Psychiatria na rozdrożu, część III. Psychiatria środowiskowa to przede wszystkim sposób myślenia

Około 6 lat temu zaczęła się w Polsce reforma psychiatrii dla dorosłych (psychiatria dzieci i młodzieży również się reformuje, ale w tym tekście skupiamy się na dorosłych).

Niedawno kilku polskich ekspertów specjalnie spotkało się ze mną, by podzielić się swoimi niepokojami w kwestii losów reformy. Moi rozmówcy wskazywali m.in. na nienaukowość pilotażu, ale przede wszystkim na to, że trwa on już ponad 6 lat, tymczasem do tej pory ich zdaniem nie doczekał się porządnej ewaluacji. Tymczasem w myśl niedawno przyjętego 7-letniego Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego zasady przyjęte w pilotażu stają się powszechnie obowiązujące.

Rozmowę tę opublikowaliśmy w OKO.press.

Następnie rozmawiałem z dr. Anną Depukat, kierowniczką Biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Pani doktor mówiła sporo o zaletach wprowadzanego modelu opieki psychiatrycznej i jego finansowania. O niechęci części środowiska do zmian. A także o inercji w tej sprawie ze strony Ministerstwa Zdrowia.

Rozmowa ta ukazała się również w OKO.press.

Dziś ostatni tekst z tej serii. Rozmowa z dr. Markiem Balickim, jednym z głównych inicjatorów reformy, byłym ministrem zdrowia, byłym kierownikiem Biura ds. pilotażu.

Sławomir Zagórski, OKO.press: Jak wyglądają losy reformy psychiatrii w Polsce? Pan w którymś momencie zrezygnował z kierowania Biurem ds. pilotażu, ale z pewnością nie stracił pan serca do reformy ani zainteresowania tą sprawą.

Dr Marek Balicki: Jeszcze nie. Właśnie wczoraj [rozmowę toczyliśmy 24 stycznia 2024] byliśmy na spotkaniu w tej sprawie w Ministerstwie Zdrowia.

O psychiatrii w ministerstwie

Użył pan liczby mnogiej. Może pan powiedzieć, kto brał udział w spotkaniu?

Była nas piątka. Na X/Twitterze jest zresztą krótka informacja ministerstwa na ten temat. Pani minister Leszczyna dzień wcześniej spotkała się z konsultantami krajowymi, czyli z dr. Aleksandrą Lewandowską i prof. Piotrem Gałeckim.

A 23 stycznia odbyło się spotkanie z przedstawicielami Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Środowiskowej. Był prezes elekt, szefowa Stowarzyszenia Centrów Zdrowia Psychicznego, byłem ja i była przewodnicząca sekcji Psychiatrii Środowiskowej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i jednocześnie szefowa Komitetu Organizacyjnego Kongresu Zdrowia Psychicznego (w tym roku będzie miała miejsce jego czwarta edycja). I była też kierowniczka jednego z podwarszawskich Centrów Zdrowia Psychicznego.

Do jakich wniosków państwo doszliście?

Zacznę od tego, co było powodem spotkania. Otóż było nim nasze wystąpienie do pani minister, wyrażające niepokój związany z przebiegiem reformy psychiatrii. Szeroko rozumianej, czyli zarówno reformy psychiatrii dorosłych, jak i dzieci oraz młodzieży.

Podobną opinię wyraziło kilku specjalistów, z którymi ostatnio rozmawiałem. Mówili, że nie wiadomo, w jakim kierunku zmierzamy.

To trafna ocena. Pilotaż jest przedłużany bez końca. W tej chwili, po ostatnich decyzjach z ubiegłego roku, siłą rozpędu, konsultowana jest kolejna nowelizacja rozporządzenia pilotażowego. Jego zasięg obejmuje już ponad połowę mieszkańców kraju.

Obecna kierowniczka Biura ds. pilotażu, dr Anna Depukat, mówi o 53 proc. populacji.

Czyli pilotaż, który miał być przetestowaniem w ograniczonej skali rozwiązań organizacyjnych – dodajmy rozwiązań nie „oryginalnie” polskich, ale wynikających z międzynarodowych badań i doświadczeń – przestał być już „de facto” pilotażem.

Pilotaż powinien poprzedzać wprowadzenie rozwiązań systemowych. Tymczasem te rozwiązania, jeśli chodzi o psychiatrię dorosłych, nie zostały przygotowane. Chociaż zadanie to wynikało jeszcze z poprzedniej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego zakończonej w 2022 roku. Nakazywała ona przygotowanie zmian ustawowych wprowadzających nowy model.

Tak się jednak nie stało. Pilotaż jest więc przedłużany i dodatkowo rozszerzany. Działa on jednak na podstawie rozporządzenia epizodycznego.

Uważam, że weszliśmy w krytyczny okres reformy. Powinniśmy zdecydować, czy będzie wdrożony model organizacji opieki psychiatrycznej oparty na podejściu środowiskowym, o których rozmawiałem z panem redaktorem 5 lat temu. Czy też powrót do starego modelu, który jest fatalny, co potwierdzają zresztą różne analizy.

Analizy są czy ich nie ma?

Pana zdaniem pilotaż doczekał się jakichś analiz? Specjaliści, z którymi rozmawiałem, mówią, że ich nie ma. A pani Anna Depukat, że są.

Bo są. Chociażby w najważniejszym krajowym czasopiśmie naukowym „Psychiatria Polska” ukazało się już kilka publikacji dotyczących pilotażu. Interesującą analizę z wykorzystaniem kilkunastu wskaźników monitorujących przeprowadził zespół prof. Andrzeja Kiejny z Wrocławia. Porównano w niej okres 19 miesięcy przed i taki sam okres po rozpoczęciu pilotażu. We wnioskach wskazano, że badanie to w sposób jednoznaczny potwierdziło skuteczność pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego.

Dodam, że prof. Kiejna był jednym z głównych naukowców, którzy realizowali pierwsze wielkie polskie badanie „Epidemiologia zaburzeń psychicznych i dostęp do psychiatrycznej opieki zdrowotnej – EZOP” z 2010 roku, więc zna się na rzeczy.

Są także publikacje w międzynarodowych czasopismach naukowych. Ciekawa jest tu praca porównująca wdrażanie modelu środowiskowego w Polsce i Niemczech, która ukazała się we „Frontiers in Psychiatry”, czasopiśmie o dużym międzynarodowym zasięgu.

W rozmowie, na którą się powołuję, padło, że jeśli nawet jakieś analizy są, to nikt ich nie widział. Utajniony też został raport zrobiony już po pana rezygnacji z kierowania Biurem ds. pilotażu.

To, że rozmówcy pana redaktora nie czytali tych publikacji, pozostawię bez komentarza. Natomiast jeśli chodzi wspomniany raport sprzed dwóch lat, to jego celem było wprowadzenie istotnych zmian w założeniach reformy, już po moim odejściu. Moim zdaniem niekorzystnych. I ten raport rzeczywiście nie został upubliczniony. Polskie Towarzystwo Psychiatrii Środowiskowej występowało do ministerstwa o jego udostępnienie. I spotkaliśmy się z odmową. Oczywiście znamy jego zawartość, bo jak to w Polsce – tajemnicę trudno zachować.

Usłyszałem też, że centra zdrowia psychicznego – ważny element reformy – obrastają lobbystami. Że to miejsce do zarabiania pieniędzy.

W czasie, kiedy byłem kierownikiem Biura ds. pilotażu, najsilniejszą organizacją zabiegającą o interesy swoich członków w obszarze psychiatrii był związek zrzeszający duże szpitale psychiatryczne, a więc kluczowe placówki dla dotychczasowego modelu.

Bardziej w psychiatrii dorosłych niż dzieci i młodzieży, chociaż tam też zmiany są połowiczne. A jak samochód ma dwa koła, to nie pojedzie.

Nie zostały przygotowane rozwiązania systemowe, które by regulowały nowy model opieki dla dorosłych. Mam na myśli centra zdrowia psychicznego na poziomie społeczności lokalnej (np. powiatu) i odrębnie finansowaną opiekę wyspecjalizowaną, zapewniająca leczenie w wybranych zaburzeniach psychicznych wymagających swoistych form terapii (np. zaburzenia odżywiania, ciężkie zaburzenia osobowości czy inne szczególnie uporczywe zaburzenia psychiczne) realizowaną przez placówki dysponujące odpowiednią kadrą i doświadczeniem. Mogą nimi być np. szpitale psychiatryczne.

Nie została też uregulowana pozycja ośrodków wysokospecjalistycznych, czyli klinicznych.

Pana rozmówcy – będę ich nazywał „anonimowymi obrońcami systemu” – zapewne powiedzieli, że dzisiaj klinika, która ma np. kilku samodzielnych pracowników naukowych, adiunktów, licznych asystentów i rezydentów, jest dokładnie tak samo finansowana jak oddział przeciętnego szpitala psychiatrycznego, który ma dwóch lekarzy i jednego psychologa.

Minister nie tolerował niezależnych opinii

Trudno uznać ich za „obrońców systemu”. Raczej wyrażają niepokój, że duże publiczne pieniądze mogą być wydawane niewłaściwie. Chodzi im głównie o porządną ewaluację dotychczasowych działań.

Jeśli chodzi o całościową ewaluację pilotażu, po pięciu latach realizacji, to nie ma sporu. Jest ona potrzebna. Natomiast z tymi dużymi pieniędzmi, to pana rozmówcy przesadzili. Ciągle udział psychiatrii w wydatkach na zdrowie jest istotnie mniejszy niż średnia europejska. A wiemy, że na dodatek łączne wydatki publiczne na zdrowie są u nas dość niskie.

Problemem jest raczej odchodzenie specjalistów do sektora prywatnego, także z centrów.

Dlaczego powiedziałem „obrońcy systemu”? Bo ja te tezy znam od lat. Słyszałem je jeszcze zanim pilotaż ruszył.

Spójrzmy zatem na dotychczasowy model. W 2021 roku opublikowaliśmy w „Psychiatrii Polskiej” analizę leczenia osób z rozpoznaniem schizofrenii w okresie przed pilotażem. Schizofrenia jest jednym z największych problemów zdrowia psychicznego. To trzecia pozycja kosztów ZUS (po ciąży i skutkach dyskopatii), jeśli chodzi o koszty niezdolności do pracy, renty i zwolnienia.

Czyli jest to ciężkie, uznawane za jedno z najbardziej inwalidyzujących i zagrażających wykluczeniem społecznym zaburzeń psychicznych. I stary system absolutnie sobie z tym wyzwaniem nie radził. Zaledwie 5 proc. pacjentów ze schizofrenią korzystała z pomocy psychologicznej czy psychoterapii, a 3 proc. z terapii dziennej. Dla pozostałych mieliśmy szpital i 4 kilkunastominutowe porady lekarskie w roku. Dla ponad 60 proc. pacjentów ze schizofrenią po wypisie ze szpitala kolejnym kontaktem z systemem była... izba przyjęć szpitala. Wyniki tej analizy są więc poważnym oskarżeniem dotychczasowego systemu.

Centra zdrowia psychicznego to zmieniają. Wchodzą koordynatorzy, indywidualne plany zdrowienia, poprawia się ciągłość opieki, zwłaszcza po wypisie ze szpitala. Zwiększa się udział świadczeń psychologicznych, dziennych, środowiskowych, a zmniejsza czas trwania hospitalizacji.

I to są fakty.

Pani Depukat w rozmowie ze mną mówiła przekonywująco. Trudno chyba oczekiwać, że Biuro ds. pilotażu pociągnie całą reformę psychiatrii. Odniosłem wrażenie, że piłka raczej jest po stronie ministerstwa.

To jest chyba oczywiste. M.in. z tego powodu, a także zapowiedzi ministra Niedzielskiego o niekorzystnych zmianach dotyczących dalszego losu reformy odszedłem z Biura ds. pilotażu. Moje obecne zaangażowanie na rzecz reformy to już tylko działalność społeczna.

Ale faktem jest też, że po moim odejściu Biuro i Ministerstwo Zdrowia ściśle ze sobą współpracowały. Kluczową rolę odgrywała bliska współpracowniczka ministra Niedzielskiego, która została zastępczynią dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego i przejęła sprawy reformy. W tym czasie zarzucono rozpoczęte już prace nad ustawą, nie wprowadzono standardu organizacyjnego centrum zdrowia psychicznego, choć założenia były gotowe już w grudniu 2020 roku, i tak można by dalej wyliczać.

Jesienią 2021 roku zostałem wraz z 4 wybitnymi ekspertami psychiatrii środowiskowej odwołany przez ministra Niedzielskiego z Rady ds. Zdrowia Psychicznego, której zadaniem jest monitorowanie realizacji Narodowego Programu. Wśród tych osób znalazł się prof. Andrzej Cechnicki z Krakowa i prof. Jacek Wciórka z Instytutu Psychiatrii i Neurologii – główny autor Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego.

Od początku NFZ nie akceptował ryczałtu

Co za tym stało? Niewiedza? Chęć robienia reformy po swojemu?

W dużym stopniu tak. Od samego początku NFZ nie akceptował ryczałtu (uzależnionego od liczby mieszkańców na obszarze działania centrum) i odejścia od zasady płacenia za usługę (fee for service). A minister Niedzielski był wcześniej prezesem NFZ.

Tymczasem zasada płacenia za pojedynczą usługę, zwłaszcza w przewlekłych problemach zdrowotnych jest niekorzystna. Lepsze są bardziej całościowe formy, np. określona stawka na mieszkańca, czy jak w POZ – stawka na ubezpieczonego w wybranej przez niego placówce medycyny rodzinnej.

W obszarze psychiatrii zauważają to nawet podmioty komercyjne w USA. W styczniu 2024 roku New England Journal of Medicine ogłosił raport nt. rosnącej liczby pacjentów i wyzwań związanych z dostępem do opieki psychiatrycznej, w którym zacytowano szefa komercyjnej placówki mówiącego, że lepsze wyniki osiąga się przy płaceniu za całość niż za poszczególne świadczenia.

Płacenie za pojedynczą usługę koncentruje się na zwiększaniu liczby usług, a nie na właściwym ich adresowaniu, procesie leczenia i wyniku. I to w tym momencie powinno pojawić się pytanie, czy publiczne pieniądze wydajemy właściwie. Jednak NFZ i jego kolejni prezesi byli bardzo przywiązani do płacenia za usługę.

Z oszczędności?

Chyba nie, bo w podziale środków psychiatria i tak ciągle otrzymuje relatywnie mniej niż inni. Pamięta pan redaktor, co się mówiło przed wprowadzeniem kas chorych, że pieniądz ma iść za pacjentem. I to nadal pokutuje. Wtedy możemy łatwo rozliczać, sprawozdawać, kontrolować, chociaż kolejki rosną i z jakością bywa różnie. Ale jak damy ryczałt, to nie wiemy, czy personel będzie zajmował się pacjentami.

Jednak analizy pilotażu nie potwierdzają tych obaw. Świadczeń jest więcej, zwłaszcza psychologicznych i środowiskowych, a zmniejsza się liczba dni w szpitalu. Dochodzi koordynacja i ciągłość opieki. A o to właśnie chodziło.

Dobrym testem była pandemia. Dane NFZ pokazują, że w czasie lockdownów centra zdrowia psychicznego w dużo mniejszym stopniu ograniczały swoją działalność niż placówki działające w dotychczasowym systemie i co ważne, utrzymywały kontakt z pacjentami z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi.

Nie ma rozwiązań doskonałych

Nowe centra powstają jak grzyby po deszczu. Do końca 2027 ma być nimi objęta cała Polska. I wszystkie finansowane są na zasadzie ryczałtu.

Niestety w przypadku części nowych centrów ryczałt na populację został istotnie zmieniony i nie mają one określonego obszaru działania. Ale generalnie ryczałt się obronił, gdyż w trakcie pilotażu tak radykalna zmiana zasad finansowania jest niemożliwa. Zmiany miały być wprowadzone dopiero po jego zakończeniu, a to, jak wiemy, nie nastąpiło. W tym przypadku na szczęście. Natomiast różne przymiarki były robione do końca.

Trudno się w tym połapać, gdyż pani Depukat w rozmowie ze mną broniła ryczałtu.

To dobrze. Jak widać siła oddziaływania tego, co wydarzyło się 15 października, jest duża. W każdym razie jedynym chyba pozytywem przeciągania pilotażu jest właśnie utrzymanie ryczałtu. Natomiast nacisk ministra Niedzielskiego na zwiększanie liczby centrów miał pokazywać sukces. Podobnie, jak to miało miejsce w przypadku psychiatrii dzieci i młodzieży.

To nie jest łatwa układanka.

Zwłaszcza gdy polityka jest mało transparentna i cel niejasny, a tak było w ostatnich dwóch latach. Zwiększa to niepokój i obawy części personelu.

Do tego mogą dochodzić problemy lokalne. Wiemy przecież, że np. Instytut Psychiatrii i Neurologii znalazł się w największym kryzysie od lat. To z natury rzeczy może rzutować na emocje i postawy personelu, w szczególności osób skrzywdzonych.

Wrócę jeszcze do problemu rzekomego braku naukowych analiz podnoszonych przez pana rozmówców. Ciekawe, że nie ma żadnej publikacji, w której model psychiatrii środowiskowej realizowany w pilotażu byłby oceniany krytycznie, czy kwestionowany. Warto podkreślić, że w ostatnich 20 latach nie przygotowano żadnej alternatywnej koncepcji. A czasu było dużo.

Model obecnie testowany w ramach pilotażu opisano już w pierwszej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011-2015 przyjętej przez rząd w 2010 roku. Tego modelu nie opracowali urzędnicy i politycy, a eksperci i to z własnej inicjatywy.

Oczywiste jest także, że nie ma rozwiązań doskonałych. Ale w naszych uwarunkowaniach – z perspektywy zdrowia publicznego, zapewnienia dostępu do opieki psychiatrycznej i ciągłości opieki, pokonania nierówności terytorialnych itd. – ten model wydaje się optymalny.

Na marginesie, jednym z pozytywnych zaskoczeń był radykalny spadek skarg do Rzecznika Praw Pacjenta na opiekę psychiatryczną, które najczęściej dotyczą dostępności, na terenach objętych pilotażem. I można powiedzieć, że stało się to z dnia na dzień po jego uruchomieniu.

Natomiast popieram prowadzenie badań i analiz. To nie powinno mieć końca.

Polskie Towarzystwo Psychiatrii Środowiskowej planuje taką analizę całego okresu pilotażu przeprowadzić. Namawiałbym do tego również anonimowych rozmówców pana redaktora, wszak dysponują tytułami i stopniami naukowymi.

Jeden lekarz dyżurny na 300 pacjentów

Diabeł tkwi w szczegółach. Moi rozmówcy wyrażali niepokój, że Centra Zdrowia Psychicznego obrosły lobbystami, stały się miejscem załatwiania prywatnych interesów. Że ryczałt nie do końca jest wydawany tak, jak powinien. Że reforma, jak pan mówi, została w pewnym momencie zahamowana. A ministerstwo nie zrobiło rzeczy, które powinno zrobić. No i z pola widzenia znikł pacjent.

Nie za bardzo rozumiem określenie „obrosły lobbystami”. Centra to placówki, które miały już wcześniej kontrakt z NFZ, a w ramach pilotażu zmieniły formułę działania oraz rozszerzyły swój profil. Otrzymują za to stawkę na mieszkańca, której wysokość jest dla wszystkich taka sama i została określona w rozporządzeniu. Nie rozdają też żadnych pieniędzy. Dodam, że 80 proc. centrów stanowią placówki publiczne.

Oczywiście w sytuacji, gdy mamy coraz więcej centrów zdrowia psychicznego powinien być określony przez ministra standard organizacyjny. I to jest zaniechanie.

Moim zdaniem pospieszne rozszerzanie pilotażu bez przygotowania rozwiązań systemowych jest błędem. Ale trzeba od razu dodać, że w starym systemie takich standardów organizacyjnych też nie ma. Dlatego w szpitalach psychiatrycznych nierzadko w czasie weekendu jeden lekarz dyżurny przypada na 300 pacjentów. W praktyce mamy tu więc substandard.

Tylko czy mówimy o błędach w realizacji reformy, czy o modelu?

O błędach.

Super. Najważniejsze zaniechania już wymieniliśmy. W pierwszej fazie do pilotażu weszły przede wszystkim ośrodki dobrze do tego przygotowane, które mogły zapewnić opiekę kompleksową i ciągłą. Był tam personel, a zwłaszcza liderzy, którzy wiedzieli, na czym polega psychiatria środowiskowa. Miał to jednak być czas na testowanie szczegółowych rozwiązań organizacyjnych i finansowych, a także przygotowanie regulacji systemowych.

Wdrażanie nowego modelu po pilotażu miało odbywać się etapowo. Bo system trzeba do tego przygotować. Mam na myśli np. wspomniany standard organizacyjny, rekomendacje kliniczne, programy zdrowotne dla opieki wyspecjalizowanej, uruchomienie brakujących małych oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych.

Pamiętajmy, że stary system jest bardzo rozdrobniony i zróżnicowany terytorialnie. W 2018 roku, a więc na starcie pilotażu, zaledwie co trzeci powiat miał oddział dzienny czy zespół leczenia środowiskowego. Tylko połowa poradni pracowała we wszystkie dni robocze.

Natomiast centrum musi zapewnić wszystkie formy opieki, a także punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny czynny codziennie od 08:00 do 18:00. Zbyt szybkie i nieprzygotowane zwiększanie liczby centrów nieuchronnie wpływa na ich efektywność oraz niewykorzystanie potencjału drzemiącego w tej formie organizacyjnej. Było więc błędem. Jednak mimo tych zaniechań i tak wszędzie nastąpiła jakaś poprawa.

Zdecydowana większość centrów to placówki publiczne, czyli inaczej niż w lecznictwie ambulatoryjnym w ramach starego systemu. Przed wejściem w życie pilotażu umowę z NFZ w zakresie opieki psychiatrycznej miało 1500 podmiotów. I w dużej części były to podmioty prywatne.

Z finansowego punktu widzenia dla podmiotu prywatnego system fee for service jest korzystniejszy i wygodniejszy. Nie odpowiada się przecież za zapewnienie opieki swoim mieszkańcom. NFZ rozlicza jedynie z wykonania odpowiedniej liczby punktów. Może to rodzić różne pokusy.

Słyszy się np. o przypadkach rozliczania większej liczby punktów, mimo że wizyty były faktycznie krótsze. Stąd obrona fee for service jest zrozumiała. Szpitale już za czasów ministra Łapińskiego wywalczyły płacenie za osobodzień. W takim systemie łóżka muszą „pracować”, bo za szybszy wypis nie ma zapłaty. Natomiast każdy dzień więcej to dodatkowe pieniądze.

Obserwowałem sytuację w jednym z dużych miast wojewódzkich. Małe placówki prywatne mające kontrakt z NFZ z obszaru działania centrum nie chciały nawiązać z nim współpracy, mimo że byłoby to korzystne finansowo. Ale w pilotażu chodzi o coś więcej niż rozliczanie punktów.

Myślę, że kwestia kto za czym lobbuje, jest bardziej złożona, niż to się może na pierwszy rzut oka wydawać. Np. argumenty rozmówców pana redaktora, których nazwałem „anonimowymi obrońcami systemu”, są zbieżne z argumentami dużych szpitali psychiatrycznych, krytykujących reformę od jej początków.

Zgadzamy się natomiast co tego, że reforma znalazła się w momencie krytycznym i jest to wyzwanie dla nowego kierownictwa ministerstwa.

Asystenci zdrowienia

Moich rozmówców niepokoiła też kwestia asystentów zdrowienia. Nie podważali samej idei, ale wskazywali, że sprawa szkoleń tych ludzi daje pole do nadużyć.

Ale nastawienie środowiska w tej kwestii się zmienia. Pamiętam, jak w latach 70. zwiększała się rola psychologów w opiece psychiatrycznej i jak silny był opór przeciw temu.

Teraz też jest opór przed wprowadzeniem do zespołu osób, które same mają doświadczenie psychozy, w charakterze wspierających tych, którzy obecnie przeżywają kryzys. Chociaż ich rola jest trudna do przecenienia.

Na ministrze Niedzielskim wieszamy psy, ale to za jego czasów została wprowadzona kwalifikacja rynkowa – asystent zdrowienia. Więc jest to uregulowane. Asystentów zdrowienia pracujących w placówkach jest wciąż niewielu. Zwykle zatrudnieni są w niepełnym wymiarze godzin.

Wcześniej przechodzą szkolenia i staże. Szkolenia finansowane z różnych funduszy europejskich są bezpłatne. Dalsze ich finansowanie powinien w przyszłości przejąć budżet. Nieliczne ośrodki prowadzą szkolenia odpłatne. Zakazu wprowadzić przecież nie można. Wówczas koszty ponoszą centra lub sami zainteresowani. Natomiast nie ma wymogu formalnego ukończenia tych szkoleń. Mogą je organizować centra we własnym zakresie.

Kwestia asystentów zdrowienia to także duża zmiana o znaczeniu symbolicznym. Daje innym nadzieję na wyzdrowienie. Pokazuje, że nawet po ciężkim kryzysie psychotycznym można osiągnąć taki etap w procesie zdrowienia, w którym pomaga się innym, wykorzystując własne doświadczenie. I robi się to zawodowo, współpracując z profesjonalistami medycznymi.

W jakim nastroju pan wyszedł ze spotkania z panią minister?

Odniosłem bardzo dobre wrażenie. Z uwagi na otwartość i dobrą rozmowę, a mam porównanie, bo zdążyłem poznać chyba wszystkich ministrów zdrowia po 1989 roku. Zobaczymy, co będzie dalej. To początek.

Co powinno się zdarzyć, gdybyśmy próbowali nakreślić optymistyczny scenariusz?

Kwestią polityczną jest decyzja o dalszym kierunku zmian. Następnie trzeba przygotować akty prawne, programy zdrowotne, plan etapowego wdrażania nowego modelu, określić pozycję klinik uniwersyteckich. Na to mamy pół roku, bo pilotaż kończy się w grudniu.

Z towarzystwami naukowymi trzeba umówić się na opracowanie rekomendacji klinicznych. Trzeba szkolić personel, organizować seminaria, konferencje naukowe, no i prowadzić badania. To wszystko może dać szansę na oczekiwane uporządkowane procesu zmiany.

W Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego jest mowa o stworzeniu instytucji, która by nadzorowała całość.

Jako inicjator tej koncepcji muszę ją popierać. Sukces dr. Jerzego Mellibrudy w podniesieniu, po zmianie ustrojowej, jakości lecznictwa uzależnienia od alkoholu wynikał m.in. z tego, że wyprowadził te zadania z ministerstwa do odrębnej jednostki bezpośrednio podległej ministerstwu. A co dopiero mówić o całym lecznictwie psychiatrycznym. Być może w braku takiej jednostki tkwi jedna z najważniejszych przyczyn stanu w jakim ciągle znajduje się polska psychiatria.

I jeszcze na koniec. Prof. Katarzyna Prot-Klinger powtarza, że psychiatria środowiskowa to nie określona instytucja czy usługa, ale przede wszystkim sposób myślenia, w którym osoba chorująca psychicznie powinna mieć dostęp do tych samych dóbr co inni obywatele. Zarówno w odniesieniu do systemu leczenia, jak i pełnej obecności w społeczeństwie. I o to nam właśnie chodzi.