacjenta, gdzie wirusy ulegają fuzji na powierzchni komórek, zatem mechanizm działania amantadyny w praktyce nie jest w stanie zapobiec fuzji SARS-CoV-2 z komórkami pacjenta, czyli teoretycznie nie może zadziałać. Jest to artefakt związany z modelem in vitro”. Jednocześnie Profesor Pyrć zwrócił uwagę, że „nie udało się potwierdzić, jakoby amantadyna hamowała aktywność białka E jako kanału jonowego, tym samym drugi z proponowanym mechanizmów działania amantadyny również jest chybiony”.

Badania naukowe cały czas trwają i kilka dni temu opublikowano wyniki kolejnych laboratoryjnych badań doświadczalnych, które jednak potwierdziły, że amantadyna może być słabym inhibitorem blokującym aktywność kanału białka E, co ostatnią wątpliwość profesora Pyrcia czyni nieaktualną. Trzeba jednak podkreślić, że wszystkie dane, na podstawie których definiuje się lecznicze działanie amantadyny w COVID-19 pochodzą z badań doświadczalnych prowadzonych w laboratoriach. Nie ma niestety pewności, że w warunkach „in vivo”, u ludzi rozpoznane mechanizmy działania się potwierdzą.

Oczy szeroko otwarte?

Naukowcy powinni patrzeć na każdy problem szeroko otwartymi oczami. Powinni mieć maksymalnie poszerzone pole widzenia, a nie skupione tylko na własnym, w tym przypadku zakaźno-wirusologicznym fragmencie wiedzy. Ja również uważam, że znanymi już mechanizmami działania na wirusy grypy amantadyna nie poradzi sobie z koronawirusem. Inne, zdecydowanie nowsze leki przeciwwirusowe badane wcześniej nie pokonały koronawirusa SARS-CoV-2, dlaczego zatem stara amantadyna miałaby okazać się skuteczna?

A może dzieje się tak dlatego, że amantadyna jest lekiem, który potrafi blokować receptory NMDA w układzie glutaminergicznym, a wszystkie inne, nowe leki przeciwwirusowe takiej cechy nie mają.

Może więc prawdziwy mechanizm działania amantadyny jest zupełnie inny niż ten dotychczas brany pod uwagę i polega na działaniu blokującym receptory układu glutaminergicznego w pniu mózgu, w komórkach śródbłonka naczyniowego, w limfocytach, w obrębie bariery naczyniowo-pęcherzykowej w płucach, na makrofagach pęcherzykowych i w drogach oddechowych?

Wiele badań doświadczalnych pozwoliło na stwierdzenie bezpośredniego związku pomiędzy stymulacją układu glutaminergicznego, a uruchomieniem odpowiedzi zapalnej w płucach, hamowaniem funkcji limfocytów T, wywoływaniem zespołu ostrego uszkodzenia płuc, czy uszkodzeniem płuc jako efektu stresu oksydacyjnego. Z tymi wszystkimi sytuacjami mamy do czynienia w obrazie COVID-19. Czynnikiem spustowym w każdym z tych działań jest pobudzenie receptorów układu glutaminergicznego.

W badaniach doświadczalnych wyhamowanie aktywności glutaminergicznej i zablokowanie receptorów NMDA zapobiegało wymienionym zmianom lub ograniczało gwałtowność tych zmian. Być może możliwe są również inne mechanizmy działania leków blokujących receptory NMDA. Wiemy, że receptory NMDA u ludzi blokują amantadyna, jony magnezowe i ketamina. Zostało też dowiedzione, że do niepożądanego pobudzenia układu glutaminergicznego mogą prowadzić dostarczane z zewnątrz w formie np. preparatów żywieniowych tzw. aminokwasy pobudzające (badania: „Zastosowanie leków blokujących receptory NMDA (amantadyna, ketamina, magnez) w leczeniu chorych z objawowym zakażeniem SARS-CoV-2”.

Nie mamy alternatywy, więc czemu nie spróbować?

Może warto podjąć decyzję o zawieszeniu na dwa miesiące badań z innymi lekami, o których wiemy, że i tak nie działają i zrealizować badanie, które wykaże skuteczność lub brak skuteczności amantadyny i innych leków blokujących układ glutaminergiczny w COVID-19? Może warto pójść za przykładem Wielkiej Brytanii. Właśnie ktoś wpadł tam na pomysł, że zwykła i tania aspiryna może okazać się lekiem skutecznym albo w leczeniu COVID-19, albo chociaż w leczeniu powikłań towarzyszących COVID-19. Ktoś pomyślał i zaproponował, a The UK COVID-19 Therapeutics Advisory PANEL (brytyjski panel doradczy ds. COVID-19) od razu przyjął jako obowiązującą rekomendację.

Przecież nie mamy żadnej medycznej alternatywy. Możemy tylko czekać i patrzeć lub patrzeć i czekać. Do brytyjskiego badania prowadzonego jako część projektu RECOVERY zrekrutowanych zostanie 2000 chorych. Za 2-3 miesiące będziemy wiedzieli, czy kwas salicylowy jest w zakażeniu SARS-CoV-2 skuteczny. Czyli się da. Czy tylko w Wielkiej Brytanii ? Czy Rada Medyczna przy Głównym Doradcy Prezesa Rady Ministrów profesorze Andrzeju Horbanie, o której Mateusz Morawiecki mówi, że są w niej „najlepsi z najlepszych, najwspanialsze umysły, jakie polska medycyna ma do zaoferowania” będzie potrafiła się zachować jak The UK COVID-19 Therapeutics Advisory PANEL?

Nie wszystko, co kiedyś było lekiem przeciwwirusowym, musi działać jak lek przeciwwirusowy. To przecież żaden problem zebrać dzisiaj grupę 1000-2000 objawowo zakażonych wirusem SARS-CoV-2. Do rekrutacji można włączyć również chorych ze szpitala tymczasowego, tego, który jest i z kolejnych uruchamianych. W przypadku badania obejmującego 1000 chorych koszt pełnej dawki amantadyny i preparatu magnezu dla 500 chorych to jedynie 20.000 PLN (równowartość dwóch kuracji remdesivirem). Dojdą na pewno koszty placebo dla pozostałych 500 chorych, koszty kierowania badaniem, randomizacji chorych, obserwacji przebiegu leczenia włączonych do badania. Wszystkie pozostałe koszty: badania obrazowe, laboratoryjne są elementem hospitalizacji i obowiązek ich kilkukrotnego wykonania wynika z dokumentu „Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2” wydanego przez AOTMiT.

Jeżeli okazałoby się, że amantadyna i inne leki blokujące receptory NMDA nie działają, będzie to jedynie kolejne rozczarowanie. Jeżeli jednak wynik badania byłby odmienny, w krótkim okresie czasu możliwe stanie się odblokowanie miejsc do leczenia chorych na schorzenia inne niż COVID-19, bo zapotrzebowanie na miejsca covidowe zasadniczo się zmniejszy.

O czymś takim, jak zmniejszenie stopnia ciężkości niepełnosprawności oddechowej ozdrowieńców czy obniżenie wskaźnika śmiertelności z powodu COVID-19 i przez COVID-19, nawet strach myśleć. Ale pamiętajmy, że pandemia będzie z nami nawet trzy lata.

Udostępnij:

Cezary Pakulski

Dr hab. n. med., lekarz i nauczyciel akademicki, kierownik Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie. W latach 2001-2010, jako konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny ratunkowej, współorganizował Zintegrowany System Ratownictwa Medycznego w województwie zachodniopomorskim. Inicjator i współorganizator Centrum Urazowego dla Dorosłych i Centrum Urazowego dla Dzieci w SPSK nr 1 w Szczecinie. W latach 2009 – 2013 członek Okręgowej Rady Lekarskiej i jej prezydium – VI kadencja. W roku 2019 kandydat w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej IX kadencji. Obecnie wiceprezes i członek zarządu Stowarzyszenia Plac Solidarności.

Komentarze

Komentarze będą wkrótce dostępne