Dramat w psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej na Mazowszu. W szpitalach nie ma miejsc, a chodzi o życie

Odezwał się do nas lekarz psychiatra Piotr Dziduch, pracujący na Izbie Przyjęć i w Oddziale Młodzieżowym Mazowieckiego Centrum Neuropsychiatrii w Józefowie pod Warszawą.

„Nigdy nie zgłaszałem się do mediów z prośbą o interwencję, ale tym razem uznałem, że muszę to zrobić. Teoretycznie wszyscy wiedzą, że z psychiatrią dziecięcą jest w Polsce źle, ale to, co dzieje się teraz, to nie jest już zwykła zapaść. Nie wiem nawet jak to nazwać” – powiedział nam na wstępie.

Ponad 6,5 mln osób pod opieką

Jeśli mówi się o psychiatrii dla dzieci i młodzieży w województwie mazowieckim, trzeba od razu zaznaczyć, że mowa jest też o województwie podlaskim. W tym drugim nie ma bowiem żadnego oddziału tego typu, dlatego mazowieckie obsługuje pacjentów z obydwu regionów.

W województwie mazowieckim mieszka łącznie 5,385 mln osób (według danych GUS z 2017 r.), w podlaskim 1,185 mln. Razem to 6,570 mln – ponad 17 proc. mieszkańców Polski.

Opieka psychiatryczna dla dzieci i młodzieży odbywa się – tak jak w całym kraju – na różnych poziomach. Chodzi tu więc o poradnie, tzw. oddziały dzienne i wreszcie oddziały zamknięte. Te ostatnie od dłuższego czasu działają w 100 procentach interwencyjnie. Innymi słowy zajmują się tylko stanami nagłymi.

Dawniej można się było zastanawiać, czy jakiegoś pacjenta nie warto by na jakiś czas skierować do oddziału w celu pogłębienia diagnostyki lub zmodyfikowania przyjmowanych leków. Dziś na oddziały takie trafiają wyłącznie dzieci w stanie zagrożenia życia – własnego lub otoczenia.

Trzy oddziały młodzieżowe, jeden dziecięcy

Na Mazowszu obowiązuje rozgraniczenie młodych pacjentów ze względu na wiek. Jedną grupę stanowią dzieci do 14. roku życia, drugą młodzież od 14 do 18 lat.

Młodzież w stanie zagrożenia może trafić na jeden z trzech oddziałów:

• w Mazowieckim Centrum Neuropsychiatrii w Józefowie pod Warszawą liczącym 35 łóżek;
• w Szpitalu Rehabilitacji „Uzdrowisko Konstancin – Zdrój” (30 łóżek);
• w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie (28 łóżek).

Dzieci na terenie obu województw przyjmuje dziś jeden jedyny oddział w Mazowieckim Centrum Neuropsychiatrii w Józefowie (liczy 22 łóżka).

Do wiosny ubiegłego roku najmłodszych pacjentów przyjmował także oddział w Szpitalu Pediatrycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przy ul. Żwirki i Wigury (właściwa nazwa: Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Józefa Polikarpa Brudzińskiego).

Z powodu pandemii ten 22-łóżkowy oddział został zmieniony na psychiatryczny covidowy. Zaczęto w nim przyjmować wyłącznie pacjentów z dodatnim wynikiem na obecność koronawirusa. Liczbę łóżek ograniczono do 10.

Dwie Izby Przyjęć na województwo

System działa tak: codziennie w województwie pełni ostry, 24-godzinny dyżur jedna Izba Przyjęć dla dzieci i jedna dla młodzieży.

W przypadku młodzieży dyżury dzielą między siebie trzy wymienione wyżej oddziały. Mają przygotowany grafik na cały miesiąc. Informacja ta podawana jest Ratownictwu Medycznemu i NFZ, w razie czego wiadomo więc do którego oddziału wieźć pacjenta.

Izba Przyjęć dla dzieci działa dziś wyłącznie w Józefowie. Do czasu, gdy najmłodszych pacjentów przyjmował także szpital na Żwirki i Wigury obie te placówki dzieliły się dyżurami po połowie. Od blisko roku Józefów został na placu boju sam.

W efekcie w niektóre dni szpital ten pełni podwójne dyżury. Ten sam lekarz konsultuje wtedy zarówno dzieci jak i młodzież. Ma podwójną pracę. Czasem udziela ponad 10 konsultacji pomiędzy godz. 16 po południu a 8 rano.

Dodajmy, że taka konsultacja, której celem jest ustalenie czy dziecko lub młody człowiek może targnąć się swoje życie, trwa często godzinę i dłużej. To lekarz podejmuje ważną w skutkach decyzję o takim zagrożeniu.

31 pacjentów ponad stan

„Dynamika jest taka, że na początku pandemii przyjmowaliśmy znacznie mniej pacjentów niż przed jej nastaniem” – mówi nasz rozmówca.

Problemy psychiczne dzieci i młodzieży z nadejściem koronawirusa z pewnością nie ustały, ale – tak jak w przypadku niemal całej opieki lekarskiej – również psychiatria odnotowała spadek chętnych do leczenia. To właśnie w tym czasie zapadła – potrzebna zresztą – decyzja, by młodych psychiatrycznych pacjentów covidowych umieszczać w osobnym oddziale.

„Od jakiegoś czasu z miesiąca na miesiąc obserwujemy coraz więcej pacjentów zgłaszających się na Izby Przyjęć. W tej chwili ich liczba przekroczyła już wyraźnie tę sprzed pandemii” – opowiada lekarz. „Efekt jest taki, że wszystkie trzy oddziały młodzieżowe, które na początku pandemii dysponowały wolnymi łóżkami, obecnie duszą się od nadmiaru pacjentów. Wszystkie przyjmują ponad stan.”

Liczbę tych nadmiarowych łóżek (a często raczej materacy na podłodze) można sprawdzić na państwowej stronie „System informacji o szpitalach – szpitale.mazowieckie.pl.” Jest ona aktualizowana na bieżąco, dwa razy dziennie.

I tak np. 26 kwietnia 2021 w szpitalu w Konstancinie było 12 pacjentów ponad stan, w Instytucie Psychiatrii i Neurologii – dziewięć, a w Józefowie – osiem.

Po zsumowaniu otrzymujemy liczbę 29 dodatkowych pacjentów na dostępnych łącznie na Mazowszu i Podlasiu 80 łóżek. 36 proc. ponad normę. Innymi słowy blisko półtora oddziału psychiatrycznego dla młodzieży.

Sytuacja 29 kwietnia po południu: Sobieskiego – 8 łóżek ponad stan, Józefów – 7, Konstancin – 16. Razem 31 dodatkowych pacjentów w wieku 14-18 lat.

Z dziećmi sytuacja jest jeszcze gorsza. 27 kwietnia w Józefowie na 22 zakontraktowane łóżka przebywało 39 pacjentów. 17 ponad stan. Dwa dni później – liczba nadmiarowych chorych wynosi 16.

(Uwaga: Na stronie szpitale.mazowieckie.pl jest błąd – oddziały na Żwirki i Wigury oraz w Konstancinie umieszczone są rubryce „oddziały psychiatryczne dla dzieci”, a nie „dla młodzieży”. Tymczasem przyjmują wyłącznie pacjentów powyżej 14. roku życia).

Izba Nieprzyjęć

Co może zrobić ordynator przepełnionego oddziału? Wstrzymać dalsze przyjmowanie pacjentów. Teoretycznie można by położyć jeszcze jeden materac na podłodze, ale oddział, w którym przebywa blisko dwa razy więcej chorych niż powinno, przestaje być bezpiecznym miejscem zarówno dla nich, jak i opiekujących się nimi osób.

Jak pisał w połowie grudnia 2018 roku prof. Tomasz Wolańczyk, ordynator dostępnego jeszcze w tym czasie dla wszystkich oddziału, który przyjął dwa razy więcej chorych niż powinien:

„Stajemy przed dramatycznym pytaniem: czy powiesi się nastolatek z myślami samobójczymi odesłany ze szpitalnej Izby Przyjęć do domu, czy ten przyjęty na oddział, któremu nie będziemy w stanie zapewnić opieki”.

Wstrzymanie przyjmowania pacjentów nie oznacza jednak zamknięcia Izby Przyjęć. Ta funkcjonuje dalej choć, należałoby ją raczej nazwać „Izbą Nieprzyjęć”.

Trzy możliwe scenariusze

„Sytuacja lekarzy, którzy dyżurują na Izbie szpitala/szpitali, w którym wstrzymane są przyjęcia, jest zupełnie beznadziejna” – opowiada dr Dziduch. „Konsultuje on w trybie nagłym ostre przypadki, ale i tak nie może przyjąć na oddział osób, które tego wymagają”.

W tej sytuacji są trzy możliwe scenariusze:

1. Część pacjentów lekarze starają się umieścić „gdzieś w Polsce”. To może być 150-200-300 km od Warszawy. Dzwonią na taki oddział i jeśli szczęśliwie znajdą wolne łóżko, proponują przewiezienie tam chorego dziecka. Jeśli rodzice się na to zgadzają, lekarz musi zapewnić transport medyczny, co jeszcze kilka-kilkanaście dni temu graniczyło z niemożliwością z powodu 3. fali pandemii. Dziś o karetkę już nieco łatwiej. Znalezienie takiego miejsca w Polsce jest też trudne. „Obserwujemy, że odległe oddziały są coraz bardziej zapełnione i coraz częściej sami odbieramy telefony z Łodzi czy z Torunia z pytaniami o wolne miejsca” – mówi psychiatra.
2. Druga możliwość jest taka, że rodzic wie, że następnego dnia inny oddział na Mazowszu będzie pełnił ostry dyżur i postanawia tam szukać szczęścia. Wówczas pisemnie odmawia zgody na transport do odległego miasta, zabiera dziecko do domu i zobowiązuje się do pilnowania go, by nic złego się nie stało.
3. I wreszcie trzeci scenariusz – lekarz wbrew pisemnej decyzji dyrektora szpitala bądź ordynatora decyduje, że jednak przyjmie tego pacjenta na miejscowy oddział.

Zawsze czuję się zażenowany

„Rodzice łatwo zgadzają się na zawiezienie chorego dziecka na drugi koniec Polski?” – pytam.

„To bardzo trudna decyzja” – odpowiada dr Dziduch.

„Część rodziców trafia na Izbę Przyjęć w nagłych okolicznościach, dowiezieni z dziećmi przez karetkę. Nie są przygotowani na wyjazd do innego województwa, procedurę przyjęcia w tamtejszym szpitalu a następnie powrót. Mówią mi, że w domu mają małe dzieci, do których muszą wracać albo że za kilka godzin muszą pojawić się w pracy.”

„Ja w każdym razie zawsze czuję się zażenowany składając taką propozycję rodzicom, mimo że to przecież nie ja jestem odpowiedzialny za system opieki” – dodaje.

„A co, jeśli wbrew zaleceniu upchnie pan pacjenta u siebie na oddziale?”

„Przełożeni zdają sobie sprawę, że w niektórych sytuacjach nie ma wyjścia. Ale ja sam wiem, że to niebezpieczne.”

Personel pracujący na przepełnionych oddziałach nie dostaje naturalnie wyższych pensji. Niewykluczone, że w końcu ludzie zaczną składać wymówienia. (Tak się zresztą stało na wspomnianym oddziale kierowanym przez prof. Wolańczyka. W pewnym momencie wszyscy lekarze łącznie z ordynatorem złożyli wymówienia. Oddział przekształcono w ośrodek terapii nerwic bez 24-godzinnych dyżurów, a następnie w oddział covidowy.)

„Pracy jest znacznie więcej. Do pewnego momentu można jeszcze jakoś egzekwować regulamin i zasady oddziałowe, ale jak oddział się przepełnia, staje się to praktycznie niemożliwe. Tej młodzieży jest tak dużo, że ciężko się nią zaopiekować, a niezaopiekowana młodzież zaczyna wchodzić w takie niepożądane życie oddziałowe” – opowiada dr Dziduch.

Bierzemy dyżury z poczucia służby

„Praca psychiatry na Izbie Przyjęć to zadanie, którego mało kto chce się podejmować” – ciągnie lekarz. „Co miesiąc jest u nas problem z zapełnieniem grafiku dyżuru. Pracujemy trochę w takim poczuciu, że jak przestaniemy, to wszystko padnie.

Może to trochę górnolotnie brzmi, ale bierzemy te dyżury z poczucia służby. Ale coraz częściej zadajemy sobie pytanie, czy biorąc je przyczyniamy się do stabilnego funkcjonowania szpitala, czy raczej do podtrzymywania tego dysfunkcyjnego systemu.

Bo zgadzając się na dyżurowanie zobowiązujemy się do świadczenia pracy i jednocześnie bierzemy na siebie odpowiedzialność. Tymczasem mierzymy się z sytuacją, kiedy nie możemy absolutnie wykonywać tej pracy we właściwy sposób.”

„Często dopiero jakiś dramat nagłośniony przez media może poruszyć opinię publiczną” – mówię. Kilka miesięcy temu było głośno o wydarzeniu w Trójmieście, kiedy to na przepełnionym oddziale doszło do gwałtu na nastoletniej pacjentce szpitala psychiatrycznego. Tyle, że potem sprawa ucicha, wszyscy zapominają.

„Dotychczas do podobnych dramatów na Mazowszu na szczęście nie doszło” – odpowiada lekarz. „Ale tym dramatem mogą być wspominane wypowiedzenia personelu. Czasem myślę też, że lekarze, którzy dyżurują na Izbach są pod taką presją, że – odpukać – to może skończyć się jakimś dramatycznym zdarzeniem ze strony lekarza, a nie pacjenta.”

Dyrektor podjął działania w trybie pilnym

Ponieważ opisywana sytuacja trwa już od jakiegoś czasu, dyrektorzy poszczególnych szpitali ślą pisma do władz, w których proszą o pilną pomoc.

Takich pism wysłano już od początku roku kilka, najświeższe 16, 20 i 26 kwietnia 2021 roku.

26 kwietnia pisma wystosowały zarówno placówka w Józefowie jak i w Konstancinie. Ich adresatami byli Tomasz Sławatyniec, dyrektor Wydziału Zdrowia Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego i Zbigniew Terek, dyrektor Mazowieckiego Wojewódzkiego Oddziału NFZ.

Spytaliśmy rzecznika Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego „czy i jakie kroki podjął dyrektor Sławatyniec po odebraniu niedawnych pism na temat dramatycznej sytuacji w szpitalach psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży na terenie województwa mazowieckiego”. Odpowiedź przyszła tego samego dnia [28 kwietnia]. Czytamy w niej, że „po otrzymaniu informacji (…) dyrektor Tomasz Sławatyniec podjął działania w trybie pilnym.”

„Zaplanowane zostało spotkanie z prof. [de facto dr n. med.] Lidią Popek, Konsultant Wojewódzką w dziedzinie psychiatrii dziecięcej, prof. Tomaszem Wolańczykiem, Kierownikiem Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży DSK WUM w Warszawie, dyrekcją Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz dyrektorami podmiotów leczniczych, w strukturach których działają oddziały psychiatrii dziecięcej.”

„Spotkanie odbędzie się 6 maja br. Jego celem będzie wypracowanie wspólnego stanowiska i zakresu pomocy, jakiej może udzielić Wojewoda Mazowiecki w celu rozwiązywania problemu zabezpieczenia opieki dla dzieci wymagających leczenia psychiatrycznego.”

Pole manewru

„Świetnie, ale co z młodzieżą?” – pyta dr Dziduch. Z odpowiedzi urzędu nie wynika, czy podczas rozmowy 6 maja będzie mowa wyłącznie o sytuacji najmłodszych pacjentów, czy też także o tych w wieku 14-18 lat. Tu co prawda działają trzy oddziały a nie jeden, ale sytuacja jest równie dramatyczna.

Dr Popek i prof. Wolańczyk to ordynatorzy oddziałów dziecięcych, więc wydaje się, że dyskusja może dotyczyć wyłącznie dzieci.

„Co pan by zrobił na miejscu władz? Jakie tu jest pole manewru” – pytam mojego rozmówcę.

„Rozważyłbym ponowne udostępnienie dziecięcego oddziału covidowego na Żwirki i Wigury dla wszystkich pacjentów” – odpowiada lekarz.

„Decyzje o przekształcenie go w covidowy były podejmowane w zupełnie innej sytuacji, tj., gdy u nas stały puste łóżka. Wydaje się nam, ale tego nie wiemy, bo ta informacja nie jest udostępniana publicznie, że teraz w szpitalu uniwersyteckim jest więcej łóżek niż pacjentów. Więc może tu jest wspomniane przez pana pole manewru.”

Trudne otwarcie szkół

„A co z młodzieżą?”. Teraz ja zadaję mojemu rozmówcy to samo pytanie. Przecież nagle nie stworzy się nowego oddziału. Nie miałby zresztą chyba kto tam pracować, bo w Polsce dramatycznie brakuje specjalistów z psychiatrii dziecięcej. Nie da się ich wykształcić z dnia na dzień.

„To prawda. Ale coś zrobić trzeba” – pada odpowiedź.

„Widzieliśmy wszyscy, jak szybko może powstać zaplecze dla pacjentów w okresie pandemii. Dlatego myślimy, że może w końcu dziecięcą psychiatrią też się ktoś w Polsce przejmie.

Konieczne są tu naprawdę natychmiastowe działania” – przekonuje lekarz.

„W psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej obserwujemy wyraźną sezonowość” – dodaje mój rozmówca. „Lipiec, sierpień to tradycyjnie luźniejsze miesiące. Za to we wrześniu, a szczególnie w październiku, obłożenie oddziałów wyraźnie wzrasta.”

„W tym roku sytuacja jest wyjątkowa. Zastanawiamy się, co się stanie, gdy po roku nauki zdalnej najprawdopodobniej we wrześniu znów otworzą się szkoły [29 kwietnia rząd zapowiedział, że nastąpi to już w połowie maja, początkowo nauczanie odbywać się będzie w trybie hybrydowym]. Czy to nie sprawi, że u części pacjentów pojawią się bardzo duże trudności z adaptacją i że my na jesieni będziemy musieli zmierzyć się z jeszcze większą falą osób wymagających pilnej pomocy?”

Takie wahania przyjęć psychiatrzy dziecięcy obserwują także tradycyjnie w ciągu tygodnia. Najgorzej jest po weekendzie, kiedy to na oddziały psychiatryczne trafiają pacjenci po podjętych próbach samobójczych. Najpierw ratują tych chorych pediatrzy, a jak są już w odpowiednio dobrym stanie, odsyłają ich do szpitala psychiatrycznego. Czasem wiedząc jak trudno umieścić w nim pacjenta, przetrzymują go jeszcze u siebie, by choć trochę odciążyć psychiatrów.

Co na dłuższą metę?

Działania na już, a z pewnością przed jesiennym powrotem nastolatków do szkół, są więc niezbędne. Ale konieczne są też działania długofalowe. Oddziały zamknięte powinny być ostatnią deską ratunku dla młodych pacjentów. Tymczasem często okazuje się, że są jedyną.

Gdyby dzieci miały zapewnioną w pierwszym rzędzie dobrą opiekę ze strony psychologa szkolnego, następnie psychiatry w poradni zdrowia psychicznego, a w razie czego oddziału dziennego, na oddziały zamknięte trafiałoby znacznie mniej pacjentów. Niestety, te wcześniejsze formy pomocy bardzo u nas kuleją. Na wizytę w państwowej poradni zdrowia psychicznego czeka się tygodniami, a nawet dłużej.

„Ważnym filarem leczenia psychiatrycznego są wspominane oddziały dzienne dla dzieci i młodzieży” – przekonuje dr Dziduch. „Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, którzy wracają do szpitala. Dla nich opieka poradniana często jest już niewystarczająca. I wtedy takim dobrym wsparciem w leczeniu jest właśnie oddział dzienny. Niestety, znalezienie w nim miejsca nie jest rzeczą łatwą. W Warszawie otwarto wprawdzie 2 nowe takie odziały, ale potrzeby są znacznie większe”.

Czekamy na rezultaty spotkania 6 maja. Będziemy wracać do tej tematyki w OKO.press.

---