Jak zasypać lukę finansową w ochronie zdrowia? Jednorazowe rozwiązanie tu nie pomoże [ROZMOWA]

Eksperci Think Tanku Szkoły Głównej Handlowej dla ochrony zdrowia opublikowali niedawno raport na temat luki w finansach NFZ. W latach 2025-2027 sięgnie ona ich zdaniem 111 mld zł.

Autorzy raportu nie poprzestali na straszeniu luką, lecz podali szereg możliwych rozwiązań, które mogłyby doprowadzić do jej zasypania.

Pisaliśmy o tym w OKO.press.

Dziś prezentujemy rozmowę z dr hab. Moniką Raulinajtys-Grzybek, jedną z autorek raportu.

„Spodziewam się, że dla NFZ nadchodzą trudne czasy. I czekają nas trudne decyzje, bo może być tak, że nie na wszystkie procedury, nie na każde leczenie nam starczy” – mówi ekspertka.

„W zespole ekspertów w ramach Think Tanku proponujemy szereg możliwych rozwiązań, z których żadne nie jest rozwiązaniem łatwym. Bo w tym systemie nie ma łatwych rozwiązań” – dodaje.

Żałuję, że nie szukano konsensusu

Sławomir Zagórski, OKO.press: 4 kwietnia 2025 Sejm przegłosował obniżenie składki zdrowotnej dla przedsiębiorców. Jak pani skomentuje to wydarzenie?

Dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek*: Rozumiem oczywiście intencje, bo była to jedna z obietnic rządu, więc jest to dla mnie zrozumiałe w sensie politycznym.

Rozumiem też oczekiwania ze strony przedsiębiorców, bo rzeczywiście nałożenie przez Polski Ład dodatkowej, skokowo wyższej składki, było szokiem. Zwłaszcza w miesiącach, w których przedsiębiorca osiąga wysoki dochód – a w przypadku działalności gospodarczej bywa, że przychody i koszty między miesiącami istotnie się różnią.

Natomiast z punktu widzenia finansów publicznych, finansów ochrony zdrowia, to ruch, który uderza w i tak już nadwyrężony budżet Narodowego Funduszu Zdrowia.

Osobiście żałuję, że nie szukano nieco innego konsensusu. Moje rozmowy z przedsiębiorcami czy innymi osobami wskazują, że problem dotyczy dwóch wątków. Po pierwsze kwestia górnego progu płatności. Są osoby, które prowadzą działalność, osiągają w danym miesiącu wysokie dochody i mają poczucie płacenia niewspółmiernie wysokich stawek. Pamiętajmy, że w przypadku działalności gospodarczej faktury mogą kumulować się w jednym miesiącu, a koszty pojawiać w innym.

Proszę to porównać z sytuacją ze składkami na ubezpieczenie społeczne w ZUS-ie. W tym wypadku przekroczenie 30-stokrotności przeciętnego wynagrodzenia powoduje, że składka nie jest naliczana powyżej tego progu. Być może w przypadku składki zdrowotnej można byłoby rozmawiać o wprowadzeniu górnych progów.

Gdy zaś chodzi o naliczanie składki od kilku umów, to jeśli mam ozusowaną umowę o pracę, przy kolejnych umowach mogę już ZUS-u nie płacić. Tymczasem składka zdrowotna płacona jest od każdej umowy.

To bulwersuje płatników, bo najczęściej są to osoby najbardziej aktywne, szukające dodatkowego zatrudnienia, ci, którzy napędzają gospodarkę. I pewnie wyjściem naprzeciw ich potrzebom byłoby wprowadzenie ograniczenia dla wysokości składki dla tych osób. Dzięki temu budżet Funduszu tak bardzo by nie ucierpiał, a podatnicy głosujący na KO być może mieliby poczucie, że obietnica wyborcza została przynajmniej częściowo spełniona.

Zarabiający więcej, wnoszą więcej

Ale czy osoby, które mają wysokie dochody, nie mogłyby płacić wyższej składki zdrowotnej? Czy tak nie byłoby sprawiedliwiej?

Bo przecież ze szkół, z dróg nie korzystamy bardziej, a jednak godzimy się, że wkładamy więcej do wspólnego budżetu.

My umówiliśmy się w Polsce, że płacimy składkę zdrowotną od poziomu wynagrodzeń. Czyli zarabiający więcej, co do zasady wnoszą więcej. Co więcej, godzimy się, że za dzieci składka nie jest fizycznie odprowadzana ani przez rodziców, ani przez nikogo, a jednak dzieci są objęte ochroną ubezpieczeniową. Podobnie studenci.

Więc mamy szereg takich umów społecznych i ja żałuję, że nie ma w Polsce szerszego dialogu na poziomie publicznym, jak ta składka powinna wyglądać, by zabezpieczała nasze potrzeby w zakresie ochrony zdrowia.

A może sam pomysł składki jest chybiony i ochrona zdrowia, tak jak szkoły, drogi, powinna być w całości opłacana z budżetu?

Nie jestem zwolenniczką takiego rozwiązania, dlatego, że ono wywołuje taką sytuację, jak teraz. Czyli jest kwiecień, a wciąż trwają negocjacje budżetowe czy środki z budżetu państwa przeznaczymy na edukację, obronność, czy na zdrowie. Uważam, że z punktu widzenia ochrony zdrowia znacznie bezpieczniejszym rozwiązaniem jest, kiedy wiadomo, że pula środków ze składki idzie konkretnie na zdrowie.

Polacy nie chcą, żeby składka była podnoszona. Ale patrząc, ile my na zdrowie płacimy w sensie publicznym, bo pominę wydatki prywatne, to płacimy naprawdę bardzo niewiele w skali Europy, a nawet regionu. Możemy oczywiście dyskutować, czy nasza ochrona zdrowia jest efektywna, czy nie.

Ta dyskusja jest bardzo potrzebna i ważna, ale na moment ją zostawmy, dlatego że z pustego i Salomon nie naleje. Więc jeżeli środki na zdrowie będą nadal skrajnie niskie, sytuacja się radykalnie nie poprawi.

Bezpieczniejsze rozwiązanie

Użyła pani tego samego argumentu co minister Leszczyna, że składka zdrowotna to bezpieczniejsze rozwiązanie niż budżet.

Jeżeli mamy, tak jak w tej chwili, dziurę budżetową, to oznacza, że przy ustalaniu kolejnego budżetu decyzje, na co pójdą pieniądze, są wynikiem negocjacji przy stole. Tymczasem zdrowie wymaga długoterminowej, wieloletniej strategii.

Potrzebujemy spokoju w tym temacie. Skokowe wzrosty i spadki budżetu na zdrowie nie są dobre. Powodują bowiem sytuacje, kiedy pacjent jest objęty jakimś leczeniem i nagle to leczenie przestaje być finansowane, bo trzeba było znaleźć oszczędności w budżecie. To nie są ruchy, które służą dbaniu o rozwój ochrony zdrowia i parametrów zdrowotnych.

Może więc na samym początku składkę zdrowotną wyznaczono na zbyt niskim poziomie?

Poziom 9 proc. został ustalony lata temu. Ilość pieniędzy ze składki wzrasta, bo zarabiamy coraz więcej.

Być może gotowość społeczna do płacenia więcej byłaby wyższa, gdyby rzeczywiście przeprowadzono drastyczną, rewolucyjną reformę i pacjenci widzieliby na przykład, że do pewnych świadczeń czekają w kolejce nie dłużej niż miesiąc czy dwa.

W raporcie, jaki niedawno opublikowaliśmy w Think Tanku SGH dla ochrony zdrowia, zwracamy uwagę na to, że w Polsce składkę zdrowotną płaci tylko pracownik. Sugerujemy, że może trzeba spróbować włączyć do tego pracodawców, tak jak jest to przy ubezpieczeniu społecznym.

6 mld zł mniej

Wracając do piątkowego głosowania, jego wynik oznacza blisko 6 mld zł mniej dla NFZ ze składki w 2026 r. Ministerstwo Finansów obiecuje, że pokryje tę różnicę, ale wtedy może zabraknąć w budżecie pieniędzy na inne potrzeby.

Znowu, rozumiem politycznie, że ta deklaracja ze strony Ministerstwa Finansów ma zmniejszyć społeczne zaniepokojenie. Bo mówimy sobie, że te środki i tak będą. Tylko że Ministerstwo nie ma swoich pieniędzy i jeśli pokryje ten spadek, nie zapłaci za coś innego lub będzie musiało się zadłużyć.

Opinia publiczna lubi rozporządzać budżetem państwa, bo wydaje się, że to są takie wielkie kwoty, że jak tu albo gdzie indziej trochę doda się z budżetu, to ten budżet to zniesie. Tymczasem nasza sytuacja budżetowa nie jest łatwa. Zwłaszcza w obecnej, bardzo niepewnej globalnej sytuacji gospodarczej. Wszyscy przedsiębiorcy wiedzą, że w niepewnych czasach każdą złotówkę ogląda się pięć razy, zanim się ją wyda.

Spodziewam się, że dla NFZ nadchodzą trudne czasy. I czekają nas trudne decyzje, bo może być tak, że nie na wszystkie procedury, nie na każde leczenie nam starczy.

Ile dostanie lekarz?

Coroczne wzrosty w budżecie NFZ w dużej mierze są przeznaczone na ustawowe podwyżki zarobków pracowników ochrony zdrowia. Może lekarze, pielęgniarki powinni być opłacani przez budżet, a nie Fundusz, na który się składamy?

Zacznę od tego, że w krajach, które mają wycenę procedur, koszt procedury najczęściej obejmuje wszystkie składowe, w tym wynagrodzenia. Jeśli czegoś nie obejmuje, to np. wydatków inwestycyjnych, czyli budynków, technologii, jak jest np. w Niemczech.

Zatrudnienie pracowników medycznych etatowo z budżetu państwa mogłoby nie do końca rozwiązać problem, dlatego że nam zależy na rozwiązaniach proefektywnościowych. I to widać w placówkach medycznych. Mamy mało kadry. Jeśli chcemy sprostać zadaniom, które stawia nasze, niestety niezdrowe społeczeństwo (późno zdiagnozowane, wymagające zaawansowanego leczenia), to potrzebujemy bardzo efektywnego systemu. Motywacja finansowa podnosi tę efektywność.

W tym momencie wszelkie formy wynagrodzenia za pracę, czyli tzw. fee-for-service, kiedy lekarz dostaje pieniądze za wykonaną procedurę, podnoszą jego efektywność. I to się wydaje akceptowalne, że lekarz, który wykonuje dwa razy więcej procedur, będzie zarabiać odpowiednio więcej.

Powiedzmy, że szpital dostaje za procedurę 100 zł. Ile w takim razie z tych 100 zł dostanie lekarz? 50? 70? 90?

Pozycja negocjacyjna dyrektorów szpitali wobec kadry medycznej jest niestety niska. Mamy mało kadr, dyrektorzy muszą mieć zaplecze wykazane do Funduszu, więc zależy im na podpisaniu umów z lekarzami. To powoduje, że lekarz w jednym szpitalu dostanie 50 zł, ale przyjdzie do niego drugi dyrektor i powie: „Ja ci daję 55”. A potem wróci ten pierwszy i powie: „U mnie jednak 60”.

I niestety w takiej matni w tej chwili jesteśmy. A do tego dokłada się jeszcze to, o czym pan powiedział, że co roku mamy zagwarantowane ustawowo podwyżki, co dodatkowo napędza wynagrodzenia.

Maksymalna stawka za godzinę

I co z tym zrobić?

To wymaga dużej odwagi reformatorskiej. Powiedzenia: „Dobrze, płacimy wam za pracę, ale np. stawka za godzinę w systemie publicznym może wynieść X”.

To oczywiście musi być bardziej zniuansowane, bo inaczej płaci się lekarzowi bez specjalizacji, a inaczej np. specjaliście kardiochirurgowi. Ale powinniśmy się prawdopodobnie umówić, że w systemie publicznym nie stać nas jako Polski, żeby płacić za godzinę pracy więcej niż X.

Wprowadzenie takiej reformy mogłoby się skończyć jeszcze większym odpływem lekarzy do sektora prywatnego. Ten publiczny, który leczy najtrudniejsze, najbardziej kosztochłonne przypadki, jest właściwie na straconej pozycji.

Niestety tak jest i dlatego taki ruch nie został wykonany. Ale do momentu, gdy ktoś nie powie: „Sprawdzam”, nie dowiemy się, czy sektor prywatny jest w stanie wchłonąć tych wszystkich ludzi. Bo w którymś momencie może się okazać, że nie ma pracy dla tylu chętnych.

Jeżeli jednak nie zdecydujemy się na jakiś odważniejszy reformatorski ruch, będziemy kręcić się w kółko i tylko przylepiać plastry na najbardziej bolące rany.

Zgadzam się z panem.

W zespole ekspertów w ramach Think Tanku proponujemy szereg możliwych rozwiązań, z których żadne nie jest rozwiązaniem łatwym. A już na pewno nie takie, które procentowo ma istotny wpływ na budżet NFZ. Bo w tym systemie nie ma łatwych rozwiązań.

Raport miał być zaproszeniem do dyskusji różnych stron, bo każda z propozycji zmian budzi kontrowersje. Choćby zrównanie wieku emerytalnego kobiet i mężczyzn.

Współpłatność?

Wyliczyliście państwo, że luka w budżecie w latach 2025-2027 wyniesie 111 mld zł. Jaki będzie jej skutek? Jak to się przełoży na świadczenia?

Proszę zobaczyć. Jeżeli dzisiaj budżet ma nam dołożyć 6 mld i uzgadnianie tego trwa czwarty miesiąc, a luka za 2 lata może wynieść ponad 50 mld, to ileż możemy z tego budżetu państwa wyjmować?

Jeżeli w NFZ będzie coraz większa dziura, to trudno sobie wyobrazić, że będziemy w stanie kupić te same świadczenia, do których jesteśmy przyzwyczajeni, czy których byśmy oczekiwali, bo przecież medycyna cały czas się rozwija.

Popatrzmy na ostatnią aferę na temat dopłat przez pacjentów warszawskiego szpitala za świadczenia robotowe. Oczywiście, moralność, etyka, to coś, co nie podlega dyskusji. Ale jeżeli szpital musi sam dopłacać za pewne technologie, to skąd ma to wziąć?

Pacjent oczekiwałby i pewnie mu się to należy, żeby była pewna jakość opieki. Natomiast jeśli za tę jakość nie płacimy publicznie, to być może musimy dopłacić za nią prywatnie. A w każdym razie to rozważyć. Kwestię współpłatności uwzględniliśmy we wspominanym raporcie.

Jest w nim długa lista propozycji odnoszących się do ratowania budżetu NFZ. Także wspomniane wydłużenie wieku emerytalnego, na które nie ma szans.

Naszym celem nie było zbudowanie wachlarza propozycji, które można wdrożyć. Zadaliśmy sobie jako zespół pytanie „Jakie są opcje na stole?” Wypisaliśmy takie, które nam przyszły do głowy i których po drodze nie odrzuciliśmy z różnych względów.

Pokazaliśmy, jaki byłby efekt finansowy ich wdrożenia. Bo jeśli coś ma podnieść budżet o 1 proc., to być może również warto to robić, np. ze względów proefektywnościowych. Ale wiadomo, że to wyjście samo w sobie nie rozwiąże problemu.

Na koniec okazało się, że żadne rozwiązanie w pojedynkę nie rozwiąże problemów, stąd wniosek, że trzeba wdrożyć ich co najmniej kilka. I mówiąc o zaproszeniu do rozmowy, miałam na myśli dyskusję, jaki zestaw, jaki pakiet rozwiązań powinien być wprowadzony w Polsce.

Składka od rolników nie rozwiąże problemu

Jednym z elementów podnoszonych przez państwa jest składka zdrowotna rolników. Osoby ubezpieczone w KRUS-ie płacą minimalną stawkę. O tym, by ją podnieść, przynajmniej w przypadku bogatszych rolników, mówi się od lat. I nic z tego nie wynika. Dlaczego?

Zanim panu odpowiem, warto uwzględnić, że samo w sobie to też nie rozwiąże problemu. Policzyliśmy i nie będzie to bardzo duży zastrzyk dla NFZ.

Ale to się wpisuje w ogólny nurt, że dobrze by było, gdybyśmy wszyscy byli równo obciążeni.

Nas najbardziej chyba bulwersuje to, że rzeczywiście są grupy uprzywilejowane. Dotyka tego np. dyskusja o jednoosobowych działalnościach gospodarczych. Bo najbardziej rusza nas fakt, że osoba mająca kilkunastotysięczny dochód, będzie płacić składkę podatkową taką, jak pracownik na minimalnym zatrudnieniu w umowie o pracę. To dodatkowo może powodować, że mamy nagle odpływ pracowników na jednoosobowe działalności, bo dla nich to finansowo wymierna korzyść, tylko że traci na tym m.in. właśnie budżet NFZ.

Analogicznie jest z rolnikami.

Ciągle brakuje nam tego, o czym mowa jest od wielu lat – porozumienia ponad podziałami. W ochronie zdrowia potrzebny jest nam – jak mówiłam – długookresowy plan, którego będziemy się trzymać niezależnie od tego, kto wygra wybory.

Stała pozycja w budżecie na dzieci

Wspomniała pani, że dzieci i młodzież są u nas ubezpieczeni, choć nikt za nich nie płaci osobnej składki. Tymczasem to aż 7 mln obywateli. Gdyby wprowadzić nawet niewielką składkę na ich leczenie, byłoby to poważny zastrzyk dla NFZ.

No właśnie, dzisiaj nie ma po stronie przychodowej strumienia dedykowanego dzieciom. Zaproponowaliśmy, by szacunkowo składka w tym wypadku wyniosła 190 zł. To połowa minimalnej składki.

Dobrze zorganizowana opieka pediatryczna to nic innego jak dbanie o naszą przyszłość. A gdyby tak zacząć rozmowę czy mamy jako społeczeństwo gotowość do tego, żeby płacić na zdrowie dzieci, tak jak chcemy płacić za edukację? Gdyby tak zaznaczyć ten strumień środków, to wtedy płacący na ochronę zdrowia mieliby pewnie większe przekonanie do takiego posunięcia.

Ale jak konkretnie miałoby to być finansowane?

Z budżetu państwa. Ta składka byłaby, tak jak jest 800+ pewną stałą pozycją w budżecie. Bo w tej chwili to, czy Ministerstwo Finansów da 6 mld, czy 8 mld, to jest kwestia płynna. A gdyby to powiązać, że to jest X dzieci razy Y pieniędzy za dziecko, pozycja robi się bardziej obiektywna.

Wracamy do początku naszej rozmowy, że im bardziej znaczone środki na zdrowie, tym mniej zakusów, żeby je skurczyć i przeznaczyć te pieniądze na coś innego. Skoro już ma płacić budżet, niech płaci konkretnie na coś, co jest nazwane i zmierzone. To byłaby próba wyjścia z impasu, w którym tkwimy dzisiaj.

Środki dawno zagospodarowane

Za rządów PiS przesunięto z budżetu na barki NFZ parę wydatków, m.in., leki dla osób 75+, leczenie antyretrowirusowe w przypadku zakażenia HIV, koszty ratownictwa itd. Teraz wychodzi na to, że nie daje się zrobić ruchu odwrotnego. Dlaczego?

Bo te środki już dawno zostały zagospodarowane.

To właśnie jest problem, że one były z budżetu, czyli ze wspólnego „worka” i żeby je znowu przesunąć na zdrowie, trzeba by było komuś z tego „worka” zabrać. A to nie jest takie proste. Choć jest też w tym pewna racjonalność, bo to były przede wszystkim środki na ratownictwo medyczne.

Co chyba jednak do każdego przemawia?

No i to właśnie proponujemy.

Że to finansowanie czegoś konkretnego, chociażby właśnie SOR-ów czy ratownictwa medycznego. Bo przecież chcemy, żeby karetka przyjechała do każdego obywatela, niezależnie, czy jest ubezpieczony, czy nie. Gdy w grę wchodzi ratowanie życia, jesteśmy na szczęście solidarni.

Stajemy coraz bardziej pod ścianą

Mówiliśmy o współpłatności ze strony pacjentów. Prawdę mówiąc, podoba mi się państwa propozycja płacenia 10 zł za wizytę u lekarza POZ. Sądzę, że to skróciłoby kolejki. Tymczasem czytam, że minister Leszczyna jest absolutnie przeciwna takiemu rozwiązaniu.

Nie mogę się wypowiadać za panią minister. Uważam, że pewne drobne opłaty, także za wizytę nieodwołaną, byłyby na miejscu. W skali kraju tych nieodwołanych wizyt jest bardzo dużo, co oznacza sporą stratę czasu i pieniędzy.

Napracowaliście się państwo, sporządzając raport. Sądzi pani, że rzeczywiście wywoła on dyskusję?

Mam nadzieję, że tak, bo stajemy coraz bardziej pod ścianą. Chyba świadomość na ten temat jest coraz większa. Bo nawet patrząc na to, jak w mediach odbiło się wspomniane głosowanie nad składką, to nie ma tam zbyt wielu głosów pozytywnych. Coraz więcej ludzi mówi: „OK, przedsiębiorcy zyskają, ale z czego w takim razie sfinansujemy ochronę zdrowia”?

Czyli zaczynamy też myśleć w kategoriach zdrowotnych. Mam nadzieję, że to pójdzie w tym kierunku. Czasy są coraz trudniejsze i nie możemy odkładać trudnych problemów w nieskończoność, tylko stanąć z nimi twarzą w twarz.

*dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek – prof. Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie. Kierowniczka Katedry Rachunkowości Menedżerskiej SGH. Kierowniczka studiów Executive SGH-WUM MBA w ochronie zdrowia oraz Think Tanku #SGHdlaochronyzdrowia. Współautorka ogłoszonego niedawno raportu na temat rozwiązań dotyczących zasypania luki finansowej w systemie ochrony zdrowia.