Małgorzacie amputowano wargi sromowe. Prokuratura umorzyła śledztwo. „Jedynym dowodem jest moje ciało”

Małgorzata* pierwszy raz rodziła ponad 20 lat temu. Po porodzie latami odczuwała dyskomfort. Otarcia podczas ćwiczeń czy jazdy na rowerze, nawracające infekcje. W pewnym momencie doszła do wniosku, że przyczyną jej bólu może być hypertrophia labiorum minorum. To stan, w którym długość warg sromowych mniejszych – które anatomicznie mogą być dłuższe od większych – realnie utrudnia codzienne funkcjonowanie.

Postanowiła poprosić o pomoc lekarza: – Zgłosiłam się do gabinetu Waldemara S. – ginekologa, który był ordynatorem w Szpitalu Powiatowym w Kętrzynie – i zapytałam, czy cokolwiek da się z tym zrobić. To był 2012 rok; czasy, kiedy niewiele się jeszcze mówiło o ginekologii estetycznej. Podczas prywatnej wizyty lekarz stwierdził, że można wykonać nieskomplikowany zabieg zmniejszający wargi sromowe – labioplastykę. Zalecił, żebym przemyślała temat, a jak się zdecyduję, mam do niego zadzwonić i umówi mi termin stawienia na kętrzyński oddział.

Operacja została przedstawiona Małgorzacie jako względnie prosta. Pierwszego dnia miała zostać przyjęta, drugiego zoperowana, a trzeciego wyjść do domu. Jakiś czas później kilka kontroli w gabinecie i – w efekcie – nowa jakość życia. Nowej jakości jednak nie ma. Małgorzata została trwale okaleczona. Mimo upływu 14 lat nikt nie odpowiedział za wyrządzone jej krzywdy, choć z dokumentów wynika, że usunięto jej wargi sromowe.

W wyniku działań lekarzy Małgorzata każdego dnia odczuwa ból. Fizyczny i psychiczny. Nigdy nie odzyska pełni zdrowia, a częściową ulgę może przynieść jedynie kosztowna, nierefundowana w tym przypadku rekonstrukcja. Komentuje: – Ktoś zmienił moje życie. Wszystko runęło jak domek z kart.

„Sama pani tego chciała”

Małgorzata: – Samo przyjęcie do szpitala poszło zgodnie z planem. Na salę operacyjną trafiłam o czasie. Z pierwszej doby po zabiegu pamiętam niewiele. Dostawałam morfinę. Nikt nie poinformował mnie o jakichkolwiek komplikacjach. Po kilku godzinach przyszedł jakiś lekarz, zajrzał pod opatrunek i powiedział, że wszystko jest dobrze. Nie wspomniał o jakichkolwiek powikłaniach.

Kobiety, wbrew zapewnieniom, nie operował lekarz prowadzący. Waldemar S. był jednak asystentem podczas zabiegu. Głównym operatorem był natomiast Włodzimierz M.

Zamiast zapowiadanych trzech dni, w szpitalu spędziła ponad tydzień: „Każdego dnia słyszałam, że wszystko jest dobrze i jutro wychodzę – i raz za razem się to nie działo. Nie dostawałam żadnych informacji, a zapewnienia o wyjściu nie były realizowane. Dostawałam leki przeciwkrwotoczne, wlewy wapnia, żelazo. Miałam kontakt z całym personelem – nikt nawet się nie zająknął, że coś poszło nie tak. A mnie bolało. Cały czas bolało”.

Po wyjściu ze szpitala Małgorzata regularnie stawiała się na kontrole do lekarza prowadzącego – tego samego, który był obecny podczas jej operacji. Informowała go o bólu. Wspomina: – Mówiłam, że ciągle mnie boli. Podczas siedzenia, oddawania moczu, współżycia. Zapytałam, czy aby na pewno to normalne, na co on odparł, że tak wygląda labioplastyka. Zapewniał, że wszystko zostało wykonane zgodnie ze sztuką.

– Uwierzyłam lekarzowi. Skoro mówił, że tak wygląda labioplastyka, uznałam, że muszę po prostu znosić ból. Wzięłam winę na siebie. Przez lata nie wiedziałam, że powinnam szukać odpowiedzi – mówi Małgorzata.

Przez kolejne lata – aż do 2024 roku – Małgorzata pozostawała pod regularną opieką ginekologiczną Waldemara S.

Cięcie na wszelki wypadek

Kilka lat po zabiegu Małgorzata zaszła w kolejną ciążę. Ją również prowadził Waldemar S. Podczas jednej z wizyt powiedział jej, że ze względu na przebytą labioplastykę powinna rodzić przez cesarskie cięcie. Dodał, że tak będzie najbezpieczniej. Twierdził tak, mimo że pierwszy poród Małgorzaty odbył się drogami natury, a labioplastyka sama w sobie nie jest wskazaniem do operacyjnego zakończenia ciąży. Podczas cesarskiego cięcia doszło do krwotoku, dokonano transfuzji krwi.

Mimo upływu lat, ból towarzyszył Małgorzacie bez przerwy. Najgorzej było podczas miesiączek. Lekarz założył jej hormonalną spiralę antykoncepcyjną – wkładkę domaciczną, po której przestała miesiączkować. Ból nie minął. W 2018 roku u Małgorzaty zdiagnozowano depresję. Leczenie trwa do dziś.

Małgorzatę nieodwracalnie okaleczono

Ostatni kontakt z Waldemarem S. miała dwa lata temu – w sierpniu 2024 roku. Kilka miesięcy później, w maju 2025 roku, poznała prawdę.

Małgorzata: – Nie miałam nic do stracenia. Od ponad 10 lat żyłam w ciągłym cierpieniu. Znalazłam lekarza, który zajmuje się ginekologią estetyczną nie tyle od strony wizualnej, co funkcjonalnej – pomaga kobietom pozbyć się bólu. Umówiłam się przede wszystkim z nadzieją na rozwiązanie problemu nietrzymania moczu. Pojechałam na wizytę, usiadłam na fotelu i usłyszałam: „Pani nie ma warg sromowych. Kto pani to zrobił?” Odparłam, że miałam wykonywaną labioplastykę w publicznym szpitalu, gdzie operował mnie ginekolog. Specjalista odpowiedział: „Pani jest okaleczona.” Usiadłam na krześle, zaczęłam się trząść. Lekarz patrzył na mnie, dotknął mojej ręki i powiedział: „Pani ma PTSD. Musi Pani iść na terapię, To, co Panią spotkało, jest potworne.” Był wstrząśnięty.

Małgorzacie zakręciło się w głowie. Strzępki zbierane przez lata ułożyły się w spójną całość. Nigdy nie przeszła labioplastyki.

Zabieg, który wykonano Małgorzacie, do złudzenia przypomina praktykowaną głównie w krajach Afryki i na Bliskim Wschodzie procedurę obrzezania. Światowa Organizacja Zdrowia uznaje ją za naruszenie praw człowieka. Wycięcie warg sromowych naraża okaleczoną kobietę na nieodwracalną utratę satysfakcji seksualnej, długotrwały ból podczas codziennych czynności, nawracające infekcje problemy z oddawaniem moczu i miesiączkowaniem. To działanie zakazane we wszystkich krajach Unii Europejskiej.

Małgorzata poszła do kolejnego ginekologa. Usłyszała to samo, co w poprzednim gabinecie. Lekarz dodał, że minęło tyle lat, że trudno będzie dochodzić sprawiedliwości.

Konsultowała się z prawniczką. Od niej dowiedziała się, że w przypadku zatajenia szkody będącej ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu, może skierować do szpitala pismo w ciągu trzech lat od momentu poznania prawdy, ale sprawa jest trudna, bo minęło wiele lat i może zostać uznana za przedawnioną.

W odpowiedzi na wniosek Małgorzaty, szpital w Kętrzynie odpisał, że zabieg został wykonany zgodnie ze sztuką, a sprawa i tak się już przedawniła. Odmówił również wypłaty zadośćuczynienia.

Dokumentacja nosi znamiona nierzetelności

Stanowisko szpitala nie powstrzymało Małgorzaty. Zaczęła działać. Wysłała zgłoszenie do Rzecznika Praw Pacjenta. Zawiadomiła prokuraturę. Machina ruszyła.

Opowiada: – Pomyślałam, że Rzecznik Praw Pacjenta na pewno wyjaśni sprawę – przecież taka jest jego rola. Tak samo myślałam o prokuraturze. Byłam przekonana, że organy ścigania wyjaśnią sprawę i sprawdzą, jakim prawem wycięto mi narządy.

Zażądała od szpitala kompletnej dokumentacji. Gdy ją otrzymała, poczuła, jakby zadano jej kolejny cios: – Cała dokumentacja opisuje amputację warg sromowych, ale nie tych, które rzeczywiście usunięto, tylko większych. „Wycięcie warg sromowych większych” – takie są wpisy. I po łacinie, i własnoręczne – wykonane przez lekarza. Obustronna amputacja.

Jednocześnie w dokumentacji związanej z pobytem okołoporodowym raz za razem przewija się „stan po labioplastyce”.

Małgorzata wspomina: – Widząc zapisy, pomyślałam: przecież dokumentacja z 2012 roku opisuje obustronną amputację warg sromowych większych – skąd oni wzięli stan po labioplastyce?

Dodaje: – Czytając te wszystkie papiery, doszłam do wniosku, że to nie był przypadek. Jestem cała w bliznach; każdy medyk już na pierwszy rzut oka zobaczy, że mam wszystko wycięte. Ktoś zapytałby podczas porodu „Kto to pani zrobił?”, a ja co? Miałabym odpowiedzieć, że ich własny ordynator z kolegą z oddziału?"

Rzecznik Praw Pacjenta badał zgłoszenie Małgorzaty przez osiem miesięcy. Ustalił – i poinformował o tym w końcowym piśmie – że dokumentacja medyczna z operacji, którą przeszła kobieta, nosi znamiona nierzetelności i na jej podstawie nie da się stwierdzić przebiegu zabiegu.

Małgorzata: – Poczułam bezsilność. Zastanawiałam się, kto w takim razie ma odtworzyć ten przebieg. Wysłałam do Rzecznika Praw Pacjenta prośbę o konkretne ustosunkowanie się do interesujących mnie kwestii – tego, czy moje prawa zostały złamane; tego, czy ich zdaniem świadomie wyraziłam zgodę na to, co mnie spotkało. Zgadzałam się przecież na zabieg plastyczny, a nie całkowitą amputację. Jak to się ma do prawa do informacji o stanie zdrowia? Rzecznik stwierdził, że nie może tego ustalić, ponieważ szpital wyjaśnił, że wykonał labioplastykę – mimo że w dokumentacji widnieją wpisy o obustronnej amputacji warg sromowych. Zalecono jedynie, by szpital przeszkolił personel w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej. Szkolenie się odbyło. Sprawa jest zamknięta.

Zdaniem mec. Mateusza Bieżuńskiego Rzecznik Praw Pacjenta powinien ponownie zająć się sprawą Małgorzaty: – Skoro na jaw wyszły nowe okoliczności, nieznane w trakcie postępowania, to jest to idealna podstawa, by ponownie przyjrzeć się sytuacji.

– Swoją drogą, jestem zawiedziony stwierdzeniem, że dokumentacja nie pozwala na odtworzenie zdarzeń, więc nie da się więcej zrobić. To pójście po linii najmniejszego oporu. Nie twierdzę, że nie jest to utrudnione, a może nawet i rzeczywiście niemożliwe, ale czy nie prowadzi to, trochę hiperbolizując, do sugestii, że lepiej fałszować dokumenty, aby uniknąć odpowiedzialności za poważniejsze przewinienia? Zresztą sam Rzecznik twierdzi, że nierzetelność prowadzenia dokumentacji może wskazywać na brak należytej staranności przy wykonywaniu świadczeń medycznych. Ograniczenie się wyłącznie do problemów z dokumentami to zignorowanie clue tej sprawy i krzywdy pani Małgorzaty – mówi mec. Bieżuński.

Rozliczenie z NFZ potwierdza wycięcie

Szpital w Kętrzynie rozliczył w Narodowym Funduszu Zdrowia przeprowadzone u Małgorzaty procedury jako duże zabiegi – obustronne usunięcie sromu. To świadczenie odpowiada operacji wulwektomii – usunięciu tkanek całego sromu (w tym warg sromowych większych, mniejszych oraz często spoidła) – zazwyczaj z powodów chorobowych; takich jak stany przednowotworowe czy nowotwory.

NFZ uznał zgłoszenie Małgorzaty za niezasadne. W uzasadnieniu napisał: „W wyniku weryfikacji raportów statystycznych oraz dokumentacji z udzielonego świadczenia potwierdziliśmy prawidłowe rozliczenie Pani świadczenia. Na podstawie opisu operacyjnego stwierdza się, że wykonano obustronne wycięcie przerośniętych tkanek warg sromowych większych w znacznym zakresie, od spoidła tylnego do okolicy napletka łechtaczki. Zakres zabiegu obejmował obustronną resekcję tkanek sromu z następowym zaopatrzeniem chirurgicznym ran”.

W odpowiedzi na wezwanie Rzecznika Praw Pacjenta, w podpisanym przez dyrektora Wojciecha Glinkę piśmie szpital zarzekał się natomiast, że u kobiety wykonano jedynie planową labioplastykę. Twierdzi, że zakres zabiegu nie został rozszerzony i nie wystąpiły powikłania.

W czerwcu Małgorzata wysłała do Rzecznika Praw Pacjenta wniosek o ponowne zbadanie sprawy – z uwzględnieniem rozbieżności, które wyszły na jaw po weryfikacji rozliczenia procedur przez NFZ. RPP pozostawił go bez odpowiedzi.

Prokuratura umorzyła śledztwo

Zgłaszając sprawę do prokuratury, Małgorzata chciała, by przeprowadzono śledztwo w kierunku artykułu 156 Kodeksu karnego – umyślnego spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Choć jego nowelizacja dotycząca okaleczania żeńskich narządów płciowych weszła w życie dopiero kilka lat temu, sam artykuł obowiązuje od dawna, a fakt nierozgraniczania wcześniej uszkodzenia narządów płciowych od pozostałych okaleczeń nie znaczy, że te pierwsze były wcześniej niekarane.

Prokuratura wszczęła natomiast śledztwo w kierunku artykułu 160 Kodeksu karnego – dotyczącego narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Choć dla laika oba artykuły mogą brzmieć podobnie, jest między nimi zasadnicza różnica. Postępowanie w kierunku złamania artykułu 160 było z góry skazane na umorzenie ze względu na przedawnienie. Wszczynając je, prokurator prawdopodobnie wiedział, że umorzenie jest kwestią czasu.

Mecenas Mateusz Bieżuński z Fundacji na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny FEDERA komentuje: – Nie zgadzam się z przyjętą przez Prokuraturę kwalifikacją czynu. W mojej ocenie ta sprawa mogła wypełniać znamiona ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. W konsekwencji nie zostałaby uznana za przedawnioną. Prokurator, powołując się na to, że przepis penalizujący okaleczanie żeńskich narządów płciowych został wprowadzony dopiero w 2023 r., nie zauważył, że można było użyć ogólnego przepisu, interpretowanego w zgodzie z prawem międzynarodowym, np. Konwencją CEDAW. Jurysprudencja Komitetu CEDAW nakazuje przeciwdziałanie FGM od minimum wczesnych lat 90-tych.

– W mojej ocenie Prokurator mógłby podjąć postępowanie na nowo, tym razem w kierunku czynu z art. 156 par. 2. Uważam, że oprócz powołania biegłych, w tym biegłego ginekologa, powinien przyjrzeć się jeszcze kwestii nieścisłości w dokumentacji medycznej i odbiegających od niej zeznań lekarzy – mówi mec. Bieżuński.

Po niespełna trzech miesiącach Małgorzata odebrała z poczty postanowienie o umorzeniu śledztwa. Prokurator stwierdził, że nastąpiło przedawnienie karalności. W uzasadnieniu napisał między innymi, że Małgorzata wyraziła zgodę na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenia leczenia operacyjnego. Zauważył, że z protokołu operacji wynika, że podczas zabiegu „obustronnie odcięto nadmiar warg sromowych większych od spoidła tylnego do napletka łechtaczki” – mimo że faktycznie odcięto wargi sromowe mniejsze.

Małgorzata zauważa, że w dokumentacji nie ma zapisów o powikłaniach czy rozszerzeniach przeprowadzonego zabiegu. Brak rozszerzeń procedury potwierdził również szpital.

Komentuje: – Prokurator stwierdził wszystko sam – bez opinii biegłych. A przecież cała dokumentacja szpitalna opisuje obustronną amputację. To samo mówią dwie kompletnie niezależne opinie badających mnie ginekologów.

Błędy w dokumentacji

W toku postępowania Włodzimierz M. zeznał, że „wielokrotnie wykonywał plastyki warg sromowych mniejszych obejmujące także ich częściowe usunięcie – pod pojęciem obustronna amputacja kryje się też dokonanie plastyki warg sromowych mniejszych, tj. ich częściowe wycięcie, ale nie dokonuje się nigdy całkowitego wycięcia”.

Zdaniem asystującego w operacji Waldemara S., w sytuacji Małgorzaty mogło dojść do wtórnego zaniku warg sromowych mniejszych. Tyle tylko, że ten sam lekarz badał kobietę przez kolejnych 12 lat i w dokumentacji czegoś takiego jak zanik warg sromowych nie odnotował. Przez osiem dni w szpitalu po zabiegu wpisywał wraz z innymi lekarzami „gojenie prawidłowe, stan dobry”.

W prokuraturze zeznał, że „w historii choroby wskazano, że podczas leczenia doszło do obustronnej amputacji warg sromowych większych”. Ten zapis – zdaniem ginekologa – „jest błędny; ten błąd ma charakter oczywisty i wynikał z pośpiechu”.

Ginekolog stwierdził, że w swojej karierze nigdy nie dokonywał amputacji warg sromowych większych: „To jest błędny zapis, który absolutnie nie świadczy o próbie nieuprawnionej modyfikacji dokumentacji medycznej”.

W dokumentacji z hospitalizacji nie ma zapisów o jakichkolwiek powikłaniach. Są natomiast wpisy o prawidłowym gojeniu. Małgorzata podsumowuje:

Umarzając śledztwo, prokurator dodał: „Opisywane przez zawiadamiającą zdarzenie nie może wyczerpywać znamion przestępstwa określonego w art. 156 § 1 pkt 3 k.k. w zw. z art. 156 § 2 k.k., tj. nieumyślnego spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci wycięcia, infibulacji lub innego trwałego i istotnego okaleczenia żeńskiego narządu płciowego, ponieważ w/w przepis we wskazanym powyżej brzmieniu obowiązuje od dnia 15 sierpnia 2023 r., a zatem nie obowiązywał w dacie przeprowadzenie wskazywanego przez zawiadamiającą zabiegu”.

Nie rozpatrzył tego, co zrobiono Małgorzacie, w kategorii „zwykłego”, karalnego już przed nowelizacją prawa, spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Małgorzata komentuje: – Operował mnie lekarz z kilkudziesięcioletnim stażem. Szanowany ginekolog. Jak to możliwe, że kilkukrotnie pomylił się w dokumentacji, wpisując inny zakres zabiegu i uwzględniając inne struktury anatomiczne? To, że prokurator napisał w postanowieniu, że błędne zapisy nie mogą być uznane za poświadczenie nieprawdy dlatego, że nikt nie kwestionuje czynności faktycznie wykonanych podczas zabiegu, jest dla mnie upokarzające. Przecież ja je kwestionuję. Po to poszłam do prokuratury – by wyjaśnić, co mi zrobiono i dlaczego nie mam narządów. Nie jestem prawnikiem, ale nawet jako zwykła pacjentka, czytając to postanowienie, widzę, że w wielu jego fragmentach pojawiają się sprzeczne informacje. Przedstawiam dokumentację sporządzona przez lekarzy, na co ci sami lekarze twierdzą, że to pomyłki. Prokurator przyjmuje ich wersję.

Działanie (nie)umyślne?

Małgorzata złożyła zażalenie na postanowienie o umorzeniu śledztwa. Wnioskowała o powołanie biegłych z zakresu ginekologii, chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej, medycyny sądowej, psychiatrii oraz seksuologii. Chciała, by przesłuchano wszystkie osoby obecnych podczas zabiegu – w tym anestezjologa, instrumentariuszki oraz pozostały personel medyczny.

Małgorzata: – Prokurator sam wskazał w opisie czynu, że doszło do całkowitego usunięcia warg sromowych mniejszych, zabieg wykraczał poza zakres udzielonej zgody, był niezgodny z zasadami sztuki lekarskiej oraz wiązał się z problemami z uzyskaniem hemostazy. Pomimo tak poważnych ustaleń, nie przeprowadzono kompleksowej opinii biegłych, nie dokonano pełnej analizy skutków zdrowotnych, nie zbadano sprawy pod kątem art. 156 § 1 k.k., nie przesłuchano wszystkich istotnych świadków oraz nie wyjaśniono wszystkich rozbieżności wynikających z dokumentacji medycznej, dokumentacji NFZ i stanowisk lekarzy uczestniczących w zabiegu.

Biegłych nie powołano. 27 lipca Sąd Rejonowy w Kętrzynie postanowił nie uwzględnić zażalenia Małgorzaty i utrzymać w mocy postanowienie prokuratury.

Prokurator przesłuchał lekarzy, którzy operowali Małgorzatę. Nie przesłuchano natomiast anestezjologa, instrumentariuszki i innych osób z personelu medycznego. Tymczasem w uzasadnieniu podtrzymania decyzji o umorzeniu śledztwa sąd napisał: „przesłuchano licznych świadków”.

Małgorzata: – Zastanawia mnie, czy w takim śledztwie przesłuchuje się jedynie osoby, które są odpowiedzialne za wykonanie zabiegu. W mojej sprawie przesłuchano wyłącznie tych dwóch lekarzy. Jest to dla mnie niezrozumiałe.

W uzasadnieniu sędzia napisała: „W zakresie zarzutu niekompletności materiału dowodowego i niepowołania biegłych specjalistów, zaznaczyć trzeba, że wykonanie kolejnych czynności dowodowych byłoby zasadne i mogłoby doprowadzić do wykazania, że zachowanie personelu medycznego Szpitala Powiatowego w Kętrzynie w istocie naraziło pokrzywdzoną na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez nieprawidłowe wykonanie zabiegu plastyki warg sromowych mniejszych, jedynie wówczas gdyby pokrzywdzona zawiadomiła o nim wcześniej”.

Kilka zdań później dodała: „Zauważyć należy, że dodatkowe ustalenia w zakresie charakteru uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonej nie mogłyby doprowadzić do odmiennej decyzji procesowej w przedmiotowej sprawie. Kwestią, która zdecydowała bowiem o umorzeniu postępowania z uwagi na przedawnienie karalności, stanowiło ustalenie, że czyn popełniono nieumyślnie i należy go kwalifikować z art. 160 § 3 kk, nie zaś kwestia charakteru doznanego przez pokrzywdzoną uszczerbku na zdrowiu. Odnosząc się do powyższego jednocześnie za niezasadny uznać należy zarzut błędnej kwalifikacji prawnej czynu. Treść zgromadzonego w przedmiotowej sprawie materiału dowodowego prowadzi bowiem do wniosku, że zachowanie personelu medycznego, kwalifikować można jedynie jako naruszenie wymaganych reguł ostrożności oraz zachowanie nieumyślne”.

Po otrzymaniu decyzji sądu w głowie Małgorzaty pojawiła się jedna konkretna myśl: „Nie chcę już żyć. To za dużo jak dla jednego człowieka”.

Jej zdaniem, w tej sytuacji trudno mówić o nieumyślności działania lekarzy:

– Umyślnie godził się na to, że zrobi to samo. To wygląda jak absurdalna próba zachowania symetrii i ukrycia tego, że popełnił błąd. Nie wiem, co on sobie myślał – że lepiej w ogóle nie mieć warg sromowych niż mieć tylko jedną? Czy jakby chirurg plastyczny wykonując operację lewego ucha przez przypadek obciął całą lewą małżowinę, to powinien usunąć pacjentowi również prawą, bo wtedy przynajmniej będzie po równo? – mówi Małgorzata.

Małgorzata dodaje: – Ufałam lekarzowi, a kiedy po latach zaczęłam szukać prawdy, usłyszałam, że sprawa jest przedawniona. Czy pacjentka ma obowiązek kontrolować lekarza i po latach sprawdzać u innych lekarzy, co właściwie zostało jej zrobione? Czy którakolwiek z analizujących moją sprawę osób wzięła pod uwagę fakt, że przez ponad dekadę regularnie zgłaszałam się do lekarza, który mnie wcześniej operował, była przez niego badana i informowałam go o utrzymujących się dolegliwościach, a mimo to nie dowiedziałam się o rzeczywistym przebiegu operacji?.

Pytam Rzecznika Praw Pacjenta

Po rozmowach z Małgorzatą postanowiłam dowiedzieć się, jakie możliwości reagowania w tego typu sprawach posiada Rzecznik Praw Pacjenta. Wysłałam do biura RPP cztery pytania:

1. Ile postępowań w sprawach związanych z okaleczeniem/uszkodzeniem narządów płciowych prowadzili Państwo w latach 2022-2026? Jakimi decyzjami lub zaleceniami się one kończyły? Czy obecnie prowadzą Państwo jakiekolwiek tego typu postępowania?
2. W jaki sposób pacjentki, u których doszło do trwałego, nieodwracalnego okaleczenia narządów płciowych (w tym ich amputacji) mogą dochodzić swoich praw? Czy jako RPP mają Państwo możliwość powołania biegłego (lub inaczej nazywanego odpowiednika lekarza-eksperta), który zbada pokrzywdzoną, jeżeli placówka medyczna lub pracujący w niej lekarze twierdzą, że postępowali prawidłowo?
3. Czy uważają Państwo, że w sytuacji, w której pacjentka zgłasza okaleczenie, dokumentacja potwierdza amputację narządów, a placówka i/lub lekarze twierdzą, że w dokumentach wpisano błędne informacje, samo zalecenie szkolenia z prawidłowego uzupełniania dokumentacji medycznej jest wystarczającym działaniem?
4. Jak wyglądają możliwości zgłaszania naruszenia Praw Pacjenta oraz zbadania takiego zgłoszenia, jeśli ze względu na ukrywanie faktów przez personel medyczny pacjentka dowiaduje się o krzywdzie dopiero po wielu latach? Czy po upływie długiego czasu pacjentki mają szansę na przykład na otrzymanie zadośćuczynienia pokrywającego koszty operacji naprawczych?

Odpowiedź nadeszła dwa dni później. Biuro Prasowe Rzecznika Praw Pacjenta poinformowało w niej, że w minionych latach nie zidentyfikowało żadnych zgłoszeń związanych z uszkodzeniem narządów płciowych. Dodało, że w każdym postępowaniu w ramach Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych sprawy są przekazywane do opiniowania (biegłego), a opinie są wydawane na postawie dokumentacji medycznej – bez badania pacjentki.

Autor lub autorka odpowiedzi dodała: „Rzecznik podejmuje indywidualną sprawę pacjenta na jego wniosek lub z własnej inicjatywy. Postępowania wyjaśniające w sprawach indywidualnych są wszczynane na podstawie informacji co najmniej uprawdopodabniających naruszenie praw pacjenta. Rzecznik po zapoznaniu się ze skierowanym do niego wnioskiem może podjąć sprawę, poprzestać na wskazaniu wnioskodawcy przysługujących mu lub pacjentowi środków prawnych, przekazać sprawę według właściwości albo nie podjąć sprawy. Rzecznik zawiadamia o tym wnioskodawcę i pacjenta, którego dotyczy sprawa”.

W kolejnym akapicie dodano, że w toku prowadzenia spraw RPP pozyskuje wyjaśnienia podmiotów leczniczych i dokumentację medyczną. W razie potrzeby każdorazowo może zasięgnąć opinii Konsultantów Krajowych lub Wojewódzkich.

Wspomniano również, że RPP może rozpatrywać sytuacje, które zdarzyły się od momentu wejścia w życie Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Ustawa weszła w życie w 2009 roku. Małgorzatę skrzywdzono trzy lata później.

Kieruję pytania do szpitala

Chcąc poznać perspektywę drugiej strony, po rozmowie z Małgorzatą zdecydowałam się skontaktować również z sekretariatem Szpitala Powiatowego w Kętrzynie.

Podkreśliłam, że przesłane przeze mnie pytania nie dotyczą informacji pozwalających na identyfikację konkretnej pacjentki ani jej dokumentacji medycznej. Poprosiłam o udzielenie odpowiedzi dotyczących obowiązujących w placówce standardów, procedur i praktyki wykonywania danego rodzaju zabiegów, dając władzom placówki trzy dni na odpowiedź.

Zapytałam:

1. Czy w okresie, w którym w Szpitalu Powiatowym w Kętrzynie pracowali lek. Waldemar S. i dr Włodzimierz M., do dyrekcji szpitala lub przełożonych w/w lekarzy wpływały jakiekolwiek skargi na pracę wymienionych ginekologów? Jeśli tak – ile pojawiło się ich od 2012 roku włącznie? Ile z nich uznano za podstawne?
2. Czy standardową praktyką w Państwa szpitalu jest nazywanie w dokumentacji medycznej pielęgniarkami osób nieposiadających prawa wykonywania zawodu pielęgniarki; konkretniej – pracujących w szpitalu położnych? Jeśli tak – z czego wynika takie postępowanie? Jeśli nie – czy wiadomo Państwu o pomyłkach w tym zakresie?
3. W jaki sposób dbają Państwo o to, by dokumentacja medyczna pacjentek była prowadzona w sposób rzetelny? Jak sprawdzają Państwo ewentualne nieścisłości w sytuacjach, w których pacjentki twierdzą, że zapisy w dokumentach różnią się od stanu faktycznego, a lekarze twierdzą, że uzupełniając dokumentację, wielokrotnie popełnili błędy?
4. Jak definiowano labioplastykę wykonywaną w placówce w 2012 roku? Jaki zakres ingerencji obejmował ten zabieg? Czy całkowite usunięcie warg sromowych mniejszych mieściło się wówczas, zdaniem szpitala, w definicji labioplastyki?
5. Czy zgoda pacjentki na labioplastykę może być zdaniem szpitala interpretowana jako zgoda na całkowite usunięcie warg sromowych mniejszych?
6. Czy szpital prowadził w przeszłości postępowania wyjaśniające dotyczące nieprawidłowości przy wykonywaniu labioplastyki? Jeśli tak – jakie były jego wyniki?

Odpowiedź nadeszła trzeciego dnia. Publikujemy ją w całości, anonimizując jedynie wspominanych w jej treści lekarzy:

Z uwagi na znaczny upływ czasu od okresu objętego Pani zainteresowaniem szczegółowe ustosunkowanie się do wszystkich zadanych pytań, jest skrajnie utrudnione, a wręcz niemożliwe, zwłaszcza biorąc pod uwagę wyznaczony przez Panią termin 3 dni na udzielenie odpowiedzi.

Dr Włodzimierz M. nie pracuje już w Szpitalu Powiatowym w Kętrzynie, podobnie jak część pielęgniarek, czy położonych zatrudnionych w Szpitalu w 2012 roku. Zmieniła się również Dyrekcja Szpitala.

Natomiast według naszej najlepszej wiedzy do Szpitala nie wpływały skargi na pracę lek. Waldemara S. i dr Włodzimierza M. Nie były również prowadzone postępowania wyjaśniające dotyczące nieprawidłowości przy wykonywaniu zabiegu labioplastyki, poza jedną skargą Pacjentki, która zwróciła się do Państwa redakcji.

Pacjentka, o której mowa, od wielu miesięcy wszczyna kolejne postępowania przed Rzecznikiem Praw Pacjenta, organami ścigania, czy kierując wezwania do zapłaty bezpośrednio do Szpitala, a obecnie również zwracając się z prośbą o interwencję do prasy. Wobec powyższego, należy wyraźnie podkreślić, że wszelkie roszczenia związane z przeprowadzonym u tej Pacjentki w 2012 roku zabiegiem labioplastyki są całkowicie bezzasadne, a ponadto przedawnione. W sprawie nie zapadły żadne orzeczenia, które potwierdziłyby stawiane przeciwko Szpitalowi zarzuty związane z rzekomymi nieprawidłowościami, czy błędami medycznymi, na które powołuje się Pacjentka.

Szpital stanowczo zaprzecza również, aby w dokumentacjach medycznych pacjentów Szpitala dokonywane były wpisy niezgodne z faktycznym przebiegiem udzielania świadczeń zdrowotnych, a do popełnienia błędów w tym zakresie mieliby przyznawać się zatrudnieni w Szpitalu lekarze, pielęgniarki, czy położne.

Dokumentacja medyczna Pacjentki, której dotyczy przedmiotowa sprawa, nie zawierała nieprawdziwych wpisów, natomiast była zbyt mało szczegółowa, na co zwrócił uwagę Rzecznik Praw Pacjenta wystąpieniem z dnia 18 maja 2026 r. Wobec powyższego Szpital podjął działania mające na celu wyeliminowanie podobnych sytuacji w przyszłości, w szczególności przeprowadził wśród pracowników szkolenie z zakresu prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej. Innych skarg na sposób prowadzenia dokumentacji medycznej w Szpitalu Powiatowym w Kętrzynie nie było.

Ginekolodzy nie do ruszenia

Szukając prawnika gotowego zająć się sprawą, Małgorzata dzwoniła do wielu osób. Przez każdą z nich była pytana, o jakich konkretnie lekarzy chodzi. Opowiada: – Moje odczucie jest takie, że lekarze – zwłaszcza ordynator – zrobili wszystko, żeby tak zagmatwać tę sprawę, żeby nikt nie mógł ani nawet nie chciał się nią zająć. Nawet sam szpital – co potwierdził Rzecznik Praw Pacjenta – zwlekał z wydaniem mi dokumentacji.

W chwili okaleczenia Małgorzata miała 32 lata. Dziś jest po czterdziestce. Zdaniem konsultujących ją specjalistów, nigdy nie odzyska funkcjonalności narządów płciowych. Ma problem z oddawaniem moczu. Zaprzestała współżycia. W grę wchodzi jedynie rekonstrukcja warg sromowych z fałdów innych tkanek. Konieczna jest również plastyka napletka łechtaczki – bo i on został uszkodzony podczas operacji.

– Tu już nawet nie chodzi o możliwość bezbolesnej jazdy na rowerze czy odzyskanie stref erogennych, bo tego nikt mi nie przywróci.

Konsultujący mnie lekarze zaproponowali próbę rekonstrukcji po najmniejszych możliwych kosztach. Nadal jest to jednak bardzo wysoka kwota – opowiada.

Mec. Mateusz Bieżuński komentuje: – Myślę, że Pani Małgorzata mogłaby spróbować pociągnąć ginekologów do odpowiedzialności cywilnej. Szkody na osobie przedawniają się z upływem 3 lat od momentu, w którym poszkodowana dowiedziała się o szkodzie i osobie obowiązanej do jej naprawienia. Moim zdaniem czas ten powinien być liczony od maja 2025, kiedy o uszczerbku na zdrowiu dowiedziała się od innego lekarza, czyli z kompetentnego, wiarygodnego źródła. Rzeczywiście będzie to trudna sprawa, ale myślę, że nie niemożliwa do wygrania. Wskazane by było także, aby zarówno Rzecznik, jak i Prokuratorzy przyjrzeli się tej sprawie ponownie.

Na początku sierpnia Małgorzata zgłosiła do Rzecznika Praw Obywatelskich i Prokuratura Generalnego wnioski w sprawie postanowienia sądu i umorzenia śledztwa. Obecnie czeka na ich rozpatrzenie.

Lekarze odmówili odpowiedzi

Pod koniec 2025 roku oddział ginekologiczny w Szpitalu Powiatowym w Kętrzynie został zamknięty. Zgodnie z pojawiającymi się w sieci informacjami, decyzja o likwidacji wynikała z przynoszonych przez ginekologię strat finansowych.

Zarówno Waldemar S. jak i Włodzimierz M. nadal pracują w zawodzie i przyjmują pacjentki. Chcąc umożliwić im zajęcie stanowiska w sprawie, przygotowałam listę pytań. Wiedząc, że ze względu na tajemnicę zawodową nie mogą odnieść się konkretnie do sytuacji Małgorzaty, skonstruowałam pytania tak, by lekarze byli w stanie udzielić odpowiedzi bez naruszania prawa.

Na początku sierpnia skontaktowałam się z operującymi Małgorzatę ginekologami. Po usłyszeniu, w jakiej sprawie dzwonię, Waldemar S. stwierdził: „W zasadzie nie zamierzam się tutaj wypowiadać. Sprawa jest w instancji prawnej i jak na razie to nic się nie dzieje. Ja nie będę ani rozmawiał, ani informował”.

Chwilę później rozmawiałam z Włodzimierzem M. W słuchawce usłyszałam tylko jedno zdanie: – Nie zamierzam się wypowiadać.

Po miesiącach nierównej walki Małgorzata nadal chce dochodzić sprawiedliwości. Tłumaczy: – W mojej historii; w tym wszystkim, co mnie spotkało, nie chodzi wyłącznie o błędy w dokumentacji, bardziej lub mniej bezduszne decyzje czy procedury. Przez wiele lat ufałam osobie, której powierzyłam swoje zdrowie i życie. Wierzyłam, że zabieg został wykonany zgodnie z tym, na co wyraziłam zgodę, a dokumentacja medyczna prawidłowo odzwierciedla to, co się wydarzyło. Dopiero po latach zaczęłam odkrywać informacje, które wzbudziły moje wątpliwości. Ale czy to pacjentka powinna ponosić konsekwencje tego, że zaufała lekarzowi? Czy pacjentka w ogóle powinna ufać lekarzowi?

* Imię bohaterki zostało zmienione.

Doświadczyłaś przemocy ginekologicznej lub położniczej i chcesz o tym opowiedzieć? Napisz na [email protected]. Porozmawiajmy.