Witamina D. Badać? Nie badać? Oto jest pytanie (i wszystkie odpowiedzi)

Witamina D* (więcej o tym, ile związków obejmuje to pojęcie na końcu tekstu) pełni szereg istotnych funkcji w organizmie człowieka. Najważniejsza z nich to regulacja przemian wapnia i fosforu, co przekłada się na stan naszych kości.

Resztę potrzebnej do prawidłowego funkcjonowania witaminy uzyskujemy dzięki wystawianiu się na słońce. Promienie UV zawarte w świetle słonecznym powodują wytwarzanie dużych ilości witaminy D w skórze. Nie sposób z syntezą „przedobrzyć”, ponieważ nadmiar tak uzyskanej witaminy jest rozkładany.

Po to jednak, by światło mogło wykonać swoje zadanie, musi być go wystarczająco dużo. A więc musi padać pod odpowiednim kątem, niebo nie może też być zachmurzone. Musimy mieć także odsłonięte pewne partie ciała i nie możemy smarować ich kremem z filtrem.

Zdaniem ekspertów w przypadku osób w wieku 11-65 lat wystarczy w naszej szerokości geograficznej przebywać na słońcu od maja do września w godzinach 10:00-15:00 z odkrytymi i nieposmarowanymi kremem z filtrem przedramionami i podudziami przez co najmniej 15 minut dziennie, by zadbać o odpowiedni poziom witaminy D.

W czasie urlopu to nietrudne, ale gdyby tak policzyć, ile czasu da się chodzić w krótkich spodniach i spódniczkach bez rajstop między majem a wrześniem i to jeszcze w godzinach pracy, już wypada to gorzej.

A jesienią i zimą produkcja witaminy D w skórze jest zdecydowanie niewystarczająca.

Cykl „SOBOTA PRAWDĘ CI POWIE” to propozycja OKO.press na pierwszy dzień weekendu. Znajdziecie tu fact-checkingi (z OKO-wym fałszometrem) zarówno z polityki polskiej, jak ze świata, bo nie tylko u nas politycy i polityczki kłamią, kręcą, konfabulują. Cofniemy się też w przeszłość, bo kłamstwo towarzyszyło całym dziejom. Będziemy rozbrajać mity i popularne złudzenia krążące po sieci i ludzkich umysłach. I pisać o błędach poznawczych, które sprawiają, że jesteśmy bezbronni wobec kłamstw. Tylko czy naprawdę jesteśmy? Nad tym też się zastanowimy.

Optimum, za mało, za dużo

Z badań wynika, że aż 90 proc. Polaków ma za mało witaminy D.

• Co to znaczy za mało? Eksperci twierdzą, że optymalny jej poziom to 30-50 nanogramów w mililitrze surowicy krwi.
• 20-29 ng/ml to stężenie suboptymalne i w takim wypadku powinno się stosować suplementację.
• Poniżej 20 ng/ml to z kolei wymagający leczenia niedobór witaminy D. Wyróżnia się dodatkowo niedobór znaczny (10-20 ng/ml) i ciężki (0-9 ng/ml).
• Wreszcie zbyt wysoka zawartość. Za stężenie potencjalnie toksyczne uważa sie to powyżej 100 ng/ml, a toksyczne - powyżej 200 ng/ml.

Komu ile witaminy?

A zatem zarówno niedobór jak i nadmiar witaminy D jest dla nas szkodliwy. Z tym, że w naszych warunkach spotykamy się w przede wszystkim z tą pierwszą sytuacją.

I dalej: „Niezależnie od wieku, niedobór witaminy D jest wiązany ze znacznym wzrostem ryzyka rozwoju wielu chorób oraz wielu negatywnych skutków zdrowotnych. (…). Istnieje potrzeba wdrożenia regularnej suplementacji zalecanymi dawkami oraz opracowania skutecznej strategii łagodzenia skutków niedoboru witaminy D w populacji polskiej”.

Jak ta suplementacja powinna wyglądać?

Wytyczne zmieniają się z wiekiem. Nieduże dawki witaminy D podaje się już noworodkom od pierwszych dni życia i to niezależnie od sposobu karmienia. Osobom w okresie intensywnego wzrostu (11-18 lat) należą się większe dawki niż młodszym dzieciom [poza okresem letnim, chyba że dzieci nie przebywają wystarczająco długo na słońcu].

Witaminy D potrzebują więcej seniorzy, u których spada zdolność jej wytwarzania w skórze.

Grupy ryzyka niedoboru i osoby nadwrażliwe

Tak to wygląda w ogólnej populacji, natomiast sprawa ma się inaczej u osób z grup ryzyka deficytów witaminy D. Taką szczególną grupę stanowią osoby z otyłością, które wymagają istotnie wyższych dawek witaminy D w porównaniu do ich rówieśników o prawidłowej masie ciała.

Inne grupy ryzyka niedoboru witaminy D stanowią osoby dotknięte pewnymi chorobami. Lista tych schorzeń jest bardzo długa. Znajdujemy na niej m.in. cukrzycę, astmę, nadciśnienie tętnicze, a więc występujące bardzo często.

U osób tych powinno się oznaczyć poziom witaminy D. Zdaniem ekspertów suplementacja w ich przypadku powinna być prowadzona pod kontrolą, tak by utrzymać optymalne stężenie witaminy w surowicy w graniach 30-50 ng/ml.

Trzeba jeszcze wspomnieć o drugiej grupie, a mianowicie osób nadwrażliwych na witaminę D. Należą do nich np. osoby dotknięte hiperkalcemią, stanem klinicznym będącym następstwem zbyt wysokiego stężenia wapnia we krwi, spowodowanym najczęściej nadczynnością przytarczyc i nowotworami. Z podawaniem witaminy D należy też uważać u tych, którzy mają kłopoty z nerkami, np. cierpią z powodu kamicy nerkowej.

Jednocześnie autorzy rekomendacji uspakajają, że suplementacja jest bezpieczna. „Stężenie do 100 ng/ml jest w pełni bezpieczne dla populacji ogólnej dzieci i dorosłych. W dostępnym piśmiennictwie, jak do tej pory, nie opisano przekroczenia tej wartości przy odpowiednim dawkowaniu witaminy D. Objawy toksyczności witaminy D obserwowane są bardzo rzadko”.

Po co nam ta witamina?

Wspomnieliśmy, że głównym zadaniem witaminy D jest udział w gospodarce wapniowo-fosforanowej, co odpowiada za kondycję naszego kośćca. Stąd dbanie o jej właściwy poziom to z jednej strony zapobieganie krzywicy, a z drugiej podstawa profilaktyki osteoporozy i zapobieganie złamaniom.

Okazuje się właściwy poziom witaminy D jest także istotnym czynnikiem w profilaktyce chorób autoimmunologicznych takich jak stwardnienie rozsiane czy cukrzyca typu 1 oraz 2, a ponadto chorób zakaźnych, chorób układu sercowo-naczyniowego, choroby Alzheimera, autyzmu, powikłań ciąży.

„Obecnie nie można jednoznacznie stwierdzić w przypadku wielu chorób, zaburzeń i ich konsekwencji, że niedobór witaminy D jest bezpośrednią ich przyczyną” - piszą autorzy „Rekomendacji”. - „Jednak biorąc pod uwagę wciąż publikowane badania prezentujące potencjalne korzyści zdrowotne oraz znikome ryzyko wynikające z suplementacji, wskazane jest (…) rekomendowanie profilaktycznego podawania witaminy D populacji ogólnej”.

Posłanka pyta, wiceminister odpowiada

Badanie poziomu witaminy D w surowicy krwi kosztuje ok. 80-100 zł, choć są ośrodki, które życzą sobie za nie więcej. Lekarz rodzinny nie może skierować pacjenta na bezpłatne badanie finansowane przez NFZ. Takie uprawnienia ma tylko lekarz specjalista np. w poradni leczenia osteoporozy, reumatologicznej czy endokrynologicznej.

6 maja 2022 posłanka Lewicy Anita Sowińska złożyła interpelację do ministra zdrowia, w której zadała następujące 2 pytania:

1. Czy trwają prace nad uznaniem stężenia poziomu witaminy D za badanie bezpłatne, które będzie mogło być zlecane przez lekarzy rodzinnych? Jeśli nie, kiedy ruszą prace?
2. Dlaczego badanie stężenia poziomu witaminy D do dzisiaj nie może być zlecane przez lekarzy rodzinnych, pomimo wielkiego niedoboru u Polaków oraz przesłanek i dowodów badawczych, iż może przyczyniać się on do wielu chorób?

Odpowiedzi udzielił wiceminister Waldemar Kraska 25 maja 2022.

„Uprzejmie informuję, że wprowadzenie do świadczeń medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej związanych z realizacją świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej badania stężenia poziomu witaminy D3 było przedmiotem analiz prowadzonych w Ministerstwie Zdrowia oraz konsultacji z gronem ekspertów”.

I dalej: „Mając na uwadze fakt, iż niedobory witaminy D3 dotyczą blisko 90 proc. populacji polskiego społeczeństwa, a wyniki badania diagnostycznego stężenia witaminy D3 zleconego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) służyłby potwierdzeniu znanego faktu, równocześnie biorąc pod uwagę racjonalność gospodarowania środkami budżetu pochodzącego ze środków ubezpieczenia zdrowotnego, jak również dostępne i aktualizowane zalecenia dla lekarzy POZ dotyczące suplementacji witaminy D3, Minister Zdrowia podjął decyzję o niewprowadzaniu badania stężenia poziomu witaminy D3 do świadczeń medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej związanych z realizacją świadczeń lekarza POZ.

Aktualnie w Ministerstwie Zdrowia nie są prowadzone i planowane prace z przedmiotowego zakresu”.

Ja bym tego nie zmieniał

Wydaje się, że to co najmniej niefortunne sformułowanie.

„To metoda zbicia termometru” – mówi OKO.press posłanka Anita Sowińska.

Spytałem o zdanie na ten temat dr. Bartosza Fiałka, zastępcę dyrektora ds. medycznych szpitala w Płońsku, specjalistę reumatologa, często kierującego swoich pacjentów na badanie stężenia witaminy D w poradni reumatologicznej oraz poradni leczenia osteoporozy.

„Uważam, że wiceminister ma rację, tylko oznajmił to w niewłaściwy sposób. Moim zdaniem lekarze pracujący w placówkach POZ rzeczywiście nie muszą zlecać oznaczania stężenia tej witaminy. Można założyć, i to z bardzo wysokim prawdopodobieństwem, że ogólne rekomendacje dla populacji w kontekście suplementacji witaminy D będą wystarczające.

Jeśli natomiast określony pacjent cierpi z powodu choroby przewlekłej, w przebiegu której należy stężenie witaminy D3 sprawdzić, to i tak trafi on do poradni specjalistycznej, w której pracujący tam lekarz będzie mógł wydać skierowanie na bezpłatne dla pacjenta badanie stężenia tej witaminy”.

A jeśli ktoś choruje na nerki, lecz tego nie wie, i odkładana w organizmie witamina może mu zaszkodzić? – dopytuję.

- To lepiej zebrać dokładny wywiad pod kątem chorób nerek i zlecić oznaczenie stężenia kreatyniny – słyszę w odpowiedzi.

Kto powinien trafić do poradni osteoporozy?

- Każda kobieta po ukończeniu 60. lat i każdy mężczyzna po siedemdziesiątce. Ale jeżeli ktoś prezentuje czynniki ryzyka zwiększające ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolizmu kości (jak przewlekłe przyjmowanie glikokortykosteroidów, przebyte złamania biodra u rodziców, palenie tytoniu, spożywanie nadmiernych ilości alkoholu czy cierpienie z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów), powinien zjawić się w poradni specjalistycznej wcześniej.

Gdy tacy chorzy trafiają do poradni leczenia osteoporozy, w której pracuję, to niejako „z klucza” zlecam im wykonanie badania densytometrycznego pozwalającego na ocenę gęstości mineralnej kości oraz trzy badań laboratoryjnych - kreatynina, wapń całkowity i witamina D3.

Lekarze pracujący w placówkach POZ na ogół nie mają zwyczajnie możliwości, żeby samodzielnie przeprowadzić chorego przez ścieżkę procesu diagnostycznego w kierunku osteoporozy, więc – w mojej ocenie słusznie – kierują spełniających kryteria pacjentów do poradni specjalistycznych.

Ale po to, by trafić do specjalisty, musimy najpierw dostać skierowanie?

- Tak, ale znacznie lepiej jest skierować takiego pacjenta do specjalisty, który może w szybki sposób chorobę rozpoznać i wdrożyć adekwatne leczenie, niż samemu starać się zlecić wykonanie – i tak nie wszystkich potrzebnych – badań. Ja bym tego nie zmieniał, ponieważ samo stężenie metabolitów witaminy D nie jest wystarczające do rozpoznania różnych metabolicznych chorób kości.

W populacji ogólnej nie ma istotnych wskazań

Z dr. Bartoszem Fiałkiem zgadzamy się co do niewłaściwej formy użytej przez wiceministra.

"Gdybym był ministrem zdrowia, na pewno nie przedstawiłbym wyjaśnienia w taki sposób" – mówi lekarz.

A jak by to brzmiało?

- Powiedziałbym, że w określonych warunkach badanie stężenia metabolitów witaminy D w surowicy prowadzone jest w innych miejscach niż w placówkach POZ. I tam, czyli w poradniach specjalistycznych, ta analiza może być dla pacjenta wykonana bezpłatnie.

Poza tym wskazałbym, że dla większości osób badanie tego parametru nie jest w ogóle potrzebne, więc ułatwienie dostępności jest zwyczajnie bezzasadne, tym bardziej w dobie braku możliwości szybkiego zlecenia innych, ważniejszych badań dodatkowych.

W podobnym duchu wypowiadają się autorzy wspomnianych „Rekomendacji”.

„W populacji ogólnej nie ma istotnych wskazań do oznaczeń witaminy D”.

Jaki z tego wszystkiego wniosek?

Ano taki, że witamina D to potrzebny składnik naszego organizmu. Dlatego warto ją zażywać, szczególnie wtedy, gdy w Polsce brakuje słońca. Dr n. med. Dominika Wnęk, autorka artykułu w „Medycynie Praktycznej” radzi, by w aptece kupować witaminę D w postaci leków bez recepty, a nie suplementów diety. Te pierwsze są w pełni kontrolowane i z tego względu bezpieczniejsze w użyciu.

W aptekach można zakupić witaminę D zarówno w formie leku, jak i suplementu, na receptę i bez niej, w dawkach: 400 IU, 500 IU, 600 IU, 1000 IU, 2000 IU, 4000 IU, 7000 IU, 10 000 IU, 20 000 IU, 25 000 IU, 30 000 IU.

* W tekście używam dla uproszczenia terminu ogólnego – witamina D, natomiast w interpelacji posłanki, odpowiedzi wiceministra Kraski i w wypowiedziach dr. Bartosza Fiałka pojawiają się jeszcze inne terminy: witamina D3, metabolity witaminy D, witamina D-25-OH.

Witaminą D określamy grupę steroidowych związków organicznych, rozpuszczalnych w tłuszczach, które wywierają wielostronne działanie fizjologiczne.

Podstawowe znaczenie mają dwie formy witaminy różniące się budową łańcucha bocznego: ergokalcyferol, czyli witamina D2 oraz cholekalcyferol, czyli witamina D3.

Witamina D2 obecna jest m.in. w grzybach i drożdżach, natomiast witamina D3 występuje naturalnie w organizmach zwierzęcych. Witamina D3 powstaje w naszej skórze pod wpływem promieni słonecznych z prowitaminy (7-dehydrocholesterolu).

Zarówno witamina D2, jak i D3 nie mają aktywności biologicznej. Uzyskuje je się dopiero poprzez enzymatyczną przemianę w wątrobie i nerkach. U ludzi biologicznie czynną formą witaminy D jest 1α,25-dihydroksywitamina D (1,25(OH)2D).

W diagnostyce laboratoryjnej najczęściej oznacza się stężenie 25-OH-witaminy D w surowicy krwi. Jest to łączne stężenie 25-OH-D2 i 25-OH-D3. Uważa się, że to najlepiej ocenia metaboliczny stan zasobów witaminy D.

W Polsce w profilaktyce i leczeniu stosuje się głównie witaminę D3, a np. w Stanach witaminę D2. W aptekach dostępna jest zarówno witamina D3 jak i preparaty złożone np. ze związkami wapnia czy witaminą K.