Czego zabraknie najpierw? Respiratorów, tlenu, łóżek? Personelu? Pędzimy ku katastrofie

„Można odnieść wrażenie, że rządzący w ogóle nie brali pod uwagę gorszego scenariusza. Teraz, gdy obserwujemy wyczerpywanie się sił i środków systemu leczenia chorób zakaźnych i intensywnej terapii, poradzenie sobie z kryzysem epidemicznym ociera się o działania typu mission impossible” – pisze dr hab. n. med. Cezary Pakulski, lekarz i nauczyciel akademicki, kierownik Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego (PUM) oraz lekarz kierujący oddziału intensywnej terapii Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 1 PUM w Szczecinie. Jego fachowa prognoza ostrzegawcza – poniżej. Punkt po punkcie wskazuje na zagrożenia, przed którymi stoi system opieki zdrowotnej w obliczu pandemii.

Ile miejsc w oddziałach intensywnej terapii jest naprawdę zajętych?

Pandemia nabiera prędkości. Rosną liczby osób zakażonych, chorych leczonych w szpitalach, chorych leczonych respiratorem, również tych, którzy umierają. W niedzielę 11 października wentylacji zastępczej respiratorem wymagało 383 osób. Zmarło 32 chorych. Jeżeli uwzględni się fakt, że osoby które zmarły, też zajmowały łóżka respiratorowe, oznacza to, że 11 października z powodu COVID-19 zajętych było łącznie 415 miejsc respiratorowych

I nie są to wszystkie miejsca w oddziałach intensywnej terapii (OIT) zajęte przez chorych z COVID-19. Nie znamy liczby chorych, którzy są w OIT, ale jeszcze nie było konieczności włączenia u nich wentylacji zastępczej. Nie wiemy też, u ilu chorych wentylacja zastępcza respiratorem przestała już być potrzebna, ale z powodu konieczności kontynuowania innych technik podtrzymywania funkcji życiowych, czy prowadzenia intensywnej tlenoterapii, ich wypisanie z OIT nie jest możliwe.

Wiemy natomiast, że jeżeli chory z niewydolnością oddechową w przebiegu ostrego uszkodzenia płuc wirusem SARS-COV-2 przeżyje pierwsze godziny i pierwsze dni, jego leczenie będzie trwało od dwóch tygodni do nawet kilku miesięcy. Podsumowując, o ile w niedzielę w tzw. „kowidowych” oddziałach intensywnej terapii pracowała blisko połowa respiratorów, to faktyczna liczba stanowisk do leczenia zajętych w tych oddziałach była bliska wyczerpaniu.

Zabrzmi to złowrogo, ale gdyby nie stosunkowo wysoka umieralność chorych zakażonych COVID-19, już kilka dni temu nie mielibyśmy wolnych „kowidowych” miejsc intensywnej terapii.

Intensywna terapia nie dla Polaków

Zasoby naszej intensywnej terapii nie są wystarczające wobec potrzeb całego systemu ochrony zdrowia. Od wszystkich krajów „starej” Unii dzieli nas przepaść. Z powodu deficytu miejsc do polskich oddziałów intensywnej terapii kwalifikowani są chorzy w dużo cięższym stanie początkowym niż ma to miejsce w pozostałych krajach Europy. Świadczą o tym porównania oceny ciężkości stanu chorego w chwili jego kwalifikowania do przyjęcia do OIT na podstawie skal, które takie porównanie umożliwiają (APACHE II i III, SOFA, SAPS 2 i/lub inne).

Uruchomienie na wiosnę tzw. szpitali jednoimiennych, leczących tylko pacjentów z COVID-19 spowodowało zmniejszenie liczby ogólnodostępnych miejsc IT w każdym województwie. W szpitalach jednoimiennych nie tworzono (przynajmniej na początku) nowych miejsc intensywnej terapii. Pewnego marcowego dnia okazało się więc, że w każdym województwie jest o kilkanaście-kilkadziesiąt miejsc IT mniej niż dnia poprzedniego, a wolne dotychczas miejsca do leczenia w innych OIT zostały zajęte przez chorych wypisywanych i przenoszonych z OIT szpitala stającego się jednoimiennym.

Siedząc w Polsce przed telewizorami mogliśmy do woli przyglądać się włoskiej, hiszpańskiej, a potem amerykańskiej katastrofie medycznej. Nie wyciągnęliśmy żadnych organizacyjnych wniosków. Szczególnie dotyczy to wojewodów, którzy w czasie pandemii odpowiadają za organizację ochrony zdrowia na zarządzanym przez siebie obszarze.

Pierwszym i póki co jedynym, który cokolwiek uczynił jest Tomasz Hinc – wojewoda zachodniopomorski, który powołał własne i niezależne centrum zarządzania kryzysem. Szkoda, że stało się to dopiero 7 października.

Jedynie w nielicznych lokalizacjach od początku tworzono nowe miejsca IT. W większości skorzystano wyłącznie z już istniejących sił i środków. W marcu w Polsce mieliśmy 4,5 tys. miejsc intensywnej terapii, teraz pozostało około 3,8 tys. miejsc przeznaczonych dla chorych, którzy wymagają leczenia w warunkach OIT z przyczyn innych niż COVID-19. Pandemia opróżniła przychodnie oraz oddziały szpitalne, ale niestety nie wcisnęła przycisku „stand-by” dla innych zachorowań i zdarzeń wymagających zastosowania w leczeniu technik intensywnej terapii. Chorzy po ciężkim urazie, po udarze, po zatrzymaniu czynności serca z powodu jego zawału, zatruci, wymagający intensywnej terapii w okresie okołooperacyjnym, czy z innych przyczyn – to pomimo trwającej pandemii i powszechnego strachu przed „złapaniem” wirusa w jednostkach ochrony zdrowia, stale się dzieje.

W efekcie spośród 3,8 tys. tzw. niekowidowych miejsc intensywnej terapii, ogromna większość jest dzisiaj zajęta.

Gdybyśmy dzisiaj w każdym województwie sprawdzili, ile jest wolnych miejsc do leczenia w oddziałach intensywnej terapii, okazałoby się, że tych miejsc byłoby od zera do kilku, a w skali kraju co najwyżej kilkadziesiąt. Oznacza to, że gdyby doszło do wyczerpania tzw. kowidowych miejsc intensywnej terapii, nie dysponujemy stanowiskami zapasowymi.

Mowa ciała ludzi władzy

W tak trudnym momencie powinniśmy mieć szansę postawić rządzącym kilka pytań, na które ci powinni udzielić wyczerpujących odpowiedzi. Mieli przecież siedem miesięcy czasu na zastanowienie się nad odpowiedzią najwłaściwszą:

• Czy nie zabraknie respiratorów?
• Czy nie zabraknie miejsc do leczenia chorych w OIT, nie tylko z COVID-19, ale również wszystkich innych leczenia w OIT potrzebujących?
• Co z zapasami ciekłego tlenu i możliwościami jego nieprzerwanego uzupełniania?
• Czy wystarczy personelu medycznego do prawidłowego zaopiekowania się chorymi w potrzebie zdrowotnej i poprawnego obsłużenia sprzętu medycznego?
• W jaki sposób planuje się rozwiązywanie lokalnych niedoborów kadrowych?

Każdego dnia na te pytania padają odpowiedzi udzielane przez przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, ale nie są ani wyczerpujące, ani satysfakcjonujące. Resort pomimo pogarszających się statystyk przekonuje, że nasze obawy nie mają uzasadnienia. W razie potrzeby liczbę łóżek kowidowych można będzie zwiększyć do co najmniej 10 tysięcy, a całkowita liczba respiratorów jest szacowana na ponad 11 tysięcy.

Analizując jednak mowę ciała przedstawicieli resortu zdrowia uczestniczących w kolejnych konferencjach prasowych daje się zauważyć strach i narastającą niepewność.

Nie uspokaja wypowiedź ministra Adama Niedzielskiego: „na tę chwilę nasz system zdrowia zabezpiecza sytuację pandemiczną, ale musimy sobie zdawać sprawę, że granice wydolności, przy tak dużym tempie dziennych zachorowań, będą testowane”, zaniepokojenie wiceministra Waldemara Kraski perspektywą braku jedynego leku posiadającego międzynarodową rejestrację do leczenia COVID-19, czy przygotowujący na wiele zgonów w przebiegu COVID-19 w kolejnych dniach rzecznik MZ Wojciech Andrusiewicz.

Likwidacja szpitali jednoimiennych to był błąd

Można odnieść wrażenie, że resort zdrowia swoje przeciwpandemiczne działania ograniczył jedynie do przygotowania strategii włączenia lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej do procesu diagnozowania chorych podejrzanych o zachorowanie na COVID-19, oraz do zabezpieczenia udzielania pomocy medycznej chorym bezobjawowym lub skapoobjawowym w izolacji domowej i przebywających w szpitalach pierwszego i drugiego poziomu.

Zupełnie niezrozumiałe, żeby nie użyć słów dosadniejszych, były:

• likwidacja większości wielospecjalistycznych jednostek jednoimiennych;
• przeniesienie pandemii do szpitali I poziomu (powiatowych, które teraz muszą przyjmować pacjentów z podejrzeniem COVID-19);
• dobicie pracowników powiatowych Sanepidów kolejnymi zadaniami, które powinny być wypełniane przez lekarzy POZ (organizowanie „kowidowego” transportu sanitarnego dla pacjentów POZ i wpisywanie w system informatyczny chorych POZ COVID plus, gdy przestaje działać aplikacja pacjent.gov.pl).

Można odnieść wrażenie, że rządzący w ogóle nie brali pod uwagę gorszego scenariusza. Teraz, gdy obserwujemy wyczerpywanie się sił i środków systemu leczenia chorób zakaźnych i intensywnej terapii, poradzenie sobie z kryzysem epidemicznym ociera się o działania typu „mission impossible”.

Co przerwie „łańcuch przeżycia”?

Miesiąc temu [7 września – red.] w OKO.press pisałem: „z punktu widzenia lekarza intensywisty wcale nie jest takie pewne, że najgorsze mamy już za sobą. Ponownie powinniśmy zwrócić uwagę na posiadane kadry medyczne i możliwości ich uzupełnienia, na liczbę wolnych dla nowych przyjęć miejsc intensywnej terapii, liczbę respiratorów, punktów dostępu do tlenu, powietrza i próżni, zapasy ciekłego tlenu”. Każdy z tych punktów stał się dzisiaj trudnym do rozwiązania problemem. Każdy z nich może się okazać decydujących w przerwaniu „łańcucha przeżycia” w COVID-19. Łańcuch jest przecież tak silny, jak jego najsłabsze ogniwo. Skoro rządzący nie dają sobie sami rady, czy ktoś może ich zastąpić?

Zabraknie respiratorów? Jest ich 11 tys., ale…

Prawdopodobieństwo deficytu respiratorów dla wszystkich chorych, u których techniki intensywnej terapii powinny zostać włączone, wciąż wydaje się niewielkie, chociaż po obserwacji kolejnych dobowych przyrostów liczby osób, których stan zdrowia wymagał zastosowania wsparcia respiratorem i jednocześnie wciąż powszechnym w społeczeństwie powstrzymywaniem się od zasady DDM (dystans-dezynfekcja-maseczka) ta pewność umyka. Prawdą jest, że mamy ponad 11 tysięcy respiratorów, ale prawdą jest też to, że różna jest ich jakość i przeznaczenie.

Spośród wszystkich respiratorów ponad połowa nie powinna być stosowana w terapii oddechowej ciężkiej choroby płuc. Nie powinna, bo efekt terapeutyczny będzie odwrotny do zamierzonego.

Ciężko chore płuca wymagają stosowania specjalnych trybów pracy respiratora, a te nie wszystkie mają takie parametry. Oczywiście można założyć, że „lepsze” respiratory będziemy przeznaczać dla chorych z COVID-19, a pozostałych będziemy używać w leczeniu chorych niekowidowych. Pojawia się tu jednak wątek etyczny. Zabierając chorym z ciężkim urazem/zapaleniem płuc respirator o lepszych parametrach technicznych zmniejszamy szansę także tych chorych na wyleczenie i na jakość życia po wypisie.

Zabraknie stanowisk intensywnej terapii? To nie tylko respiratory

To wydaje się być bardziej prawdopodobne niż tylko brak respiratorów. Stanowisko intensywnej terapii to oprócz urządzenia do prowadzenia oddechu zastępczego również źródło tlenu, kardiomonitor, łóżko z wysokiej klasy materacem przeciwodleżynowym, ssaki usuwające wydzielinę z drzewa oskrzelowego oraz minimum sześć strzykawek automatycznych, dzięki którym podawane są chorym silnie działające leki.

Jeżeli słyszymy, że jakiś szpital ma w magazynie dodatkowych 60 respiratorów, nie oznacza to, że może uruchomić dodatkowych 60 stanowisk intensywnej terapii. Będzie to możliwe, jeżeli w tym samym magazynie będzie jeszcze 60 łóżek, 60 monitorów funkcji życiowych, 120 ssaków elektrycznych i 360 sztuk strzykawek automatycznych.

Teraz respiratorów już nie kupimy. Co najwyżej minister zdrowia może zlecić pilne dostosowanie „respiratorów Szumowskiego” do polskich wtyków tlenowych.

Skoro nie mamy wolnych miejsc intensywnej terapii, powinniśmy odblokować przewlekle zajęte miejsca intensywnej terapii. Trzeba przyjąć uregulowania prawne, które ułatwią procedurę wypisania z OIT do Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych (Opiekuńczo-Pielęgnacyjnych) chorych w stanie wegetatywnym, w stanie minimalnej świadomości, zależnych od pomocy osoby drugiej z pominięciem obowiązującej kolejki. Mamy sytuację wyjątkową, powinny być zatem podejmowane wyjątkowe decyzje. W ten sposób odzyskalibyśmy wolne miejsca do leczenia chorych zakażonych koronawirusem.

Czy wystarczy anastezjologów?

W Lombardii, której historia ma szansę teraz powtórzyć się w Polsce, najsłabszym punktem walki z pandemią okazał się brak merytorycznie przygotowanych rezerwowych kadr medycznych. Wydaje się, że póki chorzy trafiają na oddziały intensywnej terapii szpitali wielospecjalistycznych, personelu przez pewien czas powinno wystarczyć. W tych szpitalach istnieje rezerwa zarówno w grupie lekarzy anestezjologów, jak i pielęgniarek anestezjologicznych. Są to kadry, które w chwili obecnej pracują na blokach operacyjnych i znieczulają chorych do pilnych i zaplanowanych zabiegów operacyjnych.

Oni wszyscy mogą zmienić swoje miejsce pracy z bloku operacyjnego na OIT. Być może tych kadr wystarczy również na uruchomienie nielicznych nowych stanowisk intensywnej terapii np. właśnie na bloku operacyjnym, ale będzie to możliwe tylko w dużych szpitalach, z dużą liczbą zatrudnionych lekarzy i pielęgniarek anestezjologii i intensywnej terapii.

Na uruchomienie nowych oddziałów i stanowisk intensywnej terapii w mniejszych szpitalach odpowiedniej liczby personelu medycznego już jednak nie ma. W szpitalach powiatowych nie ma żadnej możliwości rozwiązania pojawiających się niedoborów kadrowych.

8 października minister zdrowia ogłosił rozporządzenie, na podstawie którego świadczeń zdrowotnych z zakresu intensywnej terapii samodzielnie będzie mógł udzielać nie tylko lekarz specjalista i specjalista II stopnia, ale również

• każdy lekarz ze specjalizacją I stopnia oraz
• każdy lekarz będący w trakcie 5. i 6. roku specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii, pod warunkiem odbycia co najmniej sześciu miesięcy szkolenia w OIT.

Można zatem założyć, że w szpitalach, które posiadają uprawnienia do prowadzenia specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii problem niewystarczającej liczby lekarzy zostanie odsunięty w czasie. Taka sama sytuacja będzie dotyczyła również tych jednostek, które zatrudniają lekarzy z tzw. „starym” pierwszym stopniem specjalizacji.

Pielęgniarki nie da się zakupić. A na szkolenia czasu już nie ma

Te działania, aczkolwiek godne pochwały, nie rozwiążą dużo trudniejszego kryzysu – braku pielęgniarek posiadających odpowiednie umiejętności konieczne do pracy w OIT.

W przypadku kadry pielęgniarskiej nie mamy żadnej możliwości skrócenia ścieżki rozwoju zawodowego, tak jak w przypadku lekarzy. Nawet jeżeli na kolejnej sali postawi się łóżko, monitor i respirator z zapasów, zabraknie fachowego personelu medycznego, który chorego położonego na tym łóżku i rozstawiony wokół niego sprzęt intensywnej terapii potrafi prawidłowo obsłużyć.

Sprzęt medyczny być może da się kupić. Lekarzy i pielęgniarek anestezjologii i intensywnej terapii już nie. W przypadku pielęgniarek ze specjalizacją i/lub z kursem doskonalącym w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapia myślimy i mówimy o SKARBIE, do tego wybitnie deficytowym, a przez organizatorów ochrony zdrowia kompletnie finansowo nie docenianym.

Wciąż jeszcze można zorganizować dodatkowy personel dla wsparcia OIT. Wystarczyłoby bezzwłocznie rozpocząć szkolenia lekarzy, lekarzy w trakcie specjalizacji, lekarzy stażystów, pielęgniarek, położnych i ratowników medycznych zatrudnionych poza OIT, którzy będą mogli wesprzeć tamtejszy personel medyczny, gdy wystąpi taka potrzeba. Te szkolenia powinny obejmować podstawy obsługi sprzętu intensywnej terapii, prowadzenia skutecznej tlenoterapii, bezpiecznej respiratoroterapii i bezpiecznego poruszania się osób po oddziale.

O konieczności rozpoczęcia szkoleń pisałem w OKO.press miesiąc temu. Nic się nie wydarzyło, a czasu w zasadzie już nie ma.

Prowadzenie tych szkoleń jest tak ważne również dlatego, że jeśli w naszym kraju nadejdą epidemicznie jeszcze gorsze dni, rzesze młodych, nieświadomych grożącego im niebezpieczeństwa i merytorycznie nieprzygotowanych adeptów sztuki medycznej decyzją rządzących zostaną zesłane w miejsca leczenia chorych COVID-19.

O losie studentek i studentów, młodych lekarek i lekarzy będą decydować ci, którzy za wszystko co dzieje się teraz i co wydarzy się w ciągu kilku najbliższych tygodni są odpowiedzialni. I którzy za to wszystko nie poniosą innej odpowiedzialności niż moralna, bo takie prawo sobie uchwalą.

---