„Medycy z Zagranicy” chcą pomóc w naprawie systemu ochrony zdrowia

Medycy odchodzą z polskiej publicznej ochrony zdrowia. Niedawno opublikowaliśmy w OKO.press artykuł poświęcony przyczynom przechodzenia do prywatnego sektora.

Dziś rozmawiamy z dr. Andrzejem Pecką, gdańskim kardiologiem z dwudziestokilkuletnim doświadczeniem Jego spojrzenie jest o tyle cenne, że pracował też za granicą. Dr Pecka uważa, że reformując polski system – a wszyscy wiemy, że to konieczne – warto korzystać ze sprawdzonych wzorów. By zbierać te dobre wzorce i służyć radą reformatorom, założył grupę #medycyzzagranicy.

Pokazuje, że nie wystarczy dosypać pieniędzy do ochrony zdrowia. Ale warto przetrenować drobne zmiany organizacyjne. Na przykład:

• poprawić komunikację w szpitalu (pagery!), by sprawniej ściągać pomoc lekarską do najciężej chorych;
• poprawić sposoby oceny stanu pacjenta, by reagować, zanim nastąpi kryzys, a nie po fakcie;
• doprowadzić do tego, by w każdym szpitalu był SOR (szpitalny oddział ratunkowy), by nie wozić pacjentów w ciężkim stanie karetką po mieście w poszukiwaniu pomocy;
• lepiej wykorzystywać zasoby prywatnej ochrony zdrowia - kierować tam za publiczne pieniądze tych, którym w danym momencie publiczna ochrona zdrowia nie jest w stanie pomóc;
• dbać o to, by lekarze z prywatnego sektora nie popadali w rutynę, tworząc im stałe ścieżki kontaktu z tym, co się dzieje w publicznej ochronie zdrowia.

A przede wszystkim

• zacząć tłumaczyć ludziom, jakie zmiany są potrzebne. Bez ich zgody (i zrozumienia problemu) żadna zmiana się nie uda.

Pomysły na zmianę są gotowe - do wzięcia

Sławomir Zagórski, OKO.press: Dlaczego polscy lekarze uciekają z sektora państwowego do prywatnego? Pan zresztą też.

Dr Andrzej Pecka: Z powodu kultury i warunków pracy, perspektywy rozwoju zawodowego, stosunków międzyludzkich.

Sam miałem okazję pracować za granicą - w Norwegii, w Wielkiej Brytanii. Wyjeżdżałem, przyglądałem się i wracałem. Mogłem porównać różne systemy ochrony zdrowia.

Który system wydał się panu lepszy - brytyjski czy norweski i dlaczego?

Pod wieloma względami, jeśli chodzi np. o szkolenie personelu, podejście do młodszych kolegów, o samodzielność, widzę przewagę systemu brytyjskiego.

Z kolei Norwegia ma bardzo dobrze finansowaną opiekę zdrowotną przez państwo. To system, w którym praktycznie nie ma niedostatków, a standardy w publicznej opiece są zbliżone do tych najlepszych prywatnych. Na uwagę zasługuje też doskonała współpraca lekarzy rodzinnych i szpitali z szeroko pojętą opieką społeczną, tj. rehabilitantami i całą armią pracowników socjalnych. Z tych powodów niewielu pacjentów jest tam zainteresowanych tym, by leczyć się prywatnie.

Pieniądze to za mało. Potrzebna jest organizacja

Sądzi pan, że gdyby w nasz system wpompować tyle pieniędzy, co w Norwegii, dorównalibyśmy Norwegom?

Nie. Zwiększanie nakładów przy dziurawym sicie może coś poprawić, ale te wszystkie złe zjawiska, jakie znamy z własnego podwórka, nie znikną. Nadal będą grupy interesów, lobbingi, pewne dziedziny, które będą lepiej dofinansowane.

Nie mówię, że wszystko trzeba budować od zera. Ale praktycznie należy zredefiniować każdy element systemu - zarówno medycynę rodzinną jak i ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, jak i szpitalnictwo oraz współpracę między nimi.

Potem dopiero można ustalić, jakie nakłady finansowe są do tego potrzebne. Gdzie, ile szpitali zlikwidować, połączyć ze sobą, a gdzie należy zbudować nowe. Od tego trzeba zacząć naprawę systemu. Biorąc pod uwagę rosnące ceny, dodatkowe środki poszłyby i tak głównie na płace. Nie przełożyłoby się to na lepsze szkolenie, lepsze kariery zawodowe.

Posłuchajcie tych, którzy pracowali za granicą

W Wielkiej Brytanii bardzo mi się podoba specjalny system akredytacji, kontroli i programowania od początku kariery zawodowej. Nazywa się Clinical Governance. U nas tego w ogóle nie ma.

Zaangażowałem się też w działania Polski 2050, w działalność Instytutu Strategie 2050, który zajmuje się m.in. ochroną zdrowia. Zawsze miałem ochotę podzielenia się moim zagranicznym doświadczeniem. W tym celu stworzyłem grupę „#Medycyzzagranicy”. Znaleźli się w niej ludzie, którzy pracują albo pracowali za granicą. Część z nich nie ma nic wspólnego z Polską 2050, ale łączy nas to, że mamy zagraniczne doświadczenie i chcemy pomóc w naprawie systemu ochrony zdrowia na bazie naszych doświadczeń.

Planując, naprawę nie warto wyważać otwartych drzwi. Znacznie lepiej zaadaptować coś, co miało szansę sprawdzić się gdzie indziej. W tym wypadku ważne jest, żeby wypowiedziały się osoby dysponujące odpowiednim doświadczeniem, a więc takie, które poznały inne systemy na własnym przykładzie.

Nasi profesorowie, eksperci, decydenci, być może byli na stypendiach za granicą. Może widzieli, jak to wygląda, ale w znamienitej większości nie byli lekarzami systemu.

Tam praktycznie nie ma zaplecza analitycznego. Ludzie związani z tym systemem go nie zmienią.

NFZ nie analizuje sytuacji, władza łata dziury

Do tego, by zmienić system, potrzebna jest wola polityczna. Obecny rząd tego nie przeprowadzi, może uda się po zmianie władzy.

Rządzący skupiają się na łataniu najbardziej dotkliwych dziur. Jesteśmy świadkami katastrofy medycznej, zdrowotnej, kadrowej. Władze sobie z tym nie radzą, zostawiły to na żywioł.

Z drugiej strony wszyscy chcieliby mieć lepszą opiekę medyczną, ale nikt nie chce płacić wyższej składki zdrowotnej.

Tak to jest. Uważam, że powinno się stworzyć szpitale pilotażowe, żeby pokazać ludziom, jaka jest stawka. I tłumaczyć im co, jak i dlaczego robimy.

Edukacja jest ogromnie ważna. Można w tym celu skorzystać z funduszy unijnych. Przekonywanie ludzi, że to, co chcemy zrobić, jest słuszne, wymaga dużego wysiłku i sporych nakładów finansowych. Napisałem razem z moją grupą zagranicznych lekarzy program, jak to bym widział.

Porządny pilotaż nie skupia się tylko na medycynie

Mówi pan o pilotażowych szpitalach. Ten rząd prowadzi parę pilotaży, ale często są to z gruntu chybione pomysły.

Zgadza się. Niektóre pilotaże przynoszą efekt, jak np. ten dotyczący opieki psychiatrycznej. Dobrze zapowiada się koordynowana opieka szpitalna w przypadku kardiologii, ale w pewnych wypadkach - jak wskazywał prof. Jacek Jassem na przykładzie Krajowej Sieci Onkologicznej - twórcy pilotażu są zainteresowani wyłącznie udowodnieniem, że ich teza jest słuszna.

Planowanie w tym zakresie na pewno nie jest łatwe. I musi być to robione z głową, ekspercko, a potem zaakceptowane w szerokim gronie. Upieram się jednak, że powinniśmy tu sięgać do sprawdzonych zagranicznych wzorów.

Z jakich przykładów korzystaliście państwo poza Norwegią i Wielką Brytanią?

W przygotowaniu programu brali też lekarze pracujący w Niemczech i Hiszpanii.

Mam nadzieję, że ktoś wykorzysta nasz dokument. W Polsce powstają różne programy naprawy systemu. Ale czytając je widzę, że nie uwzględniają one w ogóle pewnych podstawowych rzeczy, które istnieją na Zachodzie. Twórcy tych programów nawet nie wiedzą, że tak może być.

Odzież na zmianę, pagery, planowanie rozwoju zawodowego lekarza

A przecież czymś zupełnie naturalnym jest, że w szpitalach jest odzież na zmianę i codziennie wyciąga się z szafy nowy, czysty mundurek. Czymś zupełnie naturalnym jest, że są pagery. Jeżeli coś się dzieje w szpitalu, tak najłatwiej wezwać pomoc. Do pacjenta z urazem wielonarządowym na SOR zjawia się siedmiu specjalistów. Nie ma dzwonienia, poszukiwania kogoś po całym szpitalu.

Podobnie jest w przypadku zatrzymania krążenia. Tam uprzedza się reanimację, a nie reaguje po fakcie. Do tego służy skala oceniająca w punktach kilka parametrów życiowych. Wskazuje ciężkość stanu pacjenta. Wprowadzenie takiej skali w Wielkiej Brytanii w połączeniu z odpowiednimi procedurami zmniejszyło ilość wewnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia o połowę.

To są rzeczy tak powszechne, tak oczywiste, tymczasem u nas tego nie ma. My naprawdę zostaliśmy bardzo daleko w tyle.

To są rzeczy, o których dopiero zaczyna się mówić, ale to jeszcze nie działa.

W tej chwili mamy kompletną katastrofę, jeśli chodzi o kadry. Zaczęto wprawdzie szkolić trochę więcej personelu, ale to nie załatwi sprawy. Borykamy się z ogromną luką pokoleniową. Pomiędzy specjalistami w wieku okołoemerytalnym, a następnym pokoleniem specjalistów jest wyrwa co najmniej kilkunasto-, żeby nie powiedzieć kilkudziesięcioletnia.

Żeby mieć tych specjalistów, musimy przyjąć odpowiednią liczbę studentów i ich wykształcić, co razem z kształceniem specjalizacyjnym zajmie jakieś 11-13 lat.

Trzeba liczyć, ale inaczej niż NFZ

Za PRL w Polsce szkolono bardzo wielu lekarzy, a potem zupełnie zabrakło w tym zakresie wyobraźni.

Tu mamy pretensje do państwa, ale także do środowisk medycznych. Nie byli zainteresowani tym, żeby kształcić zbyt wielu specjalistów z obawy o konkurencję. Wina jest więc także po stronie środowiska lekarskiego, głównie kadr zarządzających, ale przede wszystkim środowiska polityków. To oni powinni analizować wskaźniki, jak to się będzie kształtowało, przewiedzieć, z czym będziemy mieli do czynienia. Powinny się tym zajmować centra analityczne.

Mamy wprawdzie rządową Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, ale to za mało. Takich analitycznych ośrodków powinno być w kraju więcej. To powinno być liczone, porównywane, powinny być robione symulacje, jak to będzie wyglądało, jak tyle a tyle osób odpłynie, odejdzie na emeryturę, jeżeli się nie kształci nowych.

Wiele osób nie było zainteresowanych tym, żeby powstały mapy potrzeb zdrowotnych. Część kadry zabiegała o to, by leczono więcej i lepiej pacjentów kardiologicznych, neurologicznych, onkologicznych. I stwarzano do tego warunki. A inne specjalności nie miały takiej siły przebicia.

System był źle zarządzany. Było złe planowanie, a teraz mamy tego skutki i nie wiadomo, co nas jeszcze czeka. Przewiduję, że udział sektora prywatnego będzie nadal rósł.

Choć jeden porządnie zorganizowany szpital publiczny

Do pacjentów coraz częściej dociera, że jak chcą być leczeni, muszą płacić. Niedługo zdrowsi będą ci, których stać na opiekę medyczną.

Ta dysproporcja już istnieje, ale będzie się pogłębiać. Nie będzie jak zapełnić etatów w publicznym sektorze. Będzie to wyglądać tak jak w amerykańskim systemie publicznym – działa, ale jakość opieki spada.

To by działało w obie strony. Starsi lekarze mogliby się dokształcać w zakresie najnowszych wytycznych leczenia i przypadków nagłych, z którymi w sektorze prywatnym mogą mieć rzadszy kontakt. A równocześnie mogliby prowadzić nadzór merytoryczny nad młodszymi lekarzami w trakcie specjalizacji. Jeden albo półtora dnia spędzone w publicznym systemie, a reszta w prywatnym. Takie rozwiązanie istnieje na Zachodzie, jak najbardziej.

Pan pracuje wyłącznie w sektorze prywatnym. Pod jakim warunkiem zgodziłby się pan pójść na jeden dzień w tygodniu do państwowej kliniki?

Pieniądze pewnie byłyby mniejsze w porównaniu z sektorem prywatnym, ale jak się weźmie pod uwagę, że byłaby to część etatu ze składką emerytalną, mogłoby to być atrakcyjne. Gotów byłbym się na coś takiego zgodzić, ale z zastrzeżeniem, że warunki pracy byłyby właściwe, a nie wyglądały tak, jak pan opisywał.

Jeżeli jednak taki szpital wyglądałby tak jak na Zachodzie, czy to w systemie ordynatorskim, czy w konsultanckim, czy konsyliarnym, tak jak to jest w Holandii, to ja bym bardzo chętnie w takim szpitalu pracował. Myślę, że wielu z nas by się na to zgodziło.

Nie chodzi tylko o pieniądze, ale o kulturę pracy

Co jednak miałoby się zdarzyć, żeby do tego doszło?

Musiałby powstać choć jeden prawidłowo funkcjonujący szpital. A takiego w Polsce nie ma.

Są w miarę dobrze funkcjonujące prywatne, uniwersyteckie szpitale, ale jak się lepiej przyjrzeć, żaden nie pracuje w 100 proc. tak, jak powinien. Może któryś ma coś lepszego, nowocześniejszego niż inne szpitale. Może rzeczywiście dba się o szkolenie pracowników, ale to dalej nie działa tak, jak powinno.

Z samą pracą nie ma kłopotu. Dyżury są do wzięcia w każdej chwili. Państwowe szpitale naprawdę desperacko potrzebują personelu. Ciągle dostaję propozycje pracy, ale żeby to było miejsce dla mnie i moich koleżanek i kolegów atrakcyjne, musiałby to być szpital przeniesiony żywcem z Zachodu. Niejako przeszczepiony na nasz grunt w całości. Najlepiej bez zbędnych zmian, gwarantujący dokładnie takie same warunki pracy.

Nie wspominam tu o różnych programach lojalnościowych, zniżkach w sklepach czy np. dofinansowaniu samochodów, jak to robi np. Wielka Brytania, tylko o perspektywie takiej najzwyklejszej, uczciwej pracy na etacie, z przysługującymi ulgami, limitami. Żeby nie można było pracować więcej niż na to pozwala bezpieczeństwo personelu i pacjentów, z płatnym doszkalaniem, płatnymi kongresami, konferencjami, wykorzystaniem umiejętności, a nie wykorzystywaniem do pracy biurokratycznej. Maksymalnie dużo merytoryki i decyzyjności, minimum biurokracji.

To się chyba jednak nie ziści, bo taki szpital szybko w Polsce nie powstanie. Nie stworzy go nawet mądry dyrektor, wizjoner, w ramach istniejącego systemu.

To prawda. Ktoś taki nie przebije się przy obecnym kontraktowaniu. Pewne rzeczy musiałyby być lepiej finansowane, powinna być też dodatkowa pomoc z zewnątrz, pomoc państwa. Tymczasem nawet najambitniejszy dyrektor nie jest w stanie takiej pomocy uzyskać. Wiele zależy od rozwiązań centralnych i systemowych.

Jeśli chodzi o dyrektorów, niestety często są to ludzie z klucza partyjnego, samorządowego, niekompetentni, aroganccy. Podchodzą do personelu medycznego jak do zła koniecznego. Jeżeli się to nie zmieni, taki szpital nie powstanie, ale przede wszystkim muszą być spełnione pewne warunki z zewnątrz.

Szpital bez SOR i OC to wypychanie ludzi do sektora prywatnego

Jeżeli nie doczekamy się odpowiedniej wyceny procedur medycznych, nie będzie oczekiwań z zewnątrz odnośnie szpitali, nie ma szans na zmianę. Bo przecież każdy szpital powinien kształcić młodych. Nie powinny w ogóle istnieć placówki, które tego nie robią. W których personel składa się z samych specjalistów.

Nie powinny istnieć szpitale, które nie mają SOR, tylko Izbę Przyjęć. Tak tworzy się bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia dla pacjentów. Tam, żeby wykonać tomografię komputerową czy USG, trzeba czekać kilka dni albo przewieźć chorego do innego szpitala. A taki transport odbywa się często z udziałem młodego lekarza z Izby Przyjęć. Wsiada w karetkę bez ubezpieczenia OC dla takiego transportu ani od następstw np. wypadku drogowego. To jest partyzantka. Takie rzeczy w ogóle nie powinny mieć miejsca.

A więc sektor prywatny będzie nadal rósł w siłę. Będzie zasysał nieliczne kadry medyczne, a nierówności zdrowotne będą się w Polsce pogłębiać.

Będą. Mamy tutaj również do czynienia z tzw. efektem domina. Koledzy którzy zostają w tych placówkach mają o wiele więcej pacjentów do opieki, muszą też brać dużo więcej dyżurów w miesiącu. Łatwiej o błąd lekarski, uszczerbek na zdrowiu. Są przemęczeni, odchodzą, a ci, którzy pozostają, mają jeszcze ciężej.

Pewnym rozwiązaniem byłoby wykorzystanie potencjału, jaki jest w prywatnym sektorze. Są miejsca, gdzie np. publicznej opieki zdrowotnej nie stać na to, żeby w odpowiednim czasie kogoś zoperować. Tymczasem zaplecze prywatnych szpitali jest bardzo duże.

Tak, jak to miało miejsce w Wielkiej Brytanii. Jak były długie kolejki do operacji biodra, to operowały prywatne szpitale za pieniądze z sektora publicznego. I kolejki skracały się. Aczkolwiek jest duże ryzyko, że niektórzy zabiegowcy przenosiliby pacjentów do tych prywatnych szpitali, zamiast operować u siebie w publicznym szpitalu. To też rodzi pewne patologie i trzeba z tym postępować bardzo ostrożnie.

Jeżeli by się to pokrywało z mapą potrzeb zdrowotnych i zagęszczenie ośrodków nie mogłoby być większe niż to wynika z potrzeby, to byłoby to dobre rozwiązanie. Ale naturalnie nie można doprowadzić do tego, że w jakimś miejscu będzie istnieć pięć prywatnych klinik, które wykonują procedury NFZ i drenują pieniądze z całego terenu, a w efekcie nie ma jak leczyć pacjentów geriatrycznych, neurologicznych, internistycznych w publicznych szpitalach.

Sensowne zasady współpracy sektora publicznego i prywatnego

Jak pracowałem w Wielkiej Brytanii, to też był problem na styku publicznego i prywatnego sektora. Chodziło o to, że jeżeli coś poszło nie tak w prywatnym szpitalu, niekoniecznie z winy personelu, to potem te powikłania były leczone w publicznym i to naturalnie nie jest dobre.

Być może ten potencjał prywatnej opieki należałoby w jakimś stopniu wykorzystać, ale muszą być równe standardy dla wszystkich specjalności i specjalistów, poniżej których się nie schodzi. Jeżeli i tu, i tu płaci płatnik, a taniej i szybciej jest przeprowadzić jakiś zabieg w sektorze prywatnym, to czemu nie?

Jest wiele rzeczy do rozważenia. Niemcy mają np. bardzo dobry system ubezpieczeń. Być może taki wzór ubezpieczeń, silnego trzeciego filaru, należałoby wprowadzić u nas? Prywatne ubezpieczenia też są w stanie odciążyć państwową ochronę zdrowia. Najważniejsze aby taka opieka była dobrowolna, a nie wynikała z konieczności i niedostatków publicznej ochrony zdrowia.

To też nasze polskie przekleństwo, że kolejne ekipy miały wciąż inną wizję. Być może, gdybyśmy postępowali konsekwentnie, bylibyśmy dziś w innej sytuacji. Ale zdemontowano kasy chorych, powstał NFZ, z trzecim filarem zwlekano i w konsekwencji jest, jak jest.

Prywatny sektor skupia się na leczeniu prostszych schorzeń, takich, na których da się zarobić.

Zdziwiłby się pan, jak wiele jest w stanie zrobić dziś sektor prywatny w Polsce, jeśli chodzi np. o kardiologię. Praktycznie wszystko poza przeszczepami serca, które z założenia nie powinny być prywatne.

To może nie najlepszy przykład, bo kardiologia jest u nas akurat bardzo rozwiniętą dziedziną medycyny, choć trzeba przyznać, że gros opieki w tym względzie spoczywa na barkach systemu publicznego.

Natomiast dobór pacjentów czasami jest taki – i tak się dzieje na całym świecie – że prywatne szpitale jak widzą, że pacjent jest mocno schorowany, że będzie długo leżał, a jego leczenie będzie sporo kosztowało, starają się go „zepchnąć” do sektora publicznego. Zawsze powinny być bezpieczniki, które czemuś takiemu zapobiegają.

Sektor prywatny w tej chwili akurat w kardiologii, ortopedii, może mniej w neurochirurgii, to są takie wysepki na mapie zdrowotnej kraju, gdzie procedury wykonuje się tak samo dobrze, albo nawet często lepiej niż w sektorze publicznym. To ważna gałąź, która byłaby w stanie współistnieć z publicznym sektorem i go wspierać.

Medycy, którzy nie pracowali na Zachodzie, nie rozumieją nawet, na czym polega różnica

Na koniec spytam czy nie myślał pan o pracy na stałe w Wielkiej Brytanii czy Norwegii.

Wróciłem ze względów rodzinnych, ale też pojawił się pewien optymizm, że u nas będzie lepiej w ochronie zdrowia, bo nagle poprawiły się zarobki specjalistów. Finansowo praca w Polsce stała się bardziej atrakcyjna, ale wszystko kosztem samozatrudnienia i pozbycia się wszelkich przywilejów oraz pracy w ponadnormatywnym zakresie godzin.

Obawiałem się też trochę Brexitu. I jak w końcu do niego doszło, to cieszyłem się, że podjąłem wcześniej decyzję o powrocie. Ale Brexit nie zatrzymał wyjazdu polskich lekarzy do Wlk. Brytanii. W tej chwili wybiera się tam wielu moich kolegów.

Gdybym był młodszy, pewnie znów zdecydowałbym się na pracę na Zachodzie, bo u nas to dobrze nie wygląda.

Można znaleźć wspólny język tylko z osobami, które również tam pracowały i wiedzą o czym mowa. Poziom abstrakcji, z jakim kojarzą się nasze opinie, dobitnie dowodzi, że należałoby przetestować te rozwiązania w praktyce.

Nasza grupa zaproponowała stworzenie ośrodków innowacyjno-wdrożeniowych, które mogłyby testować najlepsze rozwiązania, stosować je w praktyce, informować o nich medyków i społeczeństwo, i wreszcie stanowić bodziec przyciągający do powrotu tych, którzy opuścili nasz kraj. Wielu z nich mogłoby właśnie tam znaleźć zatrudnienie.