Tym razem łyżeczkowanie ja pani zrobię – mówi ordynatorka, a mnie cierpnie skóra [TAKA PANI URODA]

Sprawczość kobiet rodzących zaczyna się wtedy, gdy przestają być tylko ciałem do obsłużenia, a stają się świadkami własnej historii. Kiedy przestają słyszeć, że „tak bywa”, „proszę się nie martwić”, „wszystko jest w normie”, i zaczynają pytać: co właściwie się wydarzyło?

„Taka pani uroda” to cykl osobistych opowieści kobiet o zdrowiu i ciele. O tym, co boli, co ratuje i co wciąż pozostaje przemilczane. To reporterskie felietony, w których staram się odpowiedzieć na pytanie: dlaczego kobiety żyją dłużej, lecz w gorszym zdrowiu?

Chcesz opowiedzieć swoją historię zdrowia i choroby? Chętnie wysłucham lub przeczytam, także anonimowo, i opublikuję. Napisz do mnie: [email protected].

Poród jest jednym z najbardziej udokumentowanych momentów w życiu człowieka. Tętno, ciśnienie, minuty skurczów, centymetry rozwarcia. A jednak wiele kobiet wychodzi z porodówki z poczuciem, że najważniejsza część tej historii nie została zapisana.

Może, szczególnie gdy w grę wchodzi choroba rzadka, jak zespół Ashermana. Dlatego czasem trzeba urodzić ponownie – tym razem porodową opowieść.

Oddaję głos Agnieszce Chorabik-Białek, a następnie dr. Jackowi Dońcowi, specjaliście od zespołu Ashermana i innych chorób macicy.

Zbierałam dowody. Opowieść Agnieszki

Po pierwszej ciąży wiedziałam, czego mogę oczekiwać. Albo lepiej – żądać. Bo to jest moje zdrowie i zdrowie mojego dziecka. Gdybym tyle nie przeszła, pewnie kładłabym uszy po sobie, ale zrozumiałam, o jaką stawkę walczę.

Zbierałam dowody, jak ten: „Może pan opuścić salę, nie ma sensu, żeby pan to oglądał” – ordynatorka powiedziała słodkim głosem do mojego męża i uśpiła naszą czujność. Porządkowanie informacji to moja praca, jako historyczka sztuki uczyłam się tropić detale, rekonstruować sens. Dlatego zajęłam się ikonografią, która uczy, że to, co wydaje się chaosem, jest częścią większego porządku znaczeń.

I choć minęło sześć lat, czasami wracam do tamtej sali porodowej, i odtwarzam wszystko minuta po minucie, bo czy jest inny sposób, by odzyskać kontrolę nad własną historią?

Godzina 14:00, anestezjolog nie pracuje

Przed trzydziestką ustabilizowała się nasza sytuacja zawodowa. Wzięliśmy ślub i zaczęliśmy z mężem starania o dziecko. Po trzech miesiącach zaszłam w ciążę. W Wuhan wybuchła epidemia i przeprowadziliśmy się bliżej moich rodziców, bo chcieliśmy czuć się bezpieczniej. Zebrałam dane o szpitalach w okolicy: w jednym parę miesięcy wcześniej rodziła znajoma, martwica rączki u dziecka. W drugim koleżanka pękła na jedenaście szwów, bo ordynator zabrał położnym narzędzia do nacinania krocza, a potem pocieszał, że zrobi jej plastykę, oczywiście prywatnie. Trzecia placówka – słyszałam, że higienicznie nie jest, ale jak w czterdziestym tygodniu skurcze stały się regularne, ruszyliśmy właśnie tam. Skąd miałam wiedzieć, co się wydarzy, skoro to szpital najwyższej referencyjności?

Rozwarcie dwa centymetry, zostaję na patologii. Przekazuję lekarzom pełną dokumentacją, wraz z zaleceniami od hematolożki. O moich zaburzeniach krzepliwości wiem od kilku lat i stale to kontroluję. Ból gęstnieje, chodzę za położnymi i proszę o pomoc, to każą wejść pod prysznic, ale jest nieczynny, bo zagrzybiony i w remoncie. Dają mi piłkę, skaczę zawzięcie, aż wreszcie ktoś mnie bada. Osiem centymetrów, salowa każe mi się pakować.

– Szybko, szybko! – tupie nogami.

– Pani, przecież ona ma skurcze, nie spakuje się w cztery minuty, no jak? – inne pacjentki stają w mojej obronie.

Patrzę na zegarek i wydaję z siebie głęboki jęk. Jest po 14, zero szans na znieczulenie, bo anestezjolog już nie pracuje – to pierwsza informacja, jaką szeptem udzielają sobie pacjentki po przyjęciu na patologię. Tajemnica poliszynela.

„Mama ci nie pomoże”

– Państwo będą sobie tu rodzili – mówi położna do mnie i męża, wpycha do sali pachnącej środkiem dezynfekującym, i zostawia nas samych. Wieczorem akcja zwalnia.

– Przebijamy wody? – pytają. Liczą się minuty. Ja liczę, jak długo już trwa poród i ile mam jeszcze siły, a właściwie czuję, że zaczyna mi jej brakować. Zgadzam się. Po chwili wszystko przyspiesza, robi się intensywniej. Wołam mamę.

– Co się tak drzesz, mama ci nie pomoże.

Ja jestem zajęta rodzeniem i tego komentarza nie słyszę. Opowiada mi o nim dopiero później mój mąż. Dziwi się, jak jedna kobieta może traktować drugą z taką przemocą. Mówi, że więcej troskliwości widział u swojego kuzyna – rolnika, który kiedyś przez całą noc odbierał poród u maciory. Gdy rodziły się prosiaczki, unosił każdego wysoko, żeby zobaczyły niebo po raz pierwszy i ostatni. Później ułożenie karku już im na to nie pozwoli.

Tu jest tyle krwi

Dostaję oksytocynę, gaz rozweselający, ale nikt mnie nie uprzedza, że mogę po nim wymiotować. Resztkami sił wypycham syna na świat. A wiem, że muszę jeszcze urodzić łożysko. Dziecko znika mi z oczu. Niezauważenie dla mnie do sali wchodzi nadzór: ordynatorka z młodą lekarką. Wypraszają mojego męża, jedynego świadka i powietrze jakby gęstnieje.

– Nie ma kompletności popłodu – mówi służbowym głosem położna, a ja się wzdrygam. Fragment łożyska mógł zostać w macicy, grozi to krwotokiem albo zakażeniem.

– Łyżeczkujemy – słyszę. W powietrzu błysk stalowego narzędzia. Podchodzi do mnie młoda lekarka i czuję, jakby szarpała mnie od środka, wyrywała wnętrzności. Nie płaczę, chcę tylko, żeby to się skończyło.

Po chwili mówi niepewnym głosem: – Tu jest tyle krwi… ja nie wiem, czy jej macica nie pękła.

Serce wali mi sto pięćdziesiąt na minutę. Szybko dokonuję w głowie analizy, że nikt nie podał mi leków na krzepliwości, ale się nie odzywam. Nigdy w życiu nie byłam tak zmęczona. Poza tym na sali jest ordynatorka – wtedy jestem pewna, że mogę jej zaufać.

– Szyjemy – mówi szefowa. Pękłam na cztery szwy. Lekarka rozwiera mi nogi zimną dłonią, trzęsę się z wyczerpania, emocji, wszystkiego, cały mój świat właśnie się chwieje.

– Ale nogi trzymamy, przecież chce być pani równo zszyta – słyszę ordynatorkę. Robią to bez znieczulenia.

Neonatolog warczy

Oddział poporodowy – kobiety mają być tam niby najszczęśliwsze, a są najsmutniejsze. Łzy leją się strumieniami. A dowodów na to żadnych, bo przez Covid wszystko pozamykane, zero świadków.

– Czy Pani wie, jak wygląda najedzone dziecko? Na pewno nie tak, jak pani syn – warczy do mnie neonatolog. Mleko popłynęło w domu, gdy puściła psychika.

Szósty tydzień po porodzie, rutynowa wizyta. Lekarz mówi, że jest zaleganie w macicy. Jak to? Nie mam gorączki, nie boli mnie brzuch. Nie chcę wracać do tego samego szpitala, ale nie mam wyboru.

– Pani następna na zabieg – wywołuje mnie pielęgniarka, muszę jej przypomnieć, że nie dostałam leków na krzepliwość. Wchodzę do sali, widzę znajomą twarz za położonymi i cierpnie mi skóra.

– Tym razem łyżeczkowanie ja pani zrobię – słyszę głos ordynatorki.

Uśpili mnie i było po sprawie.

Znajduję w internecie zespół Ashermana. To jest to

Mój syn ma roczek, gdy wracam do pracy. Kredyt sam się nie spłaci. Owulacja jest, miesiączki brak. Zaczynam powoli rozumieć, że coś jest nie tak. Odwiedzam paru lekarzy, wykonują mi wielokrotnie USG, ale nie widzą nic niepokojącego, konkludują, że to przez karmienie.

Sama się wysyłam do endokrynologa, sprawdzamy poziom prolaktyny i innych hormonów – wszystko w normie, jak przed ciążą. Szukam informacji w internecie: „kobieta po ciąży, brak okresu”. Trafiam na opis zespołu Ashermana i czuję, że to właśnie to: powikłanie po zabiegu w jamie macicy, w którym tworzą się zrosty i blizny.

Kolejna ciąża? Prawie niemożliwa.

Co ja powiem mojemu dziecku? A mężowi kto to zrekompensuje, kiedy jemu się marzyła cała gromadka? Dla mnie to impuls do szukania dalszych informacji jak się leczyć. Po paru miesiącach tułaczki po gabinetach dostaję skierowanie na histeroskopię, ale boję się iść na NFZ. Ginekolog uprzedza, że jeśli źle trafię, może dojść na przykład do przebicia macicy.

Czytam wszystko o Ashermanie, także prasę naukową po angielsku. Decyduję się w końcu na metodę leczenia przez zakładanie balonów na macicę. Przy Ashermanie, którego stan u mnie ocenił lekarz na ciężki, trzeba zrobić wszystko, by zrosty nie wróciły. Boli jak cholera, ale po kilku miesiącach: sukces, macica odtworzona. Koszty są ogromne, histeroskopia – 7100 złotych. Wtedy to dwa razy moja miesięczna pensja, a to dopiero początek wydatków.

Dwie kreski i szok

Staramy się z mężem przez kolejne miesiące, ale testy uparcie pokazują jedną kreskę. Mój okres robi się coraz bardziej skąpy. Macica mi zarasta – to mój największy strach. Znowu odwiedzam lekarzy, dla których nasza sytuacja jest jasna, ciąży nie będzie. Ale ja planuję iść na kolejną histeroskopię i zaczyna się wyścig z czasem, żebym była w jak najlepszej formie. Pracuję z dietetykiem klinicznym, żeby to się udało – po takim zabiegu kluczowe do zapłodnienia są pierwsze trzy cykle.

Jestem w stałym kontakcie z kobietami w internecie, które urodziły dzieci po Ashermanie. Większość mówi mi, że na różnym etapie ciąży miały problemy z łożyskiem. Martwię się też uszkodzoną szyjką macicy, moim zdaniem, a także kilku innych lekarzy, winne jest łyżeczkowanie. Brzuszek ledwo widać, a ja jestem już spakowana na porodówkę.

W 25. tygodniu zaczynam krwawić, przepełnia mnie lęk – jedziemy na SOR i ląduję na patologii ciąży. Na szczęście jestem w innym szpitalu, w innym mieście, województwie, daleko od ordynatorki. Przez cztery tygodnie pobytu powtarzam wielokrotnie, że mam problem z krzepliwością krwi i ciąża jest po Ashermanie. Walczyłam o tę ciążę i nie chcę jej stracić przez przypadek. Na szczęście opieka jest na medal.

Oddychaj dla dziecka

Wracam do domu i najczęściej leżę, oszczędzam się. Odbywam kilka konsultacji z ginekologami, bo nie wiem, jak najlepiej rozwiązać tę ciążę. Wolałabym rodzić siłami natury, ale może cesarka byłaby bezpieczniejsza? Lekarze bardziej boją się krwotoku niż powikłań związanych z łożyskiem. Ja bardziej boję się tych drugich. Przeczuwam kłopoty.

Po dwóch miesiącach – już w terminie – stawiam się do porodu. Na porodówce nic nie zapowiada tego, co za chwilę się wydarzy. Rozmawiam z mężem przez telefon, mówię, że wszystko jest w porządku i nagle czuję ogromny ból.

Do sali wpada kilka osób. Ktoś pyta, czy mogę się położyć, ale nie mam siły zrobić kroku. Pomagają mi. Po chwili ktoś pcha moje łóżko, pędzimy korytarzem, obok biegnie położna. Trzyma mnie za rękę i powtarza:

– Oddychaj dla dziecka. Oddychaj dla dziecka.

Już wiem, że życie mojej córki jest zagrożone i że muszę dostarczyć jej tlenu. Łapię powietrze. Wjeżdżamy na salę. Lekarze pytają, czy wyrażam zgodę na cesarskie cięcie.

– Macie dwie minuty – słyszę głos położnej. Nie ma czasu na dalsze badania.

– Ona ma medalik – słyszę czyjś głos i wtedy odpływam. Chyba nie zdążyli go zdjąć.

Ciało, osobiste archiwum

Po obudzeniu widzę na mojej piersi tę samą Matkę Boską Brzemienną, która miała mnie strzec w trakcie porodu. „Boże, żyję, jest dobrze”, myślę, a nade mną stoją dwie lekarki, miny jakby ktoś umarł.

– Co z dzieckiem? – pytam od razu i dotykam medalika.

– Córka dziesięć na dziesięć, tylko pani straciła dwa litry krwi. Oberwało się łożysko, które było wrastające, ale macica zachowana. Jeżeli pani zacznie znowu krwawić, trzeba będzie usuwać.

Czyli stało się dokładnie to, co czego się najbardziej obawiałam. Gdyby nie Opatrzność i to, że sala była gotowa do cesarki, może nas by już nie było? Później spotkałam lekarkę, która była przy moim porodzie. Podziękowałam jej, a ona mnie przytuliła.

– Cieszę się, że pani żyje – powiedziała.

Kiedy lekarze mnie otworzyli, brakowało wód płodowych. Moje dziecko wyszło z krwi. Położna relacjonowała mi, że w życiu nie widziała, żeby lekarze tak szybko biegli z inkubatorem, obawiali się, że niemowlę będzie niedotlenione albo w ogóle nie przeżyje. Tymczasem moja córka: 3,6 kg, burza włosów, okrągła, rumiana.

A ja? Nie mam złudzeń. Po pierwszym porodzie moje ciało przeszło zbyt wiele. W papierach wszystko się zgadza, ale ja mam dobrą pamięć i jestem uparta. Ciało to nasze osobiste archiwum, dbam o nie, co jakiś czas kataloguję informacje i dlatego ta historia nie zniknie.

W tym odcinku „Taka pani uroda” rozmawiam z płk. dr. n. med. Jackiem Dońcem

Dr Jacek Doniec jest ginekologiem, który pracuje między innymi w Wojskowym Instytucie Medycznym i Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie. Jest znanym w kraju specjalistą od zespołu Ashermana, a także innych chorób i wad macicy.

Anna Pamuła: Czym dokładnie jest zespół Ashermana i kiedy mówimy o łagodnych zrostach, a kiedy o postaci ciężkiej, realnie zagrażającej płodności?

Dr Doniec: Najprościej mówiąc, zespół Ashermana to sytuacja, w której w jamie macicy tworzą się zrosty – czyli blizny łączące jej ściany – i zaczynają dawać objawy, nie zawsze oczywiste. Czasem to skąpe miesiączki, czasem ich brak, czasem problemy z zajściem w ciążę.

Zdarza się, że działamy celowo, aby wytworzyć zrosty w jamie macicy, na przykład u kobiet z bardzo obfitymi miesiączkami wykonuje się zabiegi, takie jak resekcja czy termoablacja endometrium, żeby doprowadzić do częściowego zarośnięcia jamy macicy i w ten sposób ograniczyć krwawienie.

Problem zaczyna się wtedy, gdy kobieta chce zajść w ciążę, jak w przypadku mojej bohaterki.

Tak. Zrosty mogą utrudniać zagnieżdżenie się zarodka poprzez nieprawidłowy rozwój endometrium. I to dlatego u pacjentek starających się o dziecko, naturalnie czy metodami wspomaganego rozrodu, najczęściej rozpoznajemy zespół Ashermana. Co do stopnia zaawansowania: zwykle im rozleglejsze zrosty, tym większe trudności z płodnością. Ale w praktyce każdą pacjentkę trzeba ocenić indywidualnie. Kluczowe jest nie tylko to, jak dużo jest zrostów, lecz także, dlaczego powstały i jaka część błony śluzowej macicy została uszkodzona. To często decyduje o rokowaniu.

Łyżeczkowanie – czynnik ryzyka

Jakie objawy po porodzie lub poronieniu powinny zapalić czerwone światło i skłonić do diagnostyki w kierunku zrostów wewnątrzmacicznych?

Z mojego doświadczenia najważniejszym czynnikiem ryzyka jest łyżeczkowanie jamy macicy wykonane kilka dni lub tygodni po porodzie lub poronieniu.

Pacjentka powinna być o tym ryzyku jasno poinformowana, a po ok. dwóch-trzech miesiącach od zabiegu warto zaplanować kontrolę. Druga grupa to kobiety, które już wcześniej miały czynniki ryzyka powstawania zrostów. U nich łyżeczkowanie może być elementem, który „uruchamia” rozwój zespołu Ashermana.

A jakie są te czynniki ryzyka? I jakie jest ryzyko powstania zrostów po jednym zabiegu? Czy ono rośnie przy kolejnych interwencjach?

To zależy od kontekstu klinicznego. Znaczenie ma przyczyna poronienia, ewentualny stan zapalny endometrium, obecność patologii w jamie macicy – takich jak mięśniaki, adenomioza czy wady rozwojowe – a także czynniki genetyczne czy immunologiczne. Nie da się stworzyć jednej, zamkniętej listy. Jeśli poronienie miało charakter incydentalny, ryzyko zrostów jest mniejsze. Natomiast trzeba powiedzieć jasno: każde łyżeczkowanie uszkadza błonę śluzową macicy. Przy kolejnych zabiegach to ryzyko rośnie.

„Ślepe” łyżeczkowanie

Czy klasyczne USG jest wystarczające, czy złotym standardem diagnostycznym pozostaje histeroskopia?

Zwykłe badanie USG nie zawsze pozwala zobaczyć zrosty. Bardzo pomocna jest sonohisterografia, czyli USG z podaniem płynu do jamy macicy. Dzięki temu możemy lepiej ocenić jej kształt, zakres zrostów i zaplanować ewentualne leczenie. To badanie sprawdza się także w kontroli po zabiegu.

Dzięki temu lekarz widzi jamę macicy „na żywo”, a nie tylko na obrazie z USG. Co ważne, w trakcie tego samego zabiegu może też od razu usunąć zrosty. Trzeba jednak pamiętać, że w przypadku zespołu Ashermana są to jedne z trudniejszych zabiegów w ginekologii i powinny być wykonywane przez lekarzy z dużym doświadczeniem.

Moja bohaterka doświadczyła tzw. ślepego łyżeczkowania, które prawdopodobnie doprowadziło u niej do powstania zrostów w macicy. Skoro są mniej inwazyjne metody, to dlaczego w Polsce wciąż najczęściej robi się łyżeczkowanie? Wytyczne międzynarodowe od lat go nie rekomendują.

Są sytuacje, w których naprawdę trudno znaleźć bezpieczną alternatywę dla łyżeczkowania. Ale w Polsce liczba tych zabiegów stopniowo maleje, coraz częściej stosuje się metody farmakologiczne czy aspirację próżniową, czyli odessanie zawartości jamy macicy. To metoda mniej urazowa dla endometrium.

Standardy muszą uwzględniać nie tylko dobrze wyposażone kliniki, lecz przede wszystkim szpitale powiatowe, które pełnią ostre dyżury. A tam dostęp do nowoczesnego sprzętu czy przeszkolonego personelu bywa ograniczony. Czasem więc decyduje nie to, co byłoby idealne, tylko to, co w danym miejscu i czasie jest możliwe i bezpieczne.

Jak zapobiegać?

W jakich sytuacjach łyżeczkowanie jest naprawdę konieczne, a kiedy powinno być zastąpione farmakoterapią albo histeroskopią? Czy widzi Pan różnice w praktykach w Europie?

W Europie rzeczywiście widać różnice. We Francji klasyczne łyżeczkowanie praktycznie zostało wyparte przez aspirację próżniową. W Polsce też coraz częściej się po nią sięga, na przykład w naszym ośrodku. W ostatnich latach zmieniło się też podejście do ciąży obumarłej.

Łyżeczkowanie nie jest już metodą pierwszego wyboru. Najpierw stosuje się leczenie farmakologiczne. Przy poronieniu niezupełnym często dopuszcza się postępowanie wyczekujące, czyli obserwację, czy organizm samoistnie oczyści jamę macicy. Zdarzają się jednak sytuacje, na szczęście rzadkie, gdy mimo kilkutygodniowej obserwacji w jamie macicy nadal utrzymują się pozostałości po poronieniu. W takich przypadkach bywa proponowane łyżeczkowanie. Moim zdaniem wskazana jest wtedy małoinwazyjna histeroskopia.

Jakie działania profilaktyczne po zabiegu (żele antyzrostowe, balon, wkładka, estrogenoterapia) mają dziś najsilniejsze potwierdzenie w badaniach naukowych? Wiele prywatnych klinik proponuje różne „add-ony”. Które z nich są rzeczywiście zgodne z medycyną opartą na faktach (EBM), a które budzą wątpliwości?

Najlepiej udokumentowane w piśmiennictwie medycznym są bariery żelowe, w tym preparaty na bazie kwasu hialuronowego, które zmniejszają ryzyko lub nawrót zrostów w kontrolnej histeroskopii. Dla innych add-onów dowody są słabsze i zależne od wskazania, a wpływ na wyniki rozrodcze pozostaje niepewny.

Zespół Ashermana i kolejna ciąża

Jak zespół Ashermana wpływa na przebieg kolejnej ciąży? Moja bohaterka usłyszała, że nie ma to znaczenia. Okazało się, że poród był zagrażający życiu jej i dziecka.

Odpowiedź nie jest jednoznaczna, bo wiele zależy od przyczyny i rozległości wcześniejszych zrostów. Jedno jest jednak pewne: po usunięciu masywnych zrostów taką ciążę traktujemy jako ciążę podwyższonego ryzyka. Najpoważniejsze możliwe powikłania dotyczą łożyska. Może dojść do jego nieprawidłowego zagnieżdżenia się – na przykład do łożyska przodującego – albo do zbyt głębokiego jego wrastania w ścianę macicy. Zwiększa się także ryzyko zatrzymania łożyska po porodzie, krwotoku poporodowego oraz wcześniactwa. Zasadniczo im rozleglejsze były pierwotne zrosty i im więcej wykonano zabiegów w jamie macicy, tym większe jest ryzyko powikłań w kolejnej ciąży.

Co powiedziałby Pan dziś kobiecie po poronieniu albo porodzie, która przeszła łyżeczkowanie i boi się, że coś może być nie tak? Na co powinna zwrócić uwagę i kiedy nie odpuszczać? Innymi słowy: kiedy kobieta ma prawo powiedzieć „stop” i żądać diagnostyki?

Czerwonym światłem są przede wszystkim wyraźnie skąpe miesiączki lub ich brak po wcześniejszym prawidłowym cyklu, utrzymujący się ból podbrzusza bez jasnej przyczyny oraz trudności z zajściem w ciążę po kilku miesiącach starań, jeśli wcześniej nie było z tym problemu. Niepokój powinno wzbudzić także to, że krwawienia stały się zupełnie inne niż przed zabiegiem. Krótko mówiąc: jeśli organizm wysyła sygnały, że coś się zmieniło, a zmiana ta nie ma racjonalnego wyjaśnienia, kobieta ma pełne prawo domagać się sprawdzenia przyczyny. Lepiej wykonać jedno badanie za dużo niż przeoczyć problem, który później może mieć poważniejsze konsekwencje.