Katastrofa nadciąga. Ochronie zdrowia potrzeba rewolucji. Ale gdzie są rewolucjoniści?

O tym, że ochrona zdrowia zbliża się do katastrofy, nie trzeba było uczestników konferencji "W jakim kraju chcemy żyć?" przekonywać. W OKO.press piszemy o tym nieustannie:

Niewiele się jednak dotychczas mówiło o tym, co dokładnie powoduje, że opieka zdrowotna w Polsce pogrąża się w coraz większym chaosie, ani jak z tego wybrnąć. Streszczamy debatę, która przybliża nas do zrozumienia, a być może też rozwiązania problemu.

Grzech marnotrawstwa, wirus nieodpowiedzialności

"To co trawi system, to wirus nieodpowiedzialności, nierozliczalności i braku podstawowej demokratycznej kontroli nad tym, jak obowiązek świadczenia jednej z najważniejszych usług jest przez państwo realizowany. System jest tak skonstruowany, żeby nikt w nim za nic skutecznie nie odpowiadał" - diagnozował Dawid Sześciło podczas konferencji w Fundacji im. Stefana Batorego 17 września 2019.

W publikacji "Ochrona zdrowia. Czekając na katastrofę" tłumaczył, że problemy polskiego systemu ochrony zdrowia są charaktersytyczne także dla innych postsocjalistycznych państw Europy Środkowo-Wschodniej. Wynikają z mało przejrzystej kombinacji centralnej kontroli nad finansami i regułami systemu, usamorządowieniem problematycznego lecznictwa szpitalnego i sprywatyzowania opieki podstawowej i ambulatoryjnej. Nasz system stanął chwiejnie gdzieś pomiędzy centralnym sterowaniem, a wolnym rynkiem.

"Taki instytucjonalny miszmasz jest w praktyce dysfunkcjonalny" - mówi Sześciło i wylicza:

• Brak gwarancji jakości i dostępności usług oraz nieustająca blame game [gra w przerzucanie się winą] między rządem i samorządami.

"Mamy obiecujący koszyk świadczeń gwarantowanych ustalany na poziomie centralnym, ale bez jakiegokolwiek standardu dostępności mechanizmu ich egzekwowania czy nawet podstawowego standardu czasu oczekiwania" - mówił Sześciło.

Trudno pociągnąć kogoś do odpowiedzialności, bo, mimo że Ministerstwo Zdrowia i NFZ ustalają reguły gry i dysponują pieniędzmi, to samorząd ustawowo odpowiada za ochronę zdrowia, jest najbliżej pacjentów i spoczywa na nim ciężar administrowania systemem. Bez pieniędzy ani kompetencji do decydowania.

• Wirus nieodpowiedzialności i nierozliczalności

Planowane przychody w NFZ w 2020 roku wyniosą ok. 100 mld zł. "Ta najbardziej zasobna (obok ZUS) instytucja publiczna działająca w najbardziej newralgicznym obszarze polityki państwa, jest skutecznie chroniony przed jakąkolwiek odpowiedzialnością wobec tych, na rzecz których ma działać, czyli obywateli." - zwracał uwagę Sześciło.

"Na sposób rozdzielania tych pieniędzy na poziomie wojewódzkim nie można formalnie wpłynąć, a jednocześnie wytworzyły się różne układy klientelarne, w niektórych przypadkach korupcyjne" - mówił Balicki.

• Systemowy brak koordynacji

Brakuje szczególnie skoordynowania polityki zdrowotnej ze społeczną, zwłaszcza wobec seniorów, osób z niepełnosprawnościami czy przewlekle chorych. Lekarze postulują połącznie ministerstwa zdrowia i polityki społecznej. Duża niezależność prywatnych zarządców szpitali sprawia, że świadczenia ograniczane są często do tych najbardziej opłacalnych, ale niekoniecznie odpowiadających potrzebom zdrowotnym społeczności.

• Marnotrawstwo

Samorządy próbują nadrabiać swój brak podmiotowności inwestycjami i utrzymywaniem szerokiego zestawu świadczeń zdrowotnych, które często nie pokrywają się z potrzebami zdrowotnymi. "W efekcie mamy w Polsce znacząco wyższą niż unijna średnia liczbę łóżek szpitalnych, co ma się nijak do zapewnienia odpowiedniej dostępności i jakości opieki zdrowotnej" - pisze Sześciło.

• Nieudolne próby reform i "gaszenie pożarów"

"Administracja rządowa nie jest zdolna do jednoczesnego sterowania (tworzenia polityk i strategii, reformowania instytucji) i wiosłowania (bieżącego podziału pieniędzy i rozwiązywania problemów, takich jak np. ostatnie kryzysy na oddziałach ratunkowych czy w polityce lekowej)" - pisze Sześciło.

Błąd u podstaw

"Ilość absurdów, idiotyzmów i bzdur, które są w systemie zawsze będzie generowała jego całkowitą dysfunkcjonalność. Mówię to jako adwokatka, która od lat zajmuje się sporami z NFZ, ministrami zdrowia, GIF-ami... - komentowała mecenas Paulina Kieszkowska-Knapik.

Kieszkowska-Knapik przypomniała, że funkcjonowanie Narodowego Funduszu Zdrowia oparte jest na ustawie, która od początku budziła wiele wątpliwości. W 2004 roku Trybunał Konstytucyjny uznał ustawę powołującą NFZ za częściowo niezgodną z Konstytucją przez to, że „tworzy instytucję publiczną w kształcie uniemożliwiającym jej rzetelne i sprawne działanie naruszając tym samym zasady państwa prawnego w zakresie konstytucyjnego prawa obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”.

NFZ-owskiemu systemowi Trybunał zarzucał m.in.:

• odebranie ubezpieczonym uprawnień do demokratycznej kontroli wydatkowania pieniędzy pochodzących ze składki na ubezpieczenie zdrowotne;
• redukowanie roli samorządów w ochronie zdrowia;
• całkowite uzależnienie Funduszu od ministra zdrowia;
• brak standaryzacji procedur medycznych.

Trybunał zalecił stworzenie zupełnie nowej koncepcji funkcjonowania państwowej ochrony zdrowia. Ustawę zmieniono jednak tylko nieznacznie.

„I tak jedziemy z kulawą ustawą i niskim PKB na zdrowia od 2004 roku” – komentowała dla OKO.press Kieszkowska-Knapik. – „Wszystkie rządy grają w tę samą grę i udają przed obywatelami, że za te pieniądze da się leczyć. Po drodze są różne grupy interesu – szpitale, hurtownicy, aptekarze… Prawo jest co chwilę nowelizowane, bez ładu, składu ani świadomości, jak każda drobna zmiana wpływa na całość systemu”.

„W tym Frankensteinie nie widać już człowieka” – podsumowała.

Decentralizacja i usamorządowienie ochrony zdrowia

Zdaniem Sześciły "skończył się czas, żeby korygować, doszywać łaty czy doklejać plastry, potrzebujemy daleko idącej zmiany instytucjonalnej".

W ich opinii do zaprojektowania systemu na nowo trzeba wykorzystać potencjał instytucji, która w kwestii bieżącej obsługi potrzeb obywatela sprawdziła się dotychczas bardziej niż administracja rządowa - samorządy terytorialne.

Proponowany model zarządzania opieki zdrowotnej miałby opierać się na ideach regionalizacji - przekazaniu odpowiedzialności oraz pieniędzy na poziom samorządu wojewódzkiego (z bardzo silną samodzielną rolą samorządu powiatowego.)

Władza centralna w tym nowym podziale pracy odpowiadałaby za ustalanie minimalnego powszechnego standardu jakości i dostępności usług opieki zdrowotnej w całym kraju (także czas oczekiwania), a potem monitorowaniu i egzekwowaniu ich realizacji przez samorządy. Samorząd wojewódzki zyskałby też monopol na zarządzanie publiczną opieką szpitalną.

- tłumaczył Balicki.

Drugim kluczowym elementem reformy byłoby powstanie lokalnych domów zdrowia, które pod jednym dachem mieściłyby opiekę podstawową i ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Więcej przeczytać można tu:

Nie taki prywaciarz straszny?

Podczas konferencji spierano się o rolę sektora prywatnego w publicznej ochronie zdrowia. Zdaniem Sześciłły dzisiaj "spija śmietankę" wybierając najlepiej wyceniane przez NFZ świadczenia (te najmniej opłacalne zostają na głowie zadłużonych szpitali publicznych) i oferując świadczenia komercyjne tam, gdzie system publiczny niedomaga.

"Mamy praktycznie całkowicie sprywatyzowany system podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej -zdecydowanie nie z korzyścią dla pacjenta" - uważa Sześciło. "W obecnym modelu lekarze - przedsiębiorcy nie mają ani zachęt, ani instrumentów, żeby pełnić tę najważniejszą w systemie rolę, czyli przewodnika pacjenta. Często funkcjonują jak punkt wydawania zwolnień lekarskich".

Z krytyką sektora prywatnego polemizowała Kieszkowska-Knapik.

"Nie zgadzam się z tezą, że prywatni w zdrowiu to jest jakieś zło, jakaś huba, która wybiera rodzynki [najlepiej płatne świadczenia]. To wybieranie rodzynków wynika z wad kontraktowania przez NFZ, a nie charakteru ośrodka.

"NFZ płaci tylko za świadczenia, ale nie zapewnia wyposażenia czy budynków - to wszystko zapewnić musi samorząd albo właściciel prywatny. Zaletą prywatnego właściciela jest to, że przychodzi z własnymi pieniędzmi.

"Z własnymi karetkami przyszedł Falk, pożegnaliśmy jego i 500 karetek - co mnie obchodziło jako pacjenta, że przyjeżdża prywatna karetka zakontraktowana przez NFZ? Pewnie teraz sami kupimy od nich te karetki za kilkaset milionów, które mogłyby pójść na leczenie chorób rzadkich" - mówiła Kieszkowska-Knapik.

"Jedynym prawdziwie rynkowym graczem w polskim zdrowiu jest NFZ, który zachowuje się jak klasyczny amerykański fundusz ubezpieczeniowy z filmu, odpychający każdego ubezpieczonego od jego pieniędzy na wszelkie możliwe sposoby - poprzez eksport ryzyka i zobowiązań na szpitale, na lekarzy, którym próbuje nie płacić na wszystkie sposoby".

Ochrona zdrowia jak rzymskie wodociągi

Wnioski, jakie płynęły z konferencji to potrzeba radykalnej zmiany funkcjonowania systemu, nowy podział obowiązków i organizacji, która zapewniałaby demokratyczną kontrolę nad sposobem wydawania publicznych pieniędzy oraz większą autonomię dla samorządów. Zamiast jednego dziurawego tankowca, który trzeba ciągle łatać, w obawie, że cały nie zatonie - lepiej mieć wiele mniejszych łodzi, gdzie kapitan jest wybierany demokratycznie - argumentował Balicki.

Na spotkaniu pojawiła się jeszcze inna metafora, zaczerpnięta z wywiadu Michała Sutowskiego. Maria Libura, ekspertka Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego, mówiła w nim: "Polska ochrona zdrowia jest jak rzymskie wodociągi. Generalny remont jest zarazem konieczny i politycznie niewykonalny, a każda władza się modli, żeby katastrofa nastąpiła za kadencji jej przeciwników". Niestety, na razie rewolucjonistów ochrony zdrowia nie widać, a katastrofa nadciąga.