ADHD i ślepa uliczka krytyki kultury terapeutycznej [POLEMIKA]

Jednym z bardziej oczywistych, a zarazem częściej dyskutowanych, skutków pandemii jest pogorszenie się zdrowia psychicznego wielu ludzi na całym świecie, również w Polsce. Niewątpliwie lockdowny, nauka i praca zdalna, społeczna izolacja czy zwykły strach musiały odcisnąć piętno na dobrostanie społeczeństw. Nic dziwnego, że w takim kraju jak Polska – której system opieki zdrowotnej naznaczony jest trwałym niedofinansowaniem, niską dostępnością dobrej jakości usług, brakiem odpowiedniej ilości personelu medycznego czy przeciążeniem infrastruktury szpitalnej – o zdrowiu psychicznym debatuje się w rzeczywistości postpandemicznej dużo częściej niż przed 2020 rokiem.

Interesujące jest to, że popularności dyskusji na temat zdrowia psychicznego towarzyszy powrót narracji krytycznych wobec psychiatrii – jej statusu naukowego czy skuteczności metod i diagnostyki – a także wobec pewnych trendów społecznych polegających na częstszym niż wcześniej korzystaniu z usług psychiatrów czy psychologów.

Przejawem tego jest kontrowersja, jaka wybuchła wokół artykułu Aleksandra Sławińskiego „Lek na ADHD brany jak cukierki”, który został opublikowany 9 grudnia w warszawskim wydaniu „Gazety Wyborczej”. Autor opisuje w nim przypadki zażywania leków na ADHD w celach pozamedycznych. W artykule padają sformułowania, które stały się przedmiotem krytyki ze strony czytelników (w mediach społecznościowych do artykułu odniósł się chociażby Jakub Żulczyk), ale również lekarzy (polemikę do tekstu Sławińskiego napisał Jarosław Jóźwiak, psychiatra zajmujący się ADHD u dorosłych).

W OKO.press z tekstem Sławińskiego polemizował Krzysztof Bogusz, lekarz rezydent psychiatrii w Szpitalu Nowowiejskim, asystent w Klinice Psychiatrii WUM:

Krytyka kultury terapeutycznej

Nie chcę tutaj odnosić się do samego artykułu Sławińskiego, ale do szerszej dyskusji na temat współczesnej psychiatrii i rzekomej mody na terapię, która rozgorzała w polskiej debacie publicznej w ostatnim czasie. Dyskusja, chociaż przybrała teraz na sile, nie jest oczywiście niczym nowym. Medycyna zajmująca się zdrowiem psychicznym jest przedmiotem sporów od długiego czasu, czego najlepszym przykładem są XIX-wieczne kontrowersje dotyczące histerii.

Współcześnie na debatę nad statusem psychiatrii wpłynęły w dużej mierze rozwijane od lat 60. XX wieku analizy procesu medykalizacji, który, jak to ładnie ujął w swojej książce Michał Nowakowski, polega na zamianie czegoś niemedycznego w coś medycznego. Zmedykalizowana nadmiernie psychiatria ma zmieniać nasze „naturalne” emocje (takie jak wstyd, strach czy smutek) w dające się wyleczyć choroby czy zaburzenia. A my – jej pacjenci – ulegamy pokusie racjonalizowania swoich deficytów wykorzystując do tego język i narzędzia psychiatrii.

Teoria medykalizacji wywodzi się między innymi z nurtu krytycznego (nazywanego też również krytyką imperializmu medycznego), wedle którego instytucje medyczne są przejawem kontroli społecznej, a skonstruowana społecznie definicja normalnego i patologicznego jest zjawiskiem konwencjonalnym, historycznie zmiennym, a nade wszystko zakorzenionym w dominujących relacjach władzy.

Chociaż o medykalizacji pisze się dziś nie tylko krytycznie, to jej klasyczna wersja nadal obecna jest zarówno w dyskursie akademickim, jak i medialnym. Najlepszym przykładem może być tutaj krytyka wyrażona w pojęciu „kultury terapeutycznej”. W Polsce narrację tę, co jest dość zaskakujące, tworzą wywodzący się z różnych rejonów debaty publicznej autorzy. W ostatnim czasie krytykę kultury terapeutycznej znaleźć można było na łamach zarówno portalu Klubu Jagiellońskiego (artykuł Konstantego Pilawy „Czy w kulturze terapeutycznej każdy powinien chodzić na terapię?”), jak i „Gazety Wyborczej” (felieton Magdaleny Środy „Bez kołcza i psychoterapeuty nie ma życia”).

Chociaż artykuł Sławińskiego nie odnosi się wprost do kultury terapeutycznej, to „działa” on podobnie jak teksty Pilawy i Środy, to znaczy podaje w wątpliwość trafność, skuteczność i bezpieczeństwo współczesnej psychiatrii (zwłaszcza jej metod diagnozowania i terapii). Jestem dość wyczulony na tego typu dyskursy, ponieważ tak się składa, że ADHD i medykalizacji poświęciłem jedną ze swoich książek.

Gdy przystępowałem do badań (polegających na analizie dyskursu i wywiadach pogłębionych z psychiatrami, psychologami i nauczycielami) w dużej mierze podzielałem stanowisko krytyków kultury terapeutycznej. Później, gdy książkę pisałem, zmieniłem zdanie, ponieważ zrozumiałem, że moje pierwotne stanowisko wydało mi się zbyt daleko posuniętym uproszczeniem.

Zdałem sobie również sprawę, że krytyka współczesnej psychiatrii pociąga za sobą dużą odpowiedzialność, gdyż w grę wchodzą nie tylko pewne interesujące socjologa mechanizmy, ale również zwykła ludzka wrażliwość. Sensacyjny ton tekstu Sławińskiego przypomniał mi nie tylko o tym, jak o psychiatrii nie powinno się pisać, ale również o manowcach popadającej w zbytnie uproszczenia krytyki. Chociaż nie twierdzę, że się z krytykami kultury terapeutycznej kompletnie nie zgadzam (zarówno oni, jak i, szerzej, krytycy medykalizacji, mają sporo racji, o czym za chwilę), to jednocześnie uważam, że obraz, jaki kreślą (a także ich nieświadomi naśladowcy) jest zbyt jednowymiarowy i może prowadzić do negatywnych konsekwencji.

Medykalizacja nadpobudliwości

ADHD jest jednym z częściej przywoływanych przykładów medykalizacji. Nic dziwnego, gdyż wystarczy rzut oka na historię definicji zaburzenia, by dostrzec najbardziej wyraziste cechy tego procesu.

Chociaż uważa się, że symptomy ADHD opisano ponad sto lat temu (a niektórzy uważają, że nawet wcześniej), to samo medyczne rozumienie nadpobudliwości zmieniało się w tym czasie wielokrotnie. Na uwagę zasługuje przede wszystkim fakt, że wraz z rewolucją w klasyfikacji psychiatrycznej, czyli publikacją III edycji amerykańskiego podręcznika diagnostycznego DSM w 1980 roku, opis symptomów zmieniał się w taki sposób, że każda nowa definicja było coraz bardziej pojemna, prowadząc tym samym do większej liczby diagnoz. DSM jest uważany za „Biblię psychiatrów”, ponieważ zawiera opis istniejących (a w związku z tym zaaprobowanych przez środowisko medyczne) zaburzeń i chorób psychicznych. Jedną z bardziej fundamentalnych zmian w kolejnych edycjach DSM było wprowadzenie możliwości diagnozy ADHD u dorosłych.

Z jednej strony można takie zabiegi traktować jako przejaw medykalizacji, a ściślej, jako ekspansję psychiatrii na coraz to nowe obszary społecznej praktyki, która patologizuje w nadmierny sposób to, co wcześniej było uznane za normalne (dość powiedzieć, że pierwsza edycja DSM z 1952 roku zawierała opis 106 jednostek diagnostycznych a czwarta z 1994 już 297).

Z drugiej jednak strony, można postrzegać ewolucję definicji diagnostycznych jako stopniową kalibrację. Wzrost liczby diagnoz byłby z tej perspektywy nie wynikiem sztucznego wytwarzania klientów gabinetów psychiatrycznych, ale po prostu wynikiem wprowadzenia bardziej czułych narzędzi, które pozwalają lepiej diagnozować pacjentów.

Niestety, nie da się w rozstrzygający sposób powiedzieć, które z tych stanowisk jest bliższe prawdy. Zaburzenia psychiczne nie są podobne do chorób zakaźnych. Nie da się bowiem przeprowadzić obiektywnego testu (bazującego na krwi czy markerach genetycznych), który przesądzałby z niemal 100 proc. pewnością czy dany pacjent cierpi na ADHD. Nie można w związku z tym ostatecznie weryfikować diagnoz stawianych na bazie DSM, które koniec końców bazują na interpretacji symptomów.

Faktem jest jednakże to, że DSM jest przedmiotem wielu kontrowersji i krytyk, głównie ze względu na mocne zakorzenienie w psychiatrii biologicznej, której ambitne założenie i obietnice nieraz stawały się przedmiotem negatywnej weryfikacji. DSM krytykuje się również w kontekście globalizacji jako narzędzie, za pomocą którego wytwarzana jest hegemonia amerykańskiego sposobu patrzenia na zaburzenia psychiczne, która stoi często w kontrze wobec lokalnych systemów wiedzy.

Jednym z przejawów medykalizacji nadpobudliwości jest upowszechnienie się leczenia farmakologicznego. Faktem jest, że wskutek wzrostu liczby diagnoz, mocno wzrosła konsumpcja leków na ADHD, w tym słynnego Ritalinu. Również prawdą jest to, że środki te bywają nadużywane przez sportowców czy uczniów po to, by poprawić swoją wydolność i efektywność uczenia się.

Istnieje również wiele dobrze udokumentowanych historii wpływania koncernów farmaceutycznych na społeczne postrzeganie nadpobudliwości, dyskurs naukowy, a nawet decyzje lekarzy. Koncerny farmaceutyczne sponsorowały teksty publikowane w periodykach naukowych, które miały pokazać skuteczność leczenia farmakologicznego, opłacały organizacje pacjenckie, które walczyły o prawa zdiagnozowanych na ADHD czy współpracowały z kluczowymi liderami opinii, głównie naukowcami i szanowanymi lekarzami.

Warto tutaj podkreślić, że większość tych zjawisk dotyczy kontekstu amerykańskiego, który, jeżeli idzie o relacje między koncernami farmaceutycznymi a światem medycyny, jest bardzo specyficzny. Dla przykładu – w Stanach Zjednoczonych funkcjonuje dużo mniej regulacji niż w Europie, na przykład w zakresie reklamy leków. W związku z tym, przykłady psychiatryzacji i framakologizacji pochodzące z USA, często pokazujące sytuacje bezdyskusyjnie patologiczne, nie zawsze nadają się do krytyki procesów medykalizacji w innych krajach.

Z drugiej jednakże strony krytycy współczesnej psychiatrii mają sporo racji w krytyce leczenia farmakologicznego, gdyż istnieje wiele badań naukowych problematyzujących jego, rzekomo, wysoką skuteczność (myślę tutaj głównie o depresji).

ADHD produktem koncernów farmaceutycznych?

ADHD zgodnie z obecnym stanem wiedzy naukowej jest zaburzeniem neurorozwojowym. Istnieje wiele badań pokazujących biologiczne podłoże zaburzenia, a także wskazujących na jego dziedziczność. Chociaż wydaje się, że dziś większość psychiatrów nie ma wątpliwości, że ADHD ma organiczne podłoże, to biologiczna etiologia bywała w przeszłości niejednokrotnie kontestowana, również w publikacjach naukowych.

Nie chcę oczywiście wchodzić w te dyskusje (nie mam ku temu kompetencji), chciałbym podkreślić tylko kilka kwestii.

Po pierwsze, w psychiatrii niezwykle trudno wskazać jednoznacznie biologiczne przyczyny zaburzeń psychicznych, co nie oznacza, że takowych nie ma albo że nie odgrywają żadnej roli.

Po drugie, kluczową kwestią jest interakcja pomiędzy biologicznymi dyspozycjami a społecznym kontekstem, które owe dyspozycje mogą wzmocnić, a zatem powoływanie się na neurofizjologię mózgu czy geny nie oznacza, że środowisko społeczne nie odgrywa w ADHD żadnego znaczenia.

Po trzecie wreszcie, kontrowersje w nauce są czymś normalnym – publikacja krytykująca badania nad biologiczną etiologią ADHD może, ale nie musi prowadzić do jej odrzucenia; może natomiast prowadzić do kolejnych badań.

Skoro lekarze nie wiedzą co diagnozują (bo na przestrzeni ponad 100 lat wielokrotnie zmieniali opis zaburzenia), kolejne definicje diagnostyczne tylko produkują kolejnych zdiagnozowanych (a nie pomagają rozwiązywać realnych problemów). Koncerny farmaceutyczne mają interes w sprzedaży leków i bywały bardzo skuteczne w przekonywaniu nas, że nadpobudliwość to poważny problem medyczny, a etiologia biologiczna nie jest bezdyskusyjnym faktem, ponieważ była przedmiotem krytyki naukowej.

Taka konkluzja wynika moim zdaniem z popadającej w zbytnie uproszczenia krytyki kultury terapeutycznej. Jest to opowieść, w której ADHD to nie diagnoza medyczna, tylko „wytłumaczenia dla codziennych problemów”, a leki na ADHD to nie element terapii, tylko „łykanie cukierków”.

ADHD – diagnoza może być wyzwaląjąca

Mam z taką narracją duży problem. Po pierwsze, podważa ona realność doświadczenia pacjentów. Dla socjologa i antropologia medycyny choroba (czy w przypadku ADHD zaburzenie) nie jest tylko stanem biologicznym, ale również subiektywnym. Pacjent nie tylko cieleśnie doświadcza choroby, ale również przypisuje mu określone sensy i emocje.

ADHD jest tutaj bardzo dobrym przykładem, gdyż to nie tylko zaburzenie powodujące takie a nie inne zachowania, ale również wpływające na relacje rodzinne, pracę czy samoocenę. Sama diagnoza pozwala nie tyle poradzić sobie z tymi problemami, ale w pierwszej kolejności daje ramę interpretacyjną do ich zrozumienia, co w samo w sobie jest niezwykle ważne.

Perspektywa krytyków medykalizacji i kultury terapeutycznej odmawia cierpiącym na ADHD realności owego subiektywnego przeżywania własnej kondycji. Skoro ADHD jest w najgorszym przypadku nieistniejącym naprawdę artefaktem współczesnej psychiatrii, zdominowanej przez interesy koncernów farmaceutycznych, a w najlepszym istniejącym, ale jednak rozdmuchanym problemem, to duża część zdiagnozowanych to nie osoby cierpiące na realnie istniejące zaburzenie, ale ktoś szukający wytłumaczenia dla swoich porażek czy ktoś kto ulega społecznej modzie.

Uważam, że takie traktowanie osób z diagnozą ADHD jest bardzo niesprawiedliwe. Zdaję sobie oczywiście sprawę, że diagnoza psychiatryczna może być stygmatyzująca (a przy tym prowadzić do negatywnych konsekwencji). Może być jednakże wyzwalająca i upodmiotowiająca. W trakcie moich badań psychiatrzy mówili mi o rodzicach, którzy odczuwali dużą ulgę po usłyszeniu diagnozy ADHD, gdyż w końcu byli w stanie zrozumieć, co dzieje się z ich pociechami. Sam również znam osoby dorosłe, dla których diagnoza była bardzo pomocna i pozwoliła na lepsze codzienne funkcjonowanie.

Po drugie, podważanie istnienia ADHD w sensie medycznym osłabia również jego istnienie w sensie społecznym. W socjologii medycyny choroba to zarazem wymiar biologiczny (disease), wspomniany wcześniej subiektywny (illness), jak i społeczny (sickness). Bycie chorym jest z tej perspektywy odgrywaniem roli społecznej, do której potrzebujemy nie tylko diagnozy lekarskiej, ale również akceptacji naszego stanu ze strony innych członków społeczeństwa.

Jeżeli w debacie publicznej coraz częściej pojawiać się będą takie artykuły jak „Lek na ADHD brany jak cukierki”, pacjenci, którzy realnie cierpią z powodu swojej kondycji, będą z czasem spotykać się z głosami negującymi ich stan ze strony innych ludzi, a być może również niektórych lekarzy. To z kolei może spowodować, że ci którzy rzeczywiście będą potrzebowali pomocy, nie znajdą jej, bo społeczeństwo (a może też jego instytucje) uwierzy, że ADHD nie istnieje.

Po trzecie wreszcie, mam wrażenie, że krytyka kultury terapeutycznej oraz opowieść o naddiagnozowanym ADHD to nie opis faktycznej sytuacji, ale kalka debat amerykańskich. Jest to w pewnym sensie charakterystyczne dla pół-peryferyjnego dyskursu, który lubuje się w bezrefleksyjnym przeklejaniu dyskusji z krajów centrum. Wspominałem wcześniej, że przywoływanie w Polsce amerykańskich patologii związanych z psychiatryzacją i farmakologizacją nie ma sensu, ponieważ wiele rzeczy w Stanach Zjednoczonych funkcjonuje inaczej niż w Europie.

Warto jeszcze tutaj dodać, że Polska boryka się z niską dostępnością usług medycznych związanych ze zdrowiem psychicznym. Faktem jest to, że stosowanie leków antydepresyjnych rośnie (również wśród młodzieży). Ale faktem jest również mocno ograniczony dostęp do niefarmakologicznych terapii.

Z kolei „łykanie leków jak cukierki” nie musi być przejawem uzależnienia Polaków od środków farmakologicznych, ale wynikiem deficytów systemu ochrony zdrowia.

Nie bagatelizujmy emocji ludzi, którzy cierpią z powodu zaburzeń

Pisanie o zaburzeniach psychicznych wiąże się z bardzo dużą odpowiedzialnością, podobnie jak w przypadku szczepionek. Są to bowiem tematy mocno obciążone debatami, kontrowersjami, a niekiedy półprawdami czy zwykłymi manipulacjami. Przed dziennikarzami, ale również innym uczestnikami debaty publicznej, stoi wyzwanie, by o tak delikatnych i ważnych dla dobra wspólnego sprawach pisać rzetelnie, ale również rozważnie.

Z pewnością analiza mechanizmów kryjących się za współczesną psychiatrią jest potrzebna, niemniej jednak ta krytyka nie może prowadzić do delegitymizacji i negowania ważnego składnika rzeczywistości społecznej czy bagatelizowania doświadczeń i emocji ludzi, którzy cierpią z powodu zaburzeń.