Obniżenie składki zdrowotnej? Ten plan trzeba porzucić

Piszę ten tekst jako lekarz, członek Kolegium Ekspertów Instytutu Strategie 2050 i współautor dokumentu programowego Polski 2050 Szymona Hołowni (PL2050SH) „Co po pandemii? Plan dla zdrowia”, na który redaktorzy Jakub Szymczak i Bartosz Kocejko w swoich dwóch analizach poświęconych obniżeniu składki zdrowotnej się powołują.

Po pierwsze, nie zgadzam się z promowanym imperatywem obniżenia składki zdrowotnej. Ani w Planie dla zdrowia, ani w kilkunastu towarzyszących szczegółowych sektorowych programach medycznych opublikowanych na stronach Instytutu Strategie 2050 nie ma wzmianki o planach obniżenia składki zdrowotnej. Wyjaśnienie, dlaczego obniżenie składki zdrowotnej to pomysł zły będzie pierwszą częścią analizy.

Po drugie, nie zgadzam się z konstatacją, że „ugrupowanie Hołowni bardzo chce składkę obniżyć, ale nie ma pomysłu, jak utratę tych środków zrekompensować systemowi ochrony zdrowia”. Część pomysłów jak zwiększyć dochody systemu ochrony zdrowia zostało spisanych jeszcze w roku 2021, tyle że nadchodzący wtedy maraton wyborczy 2023/2024 skutecznie ich prezentację uniemożliwił. W kampanii wyborczej, szczególnie tej prowadzonej w ramach Trzeciej Drogi, dużo przyjemniej brzmiało hasło „koniec kolejek do lekarzy specjalistów”, niż „zreformujemy KRUS”.

Może teraz, gdy wyborczy pył już opadł, nadszedł właściwy moment na rozpoczęcie rzeczywistej i merytorycznej dyskusji o strategii finansowania systemu ochrony zdrowia jako całości. I o tym będzie druga część analizy.

„Widzę to tak” to cykl, w którym od czasu do czasu pozwalamy sobie i autorom zewnętrznym na bardziej publicystyczne podejście do opisu rzeczywistości. Zachęcamy do polemik.

Wyścig pomysłów na składkę zdrowotną

W przestrzeni publicznej, również na łamach OKO.press, rozgorzała dyskusja na temat składki zdrowotnej i planów jej regulacji.

Jako pierwsi swój projekt przedstawili Ministrowie Izabela Leszczyna i Andrzej Domański z Koalicji Obywatelskiej (KO), następnie posłowie Ryszard Petru i Mirosław Suchoń, reprezentujący partię Polska 2050 Szymona Hołowni (PL2050SH), wreszcie Wicepremier Władysław Kosiniak-Kamysz z Polskiego Stronnictwa Ludowego (PSL). Nowa Lewica przedstawiła propozycję odmienną, likwidacji składki zdrowotnej i zastąpienia jej podatkiem na zdrowie. Ponieważ ta propozycja przedstawia zupełnie inny pomysł na finansowanie systemu ochrony zdrowia (SOZ), w dalszej części tekstu nie będę się do niej odnosił.

Najbardziej sprawiedliwym, bo uwzględniającym zmniejszenie obciążenia składką zdrowotną zarówno wobec jednoosobowych działalności gospodarczych (JDG), w tym mikroprzedsiębiorców, jak i pracowników zatrudnionych na etacie jest projekt Petru/Suchoń, tyle że nawet po zgłoszonej przez posłów autopoprawce, prowadziłby on do wielomiliardowej luki finansowej w budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).

Tym samym prowadziłyby one do wyjątkowego uprzywilejowania przedsiębiorców względem pracowników na tzw. etacie. Projekt PSL to odwołanie zmian składkowych, które „Polski Ład” wprowadził. Według propozycji KO składka zdrowotna, która obecnie jest uzależniona od wysokości dochodów danego przedsiębiorcy, od 1 stycznia 2025 roku, miałaby wartość stałą, niezależną od dochodu, i co szczególnie ważne wyraźnie mniejszą niż składka osoby zatrudnionej na umowę o pracę i zarabiającej 5000 zł brutto.

Skutkiem takiej zmiany, oprócz już wspomnianej niesprawiedliwości społecznej byłaby masowa zmiana formy zatrudnienia pracowników z umowy o pracę na… B2B. Forma zatrudnienia B2B to w prostej linii droga do budowania zjawiska „fałszywego” samozatrudnienia i pogłębiania luki finansowej w budżecie NFZ.

Podsumowując, w przypadku propozycji wszystkich trzech wymienionych ugrupowań, przyszłość finansów systemu ochrony zdrowia jawi się podobnie niepomyślnie. To parcie do obniżenia składki zdrowotnej trudno zrozumieć, szczególnie jeśli powrócimy pamięcią do treści umowy koalicyjnej w części dedykowanej ochronie zdrowia: „Koalicja chce zdecydowanej poprawy jakości i dostępności systemu ochrony zdrowia. Podniesiemy nakłady na ochronę zdrowia. Zniesiemy limity na leczenie przez NFZ. Wprowadzimy mechanizmy oddłużania szpitali i urealnimy wycenę świadczeń zdrowotnych”. Wymienionych zadań nie da się wykonać, zmniejszając nakłady na ochronę zdrowia.

Dzisiaj koalicyjny składkowy „pożar” nieco przygasł, a spory w tym udział ma powódź, której ludzkie, społeczne i finansowe skutki są przeogromne. Jesteśmy po przedstawieniu przez ministra finansów Andrzeja Domańskiego założeń budżetu państwa na rok 2025, ale wiemy, że z powodu powodzi projekt budżetu może zasadniczo się zmienić. Wszystkim stronom na razie wystarcza ograniczenie dyskusji w sprawie składki zdrowotnej do likwidacji procederu naliczania składki zdrowotnej od sprzedaży środków trwałych i zabezpieczenie w budżecie, między innymi w tym celu, 4 mld zł oraz mglista zapowiedź kontynuacji redukcji składki w latach kolejnych.

Poza tym minister finansów poinformował o zabezpieczeniu w budżecie na rok 2025, na opiekę zdrowotną finansowaną ze środków publicznych 221,7 mld zł, ze wzrostem nakładów o niemal 31 mld zł (16 proc.) rok do roku, a ministra zdrowia Izabela Leszczyna ogłosiła, że jest umówiona z ministrem finansów, że jeśli pojawi się ubytek składki zdrowotnej we wpływach do NFZ, to minister finansów uzupełni brakujące środki w formie dotacji z budżetu państwa (Uwaga własna: rzeczywisty wzrost finansowania rok do roku w 2025 r. wyniesie „jedynie” około 20 mld zł).

Niskie wydatki na zdrowie. Wciąż nie przekraczamy 6 proc. PKB

Obserwując cały ten poznawczy galimatias dotyczący składki zdrowotnej i prowadzonych wokół niej manewrów, zastanawiam się, jak to się stało i kiedy to się stało, że obniżenie składki zdrowotnej z tematu w przestrzeni medialnej w zasadzie nieobecnego stało się tematem topowym. Przecież w ciągu ostatnich dwóch lat w finansowaniu systemu ochrony zdrowia nie wydarzyło się nic, co uzasadniałoby rozpoczęcie procesu redukowania wielkości składki zdrowotnej.

Wręcz przeciwnie. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) za 2023 rok, w Polsce wydaje się 5,8 proc. PKB na ochronę zdrowia (wydatki publiczne łącznie z samorządowymi liczone na podstawie PKB według reguły n-2 – PKB sprzed dwóch lat). To wydatki od lat jedne z najniższych w Europie. Średnia finansowania ochrony zdrowia dla krajów OECD to 9,2 proc., ale kraje, takie jak Niemcy czy Francja, wydają ponad 12 proc.

Według Federacji Przedsiębiorców Polskich (FPP), do utrzymania obecnej sprawności SOZ, budżet na ochronę zdrowia w roku 2025 powinien być o 25 mld zł większy niż zaplanowane 221,7 mld zł, a do roku 2027 luka w finansach SOZ zbliży się do kwoty 160 mld zł. W tej trudnej sytuacji budżetowej i przy uruchomieniu wobec Polski procedury nadmiernego deficytu proponowanie dowolnych działań skutkujących ograniczaniem przychodów NFZ, bez wskazania źródeł finansowania tych rozwiązań, jest co najmniej nierozsądne. Nawet jeżeli w ramach porozumienia, ugrupowania tworzące „Koalicję 15.X.” zaakceptują obniżenie przychodów ze składki zdrowotnej o 4-5 mld zł, nowe źródło zastąpienia deficytu MUSI zostać wskazane.

Dlaczego w roku 2025 nie powinniśmy obniżać składki zdrowotnej

Ktoś może powiedzieć, że zwyczajnie się czepiam. W grze są wszak tylko 4 mld zł, wobec nieco ponad 173 mld całej składki zdrowotnej. Ale przeanalizujmy to dokładnie.

Finansowanie systemu ochrony zdrowia w roku 2024 jest zasadniczo innym finansowaniem niż to w roku 2021, przy czym różnice nie dotyczą jedynie poziomu środków finansowych, jakimi system dysponował wtedy i jakimi dysponuje teraz. Zlikwidowanie w roku 2022 odpisu podatkowego składki zdrowotnej wynoszącej 7,75 proc. podstawy wymiaru od podatku PIT, na mocy „Polskiego Ładu”, było dla budżetu ochrony zdrowia posunięciem neutralnym i w żaden sposób nie zwiększyło budżetu NFZ. Wszystkie w ten sposób nowo pozyskane środki finansowe w CAŁOŚCI stały się dochodem budżetu Państwa, a wartość PKB dedykowana zdrowiu nie urosła.

Z samej nazwy „składka zdrowotna” wynika, że cała kwota pochodząca z likwidacji odpisu podatkowego składki zdrowotnej powinna zostać przekierowana na opiekę zdrowotną. Naprawdę szkoda, że te środki nie powiększyły budżetu NFZ i nie zostały wykorzystane do zlikwidowania „reguły n-2”.

Rezygnacja z odpisu podatkowego nie była jedyną budżetowo istotną zmianą, jakie w 2022 roku do porządku prawnego wprowadził „Polski Ład”. Koszty zwolnienia z podatku większości emerytur i rent przez podniesienie kwoty wolnej od podatku do 30 tys. zł, podwyższenie granicy II progu podatkowego do 120 tys. zł oraz wprowadzenia ulgi 4+ (dla rodzin wychowujących co najmniej czworo dzieci) były kolejnymi nowymi kosztami wprowadzanych podatkowych zmian. Można więc założyć, że kwota pochodząca z likwidacji odpisu podatkowego składki zdrowotnej pełniła funkcję poduszki finansowej dla wymienionych, nowych ulg podatkowych. Dzisiaj wiemy, że nowe środki budżetowe, które pojawiły się z likwidacji odpisu podatkowego 7,75 proc. składki zdrowotnej, zostały wydane na niemedyczne potrzeby budżetowe rządu Mateusza Morawieckiego, tym samym zostały merytorycznie sprzeniewierzone i bezpowrotnie stracone.

Tych plag, które spadły na system finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych było więcej. W roku 2022 została znowelizowana ustawa o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych, która oprócz istotnego podniesienia pensji w ochronie zdrowia, gwarantowała coroczną lipcową waloryzację. Poziom waloryzacji uzależniono m.in. od kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej w roku poprzedzającym, gdy budżet dla zdrowia zależał od wielkości PKB, ale sprzed dwóch lat.

Z dniem 1 stycznia 2023 roku, na mocy zapisów ustawy o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2022; pozycja 2770), do finansowania ze środków NFZ, czyli głównie ze składek zdrowotnych, przeniesiono do tego momentu finansowane bezpośrednio z budżetu państwa procedury leczenia hemofilii, zapalenia wątroby typu C i HIV, koszty szczepionek i szczepień obowiązkowych i zalecanych, wszystkie zadania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, programy lekowe 65 Plus i Ciąża Plus oraz finansowanie transplantologii i innych świadczeń wysokospecjalistycznych. NFZ otrzymał również za zadanie finansowanie ze środków finansowych pochodzących z naszych składek zdrowotnych, składek za tych obywateli, którzy sami ich nie płacą (najubożsi rolnicy i ich rodziny, żołnierze, kombatanci, opozycjoniści i osoby represjonowane, uczniowie, studenci, doktoranci, bezrobotni bez prawa do zasiłku i wszystkie pozostałe grupy społeczne nieopłacające składek). Z naszych składek zdrowotnych finansowane są również zadania Agencji Badań Medycznych (ABM) i Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT).

Równocześnie z nowymi przeniesionymi do NFZ zadaniami finansowymi nie przekazano jednak właściwej, dodatkowej dotacji z budżetu państwa na wykonanie tych zadań. Tym samym NFZ został zmuszony do ograniczenia finansowania innych świadczeń, które dotąd opłacał, o nawet 12 mld zł.

Również w roku 2023, z Funduszu zapasowego NFZ do Funduszu Przeciwdziałania Covid-19, zostało wyprowadzonych ponad 5 mld zł, które następnie wydatkowano na cele niemedyczne (dodatek węglowy czy samorządowe inwestycje w gospodarkę ściekową). Wreszcie w roku wyborczym zostały wydane wszystkie środki zgromadzone w funduszu zapasowym NFZ i mimo to sprawozdanie finansowe NFZ za cały 2023 rok i tak wykazało stratę netto Funduszu w kwocie 16 mld zł.

Wnioski?

Z każdym kolejnym rokiem ta różnica, jako luka finansowa NFZ będzie się tylko pogłębiać.

Efekt jest taki, że od początku bieżącego roku NFZ znowu nie płaci szpitalom i innym podmiotom medycznym za świadczenia nielimitowane i nadwykonane. Minister Finansów wyemitował przeznaczone dla NFZ obligacje skarbowe o wartości 3 mld zł, właśnie po to, żeby chociaż część zaległości dla szpitali mogło zostać zapłaconych. Ten ruch niczego trwale nie rozwiązał, a jedynie pokazał, w jak fatalnej kondycji finansowej jest NFZ. Niedawno, na antenie Polskiego Radia Ministra Zdrowia Izabela Leszczyna powiedziała, że potrzebuje kolejne 3 mld zł, żeby rozliczyć się ze szpitalami za kolejne nadwykonania nielimitowane. To znowu tylko część prawdy o zaległościach płatności NFZ.

I w tak trudnej sytuacji budżetu NFZ rozpoczęła się i postępuje misja obniżenia składki zdrowotnej.

Jak zwiększyć przychody systemu ochrony zdrowia?

Polska znajduje się na niechlubnej liście krajów wydających najmniej na zdrowie spośród państw rozwiniętych. Jeśli chcemy europejskiej opieki zdrowotnej dla naszych współobywateli – a zakładam, że zarówno rządzący, jak i partie dzisiejszej opozycji tego chcą – wydatki dedykowane zdrowiu muszą zbliżyć się do średniego poziomu wydatków europejskich. Celem działań minimum powinno być dofinansowanie systemu ochrony zdrowia (SOZ) w wielkości pozwalającej na osiągnięcie:

• poziomu 7 proc. PKB sprzed dwóch lat już w 2025 roku (reguła n-2);
• poziomu 7 proc. PKB sprzed roku w 2026 roku (reguła n-1);
• poziomu 7 proc. aktualnego PKB w 2027 roku.

Według ustawy nakładowej poziom finansowania systemu ochrony zdrowia w roku 2025 powinien wynieść 6,52 proc. PKB liczonego według reguły n-2. Termin osiągnięcia poziomu finansowania w wysokości 7 proc. PKB liczonego tej samej zasady przypada na rok 2027. Skąd więc propozycja 7 proc. PKB liczonego według reguły n-2 już w roku 2025?

Po pierwsze to o 16 mld zł na ochronę zdrowia więcej (rzeczywisty wzrost finansowania rok do roku wyniósłby więc nie 20 a 36 mld zł), ale równie ważny wydaje się powód drugi, wizerunkowy. Wydatki na finansowanie ochrony zdrowia poniesione przez rząd PiS w roku 2023 przekroczyły granicę 7,0 proc. PKB liczonego według „reguły n-2”. Pamiętajmy, że 7,0 proc. to zawsze będzie więcej niż 6,52 proc., bez względu na to, jakie kwoty za tymi procentami się kryją.

Budżet publicznej części SOZ, oprócz puli pochodzącej ze składek zdrowotnych, zwyczajowo tworzą środki finansowe przesunięte do NFZ w ramach budżetu oraz środki dodatkowe, powiększające zadłużenie publiczne.

Niestety jako kraj, w następstwie uruchomienia wobec Polski procedury nadmiernego deficytu, utraciliśmy możliwość pozyskiwania nowych środków finansowych na zdrowie przez powiększanie długu.

Postulowany cel zwiększenia budżetu publicznej części SOZ finansowanej ze środków publicznych do poziomu co najmniej 7 proc. rzeczywistego PKB możemy starać się osiągnąć na 4 niezależne sposoby:

• Przesunięcie środków w ramach systemu finansów publicznych;
• Maksymalizacja przychodów związanych z poborem składki zdrowotnej;
• Rewizja systemu przywilejów dotyczących opłacania składki zdrowotnej;
• Podniesienie wartości składki zdrowotnej.

Przyjrzyjmy się tym sposobom po kolei.

Przesunięcie środków w ramach systemu finansów publicznych

Podstawą finansowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce jest składka zdrowotna. Jeśli prowadzone są jakiekolwiek działania zmniejszające jej udział w budżecie ochrony zdrowia, deficyt musi zostać uzupełniony środkami pochodzącymi z budżetu. W planowaniu finansowania ochrony zdrowia kluczowym źródłem tego finansowania są środki pochodzące z przesunięć w ramach systemu finansów publicznych. W tej kwestii, od Ministra Finansów i Prezesa Rady Ministrów powinniśmy oczekiwać sprawiedliwej redystrybucji środków.

Kapitalnym przykładem jest tu oczekiwanie przekierowania do budżetu SOZ całości planowanych dochodów państwa z akcyzy za wyroby tytoniowe i alkohol (opłata małpkowa, saszetkowa i inne), opłaty cukrowej oraz hazardowej i ścisłe przypisanie pozyskanych środków finansowych do finansowania konkretnych zakresów świadczeń medycznych, również programów profilaktycznych.

Kolejnymi, dodatkowymi źródłami finansowania Zdrowia Publicznego i profilaktycznych programów zdrowotnych może stać się opłata od „niezdrowej żywności” i opłata „tłuszczowa”.

Wszyscy pamiętamy jednoznaczne komentarze ugrupowań tworzących dzisiaj „Koalicję 15.X” w sprawie „wielkiego skoku na kasę NFZ” rządu Mateusza Morawieckiego. Do NFZ przeniesiono wtedy nowe obowiązki kosztujące około 12 mld zł, wcześniej finansowane ze środków pochodzących z budżetu państwa w formie dotacji celowej. Równocześnie z obowiązkami nie przeniesiono do NFZ odpowiednich środków finansowych.

Dzisiaj, gdy mamy pierwszy własny projekt budżetu państwa na rok 2025, nie ma w nim nic o powrocie do finansowania ze środków pochodzących z budżetu państwa w formie dotacji celowej transplantologii i innych świadczeń wysokospecjalistycznych, jednostek systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, programu dostępu do leków 65 Plus (seniorzy), 18 Minus (dzieci i młodzież) i Ciąża Plus (kobiety w ciąży), kosztów szczepionek i szczepień, czy leczenia HIV, HCV i hemofilii. Niezmiennie z naszych składek utrzymujemy Agencję Badań Medycznych i Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Wciąż my, osoby ubezpieczone, swoimi składkami dzielimy się z populacjami składek niepłacącymi.

Stanie się to możliwe po nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Kolejnym pomysłem na zmniejszenie wydatków NFZ na zadania inne niż finansowanie świadczeń zdrowotnych jest zmiana sposobu określania poziomu corocznej waloryzacji w ustawie o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych. Według obowiązujących zapisów ustawy, sposób określania poziomu corocznej waloryzacji zależy od kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej w roku poprzedzającym. Skoro budżet ochrony zdrowia dzisiaj jest liczony na podstawie „reguły n-2”, czyli według PKB sprzed dwóch lat, logiczne powinno być, że sposób określania poziomu waloryzacji również powinien się odnosić do kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej sprzed dwóch lat.

Ważnym zadaniem powinno stać się pozyskanie jak największej puli środków europejskich jako dodatkowego źródła finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Tu najważniejszy wydaje się udział polskiego systemu ochrony zdrowia w Europejskim Programie Walki z Rakiem oraz w projektach finansowych Funduszy Europejskich na Infrastrukturę, Klimat i Środowisko (FEnIKS) w części inwestycje i działania edukacyjne. Powinniśmy również pamiętać o środkach, które otrzymamy z Funduszu Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności (KPO). Przejęcie środków europejskich pozwoli na przeznaczenie większości środków ze źródeł krajowych bezpośrednio na leczenie obywateli w określonych zakresach świadczeń.

Propozycją pozyskania nowych dla systemu ochrony środków jest powrót do idei podatku Religi, tyle że w nowej odsłonie i z nowymi założeniami.

Poza odpowiedzialnością ubezpieczeniową pozostają szkody dotyczące ludzkiego zdrowia i życia. Koszty leczenia ofiar są wyłącznymi kosztami systemu opieki zdrowotnej, a w przypadku poszkodowanych, którzy doznali ciężkich mnogich obrażeń ciała, proces leczniczo-rehabilitacyjny należy do jednych z najdroższych w ochronie zdrowia. Jest więc oczywiste, że system ochrony zdrowia powinien pozyskiwać szczególne środki finansowe od sprawców zachowań ryzykownych, wykroczeń, wypadków i różnego rodzaju zdarzeń z konsekwencją w postaci uszczerbku na zdrowiu ofiary zdarzenia, lub samego tylko ryzyka obrażeń ciała.

Źródłem środków finansowych pozyskiwanych jako opłata Religi powinien być ustawowo określony odsetek grzywny udzielonej za popełnienie wykroczenia, a w przypadku przestępstwa, przyznane przez Sąd na podstawie artykułu 39 punkt 7 w powiązaniu z artykułem 43a §2 Kodeksu Karnego świadczenie pieniężne od sprawcy i/lub z polisy sprawcy. Nowo pozyskane środki finansowe powinny być dedykowane refundacji świadczeń medycznych realizowanych w Centrach Urazowych dla dorosłych i dzieci oraz organizacji i finansowania sieci ośrodków rehabilitacyjnych.

Jednym z możliwych źródeł „znalezienia” dodatkowych pieniędzy na ochronę zdrowia jest ograniczenie niektórych wydatków państwa i przekazanie przeznaczonych na ten cel środków na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych obywateli. To jednak bardzo trudne zadanie. Jest mało prawdopodobne, żeby zdrowie mogło wygrać budżetową potyczkę z rosnącymi dopłatami do nierentownego górnictwa, czy z finansowaniem wojska, skoro przegrywa z ideą obniżenia składki zdrowotnej. Niedofinansowanie systemu ochrony zdrowia i wszystkie konsekwencje pandemii Covid-19, wymagają postulowanego od lat stałego zwiększania realnych nakładów na ochronę zdrowia. Dzisiaj pojawia się zagrożenie, że zwiększenie nakładów na obronność do poziomu aż 4,7 proc. PKB zahamuje ten proces.

Rozumiejąc konieczność zwiększenia nakładów na obronność, można mieć nadzieję, że ich część zostanie przeniesiona na rozwój wojskowej ochrony zdrowia, tej działającej na styku medycyny cywilnej i wojskowej. Oznacza to oczekiwanie przejęcia przez budżet Ministerstwa Obrony Narodowej części kosztów działalności szpitali wojskowych, ale również kosztów składki zdrowotnej żołnierzy i kombatantów.

Niedawno w przestrzeni medialnej pojawiła się propozycja regulacji na nowo świadczenia wychowawczego 800 plus. Według posła Ryszarda Petru wypłata całego świadczenia miałaby zależeć od progu dochodowego rodziny. Idąc dalej, zaoszczędzone w ten sposób środki finansowe mogłyby zostać przeniesione na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych obywateli małoletnich.

Zupełnie nowym źródłem finansowania ściśle określonych sektorów SOZ powinny stać się dobrowolne ubezpieczenia komplementarne. Największe szanse mają tu świadczenia stomatologiczne i pielęgnacyjne, ale ważne będą również inne medyczne produkty ubezpieczeniowe, z których można będzie sfinansować dopłaty do świadczeń o standardzie wyższym niż ten gwarantowany koszykiem oraz procedury znajdujące się poza koszykiem świadczeń gwarantowanych. Byłby to oczywiście pierwszy krok ku wprowadzeniu zasady technologicznego współpłacenia (inna soczewka, inna proteza, znieczulenie w procedurach stomatologicznych), ale w obecnej trudnej sytuacji budżetowej państwa wydaje się to krok nieunikniony. Zasada współpłacenia za podniesienie standardu świadczenia medycznego paradoksalnie jest dobrze przyjmowana przez sondowanych respondentów.

Maksymalizacja przychodów związanych z poborem składki zdrowotnej

Dla osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę i umów podobnych składka zdrowotna wynosi 9 proc. od podstawy, która jest wynagrodzeniem brutto pomniejszonym o sumę składek społecznych (emerytalnej, rentowej i chorobowej). W przypadku umów cywilno-prawnych sytuacja fiskalna ustalania składki zdrowotnej jest bardziej skomplikowana. W interesie wielkości budżetu NFZ, ale również potencjalnych pacjentów, korzystne jest utrzymanie składki zdrowotnej zależnej od wysokości osiąganego dochodu.

W przypadku przedsiębiorców powrót do stawki ryczałtowej, czyli stałej i niezależnej od osiąganego dochodu, w zasadniczy sposób zmniejszy stronę dochodową NFZ z wszystkimi tego konsekwencjami. O tym, że to niesprawiedliwe społecznie, już pisałem.

Z samej nazwy „składka zdrowotna” wynika, że cała jej kwota powinna zostać przekierowana do NFZ. Tak niestety nie jest. Od wartości składek zdrowotnych pracowników i przedsiębiorców, które są wpłacane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS). ZUS, zanim przeleje je na konto NFZ, pobiera prowizję. ZUS wycenia usługę transferu środków finansowych od każdego płatnika składki na 12 proc. prowizji od jej pełnej kwoty. ZUS na tym prostym mechanizmie zawłaszcza ogromne fundusze, które w całości powinny zostać wydane realizację świadczeń medycznych. Trudno w obecnej sytuacji finansowej Państwa oczekiwać przygotowania nowego produktu informatycznego, który pozwoli przenosić składki zdrowotne bezpośrednio do NFZ, a więc z pominięciem ZUS. Ale trzeba się domagać od ZUS powstrzymania się od naliczania i pobierania jakiejkolwiek kwoty prowizji.

Z punktu widzenia zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia, ważna jest maksymalizacja przychodów związanych z poborem składki 9 proc. I tu są propozycje dwóch działań, obydwu polegających na zmianie definicji podstawy dla wyliczenia składki zdrowotnej.

Pierwszym jest zmiana definicji podstawy z wynagrodzenia brutto pomniejszonego o sumę składek społecznych na wynagrodzenie brutto. Konsekwencją zmiany będzie niewielki wzrost obciążenia finansowego bezpośrednio dla pracownika, ale również niewielki wzrost budżetu NFZ.

Drugim jest wyliczenie składki 9 proc. od kwoty pensji ubruttowionej (płaca pracownika brutto powiększona o koszty pracodawcy brutto). Przy takim sposobie liczenia składki zdrowotnej pracownik w końcu dowiedziałby się, ile tak naprawdę wynosi jego pensja oraz ile z tej pensji zabiera Państwo w formie różnych obciążeń fiskalnych. Plusem tego rozwiązania, z punktu widzenia budżetu NFZ, byłby bardzo wyraźny wzrost wpływów NFZ z tytułu tak liczonej składki zdrowotnej (w roku 2025 więcej o ponad 20 mld zł). Minusem propozycji liczenia składki zdrowotnej według tego schematu jest wyraźny wzrost kosztów. Wartość składki zdrowotnej dla zarobku brutto 5000 zł po doliczeniu kosztów pracodawcy wzrośnie o 92 zł. Ponieważ pracodawca w swoich kosztach nie liczy składki zdrowotnej, wszystkie koszty wzrostu pozostałyby po stronie pracownika. Nic jednak nie stoi na przeszkodzie, żeby wzorem niemieckiego systemu składkowego wprowadzić prawo udziału pracodawców we współpłaceniu składki zdrowotnej pracowników.

Rewizja systemu przywilejów dotyczących opłacania składki zdrowotnej

Zgodnie z danymi GUS za rok 2023, ze 167 mld zł, którymi dysponował NFZ, źródłem 137 mld zł były składki zdrowotne, z których 133 mld zł pochodziło z ZUS, a jedynie 4 mld zł z KRUS. W roku 2024 spodziewamy się wielkości zbliżonych skalą: 154,5 mld zł z ZUS i tylko 4,3 mld zł z KRUS. W obydwu przypadkach ZUS jest źródłem ponad 97 proc. budżetu pochodzącego ze składek, co oznacza, że system ochrony zdrowia w Polsce finansują głównie ubezpieczeni w ZUS.

Jeżeli prawdziwie myślimy o uporządkowaniu kolekcji składek zdrowotnych i o pozyskaniu większych nakładów na SOZ finansowany ze środków publicznych, musimy znaleźć w sobie odwagę i zacząć od głębokich zmian w KRUS oraz weryfikacji systemu rozmaitych przywilejów dotyczących opłacania składki zdrowotnej.

Należy publicznie zadać pytanie, czy w ogóle potrzebujemy KRUS. Jak pokazują dane zawarte w raporcie dotyczącym funkcjonowania systemu ubezpieczenia społecznego rolników w Polsce oraz realizacji zadań ustawowych Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w latach 2021-2023, na koniec 2023 roku w KRUS ubezpieczonych było 1 043 572 osoby. W rejestrze ZUS jest ponad 34 mln osób ubezpieczonych obowiązkowo. Wydaje się, że skoro ZUS potrafi zapanować nad 34,1 mln osób ubezpieczonych, powinien sobie dać radę, gdy tych ubezpieczonych będzie 1 milion więcej.

Liczba osób ubezpieczonych w KRUS byłaby istotnie mniejsza, gdybyśmy zawęzili uprawnienia do rejestracji w KRUS do faktycznie upoważnionych. Likwidacja niezależnej KRUS i włączenie KRUS do ZUS w formie osobnego wydziału oznaczałoby duże oszczędności, które można by przeznaczyć na finansowanie świadczeń medycznych. Dzisiaj KRUS to osobna ogromna instytucja, będąca przede wszystkim przedmiotem politycznego zaboru i terenem łupów partyjnych.

Osoby prowadzące działalność rolniczą (rolnicy), zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, od lat płacą składkę zdrowotną w wysokości 1 zł od każdego posiadanego lub dzierżawionego hektara. Oznacza to, że rolnik posiadający gospodarstwo o powierzchni 300 hektarów zapłaci niższą składkę zdrowotną (300 zł miesięcznie) niż ktokolwiek pracujący na podstawie umowy o pracę, za którą otrzymuje płacę minimalną 4300 zł (składka 333,94 zł miesięcznie).

Przygotowując przepisy „Polskiego Ładu”, Prawo i Sprawiedliwość planowało reformę KRUS i zwiększenie składkowego obciążenia rolników. Niestety ostatecznie przed wyborami nie starczyło reformatorskiej odwagi i zmian nie wprowadzono. Dziś, w bardzo trudnej sytuacji budżetowej NFZ, reforma systemu danin publicznych dotyczących obciążeń działalności rolniczej jest zwyczajnie konieczna.

Według Małgorzaty Gałązki-Sobotki, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, „Jeśli dzisiaj mamy problem z niedoborem środków, w pierwszej kolejności powinniśmy zrewidować zasady poboru składek na ubezpieczenie zdrowotne w KRUS”.

Procedowanie zmian w zasadach ubezpieczenia obowiązujących w KRUS oczywiście wymaga dialogu ze wszystkimi potencjalnymi interesariuszami, ale ten dialog powinien dotyczyć nie tego, czy KRUS będziemy reformować, ale w jaki sposób tego dokonamy. On powinien dotyczyć nowego podziału gospodarstw pod względem powierzchni w kontekście sposobu poboru składek zdrowotnych i wartości tych składek.

Obecnie, w gospodarstwach mniejszych niż 6 hektarów przeliczeniowych, składkę zdrowotną za każdą osobę zgłoszoną do ubezpieczenia (rolnik i jego rodzina) w wysokości 1 zł od każdego hektara przeliczeniowego płaci budżet państwa. W przypadku każdego większego niż 6 hektarów gospodarstwa, składkę zdrowotną 1 zł od hektara przeliczeniowego za każdą osobę zgłoszoną do ubezpieczenia płaci rolnik. Składka zdrowotna liczona od każdego hektara przeliczeniowego w wysokości 1 zł obowiązuje niezmiennie od wielu lat. Wysokość tej składki zdecydowanie powinna wzrosnąć, a wielkość tego wzrostu (2-3-5 zł) powinna być decyzją konsensusu społeczno-politycznego.

W kwestii obciążenia składką zdrowotną rolników i członków ich rodzin ciekawy byłby schemat postępowania, według którego gospodarstwa zostałyby podzielone na 3 kategorie: do powierzchni przeliczeniowej 6 hektarów, od 6 do 20 hektarów i powyżej 20 hektarów. W kategorii I i II powinny zostać utrzymane dotychczasowe zasady dopłat. Ewentualne zmiany mogą wynikać ze zmiany wyceny składki od każdego hektara przeliczeniowego. W przypadku gospodarstw powyżej 20 hektarów (kategoria III), rolnik powinien przejść na rozliczanie na zasadach ogólnych, ze składką zdrowotną 9 proc. liczoną od dochodu.

Spośród 1,4 mln gospodarstw rolnych, więcej niż połowa posiada areał mniejszy niż 10 hektarów. W tych gospodarstwach trudno spodziewać się istotnego zysku z działalności i obciążenie tych gospodarstw składką zdrowotną byłoby trudne do zaakceptowania. Gospodarstwa większe niż 20 hektarów zysk już mają, a przynajmniej mieć powinny. Ostatecznie, wielkość areału kwalifikującego gospodarstwo do kategorii II lub III (20 hektarów, a może dopiero 50 hektarów) powinna wynikać z debaty i porozumienia polityków wszystkich obecnych w parlamencie opcji politycznych i strony społecznej.

Według danych z cytowanego już wcześniej raportu KRUS, na koniec 2023 roku, 131,5 tysiąca osób ubezpieczonych w KRUS posiadały areał do 1 hektara przeliczeniowego własności lub dzierżawy. Nie znam liczby osób, które są zarejestrowane w KRUS, a gospodarują na powierzchni od 1 do 2 hektarów. W tych dwóch grupach ubezpieczonych znajduje się wiele osób, które warunki rejestracji w KRUS spełniają, ale działalność rolnicza nie stanowi ich podstawowego źródła utrzymania. Te osoby i ich rodziny składki zdrowotnej same nie płacą wcale lub też płacą stawki minimalne.

Według Ewy Książek-Bator, wiceszefowej Polskiej Federacji Szpitali, „system opierający się na poborze składki zdrowotnej od dochodu (ubezpieczeni w ZUS) prowadzi do tego, że ludzie zaczynają się rejestrować w KRUS, jeśli tylko zdobędą jakiś hektar ziemi. A wystarczy jej dzierżawa. Dzisiaj wielu chce do KRUS, a nasz system ubezpieczeniowy skłania do kombinatorstwa”.

W tym celu zdefiniowania na nowo wymaga słowo „rolnik”. Posiadanie jakichkolwiek dochodów z działalności pozarolniczej powinno wykluczać możliwość ubezpieczenia w KRUS.

Podniesienie wartości składki zdrowotnej

Jeżeli wymienione wcześniej propozycje zmian i działań nie będą wystarczająco skuteczne i nie zapewnią wyraźnej zwyżki finansowania SOZ, konieczne stanie się podwyższenie składki zdrowotnej od umów o pracę i umów cywilno-prawnych o 1 lub 2 punkty procentowe. Zaproponowana wcześniej zmiana definicji składki 9,0 proc. (wyliczanie składki od ubruttowionej kwoty zarobku) jest nieoczywistą formą podniesienia wartości składki zdrowotnej.

Ten gest zwiększyłby przychody NFZ ze składki zdrowotnej o ponad 20 mld (wzrost składki o 2 proc.), przy czym dla płacących składka, chociaż kwotowo wyższa, pozostałaby na poziomie 9 proc. Wszystkie decyzje dotyczące podwyższenia składki zdrowotnej i tempa jej wzrostu (wzrost składki zdrowotnej, o ile punktów procentowych ten wzrost, wzrost skokowy, czy wskaźnikowy rozłożony na kilka lat) mogą nastąpić jako konsekwencja ustaleń szerokiego dialogu społecznego z udziałem obywateli, i wszystkich interesariuszy.

Konsekwencją niskiej wartości oskładkowania są jedne z najniższych w krajach Unii Europejskiej nakłady na ochronę zdrowia. Przy obecnym poziomie finansowania SOZ i olbrzymim koszyku świadczeń gwarantowanych, który stwarza wrażenie, że państwo jest w stanie każdemu obywatelowi zagwarantować bezpłatnie dowolne świadczenie z relatywnie krótkim okresem oczekiwania, nie widać szans na uzyskanie trwałej poprawy dostępności i jakości świadczeń. Dzisiaj w opiece zdrowotnej działamy chaotycznie i akcyjnie. Nie rozwiązujemy problemów, a jedynie gasimy pożary. Wymieniamy w ścianie cegły stare na nowe i lepsze (Program „in vitro”, Plan dla chorób rzadkich, Dostęp do nowych leków onkologicznych i nowych technologii medycznych), tyle że ta remontowana ściana w dalszym ciągu stoi na zmurszałym i chybotliwym fundamencie.

Warunkiem wstępnym rozpoczęcia rozmów o podwyższeniu wymiaru składki zdrowotnej od umów o pracę i umów cywilno-prawnych musi być przedstawienie przez rządzących wizji naprawy systemu ochrony zdrowia. Ta wizja na oczach obywateli musi się zacząć realizować, bo nowe środki finansowe nie mogą wpaść w „czarną dziurę” nieefektywnie działającej maszyny. Bez „Planu na zdrowie”, na zwiększenie wartości składki zdrowotnej zwyczajnie nie będzie społecznego przyzwolenia.

Jak pokazują sondaże, duży odsetek spośród płacących składki zdrowotne nie odczuwa, że cokolwiek za te składki otrzymuje w zamian. Według GUS udział własny Polek i Polaków w finansowaniu świadczeń zdrowotnych, to w roku 2023 aż 44 mld zł środków z tzw. własnej kieszeni (1,3 proc. PKB).

Czy bez obniżenia składki zdrowotnej można ulżyć przedsiębiorcom i pracownikom?

Jest co najmniej kilka możliwości wsparcia zarówno przedsiębiorców, jak i osób pracujących w innych formach zatrudnienia. Wszystkie wymagają intensywnych prac legislacyjnych, a przede wszystkim porozumienia ugrupowań politycznych obecnych w Sejmie RP. Zmianą oczekiwaną przez większość płacących składki zdrowotne jest decyzja o pobieraniu od płatnika tylko jednej składki zdrowotnej, bez względu na liczbę i rodzaj stosunków pracy.

Realizując zasadę solidarności społecznej, składka zdrowotna powinna zależeć od wielkości dochodu płatnika, ale jednocześnie powinna być sprawiedliwa. Osoba, która uzyskuje przychody z więcej niż jednego tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego i odprowadza składkę na ubezpieczenie zdrowotne od każdego z tych tytułów odrębnie, nie ma lepszego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych niż osoba z jednym tytułem i jedną składką. Żeby ustalenie zasady poboru składki zdrowotnej jednocześnie wypełniającej zasadę solidarności i sprawiedliwości społecznej było możliwe, potrzebny jest dostęp do danych i mechanizmów wyliczania sumy składek.

Ważnym wsparciem dla przedsiębiorców oraz pracowników będzie wprowadzenie dorocznych rozliczeń podatkowych PIT ulg zdrowotnych obejmujących prawo do odliczenia od przychodu całości lub części kosztów świadczeń medycznych poniesionych w systemie prywatnym, oraz części kosztów ubezpieczeń komplementarnych. Proponowane prawo do odliczenia od kwoty przychodu kosztów diagnostyki i leczenia poniesionych przez płatnika w systemie komercyjnym powinno dotyczyć wyłącznie świadczeń gwarantowanych koszykiem. Tego typu ulga mogłaby stać się jednym z kilku sposobów realizacji obietnicy wyborczej „Koniec kolejek do lekarzy” (Wizyta u lekarza specjalisty w ciągu 60 dni albo NFZ zwróci pieniądze za wizytę prywatną) – czwarta gwarancja Trzeciej Drogi.

Z punktu widzenia pracodawcy zatrudniającego pracowników, istotnym wsparciem byłoby prawo do odliczenia od przychodów firmy całości lub części kosztów wykupionych dla pracowników abonamentów medycznych lub medycznych produktów ubezpieczeniowych, oraz kosztów udziału pracodawców we współpłaceniu składki zdrowotnej pracowników, jeśli takie prawo zostanie uchwalone.

Wyznaczenie rocznego limitu odliczeń wymienionych rodzajów własnych wydatków na zdrowie pracowników i wydatków pracodawcy będzie obowiązkiem rządzących.

Skorzystanie z którejś z proponowanych form odliczeń podatkowych od kwoty przychodu powinno wpłynąć na ograniczenie wielkości „szarej” strefy świadczeń medycznych i tym samym na wzrost wpływów podatkowych do kasy państwa.

Czy znajdą się odważni?

Po wygranych przez koalicję AWS wyborach parlamentarnych w 1997 r. rząd Jerzego Buzka przystąpił do wdrażania programu czterech reform. Obok reformy administracji, edukacji i systemu emerytalnego wprowadzono reformę systemu ochrony zdrowia. Składka zdrowotna była jednym z elementów tej reformy.

Osobą, która składkę zdrowotną wprowadzała była Anna Knysok, ówczesna wiceminstra zdrowia. „Zawsze byłam i jestem za zwiększeniem składki na zdrowie, ale procent, jaki płacimy, powinien być równy dla wszystkich, bo właśnie na tym opiera się w tym wypadku solidarność” – mówiła.

Zgodnie z zapisami ustawy zdrowotnej składka miała stopniowo rosnąć aż do poziomu 11 proc. Wzrosła jednak tylko raz do wartości 7,75 proc. Potem kolejni ministrowie finansów blokowali podnoszenie składki, by utrzymać wpływy do budżetu państwa z naszych podatków. Dzisiejsze 9 proc. zawdzięczamy jednorazowemu gestowi rządu SLD-UP. Annę Knysok i Jerzego Buzka cechowała odwaga, której zabrakło wszystkim kolejnym premierom, ministrom finansów i ministrom zdrowia.

Sytuacja, w jakiej dzisiaj znalazł się budżet Narodowego Funduszu Zdrowia, bez względu na to, kto jest dzisiaj bardziej winny, daje niepowtarzalną okazję pokazania, że są kolejni odważni, którzy system ochrony zdrowia oraz sposób pozyskiwania środków finansowych dla NFZ i budżetu państwa zmienią na lepszy, lub lepszym zastąpią.