Zakaz aborcji uderzył w medycynę płodu. Prof. Węgrzyn: Mniej kobiet na badaniach prenatalnych

"Wyrok TK wpłynął na mniejszą liczbę wykonywanych badań prenatalnych. To jest zła wiadomość. Badania prenatalne, także badania inwazyjne wykonujemy po to, aby upewnić się, że dziecko jest zdrowe, a nie po to, jak uważa wiele osób, żeby znaleźć chorobę. A już na pewno nie po to, żeby znaleźć chorobę, która stanowi wskazania do terminacji ciąży" - mówi OKO.press prof. Piotr Węgrzyn, ordynator Kliniki Położnictwa i Perinatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Prof. Węgrzyn ubolewa nad konsekwencjami zakazu aborcji ogłoszonego przez Trybunał Julii Przyłębskiej dla medycyny płodu, której jest wybitnym specjalistą. Przypomina, że premier Morawiecki obiecał rozszerzenie diagnostyki prenatalnej na wszystkie kobiety. Brzmiało to jak "nagroda pocieszenia" za wprowadzony zakaz, ale do tej pory rząd nie zrobił w tej sprawie nic.

Wywiad publikujemy równo rok po tym, jak 22 października 2020 tzw. Trybunał Konstytucyjny wydał drakońską decyzję, zakazującą de facto legalnego przerywania ciąży w Polsce. W poprzednich latach takich zabiegów było ponad 1000 rocznie, z tego ogromna większość ze względu na tzw. przesłankę embriopatologiczną ("gdy badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu"). W 2020 roku na ogólną liczbę 1076 legalnych aborcji, aż 1053 wykonano z tego powodu (98 proc.), 21 - ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia matki, a 2 - gdy ciąża pochodziła z gwałtu.

Zabiegi legalne stanowiły oczywiście niewielki odsetek kilkudziesięciu, może nawet 100 tys. wszystkich aborcji. Tylko dzięki pomocy Aborcji bez Granic - jak poinformowały 21 października działaczki - 34 tys. kobiet "uzyskało pomoc w dostępie do aborcji".

Julia Theus, OKO.press: Przed wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego w Polsce przeprowadzono w 2020 roku 1 053 aborcje z powodu dużego prawdopodobieństwa upośledzenia płodu, rok wcześniej - 1 110. Oznacza to, że po usunięciu przez TK embriopatologicznej przesłanki przerywania ciąży - około tysiąca kobiet nie będzie mogło legalnie dokonać aborcji. Co się z nimi stanie?

Prof. Piotr Węgrzyn*: Trudno powiedzieć, jak wyrok TK wypłynął na decyzje kobiet. Nie wiemy, ile zdecydowało się na donoszenie ciąży. Nie sposób ominąć informacji, które pojawią się w mediach, że większość kobiet po stwierdzeniu ciężkich i nieodwracalnych wad u płodu wyjeżdża za granicę, aby dokonać aborcji.

Spotkał się pan z takimi przypadkami?

Nie. Najpierw badamy pacjentkę, a potem informujemy ją o diagnozie. Jeżeli jest niepomyślna, pacjentka nie zawsze do nas wraca. Podobnie było przed wyrokiem Trybunału. Pacjentki często zwracają się do innych specjalistów po drugą, a nawet trzecią opinię. Nie mamy mechanizmu, który pozwałby sprawdzić, jaka była jej decyzja. W znacznym odsetku wad letalnych, czy ciężkich wad wrodzonych, dochodzi do obumarcia wewnątrzmacicznego. Przed urodzeniem obumiera około 80-90 proc. takich płodów.

A moment diagnozy?

Krótko po ogłoszeniu wyroku TK pojawiało się dużo emocji. Pacjentki były rozczarowane, bały się, co z nimi będzie. Przez ostatnie kilka miesięcy takich sytuacji jest mniej. Okres niepewności się skończył. Przyzwyczailiśmy się do tego, że sytuacja prawna się zmieniła.

Przyzwyczailiśmy się? My kobiety też się przyzwyczaiłyśmy?

„Dura lex, sed lex” – twarde prawo, ale prawo. Nie wszyscy się z nim zgadzają, ale obowiązuje.

Wyrok Trybunału Konstytucyjnego uniemożliwia wykonanie terminacji ciąży w wypadku ciężkiej wady wrodzonej czy wady letalnej, więc zakładam, że takie sytuacje w Polsce nie mają miejsca. Możemy nadal wcześniej zakończyć ciążę, jeżeli zdrowie lub życie pacjentki jest zagrożone. W większości przypadków stwierdzenie wady letalnej nie stanowi zagrożenia dla życia i zdrowia matki, ale zdarzają się i takie sytuacje.

Kilka lat temu w Irlandii obowiązywało podobne ustawodawstwo. Młoda dentystka Savita Halappanavar miała komplikacje ciążowe. Personel medyczny szpitala uniwersyteckiego w Galway odrzucił jej prośbę o aborcję po niecałkowitym poronieniu. Halappanavar zmarła w wyniku sepsy. To była ciąża, która powinna zostać przerwana.

Wyrok TK może doprowadzić do takich sytuacji?

Jeżeli byłoby zagrożenie życia matki, to nasze prawodawstwo nadal pozwala na terminację ciąży. Ale już przed wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego w Polsce były ośrodki, gdzie lekarze nie wykonywali aborcji. Wiele lekarskich decyzji wiąże się z wzięciem na siebie odpowiedzialności. To trudne decyzje. Przed ich podjęciem zwoływane jest konsylium, czasem na komisji pojawia się ksiądz.

Przerwanie ciąży to trudny wybór dla kobiety, która często czuje nacisk środowiska, najbliższej rodziny, męża, sąsiadów. Podjęcie decyzji o terminacji to ogromny stres.

Jak Pan ocenia zmianę prawa w Polsce?

Wyrok TK wpłynął na mniejszą liczbę wykonywanych badań prenatalnych. To jest zła wiadomość. Badania prenatalne, także badania inwazyjne wykonujemy po to, aby upewnić się, że dziecko jest zdrowe, a nie po to, jak uważa wiele osób, żeby znaleźć chorobę. A już na pewno nie po to, żeby znaleźć chorobę, która stanowi wskazania do terminacji ciąży.

Jaka jest skala tej zmiany? Jaką część kobiet w ciąży drakońskie prawo antyaborcyjne zniechęciło przed badaniem płodu?

Na razie nie wiemy. Musielibyśmy zestawić liczby za rok 2021 z rokiem 2020.

Diagnostyka prenatalna jest ważna, bo jesteśmy w stanie zdiagnozować w pierwszym trymestrze ciąży coraz więcej chorób, które mogą stanowić zagrożenie dla życia i zdrowia zarówno dziecka, jak i kobiety. I skutecznie reagować.

Wykonując badanie ultrasonograficzne, biochemiczne potrafimy zidentyfikować pacjentki ze zwiększonym ryzykiem poważnych zaburzeń wzrastania płodu. Wiele wad wrodzonych jesteśmy w stanie operować wewnątrzmacicznie.

Od tego, czy kobieta przyjdzie na badanie prenatalne, i jak szybko to zrobi, zależy cały proces leczenia, jeżeli występuje wada wrodzona.

Identyfikując pacjentki z grupy zwiększonego ryzyka możemy podjąć interwencję, która zmniejszy ryzyko wystąpienia choroby.

Jeżeli pacjentka zostanie szybko zidentyfikowana i mimo działania profilaktycznego choroba i tak wystąpi, to nadal możemy reagować, np. wcześniej rozwiązać ciążę, aby leczyć dziecko po urodzeniu.

Badania prenatalne powinno wykonywać jak najwięcej kobiet, ale wiele z nich nie ma do nich dostępu. NFZ refunduje badania prenatalne tylko dla kobiet powyżej 35 roku życia lub kobiet z obciążonym wywiadem położniczym lub genetycznym.

NFZ koncentruje się na kobietach powyżej 35 roku życia. Tymczasem ochroną powinny zostać objęte też młodsze kobiety, bo u nich również pojawia się ryzyko wystąpienia wad letalnych i rodzą znacznie więcej dzieci – ok. 80 proc.

Premier Mateusz Morawiecki obiecał po wyroku TK, że badania prenatalne zostaną wprowadzone dla wszystkich kobiet. Na konferencji 27 października 2020 mówił: "Będę zalecał wprowadzenie badań prenatalnych dla wszystkich, bo dzisiaj to jest dla kobiet powyżej 35. roku życia lub z powikłaniami ciąży". Brzmiało to jak „nagroda pocieszenia" za wprowadzenie zakazu niespotykanego już w cywilizowanym świecie. Zapowiedzi zostały bez pokrycia.

Mam nadzieję, że zapowiedź premiera Morawieckiego i marszałek Witek, którzy mówili, że wskazania NFZ do badań prenatalnych zostaną rozszerzone i obejmą wszystkie kobiety, zostanie spełniona. Czekamy. Liczę na to jako lekarz, liczą na to kobiety, pacjentki. Taka zmiana wpisywałaby się w politykę prorodzinną.

Więcej kobiet zaczęłoby się badać, a to mogłoby się przełożyć na większą liczbę porodów?

Absolutnie tak. Kobietom zależy na tym, aby urodzić zdrowe dziecko. Powinniśmy dążyć do tego, aby każda kobieta była objęta refundacją na badania prenatalne. W większości krajów Europy Zachodniej badania prenatalne ofiarowane są wszystkim kobietom między 11. a 14. tygodniem ciąży. Chodzi o Francję, Danię, Holandię, Belgię, Niemcy, Wielką Brytanię, ale także u naszych południowych sąsiadów.

Wielu lekarzy ze względu na światopogląd zniechęca do badań prenatalnych.

To przypadki na szczęście pojedyncze. Wśród ginekologów i położników, których w Polsce jest 6 tysięcy, są ludzie o różnych poglądach. W Polsce są rejony, gdzie podejście do badań prenatalnych jest negatywne.

W 2019 roku na Podkarpaciu nie wykonano ani jednej aborcji.

Na Podkarpaciu mamy konserwatywne społeczeństwo – zarówno lekarzy, jak i pacjentki.

Badania prenatalne, które służą stwierdzeniu zwiększonego ryzyka patologii ciąży, a także patologii ciąży, wykonywane są w ośrodkach specjalistycznych. W tych ośrodkach liczą się kwalifikacje lekarza, sprzęt, sposób opisywania badań. To po prostu lepsze badania, dlatego świadczenia, które są na nie przekazywane, powinny zostać zwiększone. To byłby pierwszy krok ze strony rządu, który zachęcałby kobiety do wykonywania badań.

Nasz ośrodek zapewnia po urodzeniu dziecka opiekę chirurgiczną i pediatryczną. Po pięciu latach naszego działania rodzi się u nas coraz więcej dzieci z zespołem Downa. Kiedy byłem studentem, ponad 20 lat temu, przeciwskazaniem do operacji serca były choroby genetyczne, a taką chorobą jest zespół Downa. Dzieci z zespołem Downa były dyskwalifikowane z operacji kardiologicznych. Teraz nikt już nie powie, że jeżeli dziecko ma zespół Downa, to nie będziemy mu operować serca.

Kolejna sprawa to opieka nad dzieckiem. W wielu krajach Europy Zachodniej odpowiednie agendy państwowe zabezpieczają kobiety, które urodziły dziecko z niepełnosprawnością, przy pomocy zasiłków, dzięki czemu matki mają możliwość wychowywać dziecko nie rezygnując z pracy. Dziecko może korzystać z ośrodka, w którym pracują terapeuci i fizjoterapeuci, którzy w odpowiedni sposób je stymulują.

Co jeszcze powinno się zmienić?

Powinno znacząco zostać poprawione finansowanie opieki okołoporodowej w szpitalu. Wycena porodu nie zmieniła się od kilkunastu lat – to około 1,9 tys. zł. Absurdalnie mało. Za niecałe 2 tys. zł mamy sfinansować poród, zaangażowanie kilkuosobowego zespołu i kilka dni pobytu pacjentki w szpitalu. O czym my w ogóle rozmawiamy? To między innymi przez takie wyceny szpitale się zadłużają, mają problemy finansowe. W takiej sytuacji jakość świadczeń nie może się poprawić.

Diagnostyka prenatalna często pozwala urodzić zdrowe dziecko. Możemy interweniować wewnątrzmacicznie i zmniejszyć nasilenie wady, dlatego diagnostyka prenatalna jest tak ważna.

Nawet w ciężkich schorzeniach, których nie można całkowicie wyleczyć, można pomóc - jak w rozszczepie kręgosłupa. Takie dziecko często w ogóle nie może chodzić, nie funkcjonują jego kończyny dolne. Całe życie spędza na wózku, potrzebuje pieluch i cewnika, ze względu na porażenie zwieraczy.

Ale jeżeli kobieta zostanie wcześniej zdiagnozowana i odpowiednio szybko podejmiemy endoskopową interwencję wewnątrzmaciczną, możemy sprawić, że będzie lepiej. Dziecko nie będzie jeździło całe życie na wózku, będzie umieć korzystać z toalety. Możemy zmniejszyć skutki wady.

Jeżeli wszystkie kobiety zostałyby objęte diagnostyką prenatalną, dzieci rodziłyby się w wyspecjalizowanych klinikach, a stopień niepełnosprawności byłby mniejszy. Mniej obciążony byłby budżet państwa, ale przede wszystkim, byłoby mniej cierpienia kobiet. Państwo powinno zapewnić taki standard każdej kobiecie.

Pan profesor jest wybitnym przedstawicielem medycyny płodu, której celem, jak zawsze w przypadku leczenia, jest ratowanie zdrowia i życia. Czy to nie paradoks, że ideologia ochrony życia poczętego, odbierając kobietom wybór, jednocześnie zmniejszyła szanse lekarzy na leczenie płodu?

Tak nie powinno i nie musi być. Znakomitym przykładem jest Brazylia, która jest krajem o restrykcyjnych przepisach antyaborcyjnych, ale na tyle dobrze rozwiniętej diagnostyce prenatalnej, że teraz uczymy się, między innymi od Brazylijczyków jak leczyć dzieci przed urodzeniem.

Warto wspomnieć osiągnięcia prof. Denise Lapa w zakresie wewnątrzmacicznych operacji rozszczepów kręgosłupa i prof. Fabio Peralta, znakomitego specjalisty w zakresie wrodzonej przepukliny przeponowej, z którym miałem przyjemność przez dwa lata pracować w Londynie u boku prof. Kyprosa Nicolaidesa, jednego z twórców małoinwazyjnej chirurgii płodu.

*Prof. dr hab. n. med. Piotr Węgrzyn, specjalista z zakresu perinatologii, położnictwa i ginekologii oraz genetyki klinicznej. Kierownik Kliniki Położnictwa i Perinatologii w Szpitalu Pediatrycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Specjalizuje się w diagnostyce prenatalnej (w tym inwazyjnej tj. amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza), genetyce rozrodu, ultrasonografii ginekologiczno-położniczej oraz terapii płodu, w tym laserowej termoablacji połączeń naczyniowych w ciążach bliźniaczych powikłanych zespołem przetoczenia (TTTS).