Centra Zdrowia Psychicznego. Po protestach ministerstwo zawiesza swoje plany. Ale spór o finansowanie trwa

Reforma polskiej psychiatrii trwa od wielu, wielu lat. Jak przekonuje prof. Andrzej Cechnicki pierwsza, bezowocna, próba wprowadzenia odpowiedzialności terytorialnej za pacjentów psychiatrycznych miała miejsce w 1974 roku.

W latach 1980, 1993, 1994, 1995, 2000 podejmowano kolejne nieskuteczne próby wcielenia w życie krajowych programów reformy.

Miał on przetestować model psychiatrii środowiskowej oparty o Centra Zdrowia Psychicznego. Centra miały zapewnić pacjentom łatwy dostęp do pomocy, dosłownie „z ulicy”, a także zapewnić kompleksową opiekę chorym dostosowaną do indywidualnych potrzeb.

Fee for service czy ryczałt?

Tego typu podejście ma liczne zalety – przekonują liczni eksperci. Pacjenci szybciej wracają do pełnienie funkcji społecznych i zawodowych, rzadziej korzystają ze zwolnień, rzadziej trafiają do szpitali.

Model ten – jak nietrudno zgadnąć – jest droższy, przynajmniej jeśli chodzi o bezpośrednie koszty. Jest też inaczej finansowany. W starym systemie płatnik liczy każdą usługę, każdy osobodzień w szpitalu czy pojedynczą wizytę w poradni i płaci za nią. Tego typu podejście określa się mianem „fee for service”.

Centra Zdrowia Psychicznego miały natomiast funkcjonować w oparciu o roczny ryczałt przyznawany w zależności od ilości pacjentów objętych opieką na danym terenie. Dzięki temu odpada obowiązek „spowiadania się” przed NFZ, na co Centrum wydaje pieniądze.

NFZ przeciwny ryczałtowi

Ten rodzaj rozliczeń nie wszystkim przypadł do gustu. Jest on niezgodny z interesem np. dużych szpitali psychiatrycznych.

Ryczałtowi od początku programu pilotażowego był również przeciwny NFZ.

„Zasada płacenia za pojedynczą usługę, zwłaszcza w przewlekłych problemach zdrowotnych jest niekorzystna” – przekonywał mnie kilka miesięcy temu dr Marek Balicki. „Lepsze są bardziej całościowe formy, np. określona stawka na mieszkańca, czy jak w POZ – stawka na ubezpieczonego w wybranej przez niego placówce medycyny rodzinnej” – dodał.

„W obszarze psychiatrii zauważają to nawet podmioty komercyjne w USA” – ciągnął Balicki. „Płacenie za pojedynczą usługę koncentruje się na zwiększaniu liczby usług, a nie na właściwym ich adresowaniu, procesie leczenia i wyniku. I to w tym momencie powinno pojawić się pytanie, czy publiczne pieniądze wydajemy właściwie. Jednak NFZ i jego kolejni prezesi byli bardzo przywiązani do płacenia za usługę” – zaznaczył ekspert.

Nowy model się sprawdza

Pilotaż – jak sama nazwa wskazuje – powinien trwać relatywnie krótko i dać konkretną odpowiedź, czy nowe rozwiązanie organizacyjne i finansowe przynosi pozytywne wyniki, czy nie. Tak się jednak nie stało.

Na początku wszystko szło nieźle. W całym kraju otwierano kolejne Centra Zdrowia Psychicznego. Ich liczba rosła dosłownie z miesiąca na miesiąc.

„Jednym z pozytywnych zaskoczeń był radykalny spadek skarg do Rzecznika Praw Pacjenta na opiekę psychiatryczną, które najczęściej dotyczą dostępności, na terenach objętych pilotażem. Stało się to dosłownie z dnia na dzień po jego uruchomieniu” – mówił OKO.press dr Balicki.

Ale mimo upływu kolejnych lat, pilotaż trwał i trwał. Stale przesuwano kolejne terminy jego zakończenia.

Siła bezwładu

Otwierano więc nowe Centra Zdrowia Psychicznego. O ile jednak pierwsze z nich były do tego dobrze przygotowane, zarówno kadrowo jak organizacyjnie, o tyle niektóre z nowych funkcjonowały już słabiej.

Tymczasem Ministerstwo nie było w stanie przeprowadzić reformy dalej. Praktycznie zarzucono prace nad ustawą. Nie dopracowano się standardów organizacyjnych CZP.

Rada ds. Zdrowia Psychicznego przy ministrze zdrowia, która miała monitorować realizację Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, po wyrzuceniu jesienią 2021 roku kilku ekspertów psychiatrii środowiskowej, praktycznie przestała działać.

Dalej wszystko szło siłą bezwładu i idzie… do dziś.

117 Centrów

Nowa władza stanęła przed faktem, że pilotaż trzeba ostatecznie zakończyć, podejmując decyzję co dalej. Czy Centra, których liczba doszła już do 117 i które zdążyły objąć 50,6 proc. ludności Polski, mają działać w całym kraju? I – przede wszystkim – jaki system finansowania opieki psychiatrycznej przyjąć na przyszłość – fee for service czy ryczałt?

Marek Balicki jeszcze kilka miesięcy temu był optymistą. Rada ds. Zdrowia Psychicznego przy ministrze zdrowia w nowym składzie wznowiła działania. Po lutowym spotkaniu z ministrą Izabelą Leszczyną mówił OKO.press: „Odniosłem bardzo dobre wrażenie. Z uwagi na otwartość i dobrą rozmowę, a mam porównanie, bo zdążyłem poznać chyba wszystkich ministrów zdrowia po 1989 roku”.

I dalej: „Kwestią polityczną jest decyzja o dalszym kierunku zmian. Następnie trzeba przygotować akty prawne, programy zdrowotne, plan etapowego wdrażania nowego modelu, określić pozycję klinik uniwersyteckich. Na to mamy pół roku, bo pilotaż kończy się w grudniu” – dodał ekspert.

Ministry na pokazie mody

W czerwcu 2024 roku w Warszawie odbył się Kongres Zdrowia Psychicznego. Organizatorzy mieli nadzieję przedstawić władzom swoje postulaty dotyczące reformy opieki psychiatrycznej. Do tego jednak nie doszło. Na Kongresie nie pojawił się żaden przedstawiciel ministerstwa.

„Jednocześnie Ministra Zdrowia z Ministrą Edukacji były na pokazie mody, na którym mówiono o depresji mężczyzn” – pisze Joanna Krzyżanowska-Zbucka, przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego Kongresu. „Głos Kongresu, na który przyjechało ponad 1000 osób z całej Polski, został zignorowany”.

W lipcu 2024 roku Rada przy ministrze zdrowia powołała zespół, który przygotował raport z pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego.

Zimny prysznic

25-27 października w Mikołajkach odbyła się konferencja „Sześć lat minęło jak...”, dotycząca podsumowania pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego. Zorganizowało ją Ogólnopolskie Stowarzyszenie Centrów Zdrowia Psychicznego i Związek Pracodawców Opieki Psychiatrycznej i Leczenia Uzależnień.

Uczestników konferencji czekał zimny prysznic w postaci wystąpień dwóch pracowniczek NFZ, które przedstawiły swój wstęp do raportu z realizacji programu pilotażowego, i – przede wszystkim – wystąpienia wiceministra zdrowia Wojciecha Koniecznego.

Wiceminister oznajmił, że wprawdzie model, jaki wdrażano w ramach pilotażu, sprawdził się tam, gdzie został wprowadzony, ale… nie ma możliwości, by sprawdził się w pozostałych rejonach kraju.

„System, który został wprowadzony 6 lat temu w określonych obszarach, nie był w odpowiedni sposób ewaluowany i oceniany” – mówił Konieczny. „Można się pokusić o takie stwierdzenie, że nie myślano o tym w ogóle, tworząc Centra Zdrowia Psychicznego, tworząc tę ustawę (...) Gdyż nie robiono ram, które są niezbędne do tego, żeby ten sposób świadczenia usług przenieść na całą Polskę. Tych ram do dzisiaj nie ma”.

„Proste przeniesienie systemu, który dzisiaj prezentujecie i stosujecie, na całą Polskę jest właściwie niemożliwe” – stwierdził wiceminister. „Po pierwsze, jest niemożliwe z przyczyn formalnych, prawnych i innych, a po drugie, również należy te argumenty, które przytacza NFZ, brać na poważnie. To znaczy, efektywność tych zmian jest bardzo różna w różnych regionach, u różnych wykonawców”.

Te różnice są za duże

„Te różnice są za duże” – dodał urzędnik. (…) One nie dają gwarancji, że przeniesienie tego typu opieki na całą Polskę rzeczywiście zaskutkuje tym, o czym mówią wszyscy ci, którzy dostrzegają plusy tych rozwiązań, które dzisiaj mamy, które wy prezentujecie” – przekonywał Konieczny.

„Te plusy są. Ich jest więcej, niż było tutaj wyświetlane. (...) Ten system przynosi efekty, ale za małe (…) i za wolno. A nie chcę powiedzieć, że jest w związku z tym za drogi. Tego nie chcę mówić, ale w stosunku do tego, co byśmy oczekiwali i co zauważamy, to jednak te zmiany dzieją się za wolno i nie możemy ich tak zostawić”.

System populacyjny, ale z kontrolą

Jak rozumieć słowa wiceministra? Jakie różnice miał na myśli urzędnik?

Otóż z danych NFZ wynika, że są centra, które za te same pieniądze obsługiwały niespełna 2 proc. populacji i są takie, które objęły opieką ok. 6 proc. zamieszkałych na danym terenie osób.

O to, że wprowadzony 6 lat temu system nie był „w odpowiedni sposób ewaluowany i oceniany”, że „nie zrobiono ram”, trudno mieć pretensje do centrów. To było zadanie ministerstwa, które się z niego do dziś nie wywiązało.

Co zatem proponuje urząd?

„Model opieki środowiskowej jest modelem docelowym, który powinien być realizowany, ale tak, żebyśmy mieli wpływ na to, jak to się dzieje. System populacyjny, ale z kontrolą” – oznajmił Konieczny.

Urzędnik nie powiedział otwartym tekstem, że owa kontrola de facto ma się sprowadzić do powrotu do starego systemu finansowania opieki psychiatrycznej. A więc ma nastąpić stopniowe rozszerzanie Centrów Zdrowia Psychicznego na całą Polskę, ale ich finansowanie odbywać się będzie na zasadzie fee for service.

Jeszcze jedno zaskoczenie

Dane przedstawione przez NFZ skomentował na platformie X Sebastian Goncerz, przewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL: „NFZ chce zmienić (zredukować) finansowanie Centrów Zdrowia Psychicznego. W swojej analizie pokazali potencjalne warianty finansowania, w tym aktualnie realizowany. Wrzucam dwa – zgadnijcie, które rozwiązanie jest preferowane przez rządzących, a które nie. Bardzo subtelne”.

Konferencja w Mikołajkach przyniosła jeszcze jedno zaskoczenie. W planach było bowiem wystąpienie dr. Tomasza Rowińskiego, psychologa, pt.: „Model ewaluacji pilotażu Centrum Zdrowia Psychicznego w ramach Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego: wstępna analiza wyników”.

„Miałem Państwu przedstawić te wyniki, ale 23 października Departament Zdrowia Psychicznego napisał (…), że mam usunąć posty. Więc je usunąłem z Internetu i za każdym razem mam poprosić Ministerstwo Zdrowia o zgodę, żeby pokazać te dane” – oznajmił Rowiński. „Gdy poprosiliśmy o to, jak mamy to rozumieć (…), do tej pory nie otrzymaliśmy odpowiedzi, więc ja państwu dziś nie mogę przedstawić tych danych”.

Cofnięcie reformy

28 października 2024, a więc dosłownie nazajutrz po konferencji w Mikołajkach, Wojciech Konieczny odsłonił karty. Podczas posiedzenia Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy ministrze zdrowia poinformował o rezygnacji z droższego ryczałtu.

Najwyraźniej wolał zrobić to w mniejszym gronie, a w trakcie konferencji tylko przygotować grunt.

W podobnym duchu ekspert wypowiedział się podczas konferencji prasowej 14 listopada 2024 roku „To, co nas niepokoi, to fakt, że (…) wiceminister Wojciech Konieczny zapowiedział (…), że odpowiedzialność terytorialna w takiej formie, jak obecnie, przestanie istnieć (…). Że finansowanie leczenia szpitalnego zostanie oddzielone od finansowania leczenia ambulatoryjnego i środowiskowego oraz że płatnik wróci do płacenia za pacjentów i wizyty. Oznacza to w dużej mierze powrót w kluczowych elementach do starego modelu, a więc cofnięcie reformy”.

„Szkoda tej reformy” – napisał na portalu X dr Cezary Pakulski. „Jedna z nielicznych dobrze zaplanowanych i w miarę skutecznie realizowanych, co ważne z minimalnym nadzorem NFZ w ramach przyznanego finansowania ryczałtem. Propozycje MZ to merytorycznie dramat”.

Decyzje na razie zawieszone

I najnowszy akt z opisywanej serii wydarzeń.

14 listopada 2024 roku ministra Izabela Leszczyna spotkała się z przedstawicielami Ogólnopolskiego Stowarzyszenia CZP i Kongresu Zdrowia Psychicznego, żeby omówić dalsze funkcjonowanie opieki środowiskowej.

Rozwiązania wypracuje dopiero zespół ekspertów, którego powołanie zapowiedziała ministra zdrowia.

Zespół będzie liczył 8-9 osób. Wejdą do niego przedstawiciele resortu, NFZ oraz strony społecznej. Ostateczne zakończenie pilotażu ma nastąpić w połowie 2025 roku.

Niedługo Dzień Protestu

Najwyraźniej ministerstwo zdało sobie sprawę, że wprowadzenie proponowanych przez niego zmian napotka na ostry sprzeciw środowiska.

Na 5 grudnia 2024 roku zaplanowany jest Nadzwyczajny Kongres Zdrowia Psychicznego. Dzień ten ma być Dniem Protestu przeciw ewentualnym niekorzystnym zmianom.

Członkowie Nadzwyczajnego Kongresu Zdrowia Psychicznego domagają się:

• Udoskonalania modelu wsparcia w Centrach Zdrowia Psychicznego na zasadach przetestowanych w pilotażu;
• Utworzenia ośrodka krajowego do monitorowania transformacji psychiatrii i wypracowania precyzyjnych ram i zasad działania na podstawie ewaluacji pilotażu;
• Wzmacniania centrów, które gorzej sobie radzą w spełnianiu swojej misji;
• Zwiększenia nakładów na psychiatrię do 6 proc. nakładów na ochronę zdrowia.