Psychiatria na rozdrożu. Dlaczego nie daje się zakończyć pilotażu reformy? [ROZMOWA]

Ok. 6 lat temu zaczęła się w Polsce reforma psychiatrii dla dorosłych (psychiatria dzieci i młodzieży również się reformuje, ale w tym tekście skupimy się na dorosłych).

Opublikowaliśmy rozmowę z kilkoma ekspertami, którzy podzielili się swoim niepokojem co do losów reformy:

Wskazywali oni m.in. na nienaukowość pilotażu, ale przede wszystkim na to, że trwa on już ponad 6 lat, tymczasem do tej pory ich zdaniem nie doczekał się porządnej ewaluacji. Tymczasem w myśl niedawno przyjętego 7-letniego Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego zasady przyjęte w pilotażu stają się powszechnie obowiązujące.

Dziś rozmowa z dr Anną Depukat, kierowniczką Biura ds. pilotażu.

A wkrótce wywiad z dr. Markiem Balickim, byłym ministrem zdrowia, który był jednym z głównych inicjatorów reformy. Balicki kierował też wspomnianym Biurem przed dr Anną Depukat.

Sławomir Zagórski, OKO.press: Od 2018 roku trwa w Polsce reforma psychiatrii. Co się udało przez ten czas zrobić, a czego nie udało?

Dr Anna Depukat*: Faktycznie reforma trwa od 2018, ale to tylko pierwszy z jej etapów. Jak pan pewnie wie, trochę inny jest tryb wprowadzania reformy psychiatrii dziecięcej, a inny dorosłych.

Środowisko ekspertów, nie tylko w Polsce, uznało, że ten model organizacji i finansowania jest najbardziej efektywny w sensie uzyskania założonych efektów zdrowotnych.

Przede wszystkim poprawy jakości, dostępności do świadczeń, ale też najlepszej odpowiedzi na zmieniające się i wzrastające potrzeby w obszarze zdrowia psychicznego. Podjęto więc decyzję, że będziemy go testować. To Ministerstwo Zdrowia rozporządzeniem pilotażowym ustawiło parametry ewaluacji. Czy zrobiło to dobrze i w porozumieniu ze środowiskiem naukowców, to już inne pytanie.

My bardzo lubimy krytykować

Aktualnie współpracujemy ze Światową Organizacją Zdrowia i z krajami, które z zainteresowaniem przyglądają się bardzo ambitnemu modelowi, który wybrała Polska.

No, ale diabeł tkwi w szczegółach. W Polsce przekształcamy model organizacyjny (który nie miał żadnych podstaw naukowych) i jednocześnie zmieniliśmy system finansowania. I to jest trudne w kontekście analizy tego testu, ale też w prawidłowej implementacji rozwiązań.

Bo to, że pilotaż opisał jakiś model i powstał pierwszy projekt dokumentu „Standard organizacyjny opieki w Centrach Zdrowia Psychicznego” i powstało rozporządzenie pilotażowe, to jedno. Natomiast realna, operacyjna transformacja systemu, to drugie. Nikt do tej pory explicite nie określił wartości publicznej całej zmiany, choć każdy z ekspertów implicite jakąś zakłada.

My też bardzo lubimy w naszym kraju krytykować, bez refleksji nad rzetelnymi danymi. Natomiast to, co ważne, to że taka transformacja systemowa musi być konsekwentna, a strategia wieloletnia i do tego ponad różnymi podziałami.

Zmiana musi być monitorowana, ewaluowana i po ewaluacji powinno się wdrażać kolejne elementy. Takie były założenia ekspertów. Zresztą jeszcze minister Balicki często powtarzał, że taki ma być właśnie model wdrażania. Że będziemy sprawdzać, co nam wychodzi, a co nie wychodzi, identyfikować problemy, poddawać analizie eksperckiej i korygować.

Na początku reformy do pilotażu zgłosili się liderzy. Pierwsze podmioty, to byli naprawdę liderzy zmiany, przekształcenia tego, starego pofragmentowanego, niedofinansowanego systemu i – co kluczowe – zdeklarowani do wprowadzania zasad współpracy. W Polsce nam tego brakowało, nie mieliśmy tych zasad wypracowanych. Tymczasem współpraca w obszarze zdrowia psychicznego, nie tylko w obrębie systemu, ale również międzysektorowa, jest kluczowa dla uzyskania efektu zdrowotnego.

Jeżeli dotychczas konkurowaliśmy i podmioty często były ze sobą skłócone, odbywało się takie przeciąganie zbyt krótkiego kocyka, to też pewną iluzją jest powiedzenie: „My tutaj mamy dla was idealny model i od jutra już będziecie wspaniale współpracować, bo przecież nadrzędnym interesem jest dobro pacjenta”.

To ustawienie dobrej współpracy jest pierwszym problemem, który został zidentyfikowany w toku testowania i to jest największe wyzwanie w naszym systemie. Testujemy więc model zintegrowanej, koordynowanej i kompleksowej opieki w ramach Centrów Zdrowia Psychicznego.

Co dalej z modelem finansowania?

Co oznacza ta koordynacja i zintegrowanie świadczeń?

Przede wszystkim w terenie funkcjonowały różne podmioty. Najczęściej miały różnych właścicieli. A teraz otrzymały globalny budżet na populację, którą mają się opiekować.

To bardzo innowacyjne podejście, dlatego że akurat w zdrowiu psychicznym taki model finansowania daje możliwość podążania za potrzebami populacyjnymi, potrzebami pacjenta. Daje możliwość odpowiedniego alokowania zespołów, które są potrzebne w rozwiązywaniu konkretnych problemów, pomagają w sytuacji kryzysu psychicznego, w leczeniu zaburzeń psychicznych. Bo będziemy mieć pacjentów, którzy będą zagrożeni inwalidyzacją, wykluczeniem, znacznym pogorszeniem funkcjonowania społecznego.

Samo udzielenie pojedynczej porady psychologicznej czy konsultacji lekarskiej w poradni zdrowia psychicznego, czy nawet dołożenie większej ilości tych porad, niczego nie zmieni dla zdrowia tego pacjenta.

I to trzeba zrozumieć, bo teraz jest duża walka, czy zmienić ten model finansowania, czy jednak go utrzymać. I tutaj przykładanie kalki z innych dziedzin, jak kardiologia czy onkologia, jest bardzo ryzykowne. Dlatego, że psychiatria to pacjenci, którzy wymagają kompleksowego wsparcia, ale też koordynacji z szeroko rozumianym wsparciem społecznym, aktywizacji zawodowej, psychoedukacji, włączania rodzin. I robienie tego w oparciu o stary model finansowania, czyli płacenie za procedury, się nie sprawdza.

Koordynowanie, konsylia, jeżdżenie do domu, zmienianie jakości wizyt, monitorowanie telefoniczne (bo nasi pacjenci bardzo często chcą skorzystać choćby z krótkiej porady, ponieważ trzeba zmienić lek albo jego dawkowanie), to wszystko jest znacznie łatwiejsze, gdy mamy budżet na populację. Trzeba np. pojechać do domu chorego, bo jego stan się nagle pogorszył i bycie w tym momencie nieelastycznym zwiększa ryzyko hospitalizacji.

To wiemy z badań, że inwalidyzacja pacjentów i pogarszanie się ich funkcjonowania jest skorelowane z czasem trwania hospitalizacji i ich liczbą.

W interesie pacjenta jest umiejscowienie większości świadczeń w formie poza stacjonarnej, czyli w trybie środowiskowym, ambulatoryjnym.

I tutaj mamy kłopot ze zrozumieniem, dlaczego w psychiatrii jest ten ryczałt, tzw. powierzony budżet. Ja rozumiem dużą obawę z poziomu płatnika publicznego. To są bowiem środki publiczne.

Pierwszy raz w psychiatrii są alokowane bardzo duże środki publiczne, bo przy aktualnej wielkości pilotażu i możliwości funkcjonowania 129 Centrów Zdrowia Psychicznego (aktualnie z umową NFZ jest ich 97), w skali roku przekłada się to na ok. 2,4 mld zł.

Kiedy będziemy pokazywać, co wyszło, a co nie wyszło – bo jest kilka spraw, które nie wyszły – to, żeby była jasność, nie oznacza to, że model jest nieodpowiedni, tylko że nie mamy jeszcze pełnych danych o systemie oraz dobrze ustawionych narzędzi wdrażania zmiany.

Są Centra, które działają zgodnie z modelem i mają bardzo dobry efekt, który teraz mierzymy, a są takie, które funkcjonują gorzej. I kiedy mówimy o pilotażu, musimy podkreślać, że jego wyniki są bardzo różne w zależności od miejsca.

21 dni w szpitalu zamiast 56

Nie lepiej było jednak zrobić pilotaż na mniejszą skalę, a potem porządną ewaluację i dopiero wtedy pójść do przodu, poprawiając to, co jest do poprawy? Sama pani przed chwilą stwierdziła, że „zmiana musi być monitorowana, ewaluowana i po ewaluacji powinny być wdrażane kolejne elementy”.

Szczerze nigdy na to pytanie nie odpowiedziałam, ale myślę, że już czas, żeby odpowiedzieć, bo to bardzo ważne pytanie.

Moja odpowiedź brzmi: „Niestety, nie”.

To znaczy testujemy nawet najlepsze rozwiązania, ale analizując ich koszt, sprawdzamy go wycinkowo, a potem płatnik mówi: „To jest za drogie i nie wdrażamy”. I tak się wszystko kończy.

Każdy dotychczasowy pilotaż (np. te realizowane ze środków unijnych) nie był w stanie przeanalizować dużego wpływu na system i różnych, ważnych wskaźników w obszarze zdrowia psychicznego. Prędzej czy później był zamykany, a system się nie zmieniał i pacjent, jak stał w kolejce, tak stałby nadal (niestety, w niektórych Centrach wciąż czeka się długo). I jak nikt nie mierzył efektu zdrowotnego, a także kosztów ponoszonych w związku z zaburzeniami psychicznymi, tak nikt tego nie mierzył.

A pewnie ma pan świadomość, że kwoty wydatkowane w ZUS na pacjentów z zaburzeniami psychicznymi są niezwykle wysokie. Sięgają prawie 8 mld zł rocznie.

I co z tego, że mamy dobre, kompleksowe rozwiązanie? Że lokalnie pacjenci odbierają je jako poprawę jakości, gdy równolegle działa stary system?

Mamy też bardzo wielu przeciwników zmiany. Są różne lobby, które będą bronić „business as usual”. W mikro teście one nigdy nie będą chciały przekształcić dużych szpitali. A co my zrobiliśmy? Myśmy chcieli wejść trochę takim systemem „szach-mat”.

Ponieważ pilotaż nie tylko testuje jakieś rozwiązanie, ale jak się okazuje, testowany model – o ile jest dobrze wdrażany – świetnie wpływa na transformację systemu. I im więcej jest Centrów, tym mniej pacjentów trafia do szpitala.

Szpitale nie mogą trzymać pustych łóżek, bo zaczynają się zadłużać albo wydłużać swoje hospitalizacje. A pacjenci są mądrzy, nie chcą długo leżeć w szpitalu. Skoro średnia długość hospitalizacji w ramach Centrum trwa 21 dni, to dlaczego ktoś ma być w szpitalu 56 dni? Tyle bowiem trwały pobyty pacjentów ze schizofrenią czy ciężkimi zaburzeniami psychotycznymi. A teraz jakoś starcza 21.

Pacjenci lepiej funkcjonują, wracają do pełnienia ról społecznych, do edukacji, do pracy zawodowej. I cenią sobie tę oferowaną jakość.

I to jest pytanie do Ministerstwa Zdrowia: „Czy leci z nami pilot?”

Biuro ds. pilotażu co roku wysyłało analizy do Ministerstwa Zdrowia, bo NFZ może tylko analizować świadczenia. Płatnik widzi tylko: „Była porada psychologiczna, jest porada psychologiczna, a płacę dwa razy więcej”, dlatego on powie: „Dla mnie nic się nie zmienia”. Ale na szczęście są eksperci, którzy patrzą na pozostałe aspekty systemu.

Ta reforma to zmiana myślenia

My robimy wizytacje. Kasia Szczerbowska jest nie tylko rzecznikiem prasowym Biura, dziennikarką, ale także bardzo zaangażowanym byłym pacjentem i osobą, która doskonale rozpoznaje środowisko pacjenckie. Jeździ po Centrach, robi analizy jakościowe, patrzy, jaka jest obsługa w Punkcie Zgłoszeniowo-Koordynacyjnym, co mówią pacjenci na temat tej obsługi, jakie usługi są możliwe w ramach ryczałtu.

I, mimo że NFZ ich nie widzi, to pacjenci bardzo chwalą kluby pacjenta, terapię rodzinną, wsparcie środowiskowe pracowników socjalnych, wsparcie konsultacyjne, psychoedukację. Z poziomu pracowników to możliwość wygospodarowania czasu na zebrania zespołu, omówienie procesu diagnozy czy ścieżki leczenia pacjenta. To nowa jakość, która nagle przyszła do psychiatrii.

Ma pan rację, że nie mamy jeszcze wystarczająco dużo danych. Bo w naszym kraju bardzo trudno pozyskać kompleksowe dane, ale mam nadzieję, że ministerstwo niedługo podejmie wyzwanie, żeby zobaczyć, czy np. to, że prawie dla 50 proc. dorosłych mieszkańców Polski już mamy możliwość utworzenia Centrów Zdrowia Psychicznego, nie jest jedną z przyczyn, że po raz pierwszy spadły wydatki ZUS na pacjentów z zaburzeniami psychicznymi.

Są więc takie elementy, które monitorujemy w tym dość niewydolnym systemie integracji danych, które wskazują, że ten system jest coraz lepszy, pomimo tego, o czym mówiłam na wstępie, czyli braku współpracy tych środowisk, które są przeciwne reformie. Które nie rozumieją, o co chodzi w koordynowanych świadczeniach, dlaczego kompleksowość jest ważna, dlaczego kontynuacja leczenia po wypisie ze szpitala jest ważna.

To zmiana myślenia, dlatego też musi być to iteracyjny proces. Gdybyśmy testowali w mikroskali, to jaki byłby nasz wpływ na nowych lekarzy, skoro oni się szkolili w starym systemie, w którym wypisywali pacjenta ze szpitala i mówili: „Pan musi kontynuować leczenie” i tyle?

Mamy dane, że pacjenci przerywali leczenie i trafiali znów do szpitala. I lekarz by nie zmienił swojego postępowania tylko dlatego, że jakiś pilotaż w małej skali, mówi, że coś wyszło. A kiedy on pracuje w nowym systemie i widzi różnicę we współpracy z pacjentem, kiedy motywuje go nie tylko na oddziale, ale może pojechać odwiedzić pacjenta w domu, może pójść na konsultację na oddział dzienny, to ja widzę jak moi studenci czy młodzi lekarze zmieniają myślenie.

System był archaiczny

Mówi pani o oporze środowiska przeciwko reformie. Nie rozumiem podejścia tych lekarzy, którzy pracują np. w dużych szpitalach. Bo jaki oni mają z tego zysk, że pacjent będzie tam przebywał 8 tygodni, a nie 3?

Sama byłam dyrektorem dużego szpitala. I mówiąc o środowisku, które musi być zaangażowane w zmianę, mówię o „interesariuszach”. Dlatego że tu nie chodzi tylko o lekarzy, psychologów czy psychoterapeutów. O systemie decydują także dyrektorzy szpitali, samorządowcy, bo przecież większość dużych szpitali psychiatrycznych to szpitale marszałkowskie.

To są wielkie budynki, duże budżety, wielkie wyzwania. To zadłużenia różnych szpitali. W grę wchodzą różne elementy i liczy się to, jak skutecznie ustawić transformację systemu.

Stary system finansowania sprowadzał się do płacenia za procedury. Są takie województwa, które mają dużo szpitalnych łóżek. To jest nieuzasadnione epidemiologicznie. Wyobraźmy sobie 2 województwa. W jednym jest 25 łóżek na 100 tys. mieszkańców, a w drugim 46. I w tym województwie, które się nie przekształca, te łóżka zaczynają być puste. Szpital zaczyna przynosić długi i on odbiera ten nasz system jako zagrażający. „Zabierają mi pieniądze, nie będziemy mieć pacjentów. Mamy coraz większe długi”.

W Centrach Zdrowia Psychicznego ludzie bardzo dobrze zarabiają, a w szpitalach wyraźnie słabiej. Mają coraz gorsze pensje, bo mają coraz mniej pacjentów. System też jest niedobry. Np. przepustki, czyli coś, co jest zasadne z punktu widzenia pacjenta, żeby sprawdzić, czy on już dobrze funkcjonuje w domu, oznaczają dla szpitala obniżenie finansowania. W starym systemie, jeśli pacjent nie przychodzi na terapię w oddziale dziennym, nie dostajemy za niego płatności, więc te oddziały dzienne też słabo sobie radzą.

Zarządzanie zmianą jest wielkim wyzwaniem.

„Zabiorą mi łóżka, nie zakontraktują oddziału, ja już teraz mam kłopot, żeby się zbilansować, a jak jeszcze jeden oddział stracę, to już się zupełnie nie bilansuję. Bo koszty pośrednie będą nadmiarowe, nie rozłożą się na mojej działalności, na przychód, który uzyskam”.

W wielu województwach nie ma jednej koncepcji współpracy. Nie ma planów dobrze pomyślanej transformacji. Są pojedyncze województwa, gdzie szpitale naprawdę miały koncept, przekształcają się.

Przekształcać się – OK, ale w jakim kierunku? Powinno być jasno wyartykułowane, że w szpitalach będzie leczenie uzależnień, będzie psychiatria sądowa, podwójne diagnozy, lekooporne zaburzenia afektywne itd. Ktoś musi te kierunki wskazać, bo przekształcać się w pustkę, to znaczy zamykać.

Jest duży opór, duży niepokój i on wynika m.in. z braku komunikacji, z niewiedzy, na czym polega strategia zmiany.

Dlaczego brakuje ewaluacji?

Kto powinien prowadzić tę komunikację? Pani jest po stronie reformy.

Tak. Jestem po stronie zmiany, bo wiem, że stary system nie działał. I to jasno wskazują wszystkie badania.

Ale tego chyba nikt nie podważa. Tylko dlaczego nie monitorujemy zmian? Dlaczego brakuje ewaluacji, brakuje porządnych analiz?

Ja się z panem całkowicie zgadzam. Podpisuję się pod tym rękami i nogami. Reforma powinna być monitorowana, ewaluowana. Trzeba analizować bariery, sprawdzać, jaki jest efekt naszych działań i dokonywać optymalizacji w zakresie alokowanych środków.

Ja nawet doktorat obroniłam z optymalizacji modelu organizacji opieki psychiatrycznej, gdzie analizowałam inny model. Wiem, że te zmiany mogą być różne. Ale co jest kluczowe? Od początku, a przynajmniej, odkąd ja jestem w Biurze ds. pilotażu, apelujemy o stworzenie ośrodka eksperckiego.

Nazywamy go Krajowym Ośrodkiem ds. Zdrowia Psychicznego. Myślę, że to by było doskonałe rozwiązanie. Bo już jest taka skala, taka ilość danych i takie ważne rzeczy, z którymi chce się też zapoznać świat. Krajowy Ośrodek musi skupiać ekspertów z różnych dziedzin oraz sektorów. Idealnie, gdyby był usytuowany poza systemem podmiotów leczniczych, bo zdrowie psychiczne to domena nie tylko jednego sektora.

To, dlaczego ten ośrodek nie powstaje?

Tego niestety nie wiem. Po pierwsze, nastąpiła zmiana polityczna. Po drugie, rozumiem, że nowy rząd jeszcze się dobrze nie rozeznał w obszarze zdrowia psychicznego.

Ale reforma trwa od kilku lat, więc to było chyba zadanie poprzedniej władzy? Pani czuje się osamotniona w tej walce?

Bardzo. Bo z Biurem, które ma raptem kilka osób zatrudnionych, wszyscy identyfikują zmiany całego systemu opieki psychiatrycznej w Polsce.

Pani jest w tej chwili twarzą reformy psychiatrii.

Staram się tłumaczyć, że nie jestem.

Minister Niedzielski powołał na tę funkcję Dorotę Olczyk.

I nie słyszałam, żeby ktoś ją odwołał. Ale z uwagi na to, że zaraz potem odwołano Ministra Zdrowia, to w mojej opinii ona raczej nie miała możliwości działania jako pełnomocnik.

Ja rozumiem, że ministerstwo widziało taką potrzebę, że program bardzo się rozwija, że trzeba budować koordynację. A także informować o zmianie. Pokazać, co jest monitorowane, co wychodzi, a co z różnych przyczyn nie podołało temu wyzwaniu.

My jako Biuro działamy na zlecenie Ministerstwa Zdrowia. I wszelkie informacje, które pozyskujemy w toku wizytowania Centrów, opracowujemy i przekazujemy do ministerstwa. To są często dane wrażliwe przekazywane przez podmioty lecznicze. Nie mogę się nimi dzielić z szeroko rozumianym systemem interesariuszy.

Ministerstwo dostaje co roku stosowny raport. W ostatnim roku liczył 200 stron z załącznikami. Przekazałam go w grudniu. Kieruję Biurem przez ponad 2 lata, więc przekazywałam raport po raz trzeci, wcześniej robił to minister Balicki.

To ministerstwo powinno zadbać, żeby powiedzieć: „Mamy doskonały program”. Ja nie wiem, czemu tego nie robi.

A wracając do ośrodka eksperckiego, w przyjętym jeszcze przez poprzedni rząd Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego jest napisane, iż ważne by było, żeby taki ośrodek stworzyć.

Tajny raport

Po rezygnacji pana Balickiego powołano specjalny zespół ds. kontynuowania reformy. Jego działanie miało się zakończyć sprawozdaniem. Podobno ono powstało, ale jest tajne.

Tak. Zostało ono przekazane do ministra Niedzielskiego i minister nigdy nie podjął decyzji, żeby je opublikować.

Wie pani dlaczego?

Nie wiem. Ale może zwrócił pan uwagę, że ostatnio jestem nieustająco w mediach. Bo powiem wprost – mam nadzieję, że może ktoś w końcu ogarnie ten obszar. A jako środowisko nie będziemy musieli apelować przez media o odpowiedzialne decyzje. W końcu to nie Biuro ds. pilotażu bierze odpowiedzialność za te 2,4 mld zł.

Fizycznie Biuro mieści się w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii. Jak pani ocenia współpracę Biura z Instytutem?

Tej współpracy niestety praktycznie w ogóle nie ma.

Dlaczego?

Na początku ubiegłego roku zostałam na chwilę jego dyrektorem. To była sytuacja kryzysowa. Instytut stracił całkowicie płynność finansową i był – i jest nadal – ogromnie zadłużony, jak chyba żaden inny podmiot psychiatryczny w Polsce.

Jako że bardzo zależy nam na transformacji systemu i na poprawie jakości, to bardzo niekorzystne jest to, iż równolegle takie kłopoty przeżywa jedna z najważniejszych organizacji w obszarze zdrowia psychicznego w Polsce, która miała konsultować jakość, zbudować Krajowy Ośrodek, zaprosić do współpracy naukowców z Polski.

Jestem managerem i zgodziłam się, żeby tylko wyprowadzić Instytut z największej zapaści, czyli doprowadzić do odzyskania bieżącej płynności. I żeby Ministerstwo Zdrowia znalazło naprawdę kompetentnych ludzi, którzy przeprowadzą restrukturyzację tak zadłużonej placówki.

Instytut jest skłócony. Jest w nim wiele konfliktów, środowisko akademickie ze sobą nie współpracuje. Na szczęście nie muszę już dalej odpowiadać za restrukturyzację, bo to jest wielkie wyzwanie. I moim zdaniem, niedługo usłyszymy o katastrofach, jakie będą miały miejsce w Instytucie. Trudno w takiej sytuacji, kiedy całe środowisko skupione jest na swojej tragedii, angażować je do wsparcia przy konfliktach wokół reformy.

Więc jesteśmy w takim klinczu z różnych stron.

Ufaj, ale sprawdzaj

Psychiatrzy, z którymi rozmawiałem, mówią o różnych interesach załatwianych przy okazji istnienia Centrów Zdrowia Psychicznego. Podziela pani ten pogląd?

Jeżeli mają taką wiedzę, powinni ją zgłosić do Biura lub do odpowiednich organów. Niemniej obawy muszą być zawsze, bo to trochę jak bycie dobrym rodzicem. „Ufaj, ale sprawdzaj”. I z takiego założenia wychodzimy w Biurze, że dajemy dużo możliwości rozwoju Centrum, ale sprawdzamy, bo to tylko ludzie prowadzą.

I te pierwsze z nich (sama jedno takie Centrum tworzyłam), były alternatywą do postępującej prywatyzacji w psychiatrii. To znaczy w końcu ludzie z systemu prywatnego przechodzili do CZP, pomimo tego, że my nigdy nie będziemy konkurować wysokością pensji. Ale wielu osobom w naszym środowisku nie zależy na gigantycznych zarobkach. Chcą przyzwoicie zarabiać i chcą dobrej organizacji pracy. I tak było w Centrach.

Dlaczego tak nam zależy na standaryzacji? To jest ten największy konflikt w środowisku. Środowisko nie było przyzwyczajone do standaryzacji usług i jakości. Jest wiele niepokojów i nieporozumień wokół standardu pracy w CZP, zarówno organizacyjnego, jak i organizacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego, bo dopiero na tym etapie jesteśmy. To jest właśnie odpowiedź na to, aby w ramach ryczałtu nie było robienia biznesu.

Dla dodatkowego zabezpieczenia można by jasno określić tzw. racjonalny zysk, czego nie można było zrobić w starym systemie. Tylko należy zadbać o to, żeby ryczałt został dobrze skalkulowany przez AOTMiT [rządowa Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji] i gwarantował dostępność do jakości świadczeń, która będzie opisana w standardzie.

Standaryzacja jednak budzi niepokój. Ona się źle kojarzy z poprzednim systemem. To znaczy, że jak my coś opiszemy w koszyku, że będzie jakiś standard, to ludzie myślą, że przyjdzie NFZ i będzie sprawdzał zgodnie z koszykiem. A jeśli się okaże, że pacjent nie miał takiej czy innej konsultacji, to przyjdzie kara.

NFZ kojarzy się z opresyjną kontrolą. Tymczasem to nieprawda. W niektórych województwach NFZ bardzo angażuje się w tę zmianę i jest doskonałym partnerem przekształcenia systemu.

Więc powinniśmy teraz podsumować wszystko, co się zadziało w pilotażu. Ocena tych danych, które zostały zebrane, powinna dokonać się transparentnie w gronie ekspertów. Daj Bóg, w takim krajowym ośrodku powinna zostać przedstawiona rzetelna analiza i podjęta decyzja, co dalej. NFZ musi tu być partnerem wdrożeniowym. Mam nadzieję, że nowe kierownictwo Ministerstwa Zdrowia podejmie taką decyzję i zaprosi nas jako ekspertów.

Optymistyczny scenariusz

Czy za poprzedniej władzy, za ministra, który chował raporty do szuflady, czuła pani jednak wsparcie ze strony ministerstwa?

To się odbywało skokowo. Deklaratywnie była duża chęć wsparcia transformacji systemu, ale różne rzeczy były niezrozumiałe i technicznie nie wychodziły. To widać na przykładzie Instytutu Psychiatrii i Neurologii i tego, że uwagę Ministerstwa Zdrowia musiałam przyciągnąć, robiąc konferencję prasową, mówiąc do prasy, że sytuacja jest tragiczna i nikt nie podejmuje decyzji, co dalej.

Jestem osobą, która jest mało podporządkowana i działa bardzo przejrzyście, więc uważam, że to nie jest dobre rozwiązanie, żeby przez media zwracać uwagę decydentów na problem.

Spróbujmy sobie wyobrazić optymistyczny scenariusz. Reforma jest potrzebna, Centra powstają, będą następne. Co jeszcze?

Przede wszystkim reaktywować działalność Rady ds. Zdrowia Psychicznego.

Ona nie działa?

W zeszłym roku spotkaliśmy się chyba dwa razy. Dlatego ministerstwo powinno zrobić przegląd, kto jest w Radzie, zaprosić do niej ekspertów tak, jak deklarowało.

Szczególnie że przed nami kolejne wyzwania, kolejny etap reformy. Trzeba doprosić ludzi, którzy pomogą m.in. przy współpracy międzysektorowej. To jest – jak wspominałam – kluczowe dla psychiatrii. Bo zawsze wyskoczy NFZ i powie, że za drogie. A ja mu pokażę, że w systemie jest tanie, tak jak liczy świat.

Rada powinna otrzymywać analizy eksperckie z Krajowego Ośrodka. Takie ośrodki są we wszystkich krajach, które transformują systemy organizacji opieki psychiatrycznej. Nie wiem, jak decydenci bez takiego eksperckiego wsparcia mogą podejmować decyzje. Wtedy właśnie pojawia się ryzyko lobbystów czy kolejki „ekspertów” z opinią do wypowiedzenia.

Ta Rada powinna zobaczyć wszystko, co mamy. Uzupełnić o dane wrażliwe, które były przekazywane na bieżąco do ministerstwa. Przeanalizować raport NFZ. Zobaczyć, dlaczego on jest taki krytyczny i wtedy, po przeanalizowaniu, podjąć decyzję co dalej. Bo na pewno nie możemy zamknąć ośrodków, które dziś realizują świadczenia dla połowy Polski.

Powinniśmy zakończyć pilotaż do końca tego roku. A dlaczego ministerstwo go nie kończyło wcześniej? Nie przygotowano odpowiedniej legislacji. Sama ścieżka prawna wygląda tak, że najpierw należałoby znowelizować ustawę o ochronie zdrowia psychicznego. W ustawie nie ma np. tzw. Centrów typu B [bez łóżek psychiatrycznych]. Ponieważ ich nie ma, więc mogą funkcjonować tylko w pilotażu. Trzeba podjąć decyzję, co z nimi.

Po nowelizacji ustawy trzeba wydać rozporządzenia kierunkowe, m.in. tzw. koszykowe, kryterialne, przeprowadzić konkursy bądź z nich zrezygnować i kontynuować ścieżkę w trybie wnioskowym. Mam nadzieję, że wkrótce jako Biuro zostaniemy zaproszeni do ministerstwa, żeby uzgodnić, co dalej.

Rząd ma wszystkie dane z całego systemu, więc można różne rzeczy zobaczyć, można zrobić analizy krzyżowe, np. czy spada liczba zwolnień lekarskich, czy czasu pobytu na tych zwolnieniach. Czyli postępuje proces inwalidyzacji pacjentów.

Ja nie analizuję systemu zza biurka w Instytucie. W ubiegłym roku przejechałam własnym samochodem 60 tys. km, żeby widzieć, co się dzieje w Centrach. Żeby spotkać się z ludźmi na żywo, by mogli wymieniać się wiedzą, razem dyskutować o tych problemach. Bo to niweluje niepokoje, które ja widzę potem w postaci pism.

To przykre. Może ktoś nie robi spotkań z psychologami, nie nauczył się jeszcze pracy w zespole. Zresztą zawsze mieliśmy problem z transferem wiedzy i często dyrektor coś wie, ale nie przekaże dalej. To jest takie polskie.