Efektywny altruizm. Czy mamy moralny obowiązek pomagania najbardziej potrzebującym?

Większość z nas odpowie: oczywiście. Pal licho ubranie. Życie dziecka jest na szali, więc nie ma znaczenia, że je zniszczę.

W 2022 roku 4,9 mln dzieci, głównie w Afryce, umarło z powodu skrajnej biedy i chorób, od których przy niewielkiej pomocy finansowej można byłoby je uratować (UNICEF 2024). Peter Singer, jeden z najważniejszych współczesnych filozofów, argumentuje, że skoro pomożemy dziecku w stawie, to mamy również moralny obowiązek, by uratować dzieci w Afryce.

Dlaczego?

Po pierwsze, w naszym moralnym rozumowaniu odległość nie powinna mieć znaczenia. Nie ma znaczenia, czy widzimy dziecko w okolicznym stawie, czy jest ono tysiące kilometrów od nas. Najważniejszą moralnie rzeczą jest to, że w obu przypadkach nasz brak działania (zaniechanie) spowoduje śmierć dziecka.

Po drugie, jeśli mogę uratować życie bez dużych kosztów dla siebie, to jestem moralnie zobligowany, by to zrobić. Większość osób w krajach bogatej Północy ma więcej pieniędzy, niż potrzebuje. Zamiast kupić sobie nowe buty za 500 zł, powinniśmy przeznaczyć te pieniądze na ratowanie dzieci w Afryce.

Wróćmy do przykładu z dzieckiem w stawie. W tamtej sytuacji każdy by pomógł bez względu na zniszczone drogie ubranie. Dlatego analogicznie powinniśmy przeznaczyć 500 zł na potrzebujące dzieci zamiast na nowe buty.

Argument z moralnym obowiązkiem pomagania najbiedniejszym został przedstawiony przez Singera w artykule naukowym w 1972 (Singer 1972). Celem filozofa jest przekonanie ludzi do pomocy i dlatego publikuje książki dla szerokiej publiczności. W 2009 roku wydał bestseller, przetłumaczony na język polski, „Życie, które możesz ocalić”.

Dwie najważniejsze postacie ruchu efektywnego altruizmu to młodzi filozofowie z Oxfordu, William MacAskill i Toby Ord, którzy stworzyli w 2009 roku inicjatywę „Giving What We Can”. Polega ona na tym, że oddajemy 10 proc. naszych dochodów na instytucje charytatywne, które są najbardziej efektywne i ratują najwięcej żyć.

Z czasem idea efektywnego pomagania najbiedniejszym przyciągnęła wielu bogatych ludzi. Jednym z nich jest Dustin Moskovitz (współtwórca Facebooka), który stworzył w 2011 roku fundację „Open Philantrophy”. W duchu efektywnego altruizmu od lat działa również fundacja Billa i Melindy Gates, która pomaga najbardziej potrzebującym na świecie. Z czasem do ruchu przyłączyli się bogacze z Doliny Krzemowej jak Sam Bankman-Fried, w 2022 roku skazany na 25 lat za oszustwa przy obrocie kryptowalutą. Nie przysporzyło to ruchowi dobrego PR.

Pomimo popularności na Zachodzie w Polsce idea efektywnego altruizmu nie przebiła się do mainstreamu (ale od 2018 działa polski oddział ruchu). Pytania z nim związane dotyczą jednak większości z nas, ponieważ 60 proc. Polaków i Polek udziela się charytatywnie, ale tylko 5,6 proc. przeznacza na cele charytatywne więcej niż 500 zł (Infor 2021).

Argument utylitarystyczny

Efektywny altruizm mówi o tym, że mamy moralny obowiązek pomagać najbardziej potrzebującym w sposób efektywny (jak najwięcej pomocy w przeliczeniu na jednego dolara). Ten sposób rozumowania wywodzi się od jednego z najważniejszych systemów etycznych: utylitaryzmu. Co prawda przedstawiciele efektywnego altruizmu mówią, że nie jest on tym samym, co utylitaryzm. Jednak te zapewnienia wynikają z tego, że nie chcą być z nim utożsamiani z powodu licznych kontrowersji.

Utylitaryzm to system etyczny zaproponowany przez filozofa Jeremiego Benthama [1748-1832]. Nawet jeśli pierwszy raz widzicie ten termin, zapewniam, że większość z nas kieruje się tym myśleniem w codziennym życiu.

Żeby zrozumieć utylitaryzm, najlepiej odwołać się do tzw. dylematu wagonika. To eksperyment myślowy, który wykorzystuje się na pierwszych zajęciach z etyki.

Zastanów się, co byś zrobił w danej sytuacji: znajdujesz się w tramwaju, który pędzi z górki. Jesteś jedyną osobą w tym tramwaju. Na jego trasie znajduje się pięć osób i nie masz możliwości ich ostrzec. Wiesz, że jeżeli nic nie zrobisz, to ta piątka zginie. Wciskasz hamulec raz, drugi, ale on nie działa. Gorączkowo myślisz, co tu zrobić i zauważasz, że przed leżącymi ludźmi jest rozwidlenie i drugi tor, na którym jest tylko jedna osoba. Możesz zmienić dźwignią trasę tramwaju i wjechać na drugi tor. Zabijesz jedną osobę, ale pięć osób przeżyje.

Tak zrobiłaby zdecydowana większość ludzi odpowiadających na to pytanie. Dlaczego? Bo lepiej, żeby przeżyło pięć osób niż jedna.

Ok, przejdźmy do drugiego scenariusza. Znowu mamy sytuację z tramwajem, który pędzi z górki, a na trasie jest pięć osób. Tym razem jednak nie jesteś w tramwaju, ale na wiadukcie, pod którym przejedzie tramwaj. W tramwaju nikogo nie ma i jeżeli nic nie zrobisz, zginie pięć osób. Nie masz możliwości ich ostrzec. Gorączkowo zastanawiasz się, co zrobić i nagle spostrzegasz, że na wiadukcie jest druga osoba. To bardzo otyły mężczyzna, który pochyla się nad balustradą. Mógłbyś delikatnie go popchnąć, a spadłby na tory tramwajowe. Zginie, ale tramwaj w wyniku zderzenia zdążyłby się zatrzymać. Pięć osób leżących na torze zostaje uratowanych.

Zdecydowana większość odpowiada, że tego nie zrobi. Dlaczego? Bo uważamy to za zabójstwo. Nie można poświęcić życia niewinnej osoby nawet w zamian za większe dobro (pięć istnień ludzkich).

Co wynika z tych przykładów? Większość z was zmieniła swoje wybory. W pierwszym przypadku większość wybiera zmianę toru i poświęcenie jednej osoby, aby uratować pięć żyć. W drugim przypadku większość nie chce poświęcić życia jednej osoby, aby uratować pięć żyć. Te wybory są sprzeczne, ponieważ pod względem skutków stoimy przed tym samym wyborem: jedno życie kontra pięć żyć. Natomiast przykłady są tak wymyślone, żeby uruchomić dwa różne rodzaje etycznego rozumowania. W pierwszym przypadku uruchamia się myślenie utylitarystyczne. Lepiej zmienić tor tramwaju, ponieważ pięć żyć ludzkich jest ważniejsze niż jedno życie. W drugim przypadku uruchamia się nam myślenie deontologiczne. Ten rodzaj myślenia etycznego jest związany z Immanuelem Kantem [1724-1804], niemieckim filozofem, który argumentował, że są pewne wartości i zasady, których nie można naruszyć bez względu na konsekwencje; taką wartością jest przykładowo ludzkie życie. Nie wolno więc poświęcić życia niewinnej osoby, nawet jeżeli dzięki temu uratujemy pięć żyć.

Jednak według utylitarystów w drugim przykładzie powinniśmy popchnąć otyłego mężczyznę, ponieważ uratujemy pięć żyć, co jest moralnie dobre. Dylemat wagonika demonstruje, jak wymagającą i bezduszną koncepcją jest utylitaryzm: prawa jednostki mogą być poświęcone dla dobra ogółu. Liczą się tylko konsekwencje naszych akcji. Akcja jest moralnie dobra, jeżeli przynosi najwięcej korzyści ogółowi. I to jedyny standard etyczny.

Z perspektywy efektywnego altruizmu niezwykle istotne są dwa założenia związane z utylitaryzmem:

Po pierwsze zakładamy, że można wyliczyć użyteczność/korzyść każdej akcji i wybrać tą, która daje najwięcej użyteczności. W takiej utylitarystycznej kalkulacji nie ma żadnych świętości. Można porównać użyteczność zakupu nowych butów za 500 zł i życia dziecka w Afryce.

Po drugie, utylitaryzm jest bezstronny. Oznacza to, że moje życie nie jest bardziej wartościowe niż życie innej osoby. Wyobraź sobie, że jest pożar w waszym bloku. Biegniesz do mieszkania, żeby uratować swoje 4-letnie dziecko. Ale widzisz uchylone drzwi sąsiada, a w środku dwójkę 4-letnich dzieci, a rodziców nie ma. Nie zdążysz uratować swojego dziecka i wrócić po dzieci sąsiada. Zgodnie z zasadami utylitaryzmu powinniśmy uratować dwójkę dzieci sąsiada, ponieważ dwa życia są ważniejsze niż jedno życie, nawet naszego dziecka. Większość osób uważa takie podejście za niemoralne, ale pokazuje to, jak wymagającą koncepcją jest utylitaryzm.

Oczywiście zwolennicy efektywnego altruizmu nie idą tak daleko i nie wymagają od nas poświęcenia życia naszych dzieci. Ale argument, że mamy moralny obowiązek pomagania najuboższym, jest zbudowany na myśleniu utylitarystycznym.

Argument utylitarystyczny i pomaganie innym

Sam Peter Singer, ojciec efektywnego altruizmu, jest jednym z najbardziej znanych utylitarystów. W swojej książce „Wyzwolenie zwierząt” (Singer 2018) argumentuje, że nie powinniśmy krzywdzić zwierząt m.in. poprzez masową hodowlę, ponieważ odczuwają one ból i dlatego są istotami moralnymi. To argument utylitarystyczny. Zwierzęta cierpią, więc przynosi to ujemną użyteczność, a celem jest zwiększenie użyteczności ogółowi (również zwierzętom). Singer argumentuje, że przyjemność z jedzenia zwierząt jest dużo niższa niż cierpienie im zadawane i dlatego nie powinno to mieć miejsca. Od lat sprzeciwia się masowej hodowli zwierząt i sam jest wegetarianinem.

W koncepcji efektywnego altruizmu Singer wymaga od nas czegoś więcej niż niekrzywdzenia innych istot. Argumentuje, że powinniśmy oddawać część naszych pieniędzy dla najbardziej potrzebujących. Ten argument jest zbudowany na utylitaryzmie. Wróćmy do naszego moralnego obowiązku pomagania dzieciom w Afryce.

Po pierwsze, z perspektywy utylitarystycznej więcej użyteczności przyniesie uratowanie jednego dziecka niż zakupienie nowych butów za 500 zł.

Po drugie, mamy moralny obowiązek pomagania innym, ponieważ liczy się dobro wszystkich. Jeśli nie pomożemy dzieciom w Afryce, to one umrą. W utylitaryzmie liczą się konsekwencje, więc jeżeli dziecko umiera z głodu, a ja mogłem temu zapobiec, jest to moja wina. To myślenie, które narzuca nam odpowiedzialność za innych, było widoczne również w dylemacie wagonika, gdzie brak naszej akcji doprowadzał do śmierci pięciu osób.

Po trzecie – i to znowu argument wywiedziony z utylitaryzmu – nasze szczęście nie jest ważniejsze niż szczęście innych. Mamy nie kupować sobie nowych butów, ponieważ nasza egoistyczna przyjemność nie jest ważniejsza niż życie dziecka w Afryce. W efektywnym altruizmie, jak w utylitaryzmie, wymagana jest całkowita bezstronność. Czyli, wracając do przykładu z pożarem w naszym bloku: mamy uratować dwójkę dzieci sąsiada, a nie swoje własne, bo dwa życia są ważniejsze niż jedno, bez względu na to, czyje jest to życie. Nie ma też znaczenia, czy ratujemy dziecko topiące się w stawie, czy dziecko w Afryce, kilka tysięcy kilometrów od nas. Każde życie jest tyle samo warte i dlatego nasza pomoc nie powinna zależeć od naszych emocji, a ma być wynikiem racjonalnego moralnego rozumowania.

Jednak Singer nie jest utylitarystycznym fundamentalistą. Nie domaga się, byśmy poświęcili całe życie dla innych i żyli jak asceci. Proponuje, żeby każdy dzielił się w miarę możliwości, a konkretnie – oddawali 10 proc. naszych przychodów. Wybrał taką strategię, żeby nie zniechęcić ludzi poprzez zbyt duże wymagania. Natomiast co do zasady, bazując głównie na utylitaryzmie, Singer mówi nam, że mamy moralny obowiązek pomagać najbardziej potrzebującym.

Co z tą efektywnością?

Zwolennicy efektywnego altruizmu wykorzystują analizę kosztów i korzyści, żeby sprawdzić, gdzie najbardziej opłaca się pomagać. Fundacje charytatywne analizują pod względem tego, w jakim stopniu są w stanie pomagać w przeliczeniu na jednego dolara. Wiele pieniędzy idzie bowiem na cele charytatywne, które nie są efektywne. Jest to szczególnie widoczne w USA, gdzie sponsoruje się głównie uniwersytety czy muzea. W dodatku aż 70 proc. donorów nie patrzy na efektywność fundacji charytatywnych (Singer 2011). Ludzie kierują się głównie emocjami i wybierają te działalności, które są im bliskie (np. przejmuję się losem zwierząt, więc wspieram okoliczne schronisko).

Efektywni altruiści uważają, że przekazywanie pieniędzy na nieefektywne organizacje charytatywne jest niewłaściwe. Zamiast przeznaczyć 50 tys. na wyszkolenia psa dla niewidomej osoby w USA, można byłoby za te pieniądze uratować dziesiątki dzieci w Afryce przed utratą wzroku. Zamiast zebrać 5 mln na operację dziecka na siepomaga.pl, można byłoby uratować setki afrykańskich dzieci, np. poprzez zakup moskitier, które są bardzo tanie, a chronią przed owadami, które przenoszą choroby.

Większość instytucji związanych z efektywnym altruizmem kieruje się dwoma zasadami. Pierwsza to opłacalność ekonomiczna, zbudowana na analizie kosztów-efektywności. Organizacje związane z efektywnym altruizmem publikują rankingi fundacji charytatywnych najbardziej efektywnych w pomocy w przeliczeniu na dolara (GiveWell).

Najczęstszym wskaźnikiem, który się tu stosuje, jest QALY (quality-adjusted life years), gdzie miarą jest długość życia skorygowana o jego jakość, którą otrzymujemy za jednego dolara. Po ludzku oznacza to, że sprawdzamy, o ile polepsza się jakość życia osoby, której pomagamy. Z tej perspektywy lepiej jest przeznaczyć 50 tys. na leczenie dziesiątków dzieci w Afryce niż na tresowanie psa dla osoby niewidomej w USA. Dzięki lepszemu odżywianiu czy opiece porodowej dzieci nie stracą wzroku.

Druga zasada, którą kierują się efektywni altruiści, związana jest z priorytetami, nad którymi powinniśmy się skupić jako społeczeństwo. Wyróżniają tu trzy najważniejsze obszary. Pierwszy – i najważniejszy – to skrajna bieda w krajach rozwijających się. Drugim jest zmniejszenie cierpienia zwierząt w gospodarstwach przemysłowych. Trzeci to długoterminowa przyszłość ludzkości, czyli tzw. longtermizm, do którego jeszcze wrócimy.

Podsumowując, efektywny altruizm jest zbudowany na dwóch ideach. Po pierwsze mamy moralny obowiązek pomagania najbardziej potrzebującym (altruizm). Po drugie powinniśmy pomagać w sposób najbardziej efektywny i według takiej zasady wybierać organizacje charytatywne.

Krytyka efektywnego altruizmu

Wydaje się, że wszyscy powinni wspierać taką ideę. Kto nie chciałby pomagać biednym dzieciom w Afryce? Jednak wiele osób krytykuje nie samą chęć pomagania, a założenia etyczne i proponowane strategie ruchu efektywnego altruizmu.

Po pierwsze, krytycy uważają, że efektywni altruiści zbyt wiele od nas wymagają. Kupienie butów za 500 zł zamiast przekazania pieniędzy na afrykańskie dzieci doprowadzi do ich śmierci, za którą będziemy moralnie odpowiedzialni. Podobna intuicja etyczna jest widoczna zresztą w systemach prawnych wielu krajów europejskich, obligujących nas do pomocy ofierze wypadku, jeżeli nie stanowi to zagrożenia dla naszego zdrowia.

Krytycy efektywnego altruizmu nie podważają obowiązku pomocy bezpośredniej, np. przyjścia na ratunek dziecku topiącemu się w stawie. Ale podkreślają, że czym innym jest pomoc dzieciom żyjącym kilka tysięcy kilometrów od nas. Nie jesteśmy bowiem odpowiedzialni za wszystkich ludzi na świecie, ponieważ

Takiej odpowiedzialności moralnej za losy całego świata jednostka nie jest w stanie sprostać, ponieważ musiałaby poświęcić swoje życie, aby pomóc najbardziej potrzebującym.

Ta krytyka jest uzasadniona, mimo że Singer ogranicza nasze moralne zobowiązania i mówi tylko o oddawaniu 10 proc. przychodów na cele charytatywne. Nie wynika to jednak z argumentu etycznego, ale z tego, że nie chce on zniechęcić ludzi do pomagania. Co do zasady, 10 proc. nie jest żadną granicą w naszym moralnym zobowiązaniu wobec najbardziej potrzebujących. Tak naprawdę powinniśmy nie tylko zrezygnować z zakupu nowych butów, ale również z wakacji, droższego jedzenia i wszystkich rzeczy, które nie są nam niezbędne do życia. Wynika to z logiki utylitaryzmu. Te wszystkie dobra są niczym, jeżeli weźmiemy pod uwagę, że za te pieniądze można byłoby uratować życie dzieci w Afryce.

Singer zdaje sobie sprawę z tego fundamentalistycznego aspektu utylitaryzmu – wezwania do zwiększania ogólnego dobrobytu nawet kosztem poświęcenia siebie. Dlatego mówi, że powinniśmy pomagać do momentu, w którym nie narusza to znacząco naszego życia. Problemem jest to, że nie definiuje, gdzie dokładnie jest ta granica.

Przykładem problemów z myśleniem utylitarystycznym w efektywnym altruizmie jest popularność tzw. longtermizmu, który został spopularyzowany przez Williama MacAskilla w książce „Co jesteśmy winni przyszłości. Longtermizm jako filozofia jutra” (MacAskill 2024). Według logiki utylitarystycznej jesteśmy odpowiedzialni nie tylko za dobrobyt ludzi dzisiaj, ale również przyszłych generacji. Dlatego niektórzy zwolennicy longtermizmu uważają, że lepiej skupić się na odkrywaniu innych planet niż na polepszaniu życia ludzi tu i teraz, bo dzięki temu możemy uratować całą cywilizację w przyszłości. W konsekwencji longtermiści mogą akceptować śmierć części ludzi w wyniku katastrofy klimatycznej, bo w ostateczności dzięki rozwojowi gospodarczemu i technologicznemu w przyszłości więcej ludzi będzie miało dobre życie (MacAskill 2024).

Krytykuje to Peter Singer, który woli skupić się na dzisiejszych potrzebujących (Singer 2021), ale popularność longtermizmu pokazuje niebezpieczeństwo myślenia utylitarystycznego, w którym liczy się dobrobyt ogółu, nawet za cenę życia pojedynczych jednostek.

Drugim problemem z efektywnym altruizmem jest ciągłe skupienie na efektywności. Jeśli mamy wspierać się instytucje charytatywne, które najefektywniej pomagają, to nie powinniśmy kierować się empatią, czy naszymi przekonaniami przy ich wyborze. Za 5 mln na operację małej Małgosi można byłoby przecież uratować dziesiątki dzieci w Afryce. Wielu osobom to myślenie może wydawać się bezduszne, ponieważ wymaga od nas pozbycia się empatii na rzecz chłodnej kalkulacji.

Trzeci rodzaj krytyki efektywnego altruizmu dotyczy samej obiektywności kalkulacji fundacji charytatywnych pod względem efektywności.

Po pierwsze, jak wyliczać wartość ludzkiego życia? Czy lepiej przeznaczyć pieniądze na uratowanie życia jednego dziecka, czy na zapobieganie utraty wzroku przez 50 dzieci?

Po drugie, działalność instytucji charytatywnych jest obarczona niepewnością. Nie wiemy dokładnie, ile żyć ludzkich uratuje lek na malarię i nie wiemy, czy w ogóle te programy zadziałają. Przykładem może być wspierana przez efektywnych altruistów strategia odrobaczania. Na początku XXI wieku pojawiły się badania, które pokazywały, że programy odrobaczania afrykańskich dzieci nie tylko doprowadzają do znaczących długookresowych korzyści jak lepsze zdrowie, a nawet przyczyniają się do wyższego uczestnictwa w zajęciach szkolnych. Kolejne analizy pokazały jednak, że korzyści z odrobaczania wcale nie były tak duże, jak początkowo sądzono (Lo i inni 2019).

Ostatnim istotnym argumentem krytycznym wobec tego ruchu jest brak zmian systemowych. Efektywni altruiści skupiają się na pomocy indywidualnej. Założenie jest takie, że jako jednostki poprzez swoje działania rozwiążemy najważniejsze problemy, jak bieda.

Mamy tu podobny problem jak z Wielką Orkiestrą Świątecznej Pomocy. To dobrze, że jednostki pomagają, ale nie rozwiązuje to systemowych problemów ochrony zdrowia. Według krytyków efektywnego altruizmu indywidualne pomaganie skupia się na obecnych problemach, ale nie na ich przyczynach. W systemowej perspektywie skrajna bieda jest wynikiem nierówności generowanych przez kapitalizm i system kolonialny. Efektywni altruiści czerpią tymczasem korzyści z systemu kapitalistycznego, żyjąc w bogatych krajach Północy. Ruch, który polega na tym, że bogatsi dzielą się pieniędzmi, tylko utrwala problem w długiej perspektywie, ponieważ nie rozwiązuje on systemowych problemów krajów, w których duża część populacji żyje w skrajnej biedzie. Jak twierdzą ostatni nobliści z ekonomii (Daron Acemoglu, Simon Johnson, James A. Robinson), lepszym pomysłem jest budowanie inkluzywnych instytucji (demokracja, rządy prawa), dzięki którym życie ludzi w najbiedniejszych krajach się poprawi (OKO 2024).

Podsumowanie

Wiemy już, jakie problemy rodzi efektywny altruizm. Jednak argument Singera, że mamy moralny obowiązek pomagania najbardziej potrzebującym, trafia w etyczne przekonania wielu ludzi, o czym świadczy popularność zainicjowanego przez niego ruchu. Efektywny altruizm pokazuje również, że argumenty etyczne nie muszą być tylko akademicką dysputą, a mogą dotyczyć spraw życia i śmierci (dosłownie). Dyskusje etyczne charakteryzują się brakiem jednoznacznych odpowiedzi, i tak jest i w tym przypadku. Dlatego każdy musi sam sobie odpowiedzieć, czy zgadza się ze zwolennikami efektywnego altruizmu. Czy uważasz, że jesteśmy moralnie zobligowani, by dzielić się z najbardziej potrzebującymi? Czy jednak uważasz, że nie mamy takiego obowiązku?

Bibliografia

• Efektywny altruizm https://efektywnyaltruizm.org/fundacja-w-polsce/
• GiveWell – https://www.givewell.org/charities/top-charities
• Infor 2021. https://www.infor.pl/prawo/praca/wolontariat/5262463,Prawie-60-Polakow-finansuje-akcje-charytatywne.html
• MacAskill. W. 2024. „Co jesteśmy winni przyszłości. Longtermizm jako filozofia jutra” Feeria Science.
• OKO 2024. https://oko.press/nagroda-nobla-w-ekonomii-2024-triumf-badan-nad-instytucjami
• Singer P. 1972. Famine, Affluence, and Morality. Philosophy & Public Affairs. 1 (3): 229–243
• Singer. P. 2011. „Życie, które możesz ocalić” Wydawnictwo Czarna Owca.
• Singer P. 2018. „Wyzwolenie zwierząt” Wydawnictwo Marginesy.
• Singer, P. 2021. „The Hinge of History”, Project Syndicate, https://www.project-syndicate.org/commentary/ethical-implications-of-focusing-on-extinction-risk-by-peter-singer-2021-10
• Unicef 2024. https://data.unicef.org/resources/levels-and-trends-in-child-mortality-2024/
• Lo NC, Heft-Neal S, Coulibaly JT, Leonard L, Bendavid E, Addiss DG 2019. State of deworming coverage and equity in low-income and middle-income countries using household health surveys: a spatiotemporal cross-sectional study. Lancet Glob Health. 7(11):e1511-e1520