Psychiatria na rozdrożu. Czym zakończy się podjęta kilka lat temu reforma? Specjaliści się niepokoją

6 lat temu w Polsce zaczęła się reforma psychiatrii dla dorosłych (psychiatria dzieci i młodzieży również się reformuje, ale w tym tekście skupimy się na dorosłych).

W grudniu 2018 roku napisałem swój pierwszy tekst dla OKO.press. Była to długa rozmowa z dr. Markiem Balickim, byłym ministrem zdrowia, właśnie na temat reformy, która wtedy startowała.

Dziś wracam do tego tematu zmobilizowany przez grupę ekspertów związanych z ochroną zdrowia psychicznego z tytułami i stopniami naukowymi, którzy specjalnie spotkali się ze mną, by podzielić się swoimi niepokojami w kwestii losów reformy. Sprawa jest delikatna, środowisko mocno podzielone. Moi rozmówcy nie szczędzili czasu, ale zastrzegli sobie anonimowość.

Po tym spotkaniu odbyłem jeszcze rozmowę z dr Anną Depukat, kierowniczką Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. A na koniec ponownie rozmawiałem z dr. Markiem Balickim, jednym z inicjatorów reformy.

W ten sposób powstały 3 teksty, poświęcone problemom polskiej psychiatrii. Dziś prezentujemy pierwszy z nich. W rozmowie wzięło udział 5 specjalistów. Zapis kolejnych rozmów wkrótce.

Na zdjęciu: Nowootwarte Centrum Zdrowia Psychicznego w miejscowości Czerwionka-Leszczyny, 23 stycznia 2024.

Sławomir Zagórski, OKO.press: Zaprosiliście mnie państwo na spotkanie, aby podzielić się niepokojem co do reformy psychiatrii w Polsce. Co was konkretnie niepokoi?

W Polsce trwa reforma psychiatrii, zarówno dzieci i młodzieży, jak i dorosłych. Jesteśmy w tej chwili w samym środku zmiany systemu.

Otóż wydaje się nam, że ta duża zmiana strukturalna nie spełnia wszystkich kryteriów, które by gwarantowały, że ona idzie w dobrym kierunku. Mamy wrażenie, że spore publiczne pieniądze, które są na to przeznaczane, mogłyby być wydawane lepiej. Ponadto przy okazji reformy załatwiane są prywatne interesy grup mocno umocowanych w poprzednim systemie politycznym i to nas rzeczywiście szczerze niepokoi.

Pilotaż, który nie może się skończyć

Zacznijmy od Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, które fizycznie mieści się w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, wiodącej tego typu placówce w Polsce. Jak państwo oceniacie jego działalność?

Pierwotnym celem Biura było monitorowanie pilotażu reformy psychiatrii w oparciu o tzw. Centra Zdrowia Psychicznego (CZP). Pilotaż, jak sama nazwa wskazuje, organizowany jest po to, żeby zweryfikować jakąś hipotezę, sprawdzić, czy dane rozwiązanie jest optymalne.

Natomiast tu zadziało się coś bardzo dziwnego. A mianowicie pilotaż, który zwykle ograniczony jest do wybranych ośrodków, zaczął się rozszerzać i bez takiej ewaluacji, jaką my sobie wyobrażamy, tzn. ewaluacji naukowej, opartej na dowodach, na porównaniu z innymi krajami, z innymi modelami, zaczęto promować koncepcję rozszerzania Centrów na cały kraj. Co więcej, zaczęto przeregulowywać system.

Co to oznacza?

W pierwotnym założeniu Centra miały się dopasowywać do populacji, tj. organizować optymalną opiekę w zależności od potrzeb, oferując np. więcej opieki ambulatoryjnej albo zmniejszając liczbę łóżek szpitalnych, ale to miało być dość elastyczne. Tymczasem im dłużej trwał pilotaż, tym pojawiało się coraz więcej sztywnych zapisów.

Ponadto, Centra Zdrowia Psychicznego, które miały być miejscem, gdzie można uzyskać podstawową psychiatryczną opieką zdrowotną, zaczęto obciążać kosztami realizacji kolejnych, czasem specjalistycznych, a czasem dość dziwnych usług, niejednokrotnie wykraczających poza zakres podstawowej opieki psychiatrycznej, jakie te jednostki miały zapewniać. Pojawiły się potrącenia za usługi specjalistyczne realizowane przez inne podmioty, jeśli zgłaszali się tam pacjenci z obszaru CZP.

Pilotaż już się zakończył?

Nie. Jesienią 2023 roku po raz kolejny przedłużono czas jego trwania – tym razem do końca 2024 roku.

Naszym zdaniem właśnie nadszedł moment, kiedy powinno się uczciwie przeprowadzić ewaluację i zastanowić, czy ten model – zarówno finansowania, jak i opieki oraz regulacji całego systemu – jest rzeczywiście optymalny.

Skąd wątpliwości? Bo np. jeżeli w pewnym momencie pojawił się zapis, że niezależnie od lokalizacji Centrum potrzebnych jest 25 miejsc w oddziale dziennym na 100 tysięcy populacji objętej opieką, to w Warszawie jest to dość łatwe do realizacji. Natomiast w Gołdapi czy w Hajnówce, gdzie zaludnienie jest bardzo rozproszone, nie da się tego zrobić i nie ma takiej potrzeby.

Z początku szefem biura pilotażu był dr Marek Balicki. Przed ostatnimi wyborami Biuro stało się w pewnym sensie ramieniem politycznym Ministerstwa Zdrowia, szczególnie ministra Niedzielskiego i jego najbliższych współpracowników. I w zasadzie nie było już żadnej dyskusji.

Wiadomo, że w pilotażu nie ogłasza się konkursów, tylko odgórnie decyduje się, jaki ośrodek będzie go realizował. Pilotaż był więc rozszerzany i w tej chwili już połowa polskiej populacji objęta jest opieką Centrów Zdrowia Psychicznego. Może więc tym bardziej warto obecny rok poświęcić na dyskusję, na ewaluację. Będzie to jednak bardzo trudne, ponieważ ta reforma obciążona jest wieloma grzechami. Jest w niej też za dużo interesów.

Interesy, interesy

Co to za interesy? Psychiatria była zawsze pariasem polskiej medycyny.

O ile psychiatria rzeczywiście była zawsze pariasem wśród specjalizacji medycznych, o tyle Centra Zdrowia Psychicznego się bilansują. Nawet mimo kolejnych usług, do świadczenia których są zobowiązane, bo są po prostu lepiej wycenione w stosunku do źle wycenionych świadczeń dotychczasowego systemu. Jest to właściwy kierunek, ale potrzebne jest dofinansowanie całej psychiatrii.

A interesy? To na przykład szkolenia, kursy dla asystentów zdrowienia, niepubliczne Zakłady Opieki Zdrowotnej, które wygrywają z publicznymi placówkami, otrzymują budżet na realizację Centrów dla danej populacji, gdzie działają już publiczne jednostki z większym doświadczeniem w tym zakresie. Chodzi o zjawisko „podkradania” kontraktów oraz stopniowego przejmowania tzw. podwykonawców w danym obszarze.

Warto w tym miejscu wytłumaczyć różnicę pomiędzy finansowaniem dotychczasowej opieki psychiatrycznej a CZP. Otóż Centrum otrzymuje kwotę na osobę w populacji objętej opieką. Ta kwota została wyliczona przez NFZ, a potem, w trakcie trwania pilotażu, była waloryzowana.

Natomiast w reszcie psychiatrii otrzymuje się pieniądze za konkretną usługę lub za osobodzień w oddziale psychiatrycznym, a adekwatna waloryzacja nie odbyła się od lat. Adekwatna, czyli taka, aby stawka otrzymywana z NFZ wystarczyła przynajmniej na pokrycie kosztów funkcjonowania.

Jak mówiliśmy, w trakcie trwania pilotażu ustawodawstwo bardzo często się zmieniało. Było chyba aż 5 nowelizacji samego rozporządzenia pilotażowego. Same te przepisy w pewnym momencie stały się tak skomplikowane i niejednoznaczne, że oddziały wojewódzkie NFZ znacząco różniły się w ich interpretacji. Koledzy z różnych obszarów Polski mieli kłopoty z rozliczeniem pewnych kwestii.

Kto był motorem tych nowelizacji? Ministerstwo czy Biuro ds. Pilotażu?

Pewne cele i wskaźniki realizacji zostały przedstawione zbyt optymistycznie, jeżeli chodzi o dynamikę ich zmian. Planowano, że spadnie liczba hospitalizacji psychiatrycznych, a inne wskaźniki bardzo szybko ulegną poprawie.

Tak się jednak nie stało i nie miało prawa się stać szybko. Pilotaż, z założenia, działa trochę jak program profilaktyczny, więc jeżeli dajemy możliwości szybszego dostępu do leczenia, zgłaszania się do CZP, tych pacjentów będzie więcej i część z nich będzie wymagała leczenia szpitalnego. Będzie więcej potrzeb, które zidentyfikujemy i potrzebne będą odpowiednie działania.

Wspomniane zmiany w legislacji były z jednej strony wypadkową tych problemów z zaplanowaniem, a z drugiej tego, iż monitorując na bieżąco, NFZ widział, że cele de facto nie są osiągane i postanowił zmniejszyć nakłady, które pierwotnie miały być przekazywane w całości na pilotaż.

Model azylowy versus środowiskowy

W Polsce przez lata skupiano się na leczeniu pacjentów psychiatrycznych w szpitalach. Tymczasem chodziło o to, by pomoc była na miejscu, w środowisku. Dr Balicki tłumaczył mi u progu reformy, że głównym jej założeniem jest odejście od modelu azylowego do środowiskowego. Pokazywał przykład Triestu, gdzie się to świetnie sprawdziło. Państwo chyba akceptujecie to ogólne założenie?

Przeciwstawienie modelu azylowego modelowi środowiskowemu brzmi efektownie, ale trochę trąci myszką. To język sprzed kilku dekad.

My oczywiście uznajemy, że hospitalizacja powinna być ostatecznością, że powinien być nacisk na rozwijanie pośrednich form środowiskowych, ale ostre przeciwstawienie modelu azylowego modelowi środowiskowemu wydaje się jednak przestarzałe. Jak wynika z doświadczeń innych krajów, opiekę środowiskową na wysokim poziomie można zapewnić również przy szpitalach monospecjalistycznych. Postulat zamykania monospecjalistycznych szpitali psychiatrycznych opiera się na ideologii, zwłaszcza że nie ma czym ich zastąpić.

Ponadto do dziś trwają kontrowersje, na ile wspomniany przykład Triestu jest reprezentatywny nawet dla samych Włoch, a co dopiero mówić o innych krajach.

Mówiliście państwo, że w trakcie pilotażu wprowadzano niewłaściwe przepisy. Jakiś przykład?

W rozporządzeniu znalazł się np. taki zapis, że CZP musi być w określonym powiecie czy w określonej lokalizacji. I tak położony na skraju dwóch dzielnic Mokotowa i Wilanowa (choć administracyjnie na Mokotowie) warszawski Instytut Psychiatrii i Neurologii wydaje mnóstwo pieniędzy rocznie na wynajem powierzchni po drugiej stronie ulicy, ponieważ musiał otworzyć ośrodek w Wilanowie. Wiem, że walczono z tą bzdurą, ale zapisy rozporządzeń MZ były nieubłagane.

Wracam do tego, że pilotaż to swego rodzaju próba. Tymczasem został on zapisany w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego, w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego już jako model, który ma powszechnie obowiązywać. No to po co on w ogóle był?

Pilotaż sprawił, że niektóre Centra stały się takimi „wyspami”, lepiej finansowanymi w porównaniu do nadal dramatycznie słabo wycenionej psychiatrii.

Może dobrze, że chociaż tam poprawiło się finansowo?

Czasem niektórzy rzeczywiście złośliwie mówią, że powstały w Polsce „wyspy szczęśliwości”. Ale proszę zwrócić uwagę, jak duża jest nierówność między poszczególnymi Centrami, tymczasem tego się w ogóle nie bierze pod uwagę. Przepisy wprowadza się jedną miarą.

Centra działające w dużych miastach funkcjonują w zupełnie innych warunkach niż w małym powiecie, gdzie w okolicy nie ma żadnej konkurencji. Pacjentów nie można zmuszać (jest to wbrew prawom pacjenta), by nie leczyli się np. w innych dzielnicach niż miejsce zamieszkania, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z wielkomiejskim obszarem z dobrze rozwiniętą siecią komunikacji publicznej.

Mityczne analizy

Kto w ministerstwie nadzoruje przebieg reformy?

Pan minister Niedzielski powierzył nadzór nad reformą pani Dorocie Olczyk. Później została przez pana ministra powołana na stanowisko zastępcy dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii ds. ekonomicznych.

Cofnę się jeszcze w czasie. Gdy pan minister Balicki zrezygnował z funkcji kierownika biura ds. pilotażu i równocześnie przestał być pełnomocnikiem ds. reformy, powołano zespół ds. kontynuacji reformy.

To absolutne kuriozum, o czym pan dr Marek Balicki też się wypowiadał.

Drugą osobą zaangażowaną w sprawy reformy jest pani doktor Anna Depukat, która współpracowała z panią Dorotą Olczyk. Tak wielkie przedsięwzięcie, jak reforma systemu ochrony zdrowia psychicznego, nadzorowane jest więc przez dosłownie kilka osób. Z tym że słowo „nadzorowane” wziąłbym w cudzysłów, bo de facto decyzje zapadały zupełnie arbitralnie. Tak np. powstawały tzw. standardy diagnostyczno-terapeutyczne dla CZP.

To, co nas jeszcze niepokoi, to że ta reforma wbrew temu, co się o niej mówi, jest rodzajem instytucjonalnej stygmatyzacji pacjentów z chorobami, z zaburzeniami psychicznymi. Dlatego, że odmawia się im prawa do evidence based medicine [medycyny opartej na faktach]. Tak naprawdę realizuje się koncepcje kilku osób, które uważają, że jest ona najlepsza. Jeśli my teraz nie weryfikujemy hipotezy, że to się sprawdzi w Polsce, tylko po prostu przyjmujemy z góry, że tak jest, to to nie jest w porządku.

Podkreślano, że zamknięcie dużych szpitali psychiatrycznych i otwarcie oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach wielospecjalistycznych poprawi dostęp pacjentów do diagnostyki i leczenia chorób somatycznych. Jest to myślenie życzeniowe, bo trzeba po prostu należycie sfinansować diagnostykę zaburzeń somatycznych u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi.

Nie zostały przedstawione żadne analizy. Słyszymy cały czas o mitycznych analizach, które są gdzieś w biurze pilotażu czy w ministerstwie. Nikt ich nie widział. Ten raport, o którym wspominaliśmy, nie został chyba ujawniony, dlatego że tam były zapisane ważne daty i zadania kolejnych etapów reformy. I one oczywiście nie zostały dotrzymane.

Zarządzanie rodem z Toyoty

Kto powinien dokonać ewaluacji wyników pilotażu?

Zespół niezależnych ekspertów, np. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) we współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz Centrum e-Zdrowia, które mają dostęp do większości informacji sprawozdawczych.

Wracając jeszcze do grzechów reformy, zwracamy też uwagę na rozwiązanie „lean management” w Centrach Zdrowia Psychicznego, bo to znowu prywatny biznes. Firma prywatna, której rozwiązania tego typu promował sam minister Niedzielski.

Jakieś szczegóły?

Czyli jak taśmę wyprostujemy i zmniejszymy punkty styczne, będziemy w stanie zrobić więcej i być może taniej. To rzeczywiście sprawdza się w laboratoriach, w wykorzystaniu sal operacyjnych. Natomiast tego modelu nie da się przenieść na wszystko.

Tymczasem były pan minister był orędownikiem tego modelu do tego stopnia, że jeszcze jako minister uczestniczył w konferencji zorganizowanej przez prywatną firmę, jak wynika z naszych informacji.

I teraz to „szczupłe zarządzanie” zapożyczone od Toyoty jest promowane w Centrach Zdrowia Psychicznego. Dzięki ministrowi Niedzielskiemu prywatna firma, o której niewielu słyszało, ma otwartą drogę do sprzedawania swoich usług w Centrach. Z jakich środków to jest finansowane, nie wiadomo.

Kolejna rzecz – asystenci zdrowienia. Nie jesteśmy przeciwnikami tego modelu. Natomiast wszędzie, w innych dziedzinach, np. w onkologii, funkcjonują wolontariusze. Tymczasem tutaj uznano, że osoby po kryzysie psychicznym muszą być zatrudniane w Centrach Zdrowia Psychicznego. Co więcej, według Zintegrowanego Systemu Kwalifikacji asystentami zdrowienia mogą być wyłącznie osoby po kryzysie psychotycznym. Nie mogą mieć innych zaburzeń psychicznych. Nie mogły mieć np. epizodu depresji, tylko psychozę.

Kursy asystentów zdrowienia kosztują np. ok. 5 tys. zł i prowadzone są przez kilka fundacji, które prowadzą też Centra Zdrowia Psychicznego.

Dziwnym trafem osoby, które promują takie rozwiązania, jak lean management, asystenci zdrowienia, terapeuci środowiskowi, podejście terapeutyczne, tzw. otwarty dialog (jego efektywność jest przedmiotem sporu), które są osobami szkolącymi albo mają udział w zdobywaniu funduszy unijnych na ten cel, są bardzo blisko różnych stowarzyszeń i ośrodków lobbujących wokół CZP. Próbują je także wpleść we wspomniane standardy diagnostyczno-terapeutyczne CZP, które miały być wprowadzone w całej Polsce.

Promowanie takich rozwiązań, wprowadzanie nowych zawodów, których skuteczność nie została należycie przetestowana, o których nie wiemy, jak mogą zadziałać w polskich warunkach, wydaje się nam niepokojące.

Nie jest to w żaden sposób uregulowane. Nie wiadomo, na jakich zasadach mają funkcjonować asystenci zdrowienia. Czy mają np. mieć dostęp do danych pacjenta. To wszystko pięknie brzmi, natomiast diabeł tkwi w szczegółach, np. w finansowaniu kursów.

Wprowadzając nowy zawód, zwłaszcza w tak wrażliwym obszarze jak zdrowie psychiczne, powinno się przeprowadzić ewaluację i sprawdzić, jakie są skutki takiego rozwiązania, zarówno dla pacjentów, jak i dla samych asystentów zdrowienia.

Tego się nie da zewaluować

A ja powiem krótko. Nie zgadzam z przedmówcami, że ten program da się zewaluować. Nikt tego rzetelnie nie zewaluuje, mleko się wylało.

Grzech pierworodny, popełniony niestety przez ministra Balickiego i podtrzymany przez kolejnych koordynatorów tego programu, polega na tym, że on jest nienaukowy. Z gruntu, z zamierzenia, z intencji, nienaukowy. Jest nienaukowy z banalnego powodu, bo nauka jest nieprzewidywalna.

Mogłoby się, nie daj Boże okazać, że „nasz” model nie działa albo działa przeciwskutecznie w stosunku do tego, co założyliśmy i będziemy mieli problem. A biznes musi toczyć się dalej. Nie zrezygnujemy z tych pieniędzy, które wychodziliśmy w ministerstwie.

Nie ewaluuje się niczego ex post, bez założeń wstępnych, bo dzisiaj mogę panu wskazać 20 wskaźników medycznych i ręczę, że część się poprawiła, część pozostała niezmieniona, a pozostałe się pogorszą. Nic z tego nie wynika. Nic.

Badania interwencyjne, profilaktyczne, wszelkie inne, pilotażowe lub nie-pilotażowe, planuje się pod względem pierwotnych i wtórnych wskaźników z góry. Nie zrobiono tego. Wydano masę publicznych pieniędzy, zupełnie intencjonalnie, na rozmaite grupy interesu i koniec.

Ale państwo zgadzacie się, że psychiatria w Polsce wymaga reformy?

Zgadzamy.

Pan mówi: „Psychiatria środowiskowa”. W Centrach Zdrowia Psychicznego jest niewiele psychiatrii środowiskowej. Psychiatria środowiskowa powinna zajmować się czynnikami środowiskowymi, które podtrzymują chorobę psychiczną np. w rodzinie i próbować te czynniki eliminować. Chodzi np. o psychoterapię ukierunkowaną na funkcjonowanie w rodzinie, relacje społeczne.

Czy twórcy nowego modelu zadali sobie trud powiedzenia przynajmniej: „Naszym długoterminowym celem jest zwiększenie dostępu do psychoterapii finansowanej ze środków publicznych?” Nigdy tego nie słyszałem.

Próbujmy jednak nie tylko krytykować, ale powiedzmy, co mogłoby się dalej wydarzyć dobrego?

Mimo wszystko warto wziąć te wyniki, zdając sobie sprawę, że grzech pierworodny jest nieusuwalny i przekazać je NFZ, żeby jego eksperci popatrzyli, co z tego wychodzi. Dlatego, że mogą się pojawić trendy niebezpieczne, szkodliwe skutki przekształceń. I przynajmniej ich postarajmy się uniknąć.

200 uwag do standardów

A co o reformie mówi aktualny 7-letni Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego?

Program został uchwalony w ostatniej chwili, „rzutem na taśmę”, jesienią 2023. W poprzednim była zapisana praktycznie likwidacja szpitali monospecjalistycznych. Potem zapisy zostały trochę zmiękczone, że ma się odbyć transfer łóżek szpitalnych ze szpitali monospecjalistycznych do wielospecjalistycznych.

To było jeszcze przed wojną w Ukrainie, przed wstrzymaniem funduszy unijnych, które miały zasilić Krajowy Program Odbudowy. Pan minister Balicki mówił, że środki unijne miały być przeznaczone na budowę nowych oddziałów psychiatrycznych w szpitalach wielospecjalistycznych. Środki te miały być kierowane do poszczególnych jednostek.

Trzeba powiedzieć, że sformułowania zapisane w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego są bardzo ogólne. Tam nie ma w ogóle konkretów. Jest zapis „na miękko” o powstaniu Krajowego Ośrodka, jakby to było rozwiązaniem. Natomiast cały plan jest bardzo mizerny.

Minęły dwa lata, od kiedy pani doktor Anna Depukat jest kierownikiem biura ds. pilotażu. Poproszę o choć jeden dokument prawidłowy merytorycznie, który wyszedł spod jej ręki, którego ona nie bała się podpisać, żeby wziąć za niego odpowiedzialność, i który nadał kierunek tej reformie. To jest zgroza, ponieważ to są zmarnowane lata dla całej reformy.

Wracam do standardów diagnostyczno-terapeutycznych. Ten kluczowy, od dawna wyczekiwany dokument miał uregulować funkcjonowanie Centrów Zdrowia Psychicznego. Nad tym powinien pracować panel ekspertów. Ostatecznie przygotowała go pani doktor Depukat, a głównym redaktorem była osoba bez wykształcenia psychologicznego i medycznego.

Zgłoszono do niego ponad 200 uwag, co tak naprawdę zatrzymało jego uchwalenie. I chwała Bogu, bo gdyby ten nieprzemyślany i chaotyczny, napisany fatalnym językiem dokument wszedł w życie, dopiero mielibyśmy problem.

Polityczna atmosfera nie była normalna. W kuluarach słychać było głosy krytyki, ale głośno prawie nikt nie zabrał głosu. Jednak dokumentu nie przyjęto. Teraz „na szybko” pani doktor Depukat przedstawiła Polskiemu Towarzystwu Psychiatrycznemu jego nowszą wersję, skorygowaną głównie językowo.

Trzeba jeszcze dodać, że w kwestii dyskusji o reformie, wszystko odbywało się jak dotychczas, przy niemal całkowitej bierności Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Polskie Towarzystwo Psychiatryczne się nie angażuje

Szkoda. Tu akurat przydałby się jego głos.

Polskie Towarzystwo Psychiatryczne rzeczywiście długo milczało na temat reformy. Ale ten dokument nie został formalnie pokazany ekspertom. Niedawno szefowie klinik i Polskie Towarzystwo Psychologiczne skrytykowały standardy i sposób ich powstawania.

Podkreślmy jeszcze, że Centra Zdrowia Psychicznego to tzw. pierwszy poziom opieki psychiatrycznej. Drugi to miały być programy specjalistyczne, a trzeci to wysoko specjalistyczne procedury. Na razie mamy pierwszy poziom. Co do reszty – cisza...

A gdyby do państwa zadzwoniła pani minister Leszczyna i spytała się o radę, co dalej z tym zrobić, co byście państwo jej poradzili?

Audyt. I zastanowienie się, bo część rozwiązań jest dobra. Np. punkty zgłoszeniowo-koordynacyjne, a także szereg rozwiązań w Centrach Zdrowia Psychicznego. Niszczenie wszystkiego, co jest i działa, nie ma sensu.

Potrzebne są też miejsca, które będą kształciły kadrę.

Wszyscy wyszliśmy z nurtu medycyny opartej na dowodach i trudno nam pojąć pewne rzeczy, że wydaje się ogromne publiczne pieniądze bez przesłanek naukowych. A używanie tych argumentów teraz, postrzegane jest jako atak.

Jesteśmy przekonani, że system wymaga reformy, a przede wszystkim dofinansowania, również zmian systemowych. Ryczałt na populację też co do zasady nie jest czymś złym. Rozwiązaniem jest przede wszystkim rzetelna ewaluacja.

Na początek ewaluacja przez ekspertów i to z różnych dziedzin, szczególnie tych, którzy nie są zaangażowani w promowanie rozwiązań pod kątem własnych interesów. Minister ma zresztą świetne narzędzie, jakim jest AOTMiT.

Co to znaczy „środowiskowość”?

Spytam jeszcze o pieniądze. Czy w programie reformy psychiatrii zapisane są konkretne kwoty?

Działalność Biura ds. Pilotażu finansowana jest z Ministerstwa Zdrowia. Natomiast Centra Zdrowia Psychicznego przez NFZ. Pewna pula była gwarantowana na rozszerzanie Centrów w kolejnych latach.

W tej chwili jest pytanie, co dalej? Bo mamy już mniej więcej połowę obszaru Polski w Centrach i trudno jest to wszystko zniszczyć – korzystają z nich pacjenci, pracują osoby zaangażowane...

Być może trzeba zmienić sposób myślenia, finansowania. Może wybrać optymalne rozwiązania i zastosować jednolity schemat dla całości? A może rozwiązaniem jest model hybrydowy, z pozostawieniem szpitali monospecjalistycznych, ich modernizacją oraz tworzenie nowych oddziałów tam, gdzie ich nie ma, a byłyby bardzo potrzebne. Są do tego narzędzia, jak mapy potrzeb, dane NFZ.

Sam pilotaż polepszył dostępność do pomocy ambulatoryjnej. To niezwykle ważne, żeby pacjenci mogli szybko dostać się na pierwszą wizytę do psychiatry, mieć zapewniony kontakt z psychologiem, bez miesięcznych kolejek. Punkty zgłoszeniowo-koordynacyjne jako miejsce pierwszego dostępu do świadczeń. A wcale nie tzw. „środowiskowość”.

To, co rozumie się jako psychiatria środowiskowa, co miało być tak szeroko wprowadzone, to rozwiązania, które sprawdzają się w opiece nad najciężej chorymi osobami, przewlekle chorymi, niepełnosprawnymi, często trafiającymi do szpitala. To wcale nie jest większość naszych pacjentów. Większość pacjentów będzie się zmagać z depresją, zaburzeniami lękowymi, a nie z chorobami na tyle ciężkimi, że muszą być leczone w szpitalu i wymagają potem stałej opieki w mieszkaniu pacjenta oraz współpracy z Ośrodkami Pomocy Społecznej.

Więc przede wszystkim nacisk na opiekę ambulatoryjną, na szybki dostęp. Na to, żeby było więcej specjalistów w tym obszarze i wtedy skończą się być może też takie sytuacje, że osoby trafiają do szpitala już z bezsilności, bo nie są w stanie w kryzysie zaradzić wcześniej objawom, które się pojawiają.

Jeśli np. pana redaktora spotka jakieś wydarzenie życiowe, jakaś poważna sprawa w rodzinie i doświadczy pan z tego powodu depresji, nie będzie potrzebował pan opieki środowiskowej, tylko szybkiego dostępu do specjalisty. Chwała Bogu, jeśli będzie pana stać na zgłoszenie się do psychiatry prywatnie.

Narzekaliście państwo na bierność Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Macie inne zorganizowane grupy, gdzie wymieniacie poglądy?

Najlepiej zorganizowane są te grupy lobbystów, np. Ogólnopolskie Stowarzyszenie Centrów Zdrowia Psychicznego. Mają różne swoje platformy, ale to są jednak grupy interesu.

Polskie Towarzystwo Psychologiczne – jak mówiliśmy – zabrało ostatnio głos. Uczyniło to dosyć odważnie i jasno. Powiedziało, że standardy to dokument do dalszej pracy. Wydaje się, że Polskie Towarzystwo Psychiatryczne w ostatnim czasie również wydało taką opinię.