Absurdy prawne, brak demokratycznej kontroli, zrzucanie odpowiedzialności... - zarzutów pod adresem ochrony zdrowia padło na konferencji w Fundacji Batorego wiele, proponowano też rozwiązania: regionalizację ochrony zdrowia. "Skończył się czas, żeby doszywać łaty i doklejać plastry, potrzeba radykalnej zmiany instytucjonalnej". Ale kto się tego podejmie?

O tym, że ochrona zdrowia zbliża się do katastrofy, nie trzeba było uczestników konferencji „W jakim kraju chcemy żyć?” przekonywać. W OKO.press piszemy o tym nieustannie:

Niewiele się jednak dotychczas mówiło o tym, co dokładnie powoduje, że opieka zdrowotna w Polsce pogrąża się w coraz większym chaosie, ani jak z tego wybrnąć. Streszczamy debatę, która przybliża nas do zrozumienia, a być może też rozwiązania problemu.

Grzech marnotrawstwa, wirus nieodpowiedzialności

„To co trawi system, to wirus nieodpowiedzialności, nierozliczalności i braku podstawowej demokratycznej kontroli nad tym, jak obowiązek świadczenia jednej z najważniejszych usług jest przez państwo realizowany. System jest tak skonstruowany, żeby nikt w nim za nic skutecznie nie odpowiadał” – diagnozował Dawid Sześciło podczas konferencji w Fundacji im. Stefana Batorego 17 września 2019.

W publikacji „Ochrona zdrowia. Czekając na katastrofę” tłumaczył, że problemy polskiego systemu ochrony zdrowia są charaktersytyczne także dla innych postsocjalistycznych państw Europy Środkowo-Wschodniej. Wynikają z mało przejrzystej kombinacji centralnej kontroli nad finansami i regułami systemu, usamorządowieniem problematycznego lecznictwa szpitalnego i sprywatyzowania opieki podstawowej i ambulatoryjnej. Nasz system stanął chwiejnie gdzieś pomiędzy centralnym sterowaniem, a wolnym rynkiem.

„Taki instytucjonalny miszmasz jest w praktyce dysfunkcjonalny” – mówi Sześciło i wylicza:

  • Brak gwarancji jakości i dostępności usług oraz nieustająca blame game [gra w przerzucanie się winą] między rządem i samorządami.

„Mamy obiecujący koszyk świadczeń gwarantowanych ustalany na poziomie centralnym, ale bez jakiegokolwiek standardu dostępności mechanizmu ich egzekwowania czy nawet podstawowego standardu czasu oczekiwania” – mówił Sześciło.

Trudno pociągnąć kogoś do odpowiedzialności, bo, mimo że Ministerstwo Zdrowia i NFZ ustalają reguły gry i dysponują pieniędzmi, to samorząd ustawowo odpowiada za ochronę zdrowia, jest najbliżej pacjentów i spoczywa na nim ciężar administrowania systemem. Bez pieniędzy ani kompetencji do decydowania.

  • Wirus nieodpowiedzialności i nierozliczalności

Planowane przychody w NFZ w 2020 roku wyniosą ok. 100 mld zł. „Ta najbardziej zasobna (obok ZUS) instytucja publiczna działająca w najbardziej newralgicznym obszarze polityki państwa, jest skutecznie chroniony przed jakąkolwiek odpowiedzialnością wobec tych, na rzecz których ma działać, czyli obywateli.” – zwracał uwagę Sześciło.

„Na sposób rozdzielania tych pieniędzy na poziomie wojewódzkim nie można formalnie wpłynąć, a jednocześnie wytworzyły się różne układy klientelarne, w niektórych przypadkach korupcyjne” – mówił Balicki.

  • Systemowy brak koordynacji

Brakuje szczególnie skoordynowania polityki zdrowotnej ze społeczną, zwłaszcza wobec seniorów, osób z niepełnosprawnościami czy przewlekle chorych. Lekarze postulują połącznie ministerstwa zdrowia i polityki społecznej. Duża niezależność prywatnych zarządców szpitali sprawia, że świadczenia ograniczane są często do tych najbardziej opłacalnych, ale niekoniecznie odpowiadających potrzebom zdrowotnym społeczności.

  • Marnotrawstwo

Samorządy próbują nadrabiać swój brak podmiotowności inwestycjami i utrzymywaniem szerokiego zestawu świadczeń zdrowotnych, które często nie pokrywają się z potrzebami zdrowotnymi. „W efekcie mamy w Polsce znacząco wyższą niż unijna średnia liczbę łóżek szpitalnych, co ma się nijak do zapewnienia odpowiedniej dostępności i jakości opieki zdrowotnej” – pisze Sześciło.

  • Nieudolne próby reform i „gaszenie pożarów”

„Administracja rządowa nie jest zdolna do jednoczesnego sterowania (tworzenia polityk i strategii, reformowania instytucji) i wiosłowania (bieżącego podziału pieniędzy i rozwiązywania problemów, takich jak np. ostatnie kryzysy na oddziałach ratunkowych czy w polityce lekowej)” – pisze Sześciło.

Błąd u podstaw

„Ilość absurdów, idiotyzmów i bzdur, które są w systemie zawsze będzie generowała jego całkowitą dysfunkcjonalność. Mówię to jako adwokatka, która od lat zajmuje się sporami z NFZ, ministrami zdrowia, GIF-ami… – komentowała mecenas Paulina Kieszkowska-Knapik.

Kieszkowska-Knapik przypomniała, że funkcjonowanie Narodowego Funduszu Zdrowia oparte jest na ustawie, która od początku budziła wiele wątpliwości. W 2004 roku Trybunał Konstytucyjny uznał ustawę powołującą NFZ za częściowo niezgodną z Konstytucją przez to, że „tworzy instytucję publiczną w kształcie uniemożliwiającym jej rzetelne i sprawne działanie naruszając tym samym zasady państwa prawnego w zakresie konstytucyjnego prawa obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”.

NFZ-owskiemu systemowi Trybunał zarzucał m.in.:

  • odebranie ubezpieczonym uprawnień do demokratycznej kontroli wydatkowania pieniędzy pochodzących ze składki na ubezpieczenie zdrowotne;
  • redukowanie roli samorządów w ochronie zdrowia;
  • całkowite uzależnienie Funduszu od ministra zdrowia;
  • brak standaryzacji procedur medycznych.

Trybunał zalecił stworzenie zupełnie nowej koncepcji funkcjonowania państwowej ochrony zdrowia. Ustawę zmieniono jednak tylko nieznacznie.

„I tak jedziemy z kulawą ustawą i niskim PKB na zdrowia od 2004 roku” – komentowała dla OKO.press Kieszkowska-Knapik. – „Wszystkie rządy grają w tę samą grę i udają przed obywatelami, że za te pieniądze da się leczyć. Po drodze są różne grupy interesu – szpitale, hurtownicy, aptekarze… Prawo jest co chwilę nowelizowane, bez ładu, składu ani świadomości, jak każda drobna zmiana wpływa na całość systemu”.

„W tym Frankensteinie nie widać już człowieka” – podsumowała.

Decentralizacja i usamorządowienie ochrony zdrowia

Zdaniem Sześciły „skończył się czas, żeby korygować, doszywać łaty czy doklejać plastry, potrzebujemy daleko idącej zmiany instytucjonalnej”.

Potrzeba nowego podziału pracy – zgadzał się Balicki.

W ich opinii do zaprojektowania systemu na nowo trzeba wykorzystać potencjał instytucji, która w kwestii bieżącej obsługi potrzeb obywatela sprawdziła się dotychczas bardziej niż administracja rządowa – samorządy terytorialne.

Proponowany model zarządzania opieki zdrowotnej miałby opierać się na ideach regionalizacji – przekazaniu odpowiedzialności oraz pieniędzy na poziom samorządu wojewódzkiego (z bardzo silną samodzielną rolą samorządu powiatowego.)

Władza centralna w tym nowym podziale pracy odpowiadałaby za ustalanie minimalnego powszechnego standardu jakości i dostępności usług opieki zdrowotnej w całym kraju (także czas oczekiwania), a potem monitorowaniu i egzekwowaniu ich realizacji przez samorządy. Samorząd wojewódzki zyskałby też monopol na zarządzanie publiczną opieką szpitalną.

„Sieć szpitali wprowadzona kilka lat temu, to żadna sieć – w rozumieniu instrumentu planistycznego. Nie rozplanowano rozmieszczenia szpitali, oddziałów, wielkości zasobów… Dyrektor szpitala decyduje dziś o tym, jakie oddziały chce utworzyć, a jakie zamknąć, podczas gdy powinno to wynikać ze strategii realizowanej na zupełnie innym poziomie”

– tłumaczył Balicki.

Drugim kluczowym elementem reformy byłoby powstanie lokalnych domów zdrowia, które pod jednym dachem mieściłyby opiekę podstawową i ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Więcej przeczytać można tu:

Nie taki prywaciarz straszny?

Podczas konferencji spierano się o rolę sektora prywatnego w publicznej ochronie zdrowia. Zdaniem Sześciłły dzisiaj „spija śmietankę” wybierając najlepiej wyceniane przez NFZ świadczenia (te najmniej opłacalne zostają na głowie zadłużonych szpitali publicznych) i oferując świadczenia komercyjne tam, gdzie system publiczny niedomaga.

„Mamy praktycznie całkowicie sprywatyzowany system podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej -zdecydowanie nie z korzyścią dla pacjenta” – uważa Sześciło. „W obecnym modelu lekarze – przedsiębiorcy nie mają ani zachęt, ani instrumentów, żeby pełnić tę najważniejszą w systemie rolę, czyli przewodnika pacjenta. Często funkcjonują jak punkt wydawania zwolnień lekarskich”.

Z krytyką sektora prywatnego polemizowała Kieszkowska-Knapik.

„Nie zgadzam się z tezą, że prywatni w zdrowiu to jest jakieś zło, jakaś huba, która wybiera rodzynki [najlepiej płatne świadczenia]. To wybieranie rodzynków wynika z wad kontraktowania przez NFZ, a nie charakteru ośrodka.

Są prywatne szpitale onkologiczne, kardiologiczne, są lekarze, którzy pracują i w prywatnych, i w publicznych szpitalach. To nieistotne, kto tę logistykę zbudował. Ważne jest – kto płaci”.

„NFZ płaci tylko za świadczenia, ale nie zapewnia wyposażenia czy budynków – to wszystko zapewnić musi samorząd albo właściciel prywatny. Zaletą prywatnego właściciela jest to, że przychodzi z własnymi pieniędzmi.

„Z własnymi karetkami przyszedł Falk, pożegnaliśmy jego i 500 karetek – co mnie obchodziło jako pacjenta, że przyjeżdża prywatna karetka zakontraktowana przez NFZ? Pewnie teraz sami kupimy od nich te karetki za kilkaset milionów, które mogłyby pójść na leczenie chorób rzadkich” – mówiła Kieszkowska-Knapik.

„Jedynym prawdziwie rynkowym graczem w polskim zdrowiu jest NFZ, który zachowuje się jak klasyczny amerykański fundusz ubezpieczeniowy z filmu, odpychający każdego ubezpieczonego od jego pieniędzy na wszelkie możliwe sposoby – poprzez eksport ryzyka i zobowiązań na szpitale, na lekarzy, którym próbuje nie płacić na wszystkie sposoby”.

Ochrona zdrowia jak rzymskie wodociągi

Wnioski, jakie płynęły z konferencji to potrzeba radykalnej zmiany funkcjonowania systemu, nowy podział obowiązków i organizacji, która zapewniałaby demokratyczną kontrolę nad sposobem wydawania publicznych pieniędzy oraz większą autonomię dla samorządów. Zamiast jednego dziurawego tankowca, który trzeba ciągle łatać, w obawie, że cały nie zatonie – lepiej mieć wiele mniejszych łodzi, gdzie kapitan jest wybierany demokratycznie – argumentował Balicki.

Na spotkaniu pojawiła się jeszcze inna metafora, zaczerpnięta z wywiadu Michała Sutowskiego. Maria Libura, ekspertka Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego, mówiła w nim: „Polska ochrona zdrowia jest jak rzymskie wodociągi. Generalny remont jest zarazem konieczny i politycznie niewykonalny, a każda władza się modli, żeby katastrofa nastąpiła za kadencji jej przeciwników”. Niestety, na razie rewolucjonistów ochrony zdrowia nie widać, a katastrofa nadciąga.

Przychodzi OKO do lekarza...
Chcesz, byśmy nadal pilnowali zdrowia Polaków?

Absolwentka MISH na UAM, ukończyła latynoamerykanistykę w ramach programu Master Internacional en Estudios Latinoamericanos. 3 lata mieszkała w Ameryce Łacińskiej. Polka z urodzenia, Brazylijka z powołania. W OKO.press pisze o zdrowiu, migrantach i pograniczach więziennictwa (ośrodek w Gostyninie).


Komentarze

  1. ciekawy sceptyk

    Nie można zreformować coś czego nie ma.Obecnie mamy rynek usług medycznych. SUŻBĘ zdrowia trzeba zbudować na nowo. Nie zrobią tego lekarze ani farmaceuci. Należy włączyć resort zdrowia do pomocy społecznej. W nowym resorcie lekarze powinni pełnić TYLKO funkcje konsultantów i…Lekarza Naczelnego kraju, lekarza wojewódzkiego….Nowy model powinien być zgodny z potrzebami pacjentów a nie lobby medycznego czy farmaceutycznego. Nie da się pogodzić maksymalizacji zysków z SŁUŻBĄ dla społeczeństwa.

Lubisz nas?

Dołącz do społeczności OKO.press