Ochrona zdrowia w USA: ubezpieczyciele zgarną składki, ale chorych zostawią na lodzie

4 grudnia 2024 roku zamordowany został Brian Thompson, prezes amerykańskiej firmy ubezpieczeniowej UnitedHealthcare. Zamiast typowych wyrazów sympatii dla ofiary i rodziny, media społecznościowe zalane zostały mieszanką filmików o przykrych doświadczeniach klientów UnitedHealtcare oraz wisielczych żartów o „kroku w dobrą stronę”. Tradycyjne media zaczęły mówić o tej reakcji równie często, jak i o samym morderstwie. Z czego wynikała?

Najdroższa taksówka świata

UnitedHealthcare to jedna z największych firm na świecie, ale zdecydowana większość z Was pewnie wcześniej o niej nie słyszała. Firma dostarcza specyficznie amerykański produkt, czyli prywatne ubezpieczenie zdrowotne. W Stanach Zjednoczonych osoby poniżej wieku emerytalnego (pomijając grupę najuboższych pracowników) nie mogą liczyć na ubezpieczenie publiczne, w dodatku ten rynek pozostaje słabo uregulowany, a typowe ubezpieczenie pokrywa zaledwie część wydatków medycznych. Do tego równie słabo są uregulowane rynki lekarstw i opieki zdrowotnej, dlatego leczenie w Ameryce jest niezwykle kosztowne, ponad siły wielu Amerykanów, w tym wielu pracujących na pełnym etacie. Na początku roku 2 na 5 Amerykanów miało jakiś dług medyczny, a kilka do kilkunastu procent (w zależności od dokładnej definicji) – „poważny dług”.

Ten stan rzeczy najlepiej egzemplifikuje ponury żart, że w USA nic tak nie działa na sprawność ruchową pacjenta, jak widok nadjeżdżającej karetki: koszt jednego kursu bez ubezpieczenia waha się między 500 a 3500 dolarów. Ta górna granica to dość, aby w Polsce dwukrotnie przejechać się taksówką ze Świnoujścia do Ustrzyk Górnych i z powrotem.

Adam Smith i rzeźnik

Żeby zrozumieć problem rynku ubezpieczenia zdrowotnego w Ameryce, musimy cofnąć się do klasyki, czyli Adama Smitha i jego przykładu z rzeźnikiem. W ekonomii istnieje zagadka zwana fundamentalnym problemem handlu lub wymiany. Wyobraźmy sobie klienta, który umawia się z rzeźnikiem na wymianę grudki złota za kilo polędwicy. Obie strony mają tzw. pokusę nadużycia: konsument może zapłacić zwykłym kamieniem pomalowanym na złoto, a rzeźnik dać mu nieświeży lub gorszej jakości produkt.

Dlaczego więc w ogóle dochodzi do transakcji? Po pierwsze, fałszywe złoto i zepsute mięso można często szybko zidentyfikować, być może jeszcze przed sfinalizowaniem transakcji. Po drugie, oszukany klient następnym razem pójdzie do innego rzeźnika, a oszukany rzeźnik wpisze klienta na listę pt. „tego pana nie obsługujemy”. Obaj są tego świadomi i w obawie przed utratą reputacji zachowują się uczciwie. To właśnie na podstawie tego argumentu Smith sformułował słynną zasadę o niewidzialnej ręce rynku, która zmusza rynkowych graczy do gry „fair”.

Co ciekawe, Smith w swoim przykładzie skupił się tylko na zachowaniu rzeźnika. Za jego czasów w Zjednoczonym Królestwie płacono za pomocą wystandaryzowanej waluty, czyli dobrze znanego funta (pierwsze papierowe banknoty w Anglii i Szkocji pojawiły się wiek wcześniej), co uniemożliwia zwyczajnemu konsumentowi próbę fałszerstwa.

Niewidzialna ręka rynku Smitha stała się podstawą dla współczesnego liberalizmu gospodarczego, ale dała też ekonomistom tak zwany benchmark (dosłownie: reper, czyli stały znacznik wysokości w pomiarach geodezyjnych). Model Smitha jest jak model ruchu bez tarcia, stanowi teoretyczny punkt odniesienia dla badania prawdziwych rynków, na których konkurencja może zawieść ze względu na rozmaite problemy, czyli właśnie tarcia. Na przykład rzeźnik przestanie bać się o swoją reputację, jeśli zdobędzie pozycję monopolisty.

Teoria ubezpieczenia i pokusa „jazdy na gapę”

Gdzie w tej układance ubezpieczenia? Okazuje się, że rynek ubezpieczeniowy w typowych warunkach – z konieczności – nie będzie funkcjonował efektywnie. Żeby to zrozumieć, spójrzmy na przykład ubezpieczenia zdrowotnego na raka. Pomysł jest prosty: rak to choroba śmiertelnie niebezpieczna i droga w leczeniu. Zarazem każdy i każda z nas ma w danym momencie bardzo małą szansę na zachorowanie. Ubezpieczenie pomaga nam społecznie rozproszyć to ryzyko: dla zdrowej większości to minimalny koszt na osobę, dla garstki chorych zbawienie przed bankructwem. Ale tutaj też widać podstawowy problem takiego kontraktu: to nie jest natychmiastowa wymiana towaru za pieniądze, ale obietnica pomocy w wypadku przyszłych zdarzeń, których nie sposób przewidzieć.

Ubezpieczenie ma charakter z definicji społeczny, dlatego rodzi to coś, co ekonomiści nazywają pokusą „jazdy na gapę”: każdy chce maksymalizować wypłatę w wypadku choroby, ale minimalizować cenę ubezpieczenia. Ale jeśli wszyscy unikają zapłaty za polisę, system musi się zawalić i w efekcie wszyscy tracą dostęp do ubezpieczenia. Widać to doskonale w Polsce, gdzie publiczna ochrona zdrowia jest dramatycznie niedofinansowana, przez co chorzy muszą miesiącami czekać na badania i zabiegi. A jednak w dyskusji politycznej słyszymy głównie głosy za obniżką składki zdrowotnej, ostatnio dla przedsiębiorstw.

To wewnętrznie sprzeczne podejście do ochrony zdrowia najlepiej obrazuje niedawna burza w polskich mediach społecznościowych. Wywołał ją tweet Grzegorza Żądły, katowickiego dziennikarza, który skarżył się na kolejki u kardiologa dla dziecka (tu życzenia zdrowia!), ale w kolejnych komentarzach nie mógł zrozumieć, dlaczego wyśmiewano się z jego sprzeciwu wobec podwyżki składek na NFZ.

Nie znam poglądów gospodarczych redaktora Żądły, ale ta wymiana na Twitterze jest dobitnym przykładem „tarcia”, którego nie można pozbyć się bez ingerencji społecznej (i ta ingerencja nie musi być nawet państwowa, nieraz wystarczy społecznie przejęta norma „dobrego” zachowania). Tu jednak nadchodzi ciekawy zwrot akcji: ten problem nie wynika z państwowego charakteru NFZ. Jego odpowiednikiem w ubezpieczeniach prywatnych jest sytuacja, kiedy na przykład ktoś zawyża wartość samochodu albo majątku, albo próbuje „wycisnąć” ubezpieczenie już po wypadku, na przykład raportując zniszczenia z własnej winy (pamiętacie scenę z „Chłopców z ferajny”, kiedy gangsterzy podpalili restaurację, aby wyłudzić polisę?).

W konsekwencji dostajemy taniec, w którym obie strony mają pokusę, aby siebie nawzajem oszukać, oraz wykorzystać pokusę drugiej strony jako wymówkę dla własnego oszustwa. Skutki tej sytuacji zależą od siły przetargowej obu stron i konkretnych instytucji. Bardzo często potrzebna jest interwencja strony trzeciej (na przykład państwowego regulatora), aby w ogóle mogło dojść do transakcji, nawet jeśli tak w ogóle jest ona opłacalna ze społecznego punktu widzenia.

Amerykańska praktyka

Jak to się ma do przykładu amerykańskiego rynku ubezpieczeń zdrowotnych? Tak jak pisałem, ubezpieczenie z definicji ma charakter społeczny, co oznacza, że siłą rzeczy ten rynek będzie promował konsolidację firm ubezpieczeniowych: im więcej klientów, tym łatwiej jest zarządzać ryzykiem i amortyzować straty generowane przez „pechowych” klientów. Metaforycznie, to odwrotność trzymania wszystkich jajek w jednym koszyku.

To jednak oznacza, że ten rynek sam z siebie ciąży ku oligopolowi, z silną pozycją pojedynczych firm wobec klientów. Bez regulacji, konsument może być bez szans w walce z nieuczciwymi praktykami ubezpieczyciela.

I kiedy klienci próbowali wyjaśnić sytuację, często oznaczało to drogę przez mękę: długie czekanie na infolinii, nieprzyjemny personel i zasłanianie się nieprzystępnymi dla zwykłych ludzi formalnościami.

Podobne praktyki stosują inne firmy i cel jest zawsze podobny: większość klientów w końcu się podda, bo nie mają czasu na przebrnięcie przez zawikłany proces, oraz nie stać ich na wytoczenie ubezpieczycielowi procesu.

Fikcja wyboru

Co gorsza, często nie sprawdzi się tu też proste „zmień firmę”: nowy ubezpieczyciel wcale nie musi być lepszy i nie pokryje przecież szkody, za którą powinien odpowiadać poprzednik.

Co więcej, firmy ubezpieczeniowe często podpisują kontrakty nie tyle z pojedynczymi klientami, ile z firmami, które dalej dają pakiet medyczny swoim pracownikom jako część płacy.

Jak poważny jest ten problem? Fundacja Rodziny Kaiser (organizacja non-profit badająca amerykański rynek ochrony zdrowia) szacuje, że w przykładowym roku 2021 typowy ubezpieczyciel zdrowotny odrzucił 17 proc. roszczeń. Ta liczba najpewniej rośnie, a tymczasem zaledwie 0.2 proc klientów (czyli jeden na 500) próbuje w takiej sytuacji składać odwołanie. Tajemnicą poliszynela jest fakt, że chociaż nie sposób wiedzieć, ile z tych odmów jest w istocie uzasadnionych, to przynajmniej widoczna ich część to wynik nieuczciwych praktyk ubezpieczycieli. Każdy Amerykanin przeżył lub zna taką historię. Jeden mój przyjaciel – świetnie zarabiający reprezentant wyższej klasy średniej – prawie stracił zdolność kredytową i hipotekę, ponieważ po porodzie córki jego ubezpieczyciel nie poinformował go, że odrzuca źle wypełniony kosztorys ze szpitala, i próbował od razu zająć mu konto.

Kompromis Obamy

Mniej niż jedna trzecia Amerykanów pozytywnie ocenia dostępność ochrony zdrowia i właśnie te przykre doświadczenia z ubezpieczycielami spowodowały brak empatii do Thompsona wśród przeciętnych Amerykanów. Oczywiście Thompson nie był architektem amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej, stąd pytanie: dlaczego amerykańska klasa polityczna nigdy nie uporządkowała tego systemu?

Kwestia reformy służby zdrowia rozpala amerykańską politykę, od kiedy pamiętam, na przykład Hillary Clinton wyszła z cienia swojego męża jeszcze na początku jego prezydentury (w 1993 roku!) za pomocą propozycji takiej reformy. Na drodze do poważnych zmian stanęły jednak dwa ważne czynniki: polityczny i finansowy.

Historycznie, podstawą amerykańskiej ochrony zdrowia zawsze był sektor prywatny, dlatego (inaczej niż w Europie) jakiekolwiek reformy siłą rzeczy są „lewicowe” i wymagają dodatkowej interwencji państwa. Na przykład publiczne ubezpieczenie dla seniorów wprowadzono dopiero w 1965 roku. W latach '80. i '90. jakiekolwiek takie zmiany były politycznie wykluczone, bowiem amerykańska dyskusja o polityce gospodarczej skręciła wtedy w prawo. Problem w tym, że w połowie prezydentury Busha jr. koszty leczenia i ubezpieczenia wzrosły do poziomu nie do udźwignięcia dla szybko wzrastającej liczby pracowników, w dodatku brak regulacji umożliwiał ubezpieczycielom „wybór klienta” – żądali zaporowych składek, albo wręcz odmawiali sprzedaży polisy pracownikom, którzy już mieli jakieś schorzenia. W efekcie ponad 40 milionów Amerykanów (czyli jeden na siedmiu) nie miało wtedy ubezpieczenia zdrowotnego.

W 2008 roku Amerykanie na prezydenta wybrali kandydata zmiany i nadziei, czyli Baraka Obamę. Mainstreamowy dyskurs rozpięty był wtedy między dwiema wizjami reformy służby zdrowia. Demokraci flirtowali z pomysłem „opcji publicznej”, czyli stworzeniem publicznego ubezpieczyciela jako alternatywy dla konsumentów istniejącego już rynku prywatnego. Po drugiej stronie skrajnie konserwatywny think tank Heritage Foundation proponował, aby państwo zwyczajnie wykupiło prywatne ubezpieczenie dla pracowników wyrzuconych poza system. Warto zauważyć, że żadna z tych propozycji nie mieści się prosto w spektrum lewica-prawica, ponieważ są publiczną protezą i de facto subsydium dla prywatnego rynku.

Obama, zgodnie ze swoim charakterem „pośrodkizmu”, postawił na kompromisową reformę: rozszerzenie programu Medicaid (czyli publicznego ubezpieczenia dla najuboższych) oraz dofinansowanie prywatnych ubezpieczeń w duchu propozycji Heritage Foundation. Zapewniło to kosztem 4 proc. PKB ubezpieczenie ponad 20 milionom Amerykanów (mniej więcej po równo między obu elementami), ale zarazem rozsadziło amerykańską scenę polityczną.

Polityka nieudolności

Lewica nigdy nie wybaczyła Obamie subsydium rzędu 2 proc. PKB dla sektora prywatnego oraz braku bezpośredniej opcji publicznej i głębszych regulacji (np. do 2024 roku Medicare i Medicaid nie mogły negocjować cen leków z dostawcami). To podzieliło Demokratów na dwa wrogie obozy (kulminacją tego było starcie Hillary Clinton z Bernie Sandersem) i zadecydowało o dynamice prawyborów w 2020 roku – a powtórkę najpewniej zobaczymy przed następnymi wyborami prezydenckimi.

Po drugiej stronie konserwatyści zareagowali na prezydenturę Obamy ucieczką od rzeczywistości. „Przejęcie” przez Obamę programu Heritage Foundation musiało więc skończyć się tym, że konserwatyści przestali być zainteresowani jakąkolwiek pozytywną wizją polityki zdrowotnej, skupiając się tylko na rozczłonkowaniu Obamacare. Symbolem tego była kampania wyborcza w 2012 roku, kiedy Mitt Romney atakował Obamacare, chociaż kilka lat wcześniej jako gubernator Massachusetts wprowadził w tym stanie prawie identyczną reformę.

Ukoronowaniem tej komedii absurdu były ostatnie wybory. Amerykanie pozytywnie oceniają Obamacare, dlatego kiedy Trump próbował obalić tę ustawę w połowie 2017 roku, skończyło się to buntem opinii publicznej (w tym i republikańskich wyborców) i złamało karierę Paulowi Ryanowi, ówczesnemu liderowi Republikanów w Izbie. Trump musiał wycofać się do końca kadencji z jakichkolwiek prób reform systemu, po drodze zaliczył pandemiczną katastrofę, a w ostatniej kampanii wyborczej na temat służby zdrowia powiedział, że zamiast planu, ma „zarys planu”. I wyborcy uznali, że właśnie temu człowiekowi chcą powierzyć amerykańską gospodarkę, w tym i służbę zdrowia.

Rachunek zysków i strat

Nie chciałbym jednak, aby Czytelnicy odnieśli wrażenie, że problem sprowadza się do zdania „wyborcy są głupi”. Proces polaryzacji nakręca amerykański system finansowania kampanii wyborczych, który umożliwił korporacjom zalanie amerykańskiej polityki morzem pieniędzy i lobbystów.

Tymczasem firmy ubezpieczeniowe, ze swoją dominacją nad klientami i krociowymi zyskami, mają głębokie kieszenie. Na przykład w samych tylko wyborach midtermowych (wybory, które odbywają się w środku kadencji prezydenta – przyp. red.) w 2022 roku sektor usług medycznych na donacje polityczne przeznaczył prawie 380 milionów dolarów. A sektor ubezpieczeniowy – dodatkowe 120 milionów. Według obecnego kursu dolara, wpłaty tylko dwóch tych sektorów to ponad dwa miliardy złotych, czyli z grubsza 15-krotnie więcej (i dwukrotnie więcej w przeliczeniu na wyborcę) niż wszystkie (!) wydatki 5 głównych komitetów wyborczych w ostatnich wyborach parlamentarnych w Polsce.

Właśnie dlatego amerykańska opinia publiczna nie zareagowała na śmierć Thompsona empatią, ale mieszanką gniewu i Schadenfreude.

Dla nas jest też ważną lekcją. Dyskurs o polityce gospodarczej zwykle formułuje się w perspektywie osi lewica-prawica, ale jak widzieliśmy wcześniej, rynek ubezpieczeń musi zmierzyć się z problemem jazdy na gapę niezależnie od tego, czy jest prywatny, czy upubliczniony. To idealny przykład na to, że w takich dyskusjach musimy myśleć szczegółowo o instytucjach i specyfice danego sektora, zamiast polegać na nietrafnych, uogólnionych i uproszczonych schematach z poprzedniej epoki.