Mężczyźni uzależnieni od seksu, pornografii i kompulsywnej masturbacji – to badanie jest dla was 

Psychiatra, seksuolog, prof. Michał Lew-Starowicz opowiada nam o nowym badaniu klinicznym, w którym sprawdzana będzie skuteczność farmakologicznej terapii uzależnienia od seksu. Problem ten dotyczy 3-6 proc. populacji z przewagą mężczyzn. Najczęstszą formą zachowań jest niekontrolowane korzystanie z pornografii i kompulsywna masturbacja.

• Przy okazji pytamy eksperta, do jakiego stopnia tabletki pomagają rozwiązywać problemy w sferze seksualnej.
• Wychodzimy naturalnie od słynnej Viagry.
• Pytamy także m.in. dlaczego nie udało się opracować Viagry dla kobiet.
• Czy farmakologia ma odpowiedź na obniżone libido?
• Nad jakimi rozwiązaniami pracują obecnie naukowcy?

Sławomir Zagórski, OKO.press: Ogłosił pan początek pierwszego na tak dużą skalę badania dotyczącego farmakologicznego leczenia kompulsywnych zachowań seksualnych. Proszę o nim opowiedzieć.

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz*: Badanie prowadzone jest w Klinice Psychiatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. To projekt z cyklu badań nad kompulsywnością seksualną prowadzonych już od kilkunastu lat we współpracy z prof. Mateuszem Golą z Instytutu Psychologii PAN i Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Diego.

Jest to już drugie badanie z zastosowaniem leków w terapii kompulsywnych zachowań seksualnych, jednak w porównaniu z pierwszym, pilotażowym, to zaprojektowano na znacznie większą skalę. To największy w tej chwili na świecie projekt oceny skuteczności farmakoterapii w tej grupie pacjentów, z uwzględnieniem dwóch leków stosowanych w różnych schematach dawkowania.

Anonimowość gwarantowana

Leczenie będzie prowadzone zgodnie z najwyższym standardem stosowanym w badaniach naukowych oceniających skuteczność farmakoterapii, czyli z tzw. randomizacją (losowym przydzieleniem do podgrup badawczych), kontrolą placebo (mającą na celu odróżnienie wpływu leków od efektu psychologicznego związanego z leczeniem i motywacją do zdrowienia), w schemacie tzw. podwójnego zaślepienia (mającego wyeliminować efekt tendencyjnej oceny wyników terapii zarówno przez badacza, jak i przez uczestnika).

Poza podawaniem leków przewidujemy czynnościowe badania mózgu z użyciem elektroencefalografii, a także wykorzystanie odpowiednich aplikacji mobilnych przeznaczonych do prowadzenia dzienniczków przez uczestników i stosowanie narzędzi psychometrycznych, czyli odpowiednich testów i skal.

Pacjenci otrzymają zindywidualizowaną formę pomocy, ponieważ efekty terapii będą monitorowane na bieżąco, pozwalając na ustalenie optymalnego dawkowania. Będziemy także kontynuować obserwację uczestników po zakończeniu farmakoterapii. Wykonywane będą również badania laboratoryjne krwi i EKG.

Co ważne, uczestnicy mają zapewnioną całkowitą anonimowość. To znaczy, że nigdzie nie będą publikowane dane konkretnej osoby, tylko dane zbierane są statystycznie dla całych grup.

Rekrutacja

W jaki sposób będzie wyglądać rekrutacja do badania? Kogo uznacie za osobę uzależnioną od seksu?

Kierujemy się nowymi kryteriami rozpoznania zaburzenia związanego z kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi, które zostały opublikowane przez Światową Organizację Zdrowia.

Ścieżka dla osoby chcącej skorzystać z terapii w ramach projektu wygląda tak, że w pierwszej kolejności może wejść na stronę hiperseksualnosc.pl i tam wypełnić prosty formularz, a następnie poprosić o kontakt z koordynatorem badania. Ten już indywidualnie kontaktuje się z osobą zainteresowaną udziałem w projekcie i umawia wizytę. Oczywiście na początku badania w bardziej szczegółowy sposób analizujemy diagnostycznie problem, z którym zgłasza się pacjent.

Udział w badaniu, oprócz możliwości skorzystania z samego leczenia, stwarza możliwość głębszego zrozumienia doświadczanych trudności i omówienia ich z doświadczonym klinicystą. Jest też przysługą wyświadczaną nauce, ponieważ bez pacjentów uczestniczących w tego rodzaju projektach nie byłoby postępu wiedzy i możliwości opracowania popartych twardymi dowodami rekomendacji dla lekarzy i terapeutów.

Tylko dla mężczyzn

W badaniu wezmą udział wyłącznie mężczyźni?

W tym przypadku badamy tylko mężczyzn, ponieważ na ten moment mamy najlepiej wypracowaną metodologię postępowania z mężczyznami. Sam problem kliniczny dotyczy także częściej mężczyzn niż kobiet.

O ile w pierwszych projektach zajmowaliśmy się wyłącznie heteroseksualnymi mężczyznami, o tyle w tym badaniu mogą wziąć udział mężczyźni niezależnie od swojej orientacji.

A czy istnieje jakiś związek pomiędzy zachowaniami kompulsywnymi a orientacją?

Wyniki badań na ten temat nie są jednoznaczne. Można powiedzieć, że w przypadku mężczyzn nieheteroseksualnych obserwuje się większe zaangażowanie czasowe w realizacji zachowań seksualnych, większą liczbę partnerów i częstsze korzystanie z aplikacji internetowych.

Badania mózgu

Wspomniał pan o badaniu mózgu. Co ono ma wykazać?

Idea badania czynnościowego EEG jest podobna do stosowanego przez nas wcześniej czynnościowego rezonansu magnetycznego. Można je natomiast łatwiej wykorzystać w większej grupie pacjentów. To nowatorska metoda opracowana w uniwersytecie kalifornijskim.

W poprzednich badaniach zaobserwowaliśmy, że mężczyźni cechujący się kompulsywnością seksualną mają przede wszystkim zmieniony wzorzec reagowania na sygnały dla bodźców seksualnych, czyli to, co poprzedza „seksualną nagrodę”. Jest to zgodne z obserwowanym w praktyce zaabsorbowaniem i zaangażowaniem w podjęcie zachowań seksualnych, których realizacja nie jest już wcale tak nagradzająca, a nawet wiąże się z szybko następującym poczuciem winy, kolejnej porażki, frustracji z braku kontroli nad własną seksualnością.

To, co nas najbardziej interesuje, to jak w przebiegu leczenia ten wzorzec reagowania się zmienia. Nie chodzi tylko o to, co się dzieje w trakcie podejmowania aktywności seksualnej, ale także w kontekstach i sytuacjach, które sprzyjają, żeby zmierzać w kierunku realizowania kompulsywnych zachowań seksualnych. Czynnościowe badania mózgu będziemy wykonywać przed rozpoczęciem leczenia i w trakcie jego trwania.

Seks, chwila odprężenia i tak bez końca

Rozumiem, że nasz mózg reaguje na bodźce erotyczne niezależnie od naszej woli?

Aktywacja różnych części mózgu jest rzeczywiście niezależna od naszej woli. Może przebiegać w zależności od okoliczności i stanów emocjonalnych, w których się znajdujemy, a także wcześniej wyuczonych wzorców. Oczywiście aktywność mózgu odzwierciedla również nasze zupełnie świadome działania, podejmowane w sposób planowy.

Osoby, które doświadczają kompulsywnych zachowań seksualnych, najczęściej z biegiem czasu nauczyły regulować różne nieprzyjemne stany emocjonalne aktywnością seksualną, a mózg „zapamiętuje” tę ścieżkę. Stąd też sytuacje, w których dana osoba ma gorszy nastrój, czuje się samotna, zdenerwowana, już modyfikują aktywność mózgu w kierunku wrażliwości na takie bodźce.

Aktywność seksualna nie rozwiązuje jednak bazowych trudności i złe samopoczucie powraca. Wtedy znowu seks i znowu chwila odprężenia. I tak bez końca, tyle że z czasem cierpienie staje się coraz bardziej dotkliwe. Dlatego jednym z celów terapii jest rozłączenie tego dysfunkcyjnego wzorca. A także poprawa możliwości kontrolowania impulsów, by z czasem dojść do wypracowania bardziej konstruktywnych form radzenia sobie.

Trwałość utrzymywania się efektów

Jak długo będzie trwać badanie?

Pacjent jest prowadzony przez półtora roku. Pierwsze pół roku to faza aktywnego leczenia, a później czas obserwacji.

Oczywiście można w każdej chwili zrezygnować z kontynuowania badania, natomiast jego ideą jest również to, żeby po przejściu leczenia można było obserwować trwałość utrzymywania się efektów.

Terapia półroczna nie jest zbyt długa, ale to wystarczająco dużo czasu, żeby odzyskać kontrolę nad funkcjonowaniem seksualnym. Zmiany na poziomie mechanizmów regulowanych w mózgu przekładają się na zmianę zachowań, których dalsza kontrola pozostaje w rękach pacjenta, jego samoświadomości, motywacji oraz wsparcia z zewnątrz.

Badanie jest przeprowadzane we współpracy z ośrodkiem w San Diego. Wezmą w nim udział tylko polscy mężczyźni?

Tak. Jest ono w całości prowadzone w Polsce. Ma objąć ponad 400 uczestników. Współpraca z Uniwersytetem Kalifornijskim zapewnia nam wparcie merytoryczne i technologiczne niezbędne przy dalszej analizie wyników.

Jakiego rodzaju leki będziecie stosować?

Badamy dwie podstawowe ścieżki. Jedną z nich jest działanie na układ serotoninowy mający znaczenie dla regulacji impulsów, emocji i redukcji kompulsywności. A drugi mechanizm opiera się na działaniu na mózgowy układ nagrody i regulację wzmocnienia pod wpływem wyuczonych nagród.

Odzyskanie właściwych proporcji

Pierwszy lek jest zatem z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (w skrócie SSRI). Bierzecie pod uwagę, że zastosowanie tego leku może sprawić, że w ogóle zmniejsza się ochota na seks?

Bardzo dobre pytanie. Żeby na nie odpowiedzieć, warto odnieść się do mechanizmów, które warunkują powstawanie po pierwsze dysfunkcji seksualnych, a po drugie trudności z kontrolowaniem zachowań w tej sferze. W sytuacji, gdy mamy do czynienia z mechanizmami nadmiarowego hamowania i deficytu pobudzania, bardzo często ludzie cierpią na różnego rodzaju dysfunkcje seksualne. Natomiast, gdy mamy do czynienia z intensywnym mechanizmem pobudzania i deficytem hamowania, obraz może się zmieniać w kierunku podejmowania niekontrolowanych i ryzykownych zachowań seksualnych.

Leczenie polega na tym, że trzeba dopasować mechanizm działania leku tak, żeby pozwalał na odzyskanie właściwych proporcji, czyli poprawę regulacji. W związku z tym faktycznie zastosowanie tego typu leków u osób, które są podatne na występowanie bądź dysfunkcji, bądź cierpią z powodu zbyt dużego hamowania, może tego typu problemy pogłębiać, czy wywołać dysfunkcje.

W przypadku problemu kompulsywności seksualnej wzmocnienie mechanizmów hamowania może natomiast pomóc w odzyskaniu kontroli nad zachowaniami seksualnymi. O efektywnym leczeniu możemy mówić tylko wtedy, kiedy zarówno usuwa niechciane objawy, jak i jest dobrze tolerowane, czyli nie wiąże się z uciążliwymi działaniami ubocznymi. Te ostatnie są zawsze monitorowane w przebiegu badania. Po to, by zmniejszyć ryzyko, stosujemy leki nowszej generacji, zwykle lepiej tolerowane i dobieramy dawki, uwzględniając nie tylko skuteczność, ale i ocenę działań niepożądanych.

Fenomen niebieskiej tabletki

Czego się pan spodziewa po łączeniu wspomnianych leków?

Przede wszystkim, że leczenie skojarzone, czyli dwoma lekami, może być dla wielu pacjentów opcją bardziej skuteczną. Szczególnie w przypadkach dużego nasilenia objawów. Chcemy również sprawdzić, czy leczenie skojarzone umożliwia osiągnięcie efektu terapeutycznego przy zastosowaniu niższych dawek. Ponadto, badając dużą liczbę pacjentów, liczymy na uchwycenie różnic wewnątrz grupy, tj. jakie cechy decydują o mniejszej albo większej skuteczności terapii jednym lub drugim lekiem.

Wychodząc poza temat aktualnego badania, na ile farmakoterapia wchodzi do seksuologii, próbując pomagać ludziom w przypadku problemów seksualnych?

Farmakologia weszła z przytupem do seksuologii pod koniec lat 90. wraz z pojawieniem się niebieskiej tabletki.

Dokładnie w 1998 roku.

Tak. Co nie znaczy, że wcześniej nie było skutecznych metod farmakologicznych i badań na ten temat.

Pojawienie się nowej grupy leków proerekcyjnych (obecnie dostępne są w Polsce cztery cząsteczki) działających na poziomie mechanizmów biochemicznych zachodzących w ścianie naczynia krwionośnego, to był wyraźny sygnał o znaczeniu aspektów biologicznych w regulacji ludzkiej seksualności.

Punkt zwrotny w rozwoju badań

Swoją drogą warto przypomnieć, że odkrycie proerekcyjnego działania syldenafilu było przypadkowe. Lek wynaleziony w laboratoriach w Wielkiej Brytanii był badany w leczeniu chorób układu krążenia. Okazał się mniej skuteczny w łagodzeniu dolegliwości dławicowych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca czy w nadciśnieniu tętniczym, ale najbardziej interesujący okazał się jego efekt uboczny.

Mężczyźni już nie oddali tych tabletek, bo zauważyli wyraźny wzrost zdolności do uzyskiwania erekcji i odbywania stosunków seksualnych. Lek okazał się zatem bardzo skuteczny w układzie krążenia, ale nie w tej lokalizacji, którą początkowo zakładano. Historia ta pokazuje, jak czasami badania naukowe dają niespotykane efekty, które wykorzystywane są w zupełnie innych zastosowaniach leczniczych.

Jak z perspektywy już prawie 30 lat używania niebieskiej tabletki, ocenia pan przydatność tego typu leków?

Lata obserwacji potwierdziły ich przydatność. Leki te należą obecnie do najczęściej stosowanych w seksuologii. Są przykładem wykorzystania regulacji mechanizmu fizjologicznego odpowiadającego bezpośrednio za fizyczne reakcje podniecenia seksualnego. Dzięki temu nadają się do zastosowania w dużej grupie pacjentów cierpiących na dysfunkcje seksualne o różnym podłożu.

Ponadto, jak wspomniałem, ten skądinąd przypadkowy sukces był punktem zwrotnym, który zainicjował dalszy intensywny rozwój badań nad farmakoterapią różnych zaburzeń seksualnych.

Viagra dla kobiet

Jakie inne problemy seksualne próbuje się dzisiaj rozwiązać za pomocą tabletek?

Jest szereg różnych metod biologicznych stosowanych w leczeniu chorób leżących u podłoża zaburzeń seksualnych. Klasycznym przykładem jest leczenie zaburzeń hormonalnych takich jak męski hipogonadyzm, czyli niedobór testosteronu. Hipogonadyzm wiąże się ze spadkiem popędu, reaktywności seksualnej, zaburzeniami erekcji. Nie dotyka jednak wyłącznie sfery seksualnej – wpływa także na powikłania metaboliczne, krążeniowe, czy nawet na funkcjonowanie psychiczne.

Leczenie testosteronem może zatem przywrócić zdrowie seksualne, ale nie jest antidotum na dysfunkcje seksualne niezależnie od ich przyczyny. Pomaga tylko mężczyznom, którzy mają niedobór testosteronu. Nadużywanie terapii testosteronowej bez medycznego uzasadnienia nie stworzy supermężczyzny, tylko spowoduje ryzyko powikłań, np. kardiologicznych.

Analogicznie u kobiet, hormonalna terapia zastępcza w okresie menopauzy ma również pozytywny wpływ na funkcje seksualne w takim zakresie, w jakim zależą one od działania hormonów. W szczególności może poprawić fizjologiczne reakcje związane z podnieceniem i zapobiegać dolegliwościom bólowym wynikającym ze zmian zanikowych pochwy. Skuteczne leczenie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego czy zaburzeń lipidowych również zapobiega występowaniu zaburzeń seksualnych o podłożu krążeniowym lub neurologicznym.

Wróćmy jednak do poszukiwania leków specyficznie i bezpośrednio wpływających na regulację reaktywności seksualnej.

To jednak pewien błąd logiczny. Jest to bowiem lek, którego mechanizm działania polega na rozkurczaniu naczyń tętniczych i zwiększeniu ukrwienia tkanki erekcyjnej, działa tak samo u obu płci, jednak ze zrozumiałych względów daje szczególnie spektakularny efekt u mężczyzn.

Działa więc na reakcje fizyczne związane z podnieceniem. Natomiast tzw. Viagra dla kobiet miała być głównie antidotum na problem obniżonego pożądania seksualnego.

Co na obniżone libido?

No właśnie, czy farmakologia ma jakąś odpowiedź na obniżone libido?

Obniżone libido, czyli pożądanie, jest znacznie trudniejszym przeciwnikiem do leczenia. I to nie tylko biologicznego, ale także w ramach psychoterapii, ponieważ jego przyczyny bywają bardzo złożone.

Jeśli obniżenie pożądania pojawia się u osoby, u której stwierdzane są wyraźne zaburzenia hormonalne, wtedy oczywiście może pomóc terapia hormonalna. Ale pożądanie zależy od czynników zarówno biologicznych, jak i hormonów, neuroprzekaźników, a także od relacji partnerskich i czynników sytuacyjnych oraz stanu emocjonalnego. Dlatego trudno znaleźć jedną, uniwersalną tabletkę, która będzie pomagać w tym zakresie.

Leki, które zaczęto testować jako preparaty na zwiększenie obniżonego pożądania seksualnego, swoją historię zaczęły od badań nad leczeniem depresji. Przykładem mogą być zarejestrowane w Stanach Zjednoczonych flibanseryna czy też bremelanotyd, działające na mózg za pośrednictwem modulacji układów serotoninowego i dopaminergicznego.

Ale i one nie są uniwersalnym rozwiązaniem. Zostały dopuszczone w USA do leczenia kobiet, które nie osiągnęły jeszcze menopauzy, i u których zaburzenia pożądania wystąpiły po okresie doświadczania niezaburzonego popędu seksualnego.

Leki te nie są zarejestrowane w Europie?

Jeszcze nie. Są dostępne w USA, ale na pewno nie spełniły wielkich nadziei w nich pokładanych, tak jak uczyniły to leki ułatwiające erekcję.

To zrozumiałe, gdyż – jak wspominałem – mechanizm zaburzeń pożądania seksualnego jest dużo bardziej złożony niż mechanizm zaburzeń funkcji erekcyjnej mającej ewidentnie podłoże naczyniowe. Dlatego wydają się rozwiązaniem dla zdecydowanie węższej grupy pacjentów i nie aż tak idealnie wpisującym się w ich potrzeby, jak to początkowo uważano. Dodatkowo nie są wolne od różnego rodzaju potencjalnych efektów ubocznych, co również ogranicza ich stosowanie.

Holistyczne podejście

Na badawczym poligonie stale pojawiają się nowe cząsteczki, lecz większość nie spełnia pokładanych w nich początkowo nadziei. W nauce przetestowanie setki nowych substancji w najlepszym razie kończy się zarejestrowaniem paru nowych leków. To dość żmudny i kosztochłonny proces. Sukces nowego leku znajduje się na pierwszych stronach gazet, a dziesiątki innych molekuł pozostaje w cieniu zapomnienia, ewentualnie czasem powraca do łask, jeżeli pojawia się pomysł na inne zastosowanie.

Neuropeptydy i neurohormony takie jak oksytocyna czy kispeptyna już kilka razy rozpalały nadzieje naukowców i być może swoją wielką chwilę mają jeszcze przed sobą.

Część badań, takich jak te, które obecnie prowadzimy, opiera się badaniu leków zarejestrowanych już w innych wskazaniach, które, na podstawie ich poznanych mechanizmów działania, można wykorzystać do leczenia innych zaburzeń.

Jest pan zwolennikiem tabletek w leczeniu problemów seksualnych? Może jednak lepiej próbować je rozwiązywać, przynajmniej tam, gdzie się da, psychoterapią, ćwiczeniami? Tabletka to w pewnym sensie droga na skróty.

Jestem zarówno lekarzem, jak i psychoterapeutą. Dlatego staram się kierować holistycznym podejściem do leczenia pacjenta, rozumiejąc zarówno mechanizmy biologiczne, jak i psychologiczne czy relacyjne. W zależności od dominującej przyczyny zaburzenia, poszczególni pacjenci mogą wymagać zastosowania różnych metod w terapii. Z pragmatycznego punktu widzenia leczenie łączące w sobie oddziaływania zarówno na poziomie biologicznym, jak i psychospołecznym, są zwykle najbardziej skuteczne.

Nie sama tabletka

Z kolei z perspektywy naukowej, tworząc model badawczy, siłą rzeczy musimy koncentrować naszą uwagę na określonych mechanizmach i metodzie leczenia, którą efekty chcemy przetestować. Stąd też badanie może dotyczyć konkretnej formy psychoterapii, czy też określonych metod leczenia biologicznego. Jednocześnie trzeba pamiętać o efekcie „jedno wpływa na drugie”, że np. regulacja procesów neurobiologicznych wpływa na mechanizmy psychologiczne oraz odwrotnie – działanie na mechanizmy psychologiczne wpływa na procesy mózgowe.

Możliwości współczesnej medycyny i biologiczne metody leczenia faktycznie mnie fascynują. Możliwość stosowania różnych leków, których działanie opiera się na mechanizmach neuronalnych centralnych lub obwodowych, krążeniowych czy też hormonalnych, daje szerokie spektrum interwencji, które można dostosować do potrzeb pacjenta.

Warto mieć wszystkie te narzędzia w zasięgu ręki, a jednocześnie nie tracić z pola widzenia osoby, którą leczymy z jej indywidualnym przeżywaniem choroby i konsekwencji z nią związanych.

Tabletki nie stosujemy w oderwaniu od empatycznego kontaktu z pacjentem i rozmowy o jego problemach. W procesie leczenia pacjent powinien mieć także możliwość lepszego zrozumienia swoich problemów, nazywania ich, nauczenia się samoobserwacji, rozpoznawania myśli i stanów emocjonalnych, które uruchamiają określone zachowania. Taka edukacja sprzyja zdrowieniu niezależnie od stosowanej podstawowej metody terapeutycznej.

*Prof. nadzw. dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz, lekarz psychiatra, seksuolog, psychoterapeuta. W latach 2006-2019 pracował w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, gdzie m.in. kierował Oddziałem Leczenia Pierwszych Objawów Psychozy i Zapobiegania Nawrotom. Obecnie pełni funkcję Kierownika Kliniki Psychiatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie i Bielańskiego Centrum Zdrowia Psychicznego oraz prowadzi Centrum Terapii Lew-Starowicz. Autor i współautor wielu prac naukowych z obszaru psychiatrii i seksuologii.

Zespół prof. Michała Lew-Starowicza aktualnie realizuje w Polsce badania, w ramach których można skorzystać z bezpłatnej farmakoterapii kompulsywnych zachowań seksualnych. Osoby chcące wziąć w nich udział mogą się zgłaszać przez stronę www.hiperseksualnosc.pl

Projekt „Leczenie farmakologiczne zaburzenia kompulsywnych zachowań seksualnych” finansowany jest z budżetu państwa w ramach konkursu Agencji Badań Medycznych.