Pandemia obnaża katastrofę amerykańskiej ochrony zdrowia. Tak (nie) działa wolny rynek

System ochrony zdrowia w USA jest jednocześnie najbardziej wolnorynkowy i najmniej efektywny na świecie. To nie paradoks. Teoria ekonomii już od dawna pokazuje, które rynki można pozostawić „wolne”, a które wymagają silnej regulacji. W przypadku ochrony zdrowia rynkowa równowaga jest nieefektywna, a amerykańska służba zdrowia to idealny przykład „market failure”, zawodności rynku – pisze dla OKO.press dr Tomasz Makarewicz*.

Ekonomista z Uniwersytetu w Bambergu pokazuje, jak bardzo powszeche – także wśród publicystów ekonomicznych – wyobrażenia o ekonomii rozmijają się z wiedzą naukową.

Gigantyczne koszty, słabe efekty

W przeciwieństwie do krajów europejskich, Stany Zjednoczone nigdy zapewniły obywatelom powszechnej ochrony zdrowia. Ubezpieczenie medyczne Amerykanie traktują jako dodatek do płacy, jak służbowy samochód czy karnet na siłownię, zapewniany przez pracodawcę. Z drugiej strony, prywatna pozostaje zdecydowana większość zakładów opieki medycznej, producentów leków i sprzętu medycznego. Amerykański system opieki zdrowotnej jest więc najbardziej wolnorynkowy na świecie.

Tymczasem rząd amerykański na ochronę zdrowia wydaje 14.3 proc. PKB. Dokładając do tego wydatki prywatne, to w sumie około 18 proc. PKB – półtora raza więcej niż druga na liście Szwajcaria, i dwa razy więcej niż średnia OECD. „Socjalistyczne” kraje UE, na przykład Szwecja, Francja i Niemcy wydają odpowiednio 9.3 proc., 9.3 proc. i 9.5 proc. PKB. Polska zaledwie 4.5 proc.

Koszt amerykańskiego systemu jednak zupełnie nie przekłada się efektywność. W 2018 roku bez ubezpieczenia zdrowotnego pozostawało 9 proc. Amerykanów, czyli 27.5 miliona osób – w tym 4.3 miliona dzieci.

Oznacza to, że z losowej próbki stu mieszkańców Stanów, jedna osoba to dziecko bez dostępu do opieki zdrowotnej!

Wielu z nas nie uznaje usług medycznych za normalny produkt – powiedzielibyśmy, że podstawowy pakiet zdrowotny należy się każdemu jako prawo. Ten punkt widzenia wystarczy, aby amerykański system ubezpieczenia i opieki medycznej uznać za wadliwy. Jednak system ten jest wadliwy również z punktu widzenia współczesnej teorii ekonomii. Ten temat posłuży przy okazji jako pretekst, aby przedstawić czytelnikom pogląd ekonomisty na popularny w debacie publicznej spór „kapitalizm kontra socjalizm”: współczesna ekonomia uznaje ten spór za nieporozumienie.

Teoretycznie efektywne rynki

Ekonomiści lubią opisywać gospodarkę w kategorii spontanicznego, samo-organizującego się porządku: interakcja pomiędzy tysiącami firm i konsumentów prowadzi do sytuacji, w której popyt zrównuje się z podażą i rynek osiąga stan równowagi. Tak budowany jest w zasadzie każdy model w głównym nurcie ekonomii od końca lat 70.

Poza murami uniwersytetów takie rozumienie gospodarki odbiera się zwykle jako zwycięstwo liberalnej wizji polityki gospodarczej: jeżeli rynki same dochodzą do równowagi, po co nam regulacje czy ingerencja państwa?

Dziennikarz ekonomiczny „Gazety Wyborczej” Witold Gadomski uznał w niedawnym tekście, że „skrajnie lewicowi i skrajnie prawicowi antyneoliberałowie jednakowo lekceważą teorię ekonomii”, bowiem „[brakuje im] wiary w skuteczność samoorganizującego się społeczeństwa”. Takie stanowisko współczesnym ekonomistom przypisują publicyści tak lewicowi, jak i prawicowi. Jedni i drudzy się mylą.

Od końca II wojny światowej, kolejne pokolenia ekonomistów „ubrało” teorię ekonomii w matematyczne modele, co pozwoliło formalnie przeanalizować ich własności, w zależności od założeń przyjętych wobec aktorów i rynkowych instytucji. Diabeł tkwi właśnie w tych założeniach: szczególnie ważne to doskonała konkurencja.

O potencjalnych problemach zmowy producentów pisał już Adam Smith, a począwszy od lat 80. XX wieku, ekonomiści wykorzystali narzędzia z tak zwanej Teorii Gier, aby opisać całą paletę struktur rynkowych, w których załamuje się konkurencja. Doprowadziło to do wybuchu nowej gałęzi ekonomii, której zwieńczeniem jest rewolucja we współczesnym ustawodawstwie i praktyce antymonopolowej – oraz ekonomiczny Nobel dla Jeana Tirole’a w 2014 roku. Szkoda, że wielu publicystów przespało tę rewolucję.

Siła rynkowa

Amerykański rząd w dość niskim stopniu ingeruje w relacje między gospodarstwami domowymi a dostarczycielami usług medycznych, nie może też negocjować cen ubezpieczeń i leków – te są w całości wynikiem równowagi rynkowej. Na skutek tego pacjent ma bardzo słabą pozycję rynkową. Z jednej strony, producenci leków chronieni są przez patenty, dostając de facto czasowy monopol na konkretne leki – a te często nie mają dobrych zamienników. Z drugiej strony, szpitale i firmy ubezpieczeniowe są zwyczajnie większe i silniejsze od rozdrobnionych konsumentów, dlatego mogą im niemal dobrowolnie narzucać ceny.

Teoria ekonomii mówiła od zawsze, że równowaga rynkowa jest efektywna w warunkach doskonałej konkurencji, w której firmy nie mogą samodzielnie wpływać na cenę rynkową. Gdy firmy, przeciwnie, posiadają siłę rynkową (market power, co można też przetłumaczyć jako moc, pozycję lub władzę) naturalnie wykorzystają ją do maksymalizacji zysku. Zwykle prowadzi to do wzrostu cen i tak zwanej straty społecznej. Na przykład kartelowi zawsze opłaca się podwyższyć cenę, bo odpływ uboższych nabywców wynagradza większa marża od tych bogatszych. Zyskuje firma, a traci społeczeństwo i biedniejsi konsumenci.

Co ciekawe, nie wymaga to nawet otwartej koordynacji między oligopolistami. Właśnie dlatego nowoczesne regulacje antymonopolowe znacznie rozszerzyły kompetencje agencji ochrony konkurencji, pozwalając im na przykład prewencyjnie blokować fuzje większych firm, nawet jeśli nie ma dowodu na bezpośrednią zmowę.

Tutaj należy podkreślić, że rynek usług medycznych ma jedną ważną cechę: większość z nas jest gotowa zapłacić bardzo wiele za zdrowie czy wręcz przeżycie.

Oznacza to, że jeśli chory ma do czynienia z skoordynowaną zmową producentów leków, szpitali i ubezpieczyciela, oraz słabą ochroną publiczną, firmy te będą w stanie wycisnąć z niego ostatni grosz. W praktyce amerykańskie usługi medyczne są więc znacznie droższe niż w Europie, a typowe ubezpieczenie pokrywa tylko część kosztów, zmuszając chorych do wysokich opłat z własnej kieszeni. Co więcej, ubezpieczenie zapewnia pracodawca, niska pensja zwykle oznacza więc często droższe ubezpieczenie – lub jego brak. Dostajemy w ten sposób prywatny odpowiednik degresywnej publicznej składki zdrowotnej: im biedniejsze gospodarstwo domowe, tym silniej uderza w nie oligopolizacja amerykańskiej służby zdrowia.

Asymetria informacji

George Akerlof w artykule z 1970 roku opisał problem asymetrii informacji na przykładzie rynku używanych samochodów. W skrócie, wyobraźmy sobie rynek samochodów używanych, na którym sprzedawcy znają dobrze historię i stan swoich aut, a nabywcy nie. Jeśli sprzedawca ma zajeżdżony samochód z silnikiem na progu rozpadu, może odmalować karoserię na błysk i spróbować sprzedać swój złom jako okazję. Jeśli kupcy nie wiedzą o tym problemie, to będą przepłacali za kiepskie auta. Jeśli wiedzą – będą racjonalnie traktować wszystkie samochody jako potencjalnie złe i zgodzą się kupić auto tylko po odpowiednio niskiej cenie. Wtedy dobrych samochodów nie opłaca się sprzedawać i na rynku zostają same odlakierowane wraki. Ta tak zwana selekcja negatywna prowadzi do sytuacji, w której ekonomicznie sensowne transakcje nie dochodzą do skutku, bo kupcy i sprzedawcy nie mogą sobie zaufać. W obu wypadkach rynkowa równowaga jest nieefektywna.

Asymetria informacji ma ogromne znaczenie dla rynku usług medycznych z tego powodu, że pacjentom trudno oszacować, jak bardzo potrzebny im jest dany lek czy zabieg, jaka jest jego „prawdziwa” cena i jakie ma skutki uboczne.

Właśnie dlatego większość krajów wprowadziła drastyczne regulacje na testowanie i przepisywanie usług medycznych. Stany są tutaj w ogonie. Dobrze ilustruje to przykład z ostatnich lat: epidemia opioidów.

W latach 90. amerykańskie koncerny farmaceutyczne odkryły nowe źródło zysku: opioidy, czyli środki przeciwbólowe. Z jednej strony, agresywna kampania reklamowa wobec pacjentów i lekarzy stworzyły rynek wart miliardy dolarów, na którym lekarze przepisywali, a pacjenci oczekiwali leków przeciwbólowych na każde, najmniejsze nawet schorzenie. Z drugiej strony, dzięki odpowiedniemu lobbingowi ów lukratywny rynek pozostał słabo uregulowany i nadzorowany.

Zysk koncernów miał olbrzymią społeczną cenę – opioidy okazały się dużo bardziej uzależniające, niż myśleli pacjenci, lekarze i politycy. W efekcie w ciągu dwóch dekad zmarło 400 tysięcy osób, kolejne dziesiątki wpadło w uzależnienie od twardych narkotyków (w szczególności od heroiny), a straty (koszty leczenia, dochód utracony przez uzależnionych, itp.) szacuje się na 80 miliardów dolarów rocznie.

Wszystko wskazuje na to, że same koncerny doskonale zdawały sobie sprawę z ryzyka, jakie opioidy stanowiły dla pacjentów, ale postanowiły to ryzyko ukryć. Racjonalnie i w imię zysku.

Kapitalizm a socjalizm

Nie chciałbym, aby suchy język teorii ekonomii przesłonił ludzki wymiar konsekwencji amerykańskiego systemu opieki medycznej.

Szacuje się, że rocznie 45 tysięcy Amerykanów umiera z powodu braku dostępu do lekarza – to 15 razy więcej niż ofiar ataku z 11 września na WTC.

Koszty leczenia rujnują wiele gospodarstw domowych: 9 proc. Amerykanów musiało przynajmniej raz w życiu ogłosić konsumenckie bankructwo właśnie z powodu rachunków medycznych. Nie sposób przeszacować, jak destrukcyjny ma to wpływ na amerykańskie społeczeństwo i jego biedniejszą część. Amerykańska służba zdrowia jest więc idealnym przykładem tak zwanej market failure, czyli zawodności rynku.

Na podstawie tych rozważań można odnieść wrażenie, że w świetle teorii ekonomii należy znieść wolne rynki i kapitalizm w ogóle. Problem polega na tym, że w tym wypadku zawodność rynku ma drugą stronę medalu: government failure, czyli zawodność państwa. Przypomnijmy, że rząd USA wydaje najwięcej na służbę zdrowia w OECD. Jak to jest możliwe, jeśli system jest zdominowany przez wolny rynek?

Chociaż większość pacjentów w USA ubezpiecza pracodawca, to amerykański rząd opłaca opiekę emerytom i weteranom, a także w pewnym stopniu pomaga najuboższym. Te programy pokrywają mniej więcej połowę wszystkich wydatków na zdrowie, a więc kosztują około 9 proc. PKB. Dochodzą do tego ulgi podatkowe i federalne subsydia dla stanów związane z programem Obamacare.

Czytelnicy domyślą się szybko, że coś tutaj nie gra. Większość z nas poważnie choruje dopiero na starość, dlatego seniorzy wymagają najdroższej opieki (w USA około 5 proc. PKB, czyli blisko ćwierć wszystkich wydatków), nawet jeśli są stosunkowo nieliczną grupą (około 15 proc. całej populacji USA).

Oznacza to, że amerykański rząd musi zapewnić opiekę „najdroższemu” segmentowi populacji, a zarazem nie może negocjować cen tej opieki. Z drugiej strony, prywatny system ubezpieczeń pozbył się „najgorszych” klientów – co stawia całą koncepcję ubezpieczenia na głowie.

Skąd takie rozwiązanie? Temat wpływu wielkiego biznesu na amerykańską politykę zasługuje na osobny artykuł, ale w skrócie, w Stanach koncerny mogą pośrednio finansować kampanie wyborcze polityków praktycznie bez limitu. Na przykład producenci leków w ostatniej dekadzie wydali 2.5 miliarda (sic) dolarów na wsparcie różnych kandydatów do Kongresu i na prezydenta. Co ciekawe, datki te równo rozeszły się między Republikanami i Demokratami, w relacji mniej więcej 60 proc. do 40 proc.

Wielkie pieniądze w polityce oznaczają, że politycy mogą dosłownie zalać media reklamami, a wyborcom trudno odfiltrować prawdę od propagandy. W takich warunkach trudno oczekiwać od nich racjonalnych decyzji przy urnie wyborczej. W praktyce otrzymujemy więc równowagę, w których silne lobby jest w stanie opłacić preferencyjne regulacje (lub ich brak), przekupując polityków dofinansowaniem kampanii i dezorientując wyborców szumem medialnym. Innymi słowy, zawodność państwa wynika z koncentracji „siły rynkowej” (w sensie skali wpływu na regulatorów) i asymetrii informacji. Czyli zupełnie jak zawodność rynku!

Stąd też spór „socjalizm kontra kapitalizm” w obecnej formie nie ma sensu. Zwolennicy purytanizmów socjalistycznych i libertariańskich czerpią swoje poglądy z przekonania, że przeciwny system charakteryzują nierozwiązywalne sprzeczności. Obie te grupy mają rację: strukturalne ograniczenia posiadają rozwiązania i rynkowe i rządowe.

Zaskakująco jednak, to ograniczenia o podobnym charakterze. Z drugiej strony, rynki i instytucje publiczne nie są homogeniczne – jedne radzą sobie w miarę dobrze pozostawione same sobie, inne wymagają ostrej interwencji zewnętrznej.

Właśnie dlatego większość współczesnych badań ekonomicznych o polityce gospodarczej skupia się na analizie konkretnych regulacji, rynków czy instytucji. Paradoksalnie, oznacza to, że dobrzy ekonomiści będą uciekać od ogólnikowych rozważaniach o kapitalizmie czy socjalizmie, za to będą mieć bardzo konkretną opinię o efektywności konkretnego rozwiązania.

W szczególności mam dla liberałów złą wiadomość: teoria ekonomii od dawna wskazuje, ze prywatna służba zdrowia nie działa.

COVID-19, czyli postscriptum

Pierwszą wersję tego tekstu napisałem na przełomie lutego i marca, kiedy epidemia Koronawirusa dopiero nabierała tempa. W międzyczasie, fala zachorowań na Covid-19 zmusiła amerykański rząd do wprowadzenia kwarantanny, której skutkiem ubocznym była największa od wieku recesja i dwucyfrowe bezrobocie. Część nowych bezrobotnych uzyskała dostęp do publicznego ubezpieczenia w ramach programu Medicaid, ale szacuje się, że przynajmniej pięć milionów Amerykanów razem z pracą straciło polisę zdrowotną.

W mediach szybko pojawiły się doniesienia, że rachunki nieubezpieczonych, chorych na Covid-19 opiewają na dziesiątki, czasem setki tysięcy dolarów. Wiemy też, że choroba uderzyła szczególnie silnie w społeczności rdzennych Amerykanów i Afroamerykanów. Obok tego, jeden z elementów federalnego programu walki z recesją (CARES Act z marca br.) przewiduje, że ubezpieczyciele nie mogą żądać od klientów opłat za kuracje związane z wirusem – za to rząd obiecał przemysłowi zdrowotnemu ponad 100 miliardów dolarów (przy czym środki te stale są zwiększane).

Podsumowując: amerykański system zdrowotny ma taką strukturę, że w trakcie groźnej pandemii kilka milionów Amerykanów de facto straciło dostęp do opieki zdrowotnej – a opieka nad tymi chorymi, którzy wciąż są objęci prywatnym ubezpieczeniem, musiała zostać znacjonalizowana.

Covid-19 zabił do tej chwili ponad 130 tysięcy Amerykanów – to mniej więcej jedna czwarta wszystkich ofiar na świecie.

Za część tych ofiar specjaliści winią wolne, niezdecydowane działania rządów stanowych i federalnego, ale jest jasne, że w trakcie największego od dekad kryzysu zdrowotnego w USA, prywatna służba zdrowia totalnie zawiodła.

Autor zrezygnował z honorarium, wyrażając w ten sposób wsparcie dla OKO.press

---