Jak reformować ochronę zdrowia? Większe nakłady i tak będą za małe, jeśli nie zmieni się zarządzanie [Rozmowa]

Dr hab. Cezary Pakulski, lekarz: "Wszyscy mówią wyłącznie o pieniądzach. Świętym Graalem ma być podniesienie wydatków na zdrowie. I jak już zaczniemy wydawać te 6,8 czy 7,2 proc. PKB, to od następnego dnia wszystko będzie wspaniale. Śmiem wątpić" - mówi w rozmowie z OKO.press.

"My, pracownicy ochrony zdrowia, coraz częściej łapiemy się na tym, że nie mówimy o pacjencie per »Jan Kowalski«, tylko jak o jakiejś procedurze, która została wykonana, bądź nie. Bo jeśli jej nie wykonamy albo zrobimy ją inaczej niż przewidział urzędnik, nikt za nią nie zapłaci".

"Należy zmienić sposób finansowania. Zmienić system zarządzania w opiece zdrowotnej. Wreszcie wprowadzić mieszany system publiczno-prywatny, w którym oba te sektory ze sobą współpracują a nie rywalizują. I uwaga! Wszystkie te zmiany trzeba przeprowadzać jednocześnie".

Sławomir Zagórski, OKO.press: Panie doktorze, co jest największym grzechem systemu ochrony zdrowia w Polsce?

Dr hab. Cezary Pakulski*: Brak wizji jak ten system powinien wyglądać. Naturalnie jest szereg innych grzechów, ale ten zdecydowanie wysuwa się naprzód. Praktycznie nikt w Polsce od lat takiej spójnej wizji nie stworzył. No może poza Ogólnopolskim Związkiem Zawodowym Lekarzy, ale związek nie jest w stanie się z tym przebić. System kilkukrotnie reformowano, ale de facto posuwamy się od kryzysu do kryzysu, a dziś jego skala jest naprawdę groźna.

I co z tym zrobić?

Na to pomysłu też nie ma. Wszyscy mówią wyłącznie o pieniądzach. Świętym Graalem ma być podniesienie wydatków na zdrowie. I jak już zaczniemy wydawać te 6,8 czy 7,2 proc. PKB, to od następnego dnia wszystko będzie wspaniale. Śmiem wątpić. Przecież przez ostatnie 4 lata nakłady na ochronę zdrowia zwiększyły się o ok. 30 proc., tymczasem realizacja świadczeń i ich jakość jest coraz gorsza.

Bo startowaliśmy z fatalnej pozycji. System jest nadal skrajnie niedofinansowany.

Zgoda, ale do tego bardzo źle zorganizowany. Z tej niedużej puli pieniędzy jaką dysponujemy, sporo marnotrawimy. A jeżeli mamy dziurawe wiadro, to nawet jeśli będziemy do niego dolewać wodę hektolitrami, tej wody w wiadrze nie przybędzie. Wystarczy popatrzeć, ile razy oddłużano już szpitale.

Argument o dziurawym wiadrze słyszałem wielokrotnie. Tymczasem proszę popatrzeć co się stało, gdy ministerstwo wiosną 2019 roku zniosło limity na operacje zaćmy, na rezonans magnetyczny i tomografię komputerową. Kolejki zmniejszyły się jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki.

Zauważył pan jednak dokąd te pieniądze poszły? W większości do prywatnego sektora. Można więc powiedzieć, że postępując w ten sposób, po cichu prywatyzujemy to, co jeszcze zostało z publicznej ochrony zdrowia.

Ale żeby było jasne – ja nie jestem przeciwny dofinansowywaniu ochrony zdrowia. Dołożyć pieniędzy trzeba, tylko na tym nie można poprzestać. Politycy nie wiedzą jednak, jak ten system reformować. Wszystkie próby naprawy przypominają pudrowanie trupa. Widział pan niedawną propozycję Lewicy w sejmie? 7,2 proc. PKB na zdrowie w 2024 i ani słowa o tym, jak uszczelnić wiadro.

Choć tak naprawdę tej dziury zatkać się nie da. Moim zdaniem trzeba zmienić całe wiadro.

To znaczy?

Zmienić sposób finansowania. Zmienić system zarządzania w opiece zdrowotnej. Wreszcie wprowadzić mieszany system publiczno-prywatny, w którym oba te sektory ze sobą współpracują a nie rywalizują. I uwaga! Wszystkie te zmiany trzeba przeprowadzać jednocześnie.

Zacznijmy od sposobu finansowania.

Dziś pieniądze z naszych składek idą do NFZ, którego urzędnicy ustalają ryczałty, limity, procedury. Pacjent w dzisiejszym systemie praktycznie się nie liczy. Powinniśmy leczyć człowieka, a tymczasem w centrum uwagi jest urzędnik z NFZ - prezes i jego ludzie.

Do tego musimy wszystko tak zaplanować, żebyśmy przeprowadzili dokładnie tyle procedur, ile ktoś sobie w Warszawie czy gdzie indziej zaplanował. Jeżeli zrobię coś ponad plan (tzw. nadwykonanie), NFZ za to nie zapłaci. Jeżeli nie wykonam ustalonego kontraktu, na następny rok kontrakt może zostać obniżony.

Dam przykład z własnego podwórka. Kieruję Oddziałem Intensywnej Terapii dla chorych z krytycznymi obrażeniami ciała. Finansowanie w intensywnej terapii opiera się na tzw. skali TISS28. To, ile pieniędzy dostajemy każdego dnia, zależy od tego, ile punktów mają nasi pacjenci w tej skali. Jeśli chory ma mniej niż 19 punktów, a więc np. jest jeszcze wydolny oddechowo, to ja za niego nie dostanę pieniędzy. Według NFZ powinienem poczekać aż będzie niewydolny, osiągnie te minimum 19 punktów i wtedy mogę zacząć go leczyć.

Nonsens. Przecież wiadomo, że im szybciej go przyjmiemy, tym rosną jego szanse na przeżycie i na to, że jego życie w przyszłości będzie miało wyższą jakość. Ale to urzędników nie interesuje. Podobnie jak to, czy ta oszczędność na wstępie się opłaci, bo może chory przeżyje, ale będzie dłużej korzystał z rehabilitacji albo pójdzie od razu na rentę.

Inny przykład. Jeśli karetka specjalistyczna wyjedzie do chorego bez lekarza, NFZ może wlepić karę. Ale za godzinę pracy w karetce kierownik pogotowia może zapłacić niespełna 50 zł, a za takie pieniądze lekarze w tak ciężkich warunkach nie chcą pracować. Urzędnicy nie zastanawiają się w jaki sposób poprawić ten ledwo zipiący system, tylko go jeszcze dobijają.

Należałoby zlikwidować NFZ?

Tak, ale nie zaorać. O tym jednak za chwilę.

PiS obejmując władzę w 2015 r. twierdziło to samo, ale na zapowiedziach się skończyło.

Bo rządzący nie wiedzieli co zrobić w zamian. Sama likwidacja niczego nie załatwi.

Stworzyliśmy w gronie kolegów - w którym sam byłem szefem zespołu, a analizą systemową zajmował się biznesmen Marek Przygodzki - społeczny kompleksowy projekt naprawy systemu. Proponujemy w nim, żeby pieniądze, które płacimy w postaci składki zdrowotnej czy podatków nie trafiały do żadnych pośrednich struktur takich jak ZUS czy NFZ, tylko szły bezpośrednio do budżetu państwa.

A następnie budżet kierował je zgodnie z jakąś stawką kapitacyjną [od głowy] wynikającą ze struktury zamieszkania na danym terenie, z uprzemysłowieniem tego terenu, do regionów.

O takim przesunięciu środków była już mowa m.in. w zbiorczym raporcie NIK na temat ochrony zdrowia w Polsce opublikowanym w lipcu 2019.

To absolutnie konieczne. Bo nie może być tak jak dziś, że kto inny jest odpowiedzialny za organizację ochrony zdrowia na danym terenie (władze lokalne), kto inny właścicielem jednostek (np. spółka z o.o.), a kto inny płatnikiem (NFZ).

W efekcie ci, którzy powinni odpowiadać za jakość i organizację opieki zdrowotnej na miejscu i ci, którzy wydają na nią pieniądze, nie mają wpływu ani na to ile pieniędzy dostaną, ani na co je mogą wydać.

Tak więc ostateczny koniec ryczałtów i limitów oraz władza i pieniądze w ręce lokalnych struktur.

Jakich?

Z tym – przyznaję - jest kłopot. Początkowo sądziliśmy, że to powinien być samorząd. Ale jak zaczęliśmy rozmawiać z kolegami w zachodniopomorskiem, którzy pracują w szpitalach powiatowych, ogarnęły nas wątpliwości. Bo np. w takim powiecie goleniowskim są dwa szpitale powiatowe – w Goleniowie i w Nowogardzie. W obydwu jest chirurgia, w obydwu interna. I gdyby teraz samorząd postanowił, że w jednym szpitalu zostanie jeden z oddziałów, a w drugim drugi, radni z tego rejonu od razu podnieśliby larum. Dlatego być może samorządy nie mają odpowiedniej siły, by tym zarządzać.

Jeśli nie one, to kto?

Specjalnie powołane zarządy regionalne, w skład których wchodziliby fachowcy. Ludzie, którzy się znają na zarządzaniu ochroną zdrowia i nie są lekarzami. Uważam, że lekarze nie powinni zarządzać ochroną zdrowia.

Szkopuł w tym, że Polska nie ma i nie kształci takich fachowców.

Trochę takich ludzi jest, ale ma pan rację, nie narzekamy na ich nadmiar. To było widać choćby w kampanii wyborczej. Gdybyśmy mieli lepszą kadrę w tym względzie, poszczególne partie polityczne byłyby prawdopodobnie w stanie wykrzesać z siebie lepsze pomysły na naprawę systemu, niż to, co obserwowaliśmy. Musimy takie osoby wykształcić.

Powtórzę - ludzie zarządzający pieniędzmi na ochronę zdrowia w terenie powinni być fachowcami i być apolityczni.

Obawiam się, że to mało realne.

Zdajemy sobie z tego sprawę i dlatego wprowadzając reformę trzeba uczynić wszystko, by nie był to kolejny łup. Ale jeśli w tym kraju ma się cokolwiek zmienić na lepsze, musimy doprowadzić do odbudowy służby cywilnej. A na początku zmian to konkretne zadanie trzeba prawdopodobnie jednak powierzyć samorządom.

A co z likwidowanym NFZ?

Proponujemy, żeby na bazie tego NFZ, który ma nasze dane, wie o nas wszystko, stworzyć państwowe towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych. Towarzystwo to sprzedawałoby polisy, z tym, że taką polisę dla wszystkich ubezpieczonych Polaków na początku wykupiłoby też państwo.

Jeżeli by się zlikwidowało umowy śmieciowe, mogłaby je otrzymać większość obywateli. Na podstawie takich polis każdy mógłby zrealizować rocznie świadczenia warte ok. 380-400 zł brutto. To oznaczałoby wydatek z budżetu rzędu 15 mld zł.

Podobny pomysł miał kiedyś Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy proponując bon zdrowotny na realizację świadczeń. 400 zł to dużo. Wystarczyłoby na jedną kompleksową wizytę z badaniami w sektorze prywatnym albo 3 wizyty zwykłe.

Taki talon ubezpieczeniowy mógłby też służyć realizacji świadczeń deficytowych. I zamiast czekać 1,5 roku w kolejce do kardiologa czy endokrynologa można by pójść do lekarza w placówce prywatnej.

Ludzie wykupywaliby takie polisy? Już kiedyś sparzyliśmy się na OFE.

Jeżeli państwo na początku wykupi takie polisy i ludzie zobaczą, że to działa, jest szansa, że będą chcieli z tego korzystać. Ale trzeba też dobrze wytłumaczyć na co te pieniądze mogą być wydane, na ile będą w stanie ułatwić kontakt z ochroną zdrowia, co można za nie uzyskać w sektorze prywatnym.

Współpraca a nie konkurencja tych dwóch sektorów to kolejna główna propozycja w waszym projekcie. Jak tego dokonać?

Przeciąć chore linie powiązań między tymi sektorami. W tej chwili szczególnie drogie zabiegi czy leczenie powikłań odbywa się w sektorze publicznym, a niskokosztowe, proste i przede wszystkim dochodowe świadczenia, wykonuje się w sektorze prywatnym.

Tu potrzebna jest zasadnicza zmiana. To, co znajdzie się w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych, powinno być robione wyłącznie w jednostkach publicznych za pieniądze z budżetu, a to co pozakoszykowe, w prywatnych. Placówki prywatne będą mogły korzystać z pieniędzy publicznych, ale po spełnieniu 3 warunków.

• Po pierwsze mogą realizować świadczenia z koszyka, ale tylko wtedy, gdy na danym terenie nie zapewnia tego jednostka publiczna.
• Po drugie, że zapewnią kompleksowość usług, a nie będą wybierać tylko te, które im się najbardziej opłacają. A więc będą się np. zajmować zarówno tzw. kardiologią interwencyjną jak i rehabilitacją chorych po zawale. Albo przeprowadzać opłacalne dziś dializy, ale jednocześnie prowadzić oddział chorych na nerki.
• I wreszcie trzeci warunek. Jednostka prywatna będzie korzystać z publicznych pieniędzy wyłącznie na zasadzie podwykonawcy. Tzn. zatrudni ją do tego ktoś, kto zarządza systemem ochrony zdrowia na danym terenie.

Sektor prywatny na to pójdzie? W końcu mamy wolność gospodarczą.

Pójdzie. Tylko trzeba postawić na skuteczną kooperację a nie wzajemne zwalczanie się. Już prawie jedna trzecia pieniędzy na ochronę zdrowia w Polsce idzie dziś z kieszeni prywatnych. A tych pieniędzy będzie więcej. Chodzi więc o to, żeby mogły one pomóc całemu systemowi, tj. odciążyć sektor publiczny, a nie go dławić.

Trzeba też przekonać ludzi, że wspomniane przeze mnie ubezpieczenia zdrowotne są całkiem niezłym rozwiązaniem w sytuacji, gdy pojawia się problem zdrowotny i z jakiegoś powodu nie ma dostępu do lekarza specjalisty.

Wracam do tego, że te wszystkie zmiany trzeba dokonywać równolegle, w tym samym czasie.

• Jeśli się postawi tylko na zmianę systemu zarządzania, a pieniądze będą dalej płynęły w sposób ściśle kontrolowany i reglamentowany, to nic to nie da.
• Jeżeli z kolei zmieni się tylko NFZ, pieniądze skieruje się do samorządów, ale nie zmieni się zasad zarządzania ochroną zdrowia, efekt też będzie niezgodny z oczekiwaniami.
• No i trzeba szukać wszelkich możliwości współpracy z sektorem prywatnym.

Mówi Pan o chorych powiązaniach między sektorami. Czy najlepszym tego przykładem nie jest fakt, że ci sami ludzie pracują w jednym i w drugim? I że wielu pacjentów wierzy, że po to, by się dostać do szpitala na badania czy na zabieg, muszą najpierw pójść do lekarza z danej placówki prywatnie?

Zastanówmy się, dlaczego ludzie tak uważają. Moim zdaniem kluczem są tu właśnie kolejki i limity. Jeżeli będzie inny rozdział pieniędzy, nie będzie limitów, państwo wyłoży dodatkowe fundusze, kolejki się będą skracać. Nie twierdzę, że znikną w ogóle. Ale nie powinny przekraczać np. miesiąca, zaś w sytuacji newralgicznej, konsultacja powinna być dostępna w ciągu 2-3 dni.

Trudno jednak nie zauważyć, że nie wszyscy uczestnicy systemu, w tym niektórzy lekarze, są zainteresowani tym, by kolejki się skróciły. Obawiam się, że części lekarzy niespecjalnie zależy na reformie.

Najprostszym byłoby rozdzielić pod tym względem jednostki prywatne i państwowe. Zdecydować np., że osoby, które pracują w sektorze publicznym mogą podjąć drugą pracę, ale tylko w tym samym sektorze. To samo dotyczyłoby jednostek prywatnych. Należałoby też uszczelnić przepisy dotyczące sprzętu publicznego, bez możliwości ich dzierżawienia na cele prywatne.

To nie takie proste. Płace w sektorze publicznym są na tyle marne, że dobrzy, utytułowani lekarze zarabiają przede wszystkim w prywatnych gabinetach. Gdy ostatnio o rozdziale sektora prywatnego i publicznego pod tym względem napisał przewodniczący OZZL Krzysztof Bukiel, ludzie zaczęli głośno protestować.

Ja to doskonale rozumiem. Reprezentuję akurat taką specjalność, że nie mam gabinetu. I pewnie dlatego patrzę na to z nieco innej perspektywy.

Rzeczywiście takie rozdzielenie sektora prywatnego i państwowego byłoby dziś trudne. Mamy bowiem limity, kolejki i gdyby teraz powiedzieć lekarzom: „Zdecydujcie się na jeden sektor”, wielu z nich wybrałoby ten prywatny. A na tym straciliby przede wszystkim pacjenci. Więc jakiekolwiek ruchy trzeba tu robić rozważnie.

Ale nienormalne jest też to, że profesor, kierownik kliniki, w publicznym sektorze zarabia kilka razy mniej niż we własnym gabinecie. To należy zmienić.

Być może płacimy dziś cenę za to, że Polska zrobiła błąd godząc się na rozwój sektora prywatnego?

Być może, ale mleko się już wylało. A najlepszym tego przykładem jest Podstawowa Opieka Zdrowotna.

Bo w tej chwili dokonanie jakiegoś dużego ruchu w tej części systemu może być wyjątkowo trudne. Jest tam tyle związków zawodowych, organizacji typu Porozumienie Zielonogórskie, że paradoksalnie zmiana w placówkach POZ może się okazać największą przeszkodą w uzyskaniu poprawy sytuacji.

Jest pan optymistą, jeśli chodzi o naprawę systemu? Patrząc na jego degradację, na niechęć polityków do poważnego zajęcia się tym tematem, trudno chyba o optymizm?

Gdybym nie wierzył w możliwość naprawy, to bym się tym nie zajmował. Mamy już zresztą konkretne dowody na to, że likwidacja NFZ jest postępowaniem sensownym. Dr Marek Balicki niedawno podsumował pierwszy rok istnienia Centrów Zdrowia Psychicznego. I na tej podstawie widać najlepiej na czym polega różnica pomiędzy finansowaniem, jaki my proponujemy, a finansowaniem NFZ-owskim.

W nowo powstałych 27 Centrach, które mają pod opieką blisko 3 mln Polaków, wszystko idzie doskonale. W ciągu kilku miesięcy ich funkcjonowania nie było na nie ani jednej skargi do NFZ czy Rzecznika Praw Pacjenta o nieudzielenie pomocy, o jej jakość. Ludzie z Centrów dostali trochę więcej pieniędzy i wolną rękę. Mają też świadomość, że muszą zaopatrzyć wszystkich pacjentów, bo na danym terenie nie ma alternatywy. I obok tego jest reszta Polski, gdzie sytuacja w psychiatrii jest dramatyczna. Brak wolnych łóżek w szpitalach, brak miejsc w poradniach.

Wasz projekt spotkał się z zainteresowaniem polityków, związków zawodowych, izb lekarskich?

Rozmawiałem z Lewicą Razem, ale ponieważ projekt dotyka sektora prywatnego, a ta partia nie widzi miejsca na prywatę w ochronie zdrowia, więc naszych pomysłów nie kupuje. Nie było też odzewu ze strony Wiosny i SLD. Wysłaliśmy szczegółowy tekst koncepcji do prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej, OZZL, kilku lekarzy rezydentów. Naczelna Rada nie odpowiedziała. Dr Krzysztof Bukiel zauważył, przeczytał i odpowiedział. Przesłał go do wszystkich członków Rady Krajowej OZZL. Jeden z rezydentów pochwalił i zgłosił własne propozycje poprawek.

Do tego jednak trzeba dojść w trakcie rozmów. Do jakiegoś konsensusu. Najbardziej mnie boli, że nic takiego się nie dzieje.

A dlaczego się tym wszystkim zająłem? Nie jestem jakimś typem społecznika, ale rok temu, 3 lutego 2019, byłem na Konwencji Wiosny Roberta Biedronia na Torwarze i to był dla mnie ważny moment.

Chyba też po to, by patrząc na siebie w lustrze móc powiedzieć: „Próbowałeś. Nie stałeś z boku”.

*Dr hab. Cezary Pakulski, kierownik Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych w Szpitalu Klinicznym nr 1 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, wykładowca akademicki. Współpracował z Wiosną, startował w wyborach do sejmu w 2019 z ramienia Lewicy. Jest współautorem społecznego projektu reformy systemu ochrony zdrowia.