Ośmiornica w ochronie zdrowia

Niezależnie, czy polską ochronę zdrowia zdecentralizujemy, czy też zostawimy Narodowy Fundusz Zdrowia w takiej lub innej formie, liczba prawnych absurdów sprawi, że nasz system zawsze będzie dysfunkcjonalny.

Zwracam na to uwagę odpowiedzialnie - jako adwokatka prowadząca w sądach administracyjnych spory z NFZ, kolejnymi ministrami, czy z Głównym Inspektoratem Farmaceutycznym.

Tekst Pauliny Kieszkowskiej-Knapik, adwokatki zajmującej się prawem medycznym i farmaceutycznym, powstał na podstawie wystąpienia na konferencji: „W jakim kraju chcemy żyć?”, zorganizowanej w dniach 17-18 września 2019 r. przez forumIdei Fundacji im. Stefana Batorego.

Wyrok Trybunału wrzucony do kosza

Przyczyny kryzysu? Wynikają głównie z niewykonania historycznego wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 2004 roku.

W orzeczeniu Trybunał powołał się na artykuł 2 Konstytucji i uchylił w całości ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym autorstwa Sojuszu Lewicy Demokratycznej. Chodzi o akt prawny wprowadzający Narodowy Fundusz Zdrowia i likwidujący kasy chorych.

Trybunał Konstytucyjny powiedział wtedy dwie rzeczy.

1. Po pierwsze, że ustawa nie jest możliwa do wprowadzenia. Powód? Założenie, zgodnie z którym za tak małą składkę, jaką mamy w Polsce, można dać obywatelom wszystko bezpłatnie, jest z gruntu fałszywe. I co ważniejsze - czyni system zabezpieczenia zdrowotnego pozornym.
2. Po drugie, zwrócił uwagę, że możliwe są w służbie zdrowia rozwiązania publiczne i rozwiązania prywatne, a także ich współistnienie.

Za najważniejszy element systemu TK uznał brak pozorności dostępu do leczenia, czyli realność świadczeń gwarantowanych, które wcale nie muszą być w całości bezpłatne, ale muszą być dostępne. Nie ma też znaczenia, czy współistnieć będą strumienie pieniędzy publicznych i niepublicznych - ważne, by strumień publiczny zapewniał równy dostęp do opieki zdrowotnej.

Kilka miesięcy po wydaniu wyroku przez Trybunał, uchwalono ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nowe prawo było praktycznie kopią tego uchylonego przez TK.

Od tego czasu ustawa jest w nieustający sposób nowelizowana. Niestety, z tego, co Trybunał nazwał systemem dysfunkcjonalnym, nie da się uszyć niczego sensownego, ponieważ wszystkie wady wskazane we wspomnianym wyroku nadal mają się świetnie.

Idiotyzmy systemu, czyli zdrowotna „ośmiornica”

Jako praktyk reprezentujący ludzi walczących o leczenie przeciwko NFZ czy ministerstwu zdrowia – pacjentów pro bono, ale także firmy i szpitale – mam pełen ogląd idiotyzmów systemu.

Zrobiłam zestawienie, które roboczo nazwałam zdrowotną „ośmiornicą”. Przedstawia zestaw przepisów, które regulują system zdrowotny. To pajęcza sieć niezliczonych ustaw, które są nieustannie nowelizowane, bez planu i oceny, co ze sobą koreluje.

[tab tekst="Schemat "ośmiornicy" w systemie opieki zdrowotnej"] Schemat "ośmiornicy" w systemie opieki zdrowotnej (plik PDF)

Na górze mamy konstytucję, potem jest ustawa o zawodzie lekarza, gdzie co innego mówi się o finansowaniu świadczeń, co innego o podmiotach leczniczych, a co innego o odpowiedzialności zawodowej.

Później mamy ustawę o świadczeniach, a do niej niezliczone rozporządzenia. Potem ustawa refundacyjna.

Nie ma logicznej linii powiązań między tymi ustawami. Do tego wszystkiego dochodzą zarządzenia monopolisty NFZ, które nie są prawem, ale de facto funkcjonują tak, jakby prawem były.

Na „ośmiorniczej” mapie regulacji prawnych systemu ochrony zdrowia istnieją jeszcze rozmaite narodowe programy. Jedne są regulowane czy wykonywane przez różne narodowe centra, drugie - przez ministra czy samorządy. Niektóre pieniądze pochodzą z NFZ, inne z ministerstwa, jeszcze inne z samorządu.

Nikt nie ma pełnego obrazu całości. Zdarza się, że np. Główny Inspektor Farmaceutyczny zakazuje hurtowniom wykonania programu, do którego wybrał je resort zdrowia.

Kiedy była uchwalana ustawa o zdrowiu publicznym - powinna być „matką” systemu i rysować schemat działania - apelowałam o uporządkowanie zapisów. W ustawie powinien się znaleźć rozdział, który pozwoli pacjentom zrozumieć, co jest uregulowane i w której z ustaw.

Niestety, politycy nigdy nie mają czasu, aby uporządkować system od strony prawnej.

A nawet gdyby czas się znalazł, to chyba i tak nie ma woli. Od lat uczestniczę w posiedzeniach sejmowych jako niezależny ekspert różnych interesariuszy. Posłowie, którzy pracują nad ustawami, często dostają projekty w ostatniej chwili i nie mają przed sobą nawet jednolitego tekstu. Głosują nad nowelizacjami, które mówią, że w danym artykule dodaje się jakieś słowo, a nawet nie wiedzą, co oznacza konkretny przepis.

Lekarze diagnozują Polskę: chory kraj

Mamy odpowiedzialnych i świetnie wykształconych lekarzy, którzy są przemęczeni pracą, ale także absurdami systemu. Zdiagnozowali Polskę jako chory kraj – i ja się z tym poglądem solidaryzuję.

Mają też konkretne pomysły, które położyli na stół.

Pierwszy postulat jest oczywisty: mówi o konieczności podniesienia nakładów.

Wszyscy się z tym zgadzają. Tymczasem władza za podstawę podwyżki wzięła nie dzisiejszy poziom PKB, ale wcześniejszy (równie dobrze mogliby wziąć PKB na przykład z lat 30. ubiegłego stulecia). Co więcej, rządowe obliczenie jest dobre z punktu widzenia percepcyjnego, natomiast z punktu widzenia matematycznego wprowadza w błąd.

Poza tym nie ma składkowej równości wobec prawa. Rolnicy nie płacą, a niektórzy z nich są bardzo bogaci. Stąd wielka dyskusja solidarnościowa, dlaczego tylko część obywateli płaci składkę ubezpieczeniową.

Drugi postulat: połączyć Ministerstwo Zdrowia i resort polityki społecznej. Sensowny, ponieważ te resorty działają dysfunkcjonalnie.

Walczę o leczenie dla dzieci cierpiących na choroby rzadkie. Gdyby dostawały do domu leki, o których refundację walczymy i wygrywamy w sądach (a ministerstwo mimo wyroków często nadal ich nie refunduje), nie pozostawałyby na rentach, zdawałyby maturę, szły na studia i podejmowały pracę.

Na przykładzie pacjentów, których reprezentuję pro bono, mogłabym wyliczyć szkody społeczne, jakie wynikają z zaniechania odpowiedniego leczenia. Należałoby ich tanio wyleczyć na początku, aby mogli normalnie funkcjonować. Nikt jednak tego aspektu sprawy nie bierze pod uwagę, odmawiając finansowania leczenia, które dałoby ludziom sprawność.

Trzeci postulat: poprawa wskaźników długości życia w chorobach nowotworowych i sercowo-naczyniowych. O co chodzi – oprócz niedoboru pieniędzy?

Władza nie rozmawia ze znaczącymi kardiologami i onkologami. Co chwila o coś ich oskarża, wyrzuca z różnych rad i ogólnie nie słucha. Nie da się funkcjonalnie poprawiać systemu, jeżeli nie wysłucha się najmądrzejszych ludzi w danej dziedzinie.

Np. pakiet onkologiczny, uchwalony podczas poprzedniej kadencji bez wysłuchania onkologów, nie tylko nie poprawił skuteczności leczenia onkologicznego w Polsce, ale wręcz pogorszył dostęp do leczenia dla części chorych. Skąd np. pomysł, że tylko lekarz pierwszego kontaktu może dać skierowanie do onkologa? Przecież to specjalista trafnie da takie skierowanie! Teraz to już zmieniono, ale powstaje pytanie, dlaczego legislator jest mądry po szkodzie?

Problem z siecią szpitali

Sieć szpitali to według mnie kolejna przyczyna zapaści. Odsądzano od czci i wiary prywatną służbę zdrowia i wyłączono wiele placówek z systemu. Zawsze pada argument, że prywatne placówki „jedzą wisienki na torcie”. A to nieprawda. Istnieją np. prywatne szpitale onkologiczne i kardiologiczne. Cała podstawowa opieka zdrowotna jest prywatna. Nie jest też istotne, kto zapewnił daną „logistykę”. Istotne, kto płaci za usługi.

Co więcej, pacjenci nawet nie wiedzą, czy dany ośrodek jest prywatny, czy nie. Niektóre ośrodki są samorządowe, ale w formie spółek. Szpital położniczy św. Zofii, najlepsza warszawska porodówka, jest spółką samorządową.

Pamiętajmy, że Narodowy Fundusz Zdrowia płaci za świadczenia, ale nie kupuje żadnych narzędzi, urządzeń, budynków itd. To wszystko pozostaje w gestii władz lokalnych, które mają to wszystko zapewnić. Czasami samorząd terytorialny, czasami wojewodowie, czasami uniwersytety, kiedy indziej nie wiadomo – bałagan jest także w regulacjach określających, kto może być tzw. organem założycielskim szpitala.

Kolejny problem to absurdy interpretacyjne w zarządzeniach NFZ. To one powodują, że np. lekarze muszą najpierw wypisać pacjenta, potem go wpisać, potem zoperować jeden palec zamiast pięciu naraz. Nie mówiąc już o tym, jak często zmieniają się te zarządzenia.

Brakuje też rzeczywistego zrozumienia i wytłumaczenia ludziom kwestii refundacji leków. Przykładem niech będzie ich eksport. Od lat było wiadomo, że ustawa refundacyjna taki eksport spowoduje, a kolejni ministrowie swoją polityką cenową prowadzili do jego wzmożenia. Jeżeli tworzy się system, w którym bardziej opłaca się leki wywozić, niż je sprzedawać w Polsce, to wiadomo, że eksport wzrośnie.

Eksperci od lat proponują rozwiązanie problemu u źródła, a więc w polityce cenowej. Ich porady nigdy nie zostały wdrożone. Zamiast tego mamy kolejne zakazy, które działają jak wylewanie dziecka z kąpielą i kończą się absurdalnymi rezultatami - np. zamykaniem aptek przy szpitalach, zakazem zakupu leków przez domy pomocy społecznej, albo brakiem możliwości znaczenia nowotworów w związku z zamknięciem ważnej hurtowni, która dostarczała potrzebne do tego produkty.

A wystarczyło tak zinterpretować przepisy o cenach i marżach nawet bez ich zmiany, aby eksport był po prostu mniej opłacalny.

Czwarty postulat lekarzy: wprowadzić maksymalny czasu oczekiwania na wizytę. Wszyscy politycy mają to w programie, tylko pojawia się pytanie, jak to zrobić z punktu widzenia liczby lekarzy i dostępności bazy logistycznej.

Baza logistyczna jest - wystarczyłoby ją przekształcić w ambulatorium i zobaczyć, jak to funkcjonuje w świecie. Kluczem jest nie sieć szpitali, tylko bliskość specjalisty, ambulatoryjne leczenie jednego dnia itd. To zostało już wszystko policzone w innych krajach.

Dlaczego musimy ponownie operować staw biodrowy po pięciu latach, bo pacjentowi wszczepiono starą endoprotezę? Dlaczego pacjent nie może wybrać, jaką chce mieć endoprotezę? Przecież on nie zabiera nikomu ani czasu, ani żadnej wartości konstytucyjnej współobywatelom. On dostawia swoją cegiełkę.

Nie namówimy ludzi do tego, aby inwestowali w zdrowie, jeśli jednocześnie hamujemy jakiegokolwiek ich zaangażowanie.

Pro bono wspieramy dentystę z Rzeszowa, który ma sprawę karną o to, że odbudowywał pacjentom kość po wyrwaniu zęba.

Zdrowie i kwadratura koła

Piąty postulat lekarzy: poprawa dostępu do geriatrii i standard opieki dziecięcej. Reprezentuję głównie dzieci cierpiące na choroby rzadkie. Mali pacjenci trafiają do Centrum Zdrowia Dziecka i nie dostają często refundacji nawet tanich leków.

W sądzie toczy się np. batalia o lek, który kosztuje 3 tys. złotych miesięcznie. Za każdym razem ministerstwo mówi, że nie ma na to pieniędzy. Efekt? Te dzieci trafiają potem raz na miesiąc na SOR, są leczone tymi lekami, o które walczymy, a szpital nie dostaje za nie pieniędzy, bo nie są refundowane. W następstwie brakuje później funduszy np. na podwyżki dla pielęgniarek.

Wszystkich polityków namawiałabym zatem do tworzenia map absurdów. Obecna władza np. przygotowała taki raport o absurdach w służbie zdrowia. Jego lektura prowadzi dziś do wniosku, że wiele z nich pogłębiono. Bo mapa i raporty to dużo, ale nie wszystko - trzeba jeszcze je w praktyce zastosować, aby dotrzeć do celu, jakim jest skuteczne leczenie obywateli.

Stale rozmawiam z osobami, które wpadły w kleszcze obecnego systemu. Nie jestem w stanie jako adwokatka im pomóc, mimo że teoretycznie żyjemy w kraju, gdzie obowiązuje artykuł 68 konstytucji mówiący, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia, niezależnie od sytuacji materialnej. Jest to niezmiernie frustrujące, zwłaszcza gdy wynika z głupoty przepisów, a nie z natury choroby, na którą cierpi dany pacjent.

Bez sensu tracimy ludzi. Zbyt wielu.

*Paulina Kieszkowska-Knapik – adwokatka, współprowadzi kancelarię zajmującą się prawem medycznym i farmaceutycznym. Współtwórczyni Fundacji Lege Pharmaciae, działającej na rzecz dobrej legislacji w obszarze ochrony zdrowia, doradza też pro bono organizacjom pacjentów. Zdobywczyni nagrody „Prawnik Roku 2016” dziennika „Rzeczpospolita” w kategorii „prawnik spraw precedensowych”. Działa w Obywatelskim Forum Legislacji Fundacji im Stefana Batorego. Członkini Rady Programowej Archiwum Osiatyńskiego.