Czy ADHD można zobaczyć? Zdziwicie się, bo... można – patrząc „głęboko" w oczy

ADHD czyli attention deficit and hyperactivity disorder to po polsku zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Jest zaburzeniem neurorozwojowym, które objawia się trudnościami w skupieniu (koncentracji uwagi), nadmierną ruchliwością oraz impulsywnością.

Przez wiele dekad uważane było za wymówkę rodziców niegrzecznych dzieci – przy czym „niegrzecznych” oznacza raczej „sprawiających trudności systemowi edukacyjnemu”. Dzieci z ADHD mają problem z wysiedzeniem w ławce, skupieniem uwagi na tym, co mówi nauczyciel, na dłuższych tekstach zawartych w podręcznikach i monotonnych zadaniach.

Szwankujący mechanizm skupienia uwagi sprawia, że u dzieci z ADHD obejmuje wszystko naraz: nauczyciela, skrzypienie kredy po tablicy, drapiącą metkę koszulki i szum liści drzew za oknem. Konieczność siedzenia w miejscu wywołuje u nich napięcie psychiczne i fizyczne napięcie mięśni.

Dzieci bez tego zaburzenia mogą skupić uwagę na nauczycielu i ignorować inne bodźce, choć i one nie przez dowolnie długi czas. Lekcje w szkole trwają trzy kwadranse, bo jest to średni czas skupienia ludzkiej uwagi. Nawet dorośli potrzebują kilku minut przerwy co godzinę. Tak jak męczy nas utrzymanie napięcia mięśni w jednej pozycji, męczy skupienie uwagi na jednej czynności.

Odpowiednie ćwiczenia mogą ten mechanizm nieco wzmocnić, ale nawet taki trening nie sprawi, że osiągną możliwości swoich rówieśników. Większości pomoże dopiero leczenie farmakologiczne.

Neuroatypowość, czyli trochę inny mózg

„U dorosłych nadpobudliwość ruchowa może być trudniejsza do zauważenia, bo przybiera inne niż u dzieci formy zachowania”, tłumaczył OKO.press prof. dr hab. n. med. Tomasz Sobów z Centrum Terapii „Dialog”. Gdy dominują problemy ze skupieniem uwagi, a nadpobudliwość ruchowa jest niewielka, mówi się wtedy o ADD (bez hyperactivity), czyli Attention Deficit Disorder.

„Pod tymi nazwami kryje się zaburzenie będące formą tak zwanej neuroatypowości, co oznacza odmienny sposób funkcjonowania mózgu (tak jak w spektrum autyzmu czy dysleksji)” – wyjaśniał prof. Sobów.

Nie do końca wiemy, co jest przyczyną ADHD. „W patogenezie objawów mają znaczenie zaburzenia neurotransmisji dopaminowej i noradrenalinowej, o czym pośrednio wiemy z efektywności leków”.

Najczęściej występują trzy charakterystyczne grupy objawów: nadruchliwość, impulsywność i zaburzenia koncentracji uwagi. Te objawy mogą występować w różnym nasileniu u różnych osób. U jednej dominować może nadpobudliwość ruchowa, u innej impulsywne działania, u jeszcze innej zaburzenia koncentracji. Zwykle jednak występują w pewnym stopniu u każdej osoby z ADHD.

Choroba wieku dziecięcego. I całkiem dorosłego

Gdy już uznano ADHD za wrodzone zaburzenie, przez wiele dekad zakładano, że jest to „choroba wieku dziecięcego”. Nie diagnozowano go u dorosłych.

U części dzieci istotnie, objawy zmniejszają się z wiekiem, jednak całkiem ustępują u mniejszości (około 10 procent). Dziś wiadomo, że ADHD utrzymuje się u większości także w dorosłym życiu.

O swojej neuroatypowości dowiadują się zwykle przypadkiem.

Diagnoza bywa dla nich dużą ulgą. ADHD tłumaczy, dlaczego mierzenie się z rzeczywistością sprawia im trudność. Współczesny świat wymaga skupienia uwagi w szkole, na studiach i w pracy zawodowej. Dorośli z ADHD często sami wybierają prace, które oferują wolność od ośmiu godzin za biurkiem bez przerwy.

ADHD to nie „współczesny wymysł”

Zawody, które wymagają umysłowego skupienia (i siedzenia) istnieją od niedawna, jeśli weźmiemy pod uwagę historię ludzkości. W Stanach Zjednoczonych liczba pracowników umysłowych zaczęła przeważać nad liczbą pracowników fizycznych dopiero w drugiej połowie XX wieku.

Problemy z umiejętnością skupienia uwagi nie musiały przeszkadzać rolnikowi ani garncarzowi. ADHD powstaje więc ze zderzenia ludzkiej natury z rozwojem społecznym i kulturowym. To stawia pytania o definicję choroby lub zaburzenia (do czego wrócimy).

Związana z wiekiem i nasilająca się po czterdziestce dalekowzroczność (niemożność skupienia wzroku na bliży spowodowana utratą elastyczności soczewki oka) istnieje zapewne od setek tysięcy, jeśli nie milionów lat. Tyle że nie była szczególnie dokuczliwa, póki świat nie zaczął od nas wymagać czytania, pisania i wykonywania złożonych prac manualnych.

Per analogiam nie oznacza to, że dalekowzroczność jest współczesnym wymysłem. Po prostu wcześniej nie utrudniała życia w takim stopniu, jak utrudnia dziś.

ADHD nie jest też „trendem”

Liczba przypadków ADHD diagnozowanych u dorosłych w Wielkiej Brytanii w ciągu ostatnich dwóch dekad, między 2000 a 2018 rokiem, wzrosła prawie dwudziestokrotnie (jak piszą badacze w “BJPsych Open”). Średnio, bo ponad dwudziestokrotnie wzrosła wśród mężczyzn, a wśród kobiet piętnastokrotnie.

Tamtejsi eksperci oceniają, że za wzrost liczby diagnoz ADHD u dorosłych odpowiada po prostu wzrost świadomości tego zaburzenia zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy. Jest więc wynikiem zrozumienia, że ta neuroatypowość nie kończy się wraz z wiekiem dojrzewania.

Dorosły z ADHD mniej dziwi. Im więcej zaś osób ma taką diagnozę, tym więcej osób bez niej może stwierdzić, że ma takie same objawy, pójść do lekarza i również ją otrzymać.

Jest w tym pewien efekt kuli śniegowej, natomiast nie jest to żadna „moda” ani „epidemia”. Po prostu coraz więcej osób z tym schorzeniem otrzymuje diagnozę, na którą dekadę lub dwie temu miałyby mniejsze (lub żadne) szanse.

ADHD widać w budowie mózgu

Argumentem podnoszonym czasem na poparcie twierdzenia, że ADHD to „moda”, „współczesny wymysł” czy „fanaberia” jest twierdzenie, że diagnozuje się je na podstawie wywiadu, czyli de facto deklaracji badanego.

Owszem, tak diagnozuje się najczęściej, bo to najtańszy, najprostszy i bardzo skuteczny sposób. Nie oznacza to, że nie ma różnic w budowie i działaniu mózgów osób z ADHD i bez tego zaburzenia. Statystyczne różnice widać w badaniach mózgu z pomocą rezonansu magnetycznego.

Podczas „zwykłego” rezonansu magnetycznego (MRI) pacjent leży i zwykle odpływa myślami. Nie daje to możliwości wglądu w działanie mózgu, a jedynie jego budowę. Takie badania wskazują na pewne różnice w budowie mózgów osób z ADHD i neurotypowych.

Podczas badania metodą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI) pacjent nie leży bezczynnie. Proszony jest o rozwiązanie zadań. Aktywność mózgu wywołuje zwiększone zapotrzebowanie na tlen w aktywnych obszarach, więc można śledzić działanie mózgu. Takie badania również wskazują na różnice w działaniu mózgów osób z ADHD i bez tego zaburzenia.

Gdy odpływasz myślami, mózg pracuje (inaczej)

W 2001 roku amerykański neurolog Marcus Raichle zauważył, że pewne obszary mózgu wzbudzają się paradoksalnie wtedy, gdy nie jesteśmy zaangażowani w żadną konkretną czynność umysłową. Najbardziej aktywne stają się podczas nicnierobienia, gdy odpływamy myślami, czyli myślenia o niebieskich migdałach.

Raichle nazwał ten obszar „siecią spoczynkową” (po angielsku default mode network, DMN). Gdy nasz mózg wykonuje zadania wymagające świadomej uwagi, włączają się zupełnie inne obszary, które nazwał „siecią zadaniową” (task positive network, TPN).

U osób neurotypowych te obie sieci połączeń działają przeciwstawnie. Gdy włącza się jedna, aktywność drugiej hamuje. To dość logiczne.

Co też wydaje się logiczne. Tłumaczy, dlaczego osoby z ADHD odczuwają, jakby od zadań wymagających skupienia odciągał je magnes. Tym magnesem jest nadal aktywna sieć spoczynkowa, wyjaśniał na łamach magazynu ADDitude, dr Edward Hallowel, psychiatra i autor dwudziestu bestsellerowych książek (w tym kilku o ADHD dorosłych).

Spoczynkowa, czyli kreatywna

„Sieć spoczynkowa” nie jest do końca trafną nazwą, bowiem nie jest taka całkiem spoczynkowa.

Jak wykazały późniejsze badania, te „spoczynkowe” obszary mózgu są zaangażowane w niektóre ważne zadania. Są nimi na przykład przetwarzanie informacji wzrokowych, konsolidacja wspomnień społecznych (o innych ludziach i relacjach międzyludzkich) oraz autobiograficznych (o sobie samym).

To ładnie tłumaczy, dlaczego osoby z ADHD mają skłonność do rozpamiętywania przeszłych wydarzeń, czyli ruminacji. (Ruminacja jest też jednym z przejawów zaburzeń depresyjnych, stosunkowo często współwystępujących z ADHD).

Natomiast wzmożona aktywność sieci spoczynkowej ma także swoją jasną stronę. W tych obwodach krążą informacje nie tylko o naszej przeszłości, lecz także przyszłości. To w nich powstają nasze marzenia, plany i pomysły. Odpływanie myślami sprzyja kreatywności.

Owszem, osoby z ADHD są bardziej kreatywne, wynika z badań, na przykład prowadzonych przez psycholog dr Holy White. Natomiast „myślenie o niczym” sprzyja kreatywności, nawet jeśli ktoś jest całkiem neurotypowy.

Co widać pod rezonansem

Z przeglądu systematycznego badań opublikowanego w Expert Review of Neurotherapeutics w 2007 (i w kolejnym wydaniu w 2014) roku wynika dość złożony obraz różnic mózgów osób neurotypowych i z ADHD.

Największe różnice aktywności obserwowano w aktywności prążkowia. Jest to struktura mózgu kluczowa dla czynności ruchowych i układów nagrody.

U osób z ADHD widać mniejszą aktywność ośrodków kontroli hamowania (w płatach czołowych). Mniejsza jest też aktywność ośrodków odpowiedzialnych za procesy skupienia uwagi (w płatach skroniowych i ciemieniowych), pamięć roboczą oraz funkcje motoryczne (w korze ruchowej płata czołowego).

Istnieją też różnice w rejonach mózgu łączących płaty czołowe z prążkowiem (fronto-striatal regions), które są kluczowe dla tak zwanych funkcji wykonawczych.

Nazywa się tak zestaw procesów poznawczych, które są niezbędne do poznawczej kontroli zachowania. Wśród nich są takie jak kontrola uwagi, hamowanie poznawcze, kontrola hamowania, pamięć robocza i elastyczność poznawcza – to u osób z ADHD szwankuje zawsze lub bardzo często.

Dlaczego ADHD diagnozuje się bez rezonansu?

Najkrótsza odpowiedź brzmi – bo tak jest dużo taniej. Trudno wyobrazić sobie stawianie diagnozy ADHD na podstawie rezonansu magnetycznego mózgu. To kosztowne badanie (nawet powyżej tysiąca złotych).

Byłoby to też dość kłopotliwe. Rezonans wykonuje lekarz radiolog, wynik badania interpretuje już neurolog. W przypadku funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI) testy funkcji poznawczych prowadzić powinien z kolei psycholog lub psychiatra. To w sumie oznacza, że takie badanie wymaga trzech specjalistów (radiologa, psychologa lub psychiatry oraz neurologa). Co, nawiasem mówiąc, dodatkowo winduje koszt.

Przede wszystkim jednak przychodnie zatrudniające psychiatrów zwykle nie prowadzą diagnostyki obrazowej, a ośrodki diagnostyki obrazowej nie zatrudniają na etacie psychiatrów (ani neurologów). Lekarze o tych różnych specjalizacjach są dostępni jednocześnie w zasadzie jedynie w największych szpitalach klinicznych. Stąd też takie badania prowadzi się w zasadzie jedynie do celów naukowych.

Trzeba zaznaczyć, że indywidualne różnice w budowie i działaniu mózgu między poszczególnymi badanymi bywają spore, a różnice między osobami z ADHD i bez – niewielkie. Naukowcy przedstawiają w badaniach pewne statystyczne prawidłowości z badań prowadzonych na grupach wielu osób.

Badania obrazowe mózgu, ze względu na indywidualne różnice, i tak nie stanowiłyby zbyt pewnej metody diagnozy ADHD w konkretnym przypadku. Nadal wskazany byłby wywiad z pacjentem.

Wywiad, czyli prawie 100 procent skuteczności

Jednym z głównych narzędzi diagnozy ADHD jest kwestionariusz DIVA 5.0 opracowany w 2010 roku w Holandii. Jego polskojęzyczna wersja ukazała się sześć lat później. Jest powszechnie wykorzystywany przez diagnostów i terapeutów w Polsce.

DIVA ma dość wysoką skuteczność od 92 do stu procent, jak wynika z wielu różnych badań. Jego czułość (stosunek wyników prawdziwie dodatnich do sumy prawdziwie dodatnich i fałszywie ujemnych) to 91,3 procent, zaś swoistość (stosunek wyników prawdziwie ujemnych do sumy prawdziwie ujemnych i fałszywie dodatnich) to 93,6 procent. To wyniki badań włoskiej wersji językowej, jednak jest wiele innych wskazujących na podobne i wyższe wyniki (niektóre wskazują nawet na stuprocentową skuteczność w warunkach klinicznych).

Oznacza to, że odsetek błędnych diagnoz postawionych na podstawie włoskiej wersji tego testu wynosi około 8 procent. Częściej „przegapia” on pacjentów z ADHD (8,7 proc.) niż przypisuje im niepotrzebną diagnozę (6,4 proc.) Jest zatem bardzo skuteczną metodą diagnostyczną.

Nie jest jedyną. Istnieją na przykład testy skomputeryzowane testy diagnostyczne, mierzące zaburzenia funkcji wykonawczych charakterystyczne dla ADHD, na przykład Qualitative Behavioral Test, znany też jako Qb Test. Jego skuteczność jest jednak niższa (rzędu 80 procent).

Zwierciadło duszy

Nie jest jednak wykluczone, że w przyszłości po stwierdzeniu podejrzenia ADHD psycholog lub psychiatra będzie wysyłał na badanie do okulisty. To nie pomyłka.

W 2022 roku pojawiło się bowiem badanie świadczące o tym, że ADHD można zdiagnozować na podstawie badania oka. Wystarczy do tego pomiar elektrycznej aktywności siatkówki (inaczej elektroretinografia, w skrócie ERG). Badanie to jest proste i odbywa się za pomocą niewielkiego, przenośnego urządzenia.

U dzieci z ADHD taka aktywność elektryczna siatkówki jest większa, a u dzieci z zaburzeniami spektrum autyzmu – niższa niż u dzieci neurotypowych – wykazali trzy lata temu w pracy opublikowanej we “Frontiers in Neuroscience” badacze (z McGill University, Uniwersytetu Południowej Australii, University College London oraz londyńskiego szpitala dziecięcego Great Ormond Street).

„Choć potrzebne będą dalsze badania nad związkiem sygnałów w siatkówce z tymi i innymi chorobami neurorozwojowymi, wydaje się, że nasze odkrycie jest początkiem czegoś niezwykle ciekawego", mówił wtedy jeden z autorów pracy, dr Fernando Marmolejo-Ramos.

Najwyraźniej odmienne funkcjonowanie neuronów u osób z ADHD nie dotyczy tylko neuronów w mózgu – bo także w siatkówce.

Co widać na dnie oka

W tym roku do podobnych wniosków doszli badacze z południowej Korei. Twierdzą, że nie trzeba nawet badania elektrycznej aktywności siatkówki. Wystarczy zdjęcie dna oka.

W pracy opublikowanej w “NPJ Digital Medicine” w marcu tego roku opisali, jak wykorzystali algorytmy uczenia maszynowego – czyli sztuczną inteligencję. Odpowiednio przeszkolone, algorytmy takie są bardzo wprawne w znajdowaniu subtelnych wzorców, które umykają ludzkiemu wzrokowi. Do szkolenia algorytmu wykorzystano zdjęcia dna oka 323 dzieci z ADHD i takiej samej liczby dzieci neurotypowych.

To skuteczność porównywalna z obecnie stosowaną metodą diagnostyczną, którą jest wywiad i kwestionariusz DIVA.

Cóż takiego widać podczas badania dna oka? Głównie naczynia krwionośne. U osób z ADHD są one nieco inne. Algorytmy znajdowały subtelne, ale konsekwentne różnice w gęstości naczyń krwionośnych, liczbie ich rozgałęzień, ich szerokości, etc. oraz wielkości tarczy nerwu wzrokowego (w sumie kilkunastu parametrów).

Nadmierna medykalizacja – dobre sobie

Okazuje się więc, że ADHD jest wadą neurorozwojową, którą można stwierdzić na podstawie anatomicznych różnic. Cóż, oczy są zwierciadłem duszy.

Te odkrycia zapewne nie zakończą sporu o to, czy ADHD jest „wymysłem”. A trzeba dodać, że są liczne, mniej trywialne wersje tego argumentu. Podnoszono, że jest efektem działań lobbystycznych przemysłu farmaceutycznego, nadmiernej medykalizacji psychiatrii, poszerzania kryteriów diagnostycznych, kultury terapeutycznej (niepotrzebne skreślić).

Szkoda, bo powinny ten spór zakończyć. Neuroatypowość w ADHD widać na dnie oka. Anatomiczne różnice w budowie naczyń krwionośnych i aktywności elektrycznej siatkówki nie mogą być wynikiem działań lobbystycznych czy medykalizacji, do licha.

Obawiam się mimo wszystko, że nie każdego ta argumentacja przekona.

TikTok, czyli skąd nie czerpać wiedzy

Tu warto dodać, skąd zdecydowanie nie warto czerpać informacji o ADHD.

W niedawnym eksperymencie (którego wyniki opublikowano w PLOS One w marcu tego roku) badacze obejrzeli sto najchętniej wyświetlanych filmów na TikToku z hasztagiem #ADHD. Potem ocenili trafność przedstawianych w nagraniach stwierdzeń z kryteriami diagnostycznymi (zawartymi podręczniku “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” publikowanym przez Amerykańskie Stowarzyszenie Psychiatryczne).

„Wielu [filmom] brakowało zniuansowania. Niektóre zawarte w nich stwierdzenia nie dotyczyły wszystkich osób z ADHD albo mogły dotyczyć także osób bez niego”, mówiła NPR Vasileia Karasavva, autorka badania.

Okazało się również, że najwięcej filmów z tym hasztagiem oglądały osoby, które same się „zdiagnozowały” (czyli były przekonane, że mają ADHD, lecz nie miały diagnozy lekarskiej). Ci, którzy oglądali je najczęściej, równie często oglądali treści zgodne z wiedzą medyczną, jak i zawierające nieprawdziwe informacje – co sugeruje, że nie potrafią odróżnić informacji wiarygodnych od błędnych.

Wspominam o tym badaniu, bowiem sto wybranych przez badaczy filmów miało łącznie aż pół miliarda wyświetleń, około 500 milionów odbiorców.

„Jeśli spędzisz wystarczająco dużo czasu na TikToku, znajdziesz setki filmów, po obejrzeniu których będziesz mógł powiedzieć: »To ja. Myślę, że mam ADHD«”, mówił NPR Kevin Antshel, psycholog kliniczny z Uniwersytetu Syracuse.

Podsumowując: diagnozę może postawić psycholog lub psychiatra. I strzeżcie się internetów, albowiem na TikToku połowa filmów wprowadzi was w błąd.