Państwo powinno płacić za kwarantanny, jeśli chce, żebyśmy stosowali się do obostrzeń [WYWIAD]

Na zdjęciu: handel na targowisku w Olsztynie w czasie pandemii. Więcej o tym zdjęciu dalej w tekście.

Mamy w tej chwili w Polsce 347 tys. osób z aktywnym wykrytym zakażeniem koronawirusem i 396 tys. osób na kwarantannie. To oznaczałoby, że na jednego zakażonego przypada niewiele ponad jeden kontakt.

Ale to nieprawda - nie jesteśmy społeczeństwem eremitów i każdy z nas mieszka lub spotyka się z większą liczbą osób. Prawda jest taka, że unikamy kwarantanny jak tylko się da. I nie ma się czemu dziwić, bo wielu z nas po prostu na nią nie stać. Ale dlaczego rząd nie próbuje jakoś rozwiązać tego problemu, tylko zgadza się, żebyśmy dalej nawzajem się zarażali?

O to, dlaczego się tak dzieje, OKO.press zapytało ekspertkę, która szczególną uwagę poświęca zdrowiu publicznemu - czyli nie tylko zdrowiu indywidualnemu, tylko społeczeństwa jako całości.

Maria Libura kieruje Zakładem Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie. Jest również wiceprezeską Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej i członkinią Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta, a także ekspertką Klubu Jagiellońskiego ds. zdrowia.

Maria Libura mówi m.in., że:

• Nasze pandemiczne obostrzenia są rysowane grubą kreską zamiast brać pod uwagę perspektywę zwykłego człowieka.
• Jeśli narzuca się takie zakazy i obowiązki, to trzeba dać coś w zamian, np. pełnopłatną kwarantannę.
• Polacy unikają kwarantann i izolacji, bo boją się utraty pracy albo środków do życia do końca miesiąca.
• Dzięki pandemii klasa średnia mogła się przekonać, że publiczny system ochrony zdrowia jest bardzo potrzebny.

Miłada Jędrysik, OKO.press: Tym razem kolejny narodowy lockdown zaczął się od Warmii i Mazur…

Maria Libura: Nazwijmy to raczej zaostrzeniem obostrzeń, bo daleko w Polsce do twardych lockdownów, jak choćby we Włoszech, z godziną policyjną i bezwzględnym zakazem przemieszczania się.

Jaka jest teraz sytuacja w Olsztynie?

Dane pokazują, że jesteśmy już chyba na szczycie trzeciej fali.

Widać to zresztą w kolejnych województwach, do których już dotarła: szpitale wypełniają się, zaczyna brakować łóżek i respiratorów, a jednocześnie wielu chorych boi się zgłosić, nawet gdy ich stan się pogarsza.

Znajoma lekarka opowiadała mi, że dziennie ma wiele telefonów od krewnych chorych na COVID, którzy mimo spadku saturacji [nasycenia krwi tlenem] po prostu boją się izolacji na oddziale zakaźnym i zwlekają z decyzją. Proszą ją, by przekonała bliskich do hospitalizacji.

Dlaczego tym razem warmińsko-mazurskie stało się pierwszym ogniskiem trzeciej fali? Czy dlatego, że przedtem było prawie nietknięte i było tam bardzo dużo ludzi, którzy mogą zachorować?

Hipotez jest kilka, zresztą one się wzajem nie wykluczają. Pierwsza, że było wcześniej oszczędzone. Druga, że to jest wariant brytyjski - i ona jest uprawdopodobniona badaniami sanepidu.

Nie bez znaczenia jest to, że mamy tutaj dosyć spore obszary zwane enigmatycznie obszarami z dużym poziomem wykluczenia społeczno-ekonomicznego. Sporo jest rodzin, których członkowie wrócili na święta z emigracji zarobkowej, m.in. z Wielkiej Brytanii.

Nie chodzi mi tu tylko o tzw. świadomość zdrowotną, ale też o twarde realia: izolacja i kwarantanna dla wielu osób to poważne ryzyko finansowe.

Warmia i Mazury to region o najwyższym bezrobociu w Polsce - powyżej 10 proc. Jak wygląda pandemia z punktu widzenia osoby, która jest bezrobotna, albo ma pracę dorywczą, albo pracę na godziny, nie ma ubezpieczenia społecznego?

Trudno jest szacować skalę osób bezrobotnych bez prawa do zasiłku, którzy imają się różnych zajęć w szarej strefie, a dla których konieczność pozostania w domu to całkowite odcięcie od tych źródeł utrzymania.

Podejrzewam, że obawy finansowe to niedoceniany problem, wpływający na zgłaszalność na testy czy dane podawane sanepidowi podczas tzw. śledztw epidemiologicznych. Powiem więcej, także w przypadku osób zatrudnionych na umowę o pracę; jeśli pensja jest relatywnie niska, to ludzie starają się uniknąć tzw. L4.

Ta grupa zwykle nie ma też jakiś dużych oszczędności. W przypadku przedsiębiorstw martwimy się o płynność, a przecież żyjący od pierwszego do pierwszego też mogą ją stracić. Pechowcy na kwarantannę trafiają wiele razy, a praca zdalna nie dla wszystkich jest rozwiązaniem.

Popatrzmy na taki oto obrazek z drogi do pracy w Olsztynie.

Co jest na tym zdjęciu? Bazarek?

To jest targ dzień po wprowadzeniu dodatkowych obostrzeń. Tak wygląda życie w dużym mieście wojewódzkim o 07:00 rano. Duże skupiska ludzi handlujących jak w latach 90., tylko że nawet nie ze słynnych łóżek polowych, a prosto z koców rozłożonych na ziemi. Dystans to raczej abstrakcja. To pokazuje, że obostrzenia czy zalecenia nie mogą być kreowane z punktu widzenia dużego miasta i osób, które mają pewność pracy i łatwość zmiany.

Patrzę na osoby, które sprzedają na tym targu: teoretycznie powinny być w maseczce cały dzień, bo teraz nie można nosić przyłbic. W supermarkecie, gdzie robię zakupy, wszystkie kasjerki nosiły przyłbice. Jak masz zmianę ośmiogodzinną, to łatwiej ją przepracować w przyłbicy. Z punktu widzenia epidemiologicznego zakaz jest rozsądny, bo rzeczywiście wynika z badań, że przyłbice chronią w niewielkim stopniu, ale nie zapominajmy o uciążliwości pracy w maseczce.

Oczywiście, że było rozsądne, żeby wprowadzić taką zmianę w przestrzeniach zamkniętych. Pozostaje pytanie, czy nie powinny jej towarzyszyć jakieś zobowiązania nałożone na pracodawców, co do sposobu planowania pracy, jej trybu, godzin i przerw.

Te nasze obostrzenia są szkicowane bardzo grubą kreską, przez co zresztą mogą się wielu ludziom wydawać nieracjonalne. Coś się ma zamknąć, coś się ma otworzyć.

Podoba mi się w tym kontekście słowo „zgrubne". Rzeczywiście wygląda to tak, jakby urzędnicy odpowiedzialni za politykę epidemiczną patrzyli bardziej na sondaże, które mówią, jaki stosunek opinia publiczna ma do obostrzeń, niż na to, żeby te obostrzenia były pragmatyczne.

Popatrzmy na oświatę: zanim zamknięto szkoły, wrócił tryb hybrydowy, ale sposób jego wprowadzenia zależał w dużej mierze od inwencji dyrekcji placówki. Kiedy został zarządzony w Olsztynie, to szybko okazało się, że wcale nie jest łatwo zorganizować go w praktyce. W niektórych przypadkach rodzice niemal do ostatniej chwili nie znali planu lekcji na nadchodzący tydzień. Nie powinno więc dziwić, kiedy na koniec dnia usłyszymy, że „nauczanie hybrydowe nie działa.”

Od razu przypomina mi się śmiech i politowanie, jaki wzbudzały u nas w ubiegłym roku zdjęcia z Korei Południowej, w której szybko starano się uruchomić szkoły i przedszkola.

Na niektórych przedszkolaki siedziały w wyrysowanych kółkach na placu zabaw, na innych uczniowie oddzieleni byli od siebie taflami pleksi. Te eksperymenty z ograniczaniem transmisji wywoływały w Polsce prześmiewcze komentarze. Jakie to jest straszne, te dzieci tak się męczą, przecież nie na tym polega dzieciństwo! A to było testowanie różnych praktycznych rozwiązań, szukanie kompromisu z rzeczywistością, który trzeba zawierać, by możliwie szybko wrócić do różnych aktywności społecznych.

By zarządzać obostrzeniami tak, żeby miały realny wpływ na sytuację, trzeba zejść na poziom zwykłego użytkownika. Sprawdzić, co działa, co nie, a potem egzekwować przestrzeganie tego, co ma znaczenie dla stanu epidemii.

Odrzucenie ostatnio projektu Lewicy, który pozwoliłby wymusić mandatami noszenie maseczek w transporcie publicznym, to taki sygnał, że obostrzenia nie są na serio. A jednocześnie zdarzały się kary za ich brak na świeżym powietrzu, choć to przestrzenie zamknięte są podstawowym wyzwaniem, a nie nadrzeczne bulwary.

Tę grubą kreskę obostrzeń widać też w braku refleksji nad tym, jak epidemia wygląda z punktu widzenia ludzi, którzy nie mają stałej pracy, albo tych, którzy w naszych pracowniczych realiach boją się jej utraty, jeśli zbyt często wylądują na kwarantannach. A potem się okazuje, że kwarantann i izolacji masowo się unika.

Oczywiście że w takich sytuacjach dużo wysiłku jest wkładane w to, aby uniknąć testowania, czy zgłoszenia. Sami pracownicy sanepidu przyznają, że często mają wrażenie, że wywiadowani nie mówią im prawdy. Jak to świetnie ujął epidemiolog Rafał Halik, z tych wywiadów wynika, że

Dobre. A sanepid nie ma narzędzi ani mocy przerobowych, żeby jednak kontakty nosicieli ustalić.

Nieskuteczność strategii śledzenia i wykrywania ognisk ma wiele przyczyn: brak ludzi i narzędzi wspomagających te procesy, ale też społeczny lęk przed wykorzystaniem danych, np. dotyczących płatności kartą w restauracji, w której powstało ognisko. Przez to sito ma za duże oka i nie ma szans na przerwanie łańcuchów transmisji wirusa. Koło się zamyka.

Sukcesy Australii, Nowej Zelandii opierają się głównie na przyjęciu założenia „zero covid”: eliminujemy przypadki na danym terenie do zera, a potem szybko gasimy ogniska, jak się pojawią. Wiąże się to ze zgodą społeczną na dotkliwe, ale relatywnie krótkie ograniczenia swobody przemieszczania się, a także bardzo rygorystyczne i dogłębne mapowanie ognisk.

„Nagrodą” są otwarte knajpy, place zabaw - społeczeństwo zaufało instytucjom, działania okazały się skuteczne, pojawia się pozytywna synergia. Jeśli zaś obostrzenia są dotkliwe, a nieskuteczne, to rodzi to postawy zaprzeczania zagrożeniu, a nawet buntu, co widać nie tylko w Polsce, ale w całej Europie.

Oczywiście mamy tutaj absolutnie realny problem: obawy związane z prywatnością, bezpieczeństwem danych. Jestem jak najdalsza od tego, żeby je lekceważyć, ale tu właśnie widać sprzężenie zwrotne, bo tam, gdzie jest większe zaufanie do władz publicznych, tam jest większa skłonność do tego, żeby pozwolić instytucjom na dostęp do danych, które umożliwiają opanowanie sytuacji.

O tym często wspomina Aleksander Temkin z grupy Pacjent Europa, która zwraca uwagę na społeczną stronę pandemii. Powinno być bardzo jasno powiedziane, że osoby, które właśnie są kierowane do kwarantanny, czy izolacji, będą mieć zapewnione bezpieczeństwo i to pod każdym względem: bezpieczeństwo zdrowotne, ale też ekonomiczne.

Czyli można by płacić za kwarantannę.

A przynajmniej zagwarantować źródło utrzymania.

Tym bardziej że to całe gospodarstwo domowe idzie na kwarantannę, więc jeśli wszyscy żywiciele rodziny pracują w szarej strefie, dorywczo, to całkowicie tracą źródła dochodów.

Nawet w przypadku osób na umowie o pracę w perspektywie niewarszawskiej i niekorporacyjnej widać, że to musi być sto procent, że 80 proc. to może być za mało szczególnie, gdy właśnie cała rodzina, czyli całe gospodarstwo domowe jest unieruchomione.

Przedtem ten system jakoś działał. Chodziło się do pracy z katarem, z grypą. Dopiero w sytuacji pandemii okazało się, że tak nie może być.

To prawda. Zresztą to powinno nam dać do myślenia na przyszłość, jeśli chodzi o epidemie grypy itd. Teraz dopiero widać, jak bardzo wielu szkód można uniknąć właściwie kształtując regulacje, a następnie relacje pracodawca - pracownik. Gorączkujący i kaszlący w pracy to nie jest dobry pomysł nie tylko w pandemii.

Z taką inicjatywą wyszła zresztą grupa działaczy Pacjent Europa wraz z ekspertami Klubu Jagiellońskiego i współpracownikami Centrum Polityk Publicznych Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie opracowując projekt SANEPID PRO.

Miał on zapewnić właśnie bezpieczeństwo ekonomiczne kierowanym na kwarantanny i do izolacji, a zarazem wzmocnić siłę tej instytucji w takim zwyczajnym, a nie wypasionym cyfrowo, zbieraniu wywiadów w przededniu trzeciej fali.

Nie spotkał się z zainteresowaniem decydentów, o czym pisze też Marcin Kędzierski z Klubu Jagiellońskiego. Teraz zresztą już za późno na jego wdrożenie - trzecia fala jak lawina schodzi z gór.

Ciekawe, czy po pandemii ktoś pomyśli o wdrożeniu takich rozwiązań, czy też do kolejnego kryzysu zapomni się o reformie systemu odpowiedzi kryzysowej państwa.

Ta pandemia to nie jest koniec przygód ludzkości z chorobami zakaźnymi. O tym, że choroby zakaźne wrócą i będą dużym utrapieniem, mówi się od lat. I są takie scenariusze, przy których COVID będzie scenariuszem lajtowym.

Narasta zjawisko antybiotykooporności, poszukiwanie nowych antybiotyków nie jest szczególnie opłacalne, a do tego nie ma silnej woli politycznej, by radykalnie zmienić regulacje określające stosowanie tych leków w ochronie zdrowia i przemyśle.

Dlaczego?

To jest bardzo ciekawy wątek, który warto byłoby nawet osobno rozważyć, bo wypuszczenie antybiotyków trochę na żywioł, tak jak to się historycznie zdarzyło, było świadomą decyzją władz publicznych.

Jest niesamowita książka poświęcona temu problemowi w kontekście Stanów Zjednoczonych - "History of Pneumonia" (Historia zapalenia płuc), napisana przez historyka medycyny Scotta Podolsky'ego. Zawiera wnikliwy opis procesów komercjalizacji i prywatyzacji medycyny przeprowadzanych z lekceważeniem wymiaru zdrowia publicznego, tego, jak antybiotyk stał się elementem indywidualnej relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem.

Przecież w Stanach Zjednoczonych ludzie początkowo nie zgłaszali się do szpitali nawet w ciężkim stanie, bo bali się rachunków. To zostało uregulowane, ale mimo to zdarzały się zupełnie epickie przykłady gigantycznych rachunków, bo jednak szpital sobie znalazł metodę, żeby coś doliczyć.

Każdy z COVID jest dziś w USA leczony bezpłatnie?

Tak, nieubezpieczonym zapewniono pokrycie wydatków przez rząd federalny, żeby nie dopuścić do masowej ucieczki ze szpitali. Okazuje się, że nie wszystkie placówki o tym informowały, co zresztą doprowadziło do przypadków zgonów pacjentów rezygnujących z opieki w strachu przed rachunkami.

Stany Zjednoczone to jest kraj, gdzie ludzie potrafią na ulicy ze złamaną nogą prosić, żeby ich nie wieziono na SOR. Znajoma, która jest lekarką, podczas konferencji medycznej w USA poszła na warsztat, jak rozmawiać z pacjentem na SOR i była zdumiona tym, że de facto uczono ich, jak zniechęcać do pozostania w szpitalu pacjentów, którzy mają złe ubezpieczenie. Szok.

W Polsce jednak darmowe leczenie COVID i innych chorób zakaźnych mamy zagwarantowane niezależnie od tego, czy płacimy składki zdrowotne, czy nie. Jeśli już uda się nam w szczycie fali do szpitala dostać, będą nas leczyć z narażeniem własnego zdrowia i życia. Czy pandemia spowoduje zmianę w stosunku Polaków do państwowej ochrony zdrowia? A co się zmieni w samym systemie ochrony zdrowia?

Tu jest możliwych kilka scenariuszy, i to zupełnie rozbieżnych. Może być tak, że dojdzie do umocnienia się publicznej ochrony zdrowia, bo jak widać jest ona jednym z filarów bezpieczeństwa państwa. Pytanie, czy to zostanie dostrzeżone, czy nie, pozostaje otwarte.

To nie jest tak, że ludzie zawsze mądrzeją po szkodzie. Możliwy jest też taki scenariusz, że po pandemii przeciążona i nadwyrężona publiczna ochrona zdrowia - na problemy której nałoży się jeszcze kryzys ekonomiczny - zostanie oskarżona o wszystkie nieszczęścia i stanie się kozłem ofiarnym. Oba te scenariusze moim zdaniem są realne.

Jednak moi znajomi z abonamentem w prywatnej firmie nagle ze zdumieniem odkrywali, że ścieżką ku testowi na koronawirusa i opiece lekarza nie jest wcale ich elegancka przychodnia, tylko zwykły ZOZ. Jest potencjał do docenienia publicznej ochrony zdrowia.

To jest bardzo ważne, że część klasy średniej sobie uświadomiła, iż opieka abonamentowa nie jest rozwiązaniem w przypadku poważnego problemu zdrowotnego. To może być fajna droga na skróty, jak się nie dzieje nic poważnego, jak potrzebna jest konsultacja w przeziębieniu czy chorobie przewlekłej. Ale w momencie kryzysu potrzebna jest właśnie - lekarze tego słowa nie lubią - służba zdrowia. Rozumiana jako służba państwowa. Oczywiście państwowa służba powinna być porządnie wynagradzana i cieszyć się odpowiednim prestiżem, także ekonomicznym, a nie tylko wynikającym z nazwy zawodu.

Dotychczas miałam wrażenie, że jednym z większych problemów przy wdrażaniu reform był taki mit, że system publiczny nie jest potrzebny, i jeżeli wszystko zostanie skomercjalizowane, będzie działało lepiej.

Na marginesie - świadomość tego, ile rzeczywiście kosztowałyby na rynku komercyjnym bardziej zaawansowane, a konieczne zabiegi i świadczenia medyczne jest ciągle bardzo niska. Ludzie nie wiedzą, że leczenie nowotworu to czasem jest koszt luksusowego samochodu, że na ubezpieczenie się od ryzyka rzadkich chorób i dostęp do innowacyjnej terapii nie byłoby stać nawet większości całkiem dobrze zarabiających.

System publiczny daje nam bardzo dużo. Daje na granicy wydolności, zresztą Polska jest z tego znana, że przy tak niskim poziomie finansowania zapewnia bardzo dużo usług medycznych.

To się częściowo dzieje kosztem płac, zarówno w zawodach medycznych, jak i w innych. Mamy całą masę pracowników niemedycznych, których w ogóle nie widać, a od których zależy funkcjonowanie placówek ochrony zdrowia. Na przykład techników, którzy wiedzą, jak nabić butlę z tlenem. To są osoby, o których w ogóle nie mówimy jako o zawodach ochrony zdrowia.

Zawsze zapominamy o salowych. Nie dostają covidowych dodatków, ba - nie zostały zaszczepione razem z resztą medyków, a przecież mają bezpośredni kontakt z miejscem, gdzie przebywa zakażona osoba.

To dotyczy wszystkich osób, które zostały „pracownikami firm zewnętrznych” w ramach przekształceń i pewnego stylu lat 90.

Wiemy już, że jest oczywisty związek między zaufaniem społecznym i skutecznością różnych polityk zdrowotnych. Ale u nas z zaufaniem społecznym jest kiepsko. Jak więc w polskich realiach rząd powinien się skutecznie komunikować, żeby przekonać do szczepień tych, którzy się jeszcze wahają? Bo wiadomo, antyszczepionkowców nie przekonamy.

Tak, ale oni są nieliczną grupą. Na pewno potrzebne jest pokazanie skuteczności. Izrael testuje właśnie skuteczność masowych szczepień. Dane, które stamtąd przychodzą są optymistyczne i chyba nie ma lepszej metody niż pokazywanie takich przykładów. To korzyść, jaką się ma z bycia opóźnionym ze szczepieniami.

Co ciekawe, akurat w przypadku szczepień ogólne zaufanie do władz publicznych okazuje się mniej istotne niż zaufanie do systemu ochrony zdrowia. Jeżeli rośnie zaufanie do systemu ochrony zdrowia, to rośnie też zaufanie do szczepień.

Inną sprawą jest kwestia zachowania się samych producentów szczepionek. I tutaj wydaje mi się, że długoterminowo bardzo by pomogło, gdyby oni jednak - wziąwszy pod uwagę to, że otrzymali dużą pomoc publiczną z wielu państw, następnie zaś szybką ścieżkę dopuszczenia swoich produktów do obrotu - wykazali się ze swojej strony podejściem „dla dobra ludzkości” i umożliwili szeroki dostęp do szczepionek.

To miałoby oczywiście wymiar humanitarny, bo poza krajami wysokorozwiniętymi szczepienia praktycznie nie ruszyły. Ale także wymiar komunikacyjny - pokazałoby, że leków nie można sprowadzić do pieniędzy. Wpłynęłoby też na postrzeganie samych producentów.

Trzeba mieć nadzieję, że presja międzynarodowa wymusi takie posunięcia, choć na razie wygrywa nacjonalizm szczepionkowy. Ale z jego powodu pandemia będzie trwała dłużej, a za chwilę będziemy walczyć z kolejną falą wariantów umykających chronionym patentami technologiom. Akurat w pandemii altruizm może być strategią najbardziej pragmatyczną.